Proceso de atención de enfermería quirurgica

Valoración

• Datos de Identificación:

Nombre y Apellido: B. R

N° Cama: 5505

Edad: 81 años

Sexo: masculino.

Nacionalidad: Argentina

Domicilio: Medrano 1775. Provincia de Buenos Aires

Obra social: Pami

Estado civil: viudo

Grupo familiar: 4 hijos (2 varones y 2 mujeres)

Ocupación: Jubilado.

Actualmente trabaja en centro de insumos hospitalarios como recreación, del cual se jubilo.

Antecedentes Personales:

Quirúrgicos: Hernioplastía inguinal derecha hace 12 años atrás.

Endarterretomia izquierda aproximadamente hace 6 años.

Cirugía de cataratas en ambos ojos hace 1 año.

Traumatológicos: Luxación de codo izquierdo

Cardiovasculares/HTA: HTA diagnosticada hace 12 años.

Obesidad, hipercolesterolemia (en tratamiento)

Diabetes: No presenta.

EPOC: No presenta.

Alérgicos: No presenta.

Endocrinológicos: No presenta.

Gastrointestinales: No presenta.

Nefrourológicos: No presenta.

Neurológicos: Episodios de "mareos"

Antecedentes Familiares:

Padre: Fallecido. No recuerda la causa y la edad.

Madre: Fallecida a los 65 años a causa de problemas cardiovasculares.

Hijos: 4 hijos, una de ellas fallecida por cáncer de mama.

Motivo de la Internación: Hernia inguinal derecha.

Fecha de Ingreso: 4/11/2010

Enfermedad actual: Paciente de 81 años de edad, de sexo masculino, con antecedentes de HTA, hipercolesterolemia, hernioplastia inguinal derecha.

Se interna en forma programada para resolución quirúrgica de la hernia inguinal derecha, de 3 meses de evolución. Refiere tumoraciones de 3 x 3cm reductible, sin signos de estrangulación al examen físico.

Examen Físico

Inspección General:

En el momento de realizar el procedimiento, el paciente B. R de 81 años de edad, se encuentra en la habitación sentado en la cama.

Se lo encuentra relajado, lúcido, y ubicado en tiempo y espacio. El nivel de conciencia evaluado con la escala de Glasgow es de 15/15. Tiene conocimiento de sí mismo, del entorno, y del personal sanitario que presta sus servicios.

Es cooperador, independiente, y mantiene una buena presencia e higiene personal.

Mediciones:

• TA.: 100-60mm Hg

• FC: 76 pulsaciones por minuto

• FR.: 16 respiraciones por minuto

• Temperatura axilar: 36º C

• Peso: 78Kg

• Estatura: 1,70 aprox.

• Dolor: no refiere

• Auscultación de campos pulmonares: normal( murmullo vesicular)

• Auscultación de ruidos cardiacos: ruidos R1 y R2 en 4 focos.

• Auscultación de abdomen: normal( murmullo hidroestaticos)

Cabeza y Cuello:

No se observa ninguna anormalidad: Paciente normocéfalo, en postura y alineación normal, con cuello cilíndrico. No posee anomalías ni masas cervicales. Cuero cabelludo seco y pelo acorde a sexo y edad.

Ojos: Simétricos, pupilas reactivas, isoconicas. No utiliza anteojos.

Oídos: Simétricos, no presenta dolor. El pabellón auricular es normal, y no utiliza ningún aparato auditivo. Con audición reducida acorde a su edad.

Nariz y Cavidad nasal: Sin anormalidades. Vías nasales permeables.

Cavidad Bucal: En buenas condiciones, con mucosas húmedas. No utiliza prótesis dentales.

Piel y Faneras

Hidratación: Normohidratado.

Ictericia: No presenta.

Cicatriz de koscher inguinal derecha.

Aparato Cardiovascular

Ruidos R1 y R2 en 4 focos.

No presenta edemas.

Tórax:

Buena mecánica ventilatoria.

Tórax simétrico con elasticidad conservadora y percusión sonora.

Abdomen:

Blando y depresible. No doloroso.

Simetría: conservada.

Auscultación: Ruidos peristálticos normales.

Catarsis: positiva. No refiere alteración del ritmo.

Diuresis: positiva

Región inguinal:

Presenta tumoración inguinal en la región inguinal derecha, reducible y sin signo de estrangulamiento ni regurgitación.

Extremidades:

Moviliza 4 miembros. Anatómicamente normales y simétricos.

