Una realidad para afrontar desde la atención ginecológica y obstétrica de la mujer de hoy
Un hecho a nivel nacional e internacional es el incremento significativo de VIH SIDA en la mujer y por tanto de la transmisión vertical. Existen una serie de factores biológicos y psicosociales que han hecho vulnerable a la mujer para adquirir el VIH SIDA. Entre los factores psicosociales no cabe duda que las diferencias de género y la educación sexista es uno de los factores que mayor incidencia tienen en la exposición de la salud sexual de la mujer. Una meta importante a lograr es que las mujeres en edades fértiles no adquieran el VIH y no se embaracen sin haberlo planeado. En su defecto será posible prevenir la transmisión vertical si las mujeres tuvieran acceso a la aplicación de pruebas para VIH y a los tratamientos anti VIH, en caso de ser positivas para VIH. Los estudios muestran que los tratamientos anti VIH para la mujer embarazada y el bebé son muy efectivos en la reducción de la transmisión vertical, esto acompañado de parto por cesárea y sustitución de leche materna por otra alimentación. Esto ahorraría vidas y dinero. Sin embargo poco es lo que se hace. Se propone que toda mujer embarazada o que piense embarazarse sea motivada por su ginecobstetra para hacerse la prueba VIH SIDA, esto permitiría una detección temprana y por tanto un tratamiento oportuno para evitar la transmisión vertical. Aunque oficialmente esto se supone parte del protocolo de atención, aún no es una realidad, el cuerpo médico no lo ha incorporado en su "protocolo cultural y profesional". Se requiere un mayor esfuerzo para lograr la aplicación voluntaria de la prueba para VIH en la población de mujeres embarazadas y garantizar el adecuado tratamiento a las mujeres que sean identificadas como convivientes con el VIH.
Palabras claves: VIH SIDA, mujer, salud sexual femenina, prevención, transmisión VIH vertical, embarazo y SIDA.
Dos tendencias claramente previstas en el patrón de transmisión del VIH SIDA para la década del 2000 que están afectando significativamente la población femenina son: en primer lugar, el incremento de la proporción mujer-hombre en la población afectada por el VIH SIDA, y en segundo lugar, el aumento de la transmisión del VIH madre-hijo (transmisión vertical).
La incidencia de VIH SIDA en la población femenina ha ido en aumento desde 1989 para el caso de Colombia. A finales de la década de los ochenta la proporción de infección hombre–mujer era 10:1. Entre 1990 y 1997, la relación hombre: mujer fluctuó entre 7:1 y 5:1, disminuyendo a 3.7:1 en el año de 1998. A nivel nacional, las tasas de incidencia por sexo para 1998, muestran para el VIH una relación mujer : hombre de 0.94:3.09 y para SIDA de 0.39:1.95 (MINSALUD y ONUSIDA, 1999). Estudios recientes descritos en el reporte mundial de ONUSIDA indican que las mujeres ocupan el 44% del número de personas convivientes en todo el mundo. (ONUSIDA, 2001). Como consecuencia del incremento de VIH SIDA en la población femenina con edad fértil se ha incrementado por tanto la infección vertical de la madre al hijo y como consecuencia de ello ha aumentado la incidencia del VIH SIDA en la población infantil.
Se estima que más de 2 mil infantes se infectan con VIH cada día en todo el mundo (ONUSIDA, 2001). En el 2001 5 millones de personas se infectaron con el VIH, 800.000 fueron niños (16%). Algunos estudios anotan que alrededor del 85% de infantes y niños VIH+ han adquirido la infección intrauterinamente, por transmisión vertical ya sea en la fase temprana del embarazo o en el periodo prenatal (López y Levy, 1997). Como lo anota el MINSALUD y ONUSIDA Colombia (1999) la vulnerabilidad del grupo infantil se relaciona, entre otros aspectos, con los siguientes factores: el incremento en la tasa de infección por VIH en mujeres en edad reproductiva, la carencia de programas de tamizaje para VIH en mujeres gestantes y la oferta y acceso de intervenciones terapéuticas a las mujeres embarazadas VIH +. Estos datos explican la razón por la cual la transmisión vertical se ha convertido en objeto primordial en la prevención del VIH SIDA.
Según UNAIDS (1998) para 1997 en los países en vía de desarrollo, como el nuestro, entre un 25 y 35% de los hijos de mujeres VIH+ nacieron con VIH. Se calcula que, la probabilidad para que una mujer, que no haya recibido tratamiento alguno, transmita el VIH a su hijo, oscila entre el 16 al 40%, estos porcentajes varían de una región a otra y se incrementan por su puesto en los países subdesarrollados.