Miembros inferiores: realiza movimientos en forma lenta y pausada. No presenta varices. Pulsos periféricos: Presentes con ritmo simetrico. Refiere molestias en la región inguinal derecha, al realizar determinados movimientos. Al ponerse de pie puede mantener una postura firme. Los pies se encuentran limpios y con las uñas cortas.

Miembros superiores: Realiza los movimientos en forma coordinada, y no posee vías periféricas. Sus manos se encuentran limpias y con las uñas cortas.

Actividades vitales

Comunicación:

El paciente se comunica en forma verbal y clara, muy cooperador y de muy buen humor. Esta ubicado en tiempo, espacio y persona.

Escala de Glasgow: 15/15

Conducta: Se encuentra ansioso refiriendo que él es muy activo y al encontrarse internado ya desde hace una semana manifiesta ansiedad por encontrarse sin saber que hacer.

Entorno Seguro:

El paciente refiere vivir solo en departamento de 4 ambientes (3 habitaciones, cocina, comedor y baño), del cual no se quiere ir debido a que se siente cómodo con su barrio por conocerlo desde hace ya varios años.

La habitación donde cursa la internacion cuenta con buen diseño, iluminación terapéutica, amoblado adecuado y baño compartido con habitación de al lado. Refiere sentirse cómodo tanto con su compañero de sala como también con personal de salud y limpieza.

Respiración:

El paciente presenta patrón respiratorio regular, toracoabdominal, con tórax simétrico. La frecuencia respiratoria es de 16 respiraciones por minuto, tranquila.

No presenta antecedentes de tabaco ni de afecciones respiratorias.

Al auscultar campos pulmonares…..

Alimentación y bebida:

Peso habitual: 78Kg

Talla: 1,70mts aprox.

IMC= 24 (normal)

Posee piezas dentarias incompletas, y se alimenta sin ayuda.

Plan terapéutico: Dieta general hiposódica.

Glucemia: Normal (96mg/dl)

Eliminación Intestinal:

Frecuencia: una vez por día, refiere que generalmente durante la mañana.

Características del debito: Normal, no posee pérdidas extraordinarias.

Eliminación urinaria:

Cantidad: Normal (60 cm3/h aprox.)

Color: amarillo ámbar

Olor: típico

Aspecto: transparente

Aseo y vestido personal:

En el momento de la valoración el paciente se encuentra en buen estado de higiene y aseo personal, bien afeitado. Refiere higienizarse diariamente durante la mañana sin ayuda. No presenta riesgo de caídas durante el aseo.

Temperatura Corporal:

Al momento de la valoración el paciente se encuentra normoténso presentando una temperatura axilar de 36° C aprox.

Movilización:

El paciente se moviliza con una marcha lenta y pausada debido a molestias por la presencia de hernia inguinal derecha. Deambula por el pasillo de la sala como tarea de recreación.

Es independiente para realizar las tareas de higiene, y para alimentarse.

Trabajo y Juego:

Ocupación: Jubilado. Actualmente trabaja en centro de insumos hospitalarios refiriendo que se encarga de visitar a todos los hospitales.

La actividad laboral del paciente se verá afectada hasta que finalice su internación, y posteriormente deberá evitar levantar peso y realizar movimientos bruscos durante su tarea, hasta finalizar su recuperación.

Actividades recreativas: Mirar T.V., salir a caminar por la sala, lee revistas y libros, conversa mucho con su compañero de sala.

Expresión de la sexualidad:

Nº de hijos: 4 hijos

No posee ningún tipo de enfermedad de transmisión sexual ni antecedentes prostáticos.

Refiere ser viudo desde hace ya 20 años aproximadamente. Su capacidad sexual se encuentra disminuida acorde a su edad.

Presenta antecedentes de cirugía de hernia inguinal derecha hace 12 años atrás.

Sueño:

El paciente refiere tener dificultades para conciliar el sueño por las noches, debido a la ansiedad por el proceso quirúrgico.

Refiere dormir pocas horas debido a la ansiedad y tareas hospitalarias.

Muerte:

El paciente no posee enfermedad terminal, y es conocedor de su diagnóstico al igual que su familia.

Su estado de salud en general es bueno, lo que posiblemente facilitará y favorecerá su recuperación.

Presenta riesgo medio relacionado con problemas cardiovasculares: HTA, en el cual se encuentra en tratamiento y realiza controles de electrocardiogramas cada 3 meses indicado por el medico. Refiere no llevar estrictamente la dieta adecuada y caminar como lo indico el medico.

Laboratorio

Hematología: 4/11/2010

Hemograma: (valores de referencia)

• Recuento de Leucocitos: 6.5mil/mm3 (4,2- 10,0 mil/mm3)

• Recuento de Eritrocitos: 4,62mil/mm3 (4,8-5,5 ml/mm3)

• Hemoglobina: 14,6g/Dl. (13,5-17,5 g/Dl.)

• Hematocrito: 44,3% (40-54%)

• VCM: 96fl (82-95fl)

• HCM: 31.6pg (28-33pg)

• Recuento de Plaquetas: 226 10/mm3 (150-400 10/mm3)

Fórmula Leucocitaria:

• Neutrófilos: 57,8%

• Eosinófilos: 8% (1-4%)

• Basófilos: 1%

• Linfocitos: 26%

• Monocitos: 9%

• Neutrófilos VA: 5,43 10/mm3

• Eosinófilos VA: 0,75 10/mm3

• Basófilos VA: 0,1 10/mm3

• Linfocitos VA: 2,42 10/mm3

• Monocitos VA: 0,81 10/mm3

Hemostasia:

Protrombina: 86.8% (70-100%)

APTT (tiempo de tromboplastina parcial activada): 27seg. (25-40seg)

Química Clínica:

• Glucemia: 96 MG/Dl. (74-110mg/dl)

• Uremia: 40mg/dl (19-43mg/dl)

• Creatininemia: 0,9 MG/Dl. (0,7-1,3mg/dl)

Ionograma:

• Sodio: 143 mmol/l (137-145mg/Dl.)

• Potasio: 4,3 mmol/l ( 3.5-5.1mmol/l)

Exámenes complementarios

• Antitetánica: al día.

• ECG: Normal. Sinusal 75 por minuto

• Rx de tórax: Normal. Tórax de configuración cefotica, silueta cardiaca aumentada de tamaño, aorta desenrollada, botón aortico calcificado. No se ven lesiones pleuropulmonares en actividad.

• Ecografía renal bilateral y vesico prostático: ambas estructuras renales de forma y volumen conservador,

Glándula prostática: de forma regular, bordes definidos. Peso medio estimado 43gr. A la maniobra de pujo protuye saco herniario completo sin signos de colecciones ni masa ocupante.

Vesícula biliar: con signos de microlitiasis.

Prescripciones Médicas

• CSV

• Dieta general hiposodica

• Omeprasol 20mg/ VO

• Atorvastotina 10mg/ VO

• AAS

• Enalapril 10mg (VO.) 08.00hs. (cada 12hs.)

Actividades alteradas/ prioridad

• 1.  AV Comunicación: dolor

• 2.  AV respiración: Circulación

• 3.  AV alimentación y bebida

• 4.  AV descanso y sueño

• 5.  AV movilizacion

• 6.  AV trabajo y juego

Diagnósticos de Enfermería

Real:

• Alteración de la comunicación: dolor, relacionado con exteriorización del asa intestinal en la región inguinal, manifestado por verbalización durante la palpación.

Objetivo: El paciente sentirá alivio del dolor, mediante la detección y control del mismo.

Intervenciones de Enfermería:

• Lavado de manos clínico para evitar el riesgo de infecciones cruzadas, ya que el personal de enfermería es uno de los mayores transmisores de microorganismos.

• Presentación personal al paciente para fomentar una relación empática.

• Explicación del proceso de exploración, para que el paciente comprenda y autorice el procedimiento que se va a realizar, y no sienta invadida su intimidad.

• Control de signos vitales: Es lo primero que se debe realizar durante la valoración del paciente, ya que cada signo vital es la manifestación de una función vital del organismo.

• Palpación abdominal e inguinal, para poder determinar las características del dolor. El abdomen puede estar sensible a la palpación, y existir defensa muscular.

• Valoración de las características de la respiración, ya que a medida que aumenta el dolor y la distensión abdominal, las excursiones respiratorias se ven más comprometidas, pudiendo observarse respiraciones cortas, rápidas, o apnea.

• Sugerir al personal médico la prescripción de analgésicos, ya que es importante disminuir el dolor del paciente, para reducir la ansiedad, el sufrimiento, y posibles complicaciones respiratorias.

• Aconsejar alternancia del reposo a la actividad (caminatas cortas): El paciente debe evitar largas estancias de pie, ya que tienden a aumentar el tamaño de la hernia y dolor, pero puede realizar paseos dentro de la unidad, para favorecer la circulación, y evitar el estreñimiento producido por inmovilidad.