Desde el punto de vista biológico se ha identificado que la probabilidad de infección de una madre infectada con VIH a su hijo está en función de varios factores clínicos:
- Presencia o no de sintomatología clínica en la mujer VIH +.
- La tasa de linfocito en CD4+.
- Presencia / ausencia de viremia importante en la madre.
La transmisión vertical o prenatal del VIH puede ocurrir durante el embarazo, el parto o por medio de la leche materna en el amamantamiento. Esta transmisión es prevenible si se detecta a tiempo la presencia del VIH en la madre, si la madre y el/la bebé son sometidos oportunamente a tratamiento con drogas anti VIH y si se suspende el amamantamiento, siempre y cuando se garantice el acceso a sustitutos de la leche materna para el /la bebé.
Sin embargo, este es un gran problema para las comunidades pobres, que conforman una gran mayoría en los países subdesarrollados como el nuestro. Una buena parte de las mujeres embarazadas escasamente tienen acceso a los servicios de salud en su gestación, no tienen acceso a la prueba para VIH SIDA, al suministro de drogas antiretrovirales y no tienen como solventar tampoco los costos de una sustitución de la leche materna por otras fórmulas de alimentación.
Diferentes estudios han demostrado una disminución significativa de la transmisión vertical del VIH SIDA al suministrar antiretrovirales (Ej: AZT) combinado con tratamiento para la enfermedad a la madre y al bebé, asociado con parto por cesárea y sustitución de leche materna. Incluso se ha demostrado que tratamientos abreviados, y por tanto menos complicados y más económicos, son eficaces para reducir la transmisión vertical del VIH (Wade Birkhead y Warren, 1998; CDC, 1998; Shaffer et al, 1999). En Reino Unido y en USA se reportan reducción de transmisión vertical de 20% a un 5% y de un 25.5% a 8.3% respectivamente, esto como consecuencia de la introducción de tratamientos anti VIH (Nicoll y Peckerman, 1999; PAN et al, 2000)
Si se logra que la comunidad en general e incluso la comunidad médica manejen esta información seguramente se logrará una disminución sustantiva en la transmisión vertical del VIH SIDA. Porque incluso en poblaciones con posibilidad económica se deja de ofrecer las alternativas anteriormente identificadas por desconocimiento de los profesionales de la salud y de los/las usuarios del sistema de salud.
Existen factores biológicos y psicosociales que hacen vulnerable a la mujer para adquirir el VIH SIDA. Biológicamente se estima que la posibilidad de transmisión del Hombre a la mujer es 8 veces mayor que de la mujer al hombre. El área genital expuesta en la mujer es mayor que en el hombre, el semen es el líquido corporal de mayor concentración de VIH, el epitelio vaginal es más vulnerable a las infecciones que el del pene y en él epitelio vaginal el VIH puede tener mayor tiempo de vida que en el pene en razón a la posibilidad de asepsia postcoital.
La transmisión vertical del VIH SIDA se ha incrementado también debido a la interacción de diversos factores de índole social y comportamental que están íntimamente relacionados con las prácticas de salud sexual de la población y la presencia o ausencia de políticas efectivas de prevención y salud sexual, especialmente para con la población femenina.
Las comunidades empobrecidas se exponen más en la medida que no hay presencia suficiente del estado, existe poco o nulo beneficio de las políticas públicas de salud, la población femenina no es objeto de procesos sistemáticos de prevención en VIH SIDA y salud sexual, el limitado acceso a servicios para prueba de VIH SIDA, tratamiento con antiretrovirales (Ej: AZT) y a un buen sistema de atención materno infantil.
No hay duda que los factores que más exponen la salud sexual de la mujer son los psicosociales, especialmente los relacionados con la perspectiva de género. La evolución de la epidemia y la incidencia de conductas de riesgo para VIH SIDA están mediadas por los roles de género, es decir por las expectativas socioculturales (por tanto arbitrarias) que se tienen respecto a como pensar, sentir y actuar en función del sexo. Nuestra cultura ha condicionado socialmente a hombres y mujeres para que vivan la sexualidad en forma opuesta e inequitativa. La diferencia de los sexos se ha usado socialmente como pretexto para justificar la desigualdad en la sexualidad entre hombres y mujeres. Estas diferencias de género han afectado la salud sexual de ambos sexos, pero en forma particular la de las mujeres.