• Aconsejar el uso de sujetador escrotal: El sujetador escrotal se utiliza para disminuir el dolor producido por la inflamación, y de esa manera facilitar la movilización del miembro inferior.

• Registro: Se deben registrar todas las acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal frente a cualquier problemática que pueda presentarse, y es un medio de comunicación entre el personal sanitario.

Evaluación:

El paciente logró disminuir el dolor, aumentando el período de reposo, y siguiendo las indicaciones del personal de enfermería.

Real:

• Alteración de la respiración: circulación, relacionado con hipertensión arterial, manifestado por cefalea, dolor toráxico, FC aumentada.

Objetivo: A corto plazo, mejorar la calidad de vida y disminuir las complicaciones cardiovasculares reduciendo los valores de tensión arterial.

Intervenciones de enfermería:

• lavado de manos para evitar así infecciones cruzadas entre pacientes, ya que el personal de enfermería es uno de los mayores transmisores de microorganismos.

• Presentación personal al paciente para fomentar una relación empática.

• Control de signos vitales. Es lo primero que se debe realizar durante la valoración del paciente, ya que cada signo vital es la manifestación de una función vital del organismo.

• Explicar en términos sencillos y claros qué es la HTA, factores que influyen, complicaciones y la importancia del control de la tensión arterial, para informar al paciente y fomentar sobre la toma de conciencia.

• Aconsejar acerca de los cambios en el estilo de vida, los métodos de tratamiento del estrés, ya que se ha demostrado que aquellos pacientes que practican alguna técnica de relajación como el yoga, la meditación han encontrado un descenso de la respuesta de la presión arterial.

• Enseñar a limitar la ingesta de sodio, aconsejar que no se añada sal a los alimentos y que se eviten los alimentos curados, preparados y sugerir sobre la importancia de consumir frutas y verduras y alimentos con potasio debido a que un déficit de potasio puede aumentar la presión arterial e inducir arritmias cardiacas. Alimentos ricos en potasio: la espinaca, el yogurt, las uvas, banana.

• Fomentar a que realice controles de TA por lo menos 3 veces a la semana.

• Fomentar sobre la importancia del ejercicio físico y el mantenimiento de la salud, ya que una actividad aeróbica regular de 30 a 45 min., 3 a 5 veces por semana, puede reducir la presión arterial de forma eficaz y reducir el peso evitando así riesgo de enfermedades cardiovasculares.

• Explicar la importancia del cumplimiento farmacológico.

• Evitar el consumo de alcohol y tabaco. Un consumo excesivo de alcohol y tabaco puede aumentar la presión arterial y reducir la eficacia del tratamiento antihipertensivo. Se recomienda restringir el consumo de alcohol a no mas de 30ml día y dejar de fumar.

• Registro. Se deben registrar todas las acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal frente a cualquier problemática que pueda presentarse, y es un medio de comunicación entre el personal sanitario.

Evaluación: el paciente refiere tomar su medicación correctamente pero no llevar a cabo el tratamiento físico y dietético estrictamente.

Real:

• Alteración de la AV alimentación y bebida, relacionado con hipertensión arterial, manifestado por cambios de hábitos dietéticos.

Objetivo: que el paciente acepte su cambio de hábitos dietéticos.

Intervenciones de enfermería:

• Lavado de manos para evitar infecciones cruzadas entre pacientes, ya que el personal de enfermería es uno de los mayores transmisores de microorganismos.

• Presentación personal para fomentar una relación empática con el paciente.

• Control de signos vitales. Es lo primero que se debe realizar durante la valoración del paciente, ya que cada signo vital es la manifestación de una función vital del organismo.

• Explicar la importancia de llevar una dieta baja en sodio, ya que los niveles altos de sodio en el organismo conllevan a elevar la tensión arterial.

• Fomentar a que pueden utilizar hierbas para darle sabor a la comida y evitar así el agregado de sal.

• Fomentar a que el paciente tome abundante agua para evitar el exceso de sodio y favorecer su excreción, disminuyendo así la tensión arterial.

• Explicar en forma breve y sencillo al paciente y a sus familiares las posibles consecuencias que pueden aparecer por el incumplimiento de la dieta.

• sugerir al personal de nutrición que se acerque al paciente con el objetivo de que se enseñe las posibles comidas y su preparación.

• registro: Se deben registrar todas las acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal frente a cualquier problemática que pueda presentarse, y es un medio de comunicación entre el personal sanitario.