La mujer ha sido educada con una serie de creencias, actitudes, estereotipos, valores y prejuicios relacionados con los roles de género que le predisponen individual y colectivamente a tener comportamientos y estilos de vida que exponen su salud sexual, especialmente para VIH SIDA y embarazos no planeados. Tal como lo plantea Mabel Bianco (1998) la actitud pasiva que en general se espera de la mujer impide la expresión abierta de sus deseos y necesidades sexuales, así como el ejercicio del poder y la decisión de cómo, cuándo y con quien tener relaciones sexuales, lo cual crea una situación de subordinación que dificulta la prevención del VIH/SIDA y la negación del sexo seguro. Muy probablemente una buena parte de las mujeres que están adquiriendo el VIH/SIDA son casadas, monógamas, con pareja estable y no refieren más de 1 ó 2 parejas sexuales en su vida.
Los hombres se inician coitalmente a edades más tempranas y en mayor proporción que las mujeres, los hombres inician coitalmente en menor proporción con el noviazgo que las mujeres, los hombres tienen un promedio mayor de parejas coitales que las mujeres, las mujeres por lo general tienen relaciones coitales con una pareja regular (noviazgo o matrimonio), las mujeres se relacionan con hombres mayores que por supuesto han tenido más parejas y contactos coitales, los hombres tienen un promedio mayor de parejas coitales ocasionales que las mujeres y usan "poco o medianamente" el condón, generalmente lo hacen cuando hay necesidad de prevenir el embarazo. Las mujeres no consideran que deban protegerse para VIH SIDA con su pareja regular (noviazgo o matrimonio) porque tiene poca percepción de riesgo, suponen que por ser "una relación estable" y por aquello del "amor" entonces no se exponen para VIH SIDA, siendo que realmente si lo están. Esto los hace vulnerables a adquirir el VIH SIDA y es un factor que requiere concientización urgente tanto en mujeres como en hombres.
No cabe duda que la prevención de la transmisión vertical de VIH SIDA tiene una gran relación con las posibilidades para regular la fecundidad, ejercer la planificación familiar y la perspectiva de género. Tal como lo plantean los derechos sexuales y reproductivos la mujer tiene derecho a una sexualidad placentera independientemente de la reproducción, a usar contraceptivos, tiene derecho a una maternidad libre por propia elección y tiene derecho a servicios de salud de calidad que faciliten el cuidado integral de la gestación, el parto, el post parto y la crianza (Londoño, 1996)
Los códigos sexistas regulan gran parte de la poca, nula o ineficiente protección en la fecundidad de la mujer. Una gran parte de nuestras mujeres se embarazan sin planearlo, muchas mujeres aún no tienen acceso ni control a formas efectivas de regulación de la fecundidad.
Esto es el reflejo de una inequidad de género. Las mujeres aún siguen siendo criadas para ser madres y cuidadoras exclusivas de la familia. Los hombres aún no tienen suficiente conciencia de la importancia de la regulación de la fecundidad y de la planificación familiar, especialmente de la forma como está afectaría y beneficiaría la salud general y sexual de la mujer, el bienestar de la familia y las ganancias sociales que esta tendría.
Hay una urgente necesidad de desarrollar procesos de promoción de salud sexual, con, desde y para las mujeres. Se hace necesario promover y posesionar en la población femenina conceptos como los siguientes: "La salud sexual es un derecho", "La mujer tiene derechos sexuales y reproductivos", "Proteger la salud sexual es un derecho", "Negarse a conductas sexuales de riesgo es un derecho", "Cómo mujer tengo derecho autoafirmarme", "Como mujer puedo mejorar mi vida sexual", "Juntas podemos mejorar y controlar nuestra salud sexual", "Es importante cambiar", "Cambiar no será fácil, pero será positivo para nuestra salud sexual y la de nuestra familia", "Es posible cambiar las condiciones que oprimen nuestra salud sexual", "Para que los hombres cambien será necesario que las mujeres cambiemos", "Exponemos nuestra salud sexual si lo permitimos". (Romero, 2001)
Una meta clave en la prevención de la transmisión vertical del VIH SIDA es lograr que las mujeres en edades fértiles no adquieran el VIH y no se embaracen sin haberlo planeado; en su defecto si se adquiere el VIH, entonces queda la alternativa de prevenir un embarazo, pero si se embarazan siendo VIH+ la opción será incrementar el acceso a tratamientos con antiretrovirales para reducir las posibilidades de transmisión vertical.
Un objetivo clave de prevención con las mujeres que se embarazan, conozcan o no su estado de seropositividad para VIH SIDA, será la regularización de la prueba de VIH como parte de la atención médica en el embarazo, ya que en caso de detectarse seropositividad para VIH, habría muchas posibilidades de prevenir la transmisión vertical.
La atención gineco-obstétrica juega un papel importantísimo en la detección, prevención y atención de la transmisión vertical del VIH SIDA. En la práctica es insuficiente lo que se hace, mucho sería lo que podría hacerse desde el sistema de salud en este sentido.
En los sondeos realizados en el 1er Congreso Costeño de Ginecología y Obstetricia (Santa Marta, 2002) y el XXIII Congreso Colombiano de Obstetricia y Ginecología (Cartagena 2002) se encontró que el 72% y 60.3%, de los y las profesionales encuestadas no incluían la prueba para VIH SIDA en la mujer embarazada, aduciendo argumentos como los siguientes: "Es costosa", "Hay que pedir consentimiento", "No hay donde hacerla con facilidad", "No hace parte del protocolo de atención aún", "Dependiendo de la mujer la aplicaría", etc. (Romero, 2001 y 2002) La comunidad médica general y especializada aún no tiene conciencia de la importancia que tiene incluir dentro del protocolo de atención la consejería para motivar la aplicación voluntaria de la prueba para VIH SIDA y el ofrecimiento de las atenciones subsecuentes a la mujer embarazada portadora del VIH.
Aunque la prevención y detección temprana de VIH SIDA en las mujeres embarazadas salvaría vidas y ahorraría dinero, el sistema de salud no reacciona aún ante está realidad de la mujer y la niñez. Si tan sólo se lograra que las mujeres que piensan embarazarse o están en embarazo fuesen motivadas para aplicarse la prueba de VIH SIDA muy seguramente se lograría una reducción significativa en la transmisión vertical del VIH SIDA y en la incidencia del VIH SIDA en la población femenina, tal como lo han demostrado los estudios en otros países.
La consejería para la prueba voluntaria de VIH en mujeres embarazadas es un componente clave para reducir la transmisión vertical (Cautoux y Sambie, 1999). Un estudio norteamericano mostró que una buena parte de las mujeres en embarazo no se aplican la prueba porque "no ha recibido la recomendación del médico gineco-obstetra" y "porque no consideran haber estado en riesgo para VIH/SIDA". Los estudios también indican que cuando las usuarias perciben la importancia de la prueba para VIH/SIDA en el médico ginecólogo y son motivadas en consejería para prueba voluntaria se incrementan el porcentaje de pruebas para VIH en las usuarias embarazadas hasta un 92.8% (Royce et al 1997). Un programa de entrenamiento en VIH y consejería con mujeres embarazadas a un grupo e enfermeras mostró efectividad en la aplicación voluntaria de la prueba para VIH en el 96% en contra de un 48% de mujeres que recibieron asistencia con enfermeras no entrenadas (García y Grimes, 2000). Esto destaca el valioso papel que juega la intervención gineco-obstétrica en este sentido.
Una comprensión de parte de los y las especialistas de la Ginecología y la Obstetricia respecto a los factores psicosociales relacionados con la problemática en VIH SIDA, especialmente con la transmisión vertical y el VIH SIDA en las mujeres, será de mucho apoyo para reestructurar la intervención médica ginecológica y obstetra en atención, prevención o promoción de la salud sexual y reproductiva (Especialmente en la prevención de la transmisión vertical del VIH SIDA).
Hay que hacer más esfuerzos para lograr que la promoción de la prueba voluntaria para VIH sea parte de las políticas y protocolos de atención gineco-obstétrica a todas las mujeres embarazadas y en quienes tienen proyectado embarazarse. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología ha promovido una campaña para que sus 40.000 afiliados incluyan la prueba para VIH/SIDA como parte de atención a la mujer embarazada. Incluso la American Academy of Pediatrics y la American Collage of Obstetricians and Ginecologist han señalado una responsabilidad medica y legal para el médico que no haga por evitar que un recién nacido adquiera el VIH (Stagg, 2000).
En Colombia y en América Latina hace falta que las sociedades de Ginecología y Obstetricia también lo hagan. Quien mejor que estas sociedades para promover una actitud y una práctica médica a favor de la inclusión de la prueba de VIH SIDA en la atención de toda mujer embarazada o que pretende embarazarse. El estado también le corresponde hacer lo suyo frente a este reto.
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LEONARDO ROMERO S.
Normalista Escuela Normal de Barranquilla, Colombia
Psicólogo egresado de la Universidad del Norte.
Codirector del CAC, Centro de Asesoría y Consultoría.
Tallerista y Ponente en diferentes eventos nacionales e internacionales.
Miembro Titular de la Sociedad Colombiana de Sexología.
Miembro de la WAS, Word Association for Sexology.
Autor del libro "Elementos de Sexualidad y Educación Sexual".
Docente invitado en diferentes Universidades de Colombia, México y Ecuador.
Secretario de la Sociedad Colombiana de Sexología (2001-2003)
Secretario de la FLASSES, Federación Latinoamericana de Sociedades de Sexología y Educación Sexual (2002-2006)
CAC, Leonardo Romero S.