Evaluación: el paciente logro no agregarle sal a las comidas pero refiere que no toma abundante agua y no come mucha verduras ya que no le gustan.

Real:

• Alteración del descanso y sueño, relacionado con ansiedad PRE-operatoria, manifestado por interrupción del sueño, cansancio, somnolencia.

Objetivo: El paciente recobrará el sueño en un máximo de 24 horas.

Intervenciones de Enfermería:

• Lavado de manos para evitar infecciones cruzadas entre pacientes, ya que el personal de enfermería es uno de los mayores transmisores de microorganismos.

• Control de signos vitales. Es lo primero que se debe realizar durante la valoración del paciente, ya que cada signo vital es la manifestación de una función vital del organismo.

• Brindar información sobre las características de la enfermedad y procedimiento quirúrgico, para disminuir la preocupación del paciente.

• Fomentar la actividad del paciente durante el día, ya que junto al aumento de la actividad diaria, aumenta también el cansancio, favoreciendo la conciliación del sueño por la noche.

• Proporcionar un ambiente saludable, tranquilo y sin ruidos durante la noche para que el paciente pueda conciliar el sueño.

• Sugerir al personal médico la administración de ansiolíticos: Fármacos con acción depresora del SNC, destinados a disminuir o eliminar los síntomas de ansiedad.

• Establecer una rutina diaria, para que el paciente pueda adaptarse con mayor facilidad a los horarios del hospital, y pueda sentirse seguro y relajado.

• Aconsejar la realización de técnicas de relajación, para favorecer el descanso y el control de la ansiedad.

• Aconsejar la posición de decúbito dorsal o supino al dormir, ya que de esta manera, los órganos abdominales descansan sobre el diafragma, aliviando la presión y aumentando la sensación de plenitud.

• Mantener una comunicación terapéutica con el paciente y familia, para que puedan expresar todas sus dudas y temores.

• Registro. Se deben registrar todas las acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal frente a cualquier problemática que pueda presentarse, y es un medio de comunicación entre el personal sanitario

Evaluación:

El paciente logró disminuir el nivel de ansiedad en el tiempo previsto y recobrar el sueño.

Real:

• Alteración de la movilidad, relacionado con protuberancia en la región inguinal derecha, manifestado por molestias e incomodidad, marcha lenta y pausada.

Objetivo: El paciente será capaz de restablecer la movilidad del miembro afectado.

Intervenciones de Enfermería:

• Lavado de manos para evitar infecciones cruzadas entre pacientes, ya que el personal de enfermería es uno de los mayores transmisores de microorganismos.

• Control de signos vitales Es lo primero que se debe realizar durante la valoración del paciente, ya que cada signo vital es la manifestación de una función vital del organismo.

• Aconsejar la alternancia del reposo a la actividad: El paciente debe evitar largas estancias de pie, ya que tienden a aumentar el tamaño de la hernia y dolor, pero puede realizar paseos dentro de la unidad, para favorecer la circulación, y evitar el estreñimiento producido por inmovilidad.

• Ayudar al paciente en los autocuidados para que pierda el temor.

• Aconsejar los cambios de posición, para evitar la formación de úlceras o escaras.

• Vigilar las características y la integridad de la piel del miembro afectado, para detectar presencia de problemas circulatorios por falta de movilidad.

• Estimular y participar en la realización de ejercicios pasivos, para favorecer la circulación y mantener el tono muscular.

• Fomentar la colaboración y participación de la familia durante los ejercicios, para que el paciente pueda sentirse contenido y acompañado.

• Sugerir posiciones que tiendan a disminuir la incomodidad y el dolor, como por ejemplo la de semiFowler.

• Informar al paciente sobre todas las acciones que puede realizar sin correr el riesgo de complicaciones, para fomentar su independencia.

• Sugerir el uso de sujetador escrotal, e instruir al paciente sobre su correcta colocación.

• Registro. Se deben registrar todas las acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal frente a cualquier problemática que pueda presentarse, y es un medio de comunicación entre el personal sanitario

Evaluación:

El paciente logró recuperar la movilizad del miembro afectado.

Real:

• Alteración del trabajo y recreación, relacionado con disminución de la actividad, manifestado por aburrimiento y ansiedad, verbalización quejosa.

Objetivo: El paciente logrará descubrir actividades que le permitan controlar la ansiedad.

Intervenciones de Enfermería:

• Lavado de manos para evitar infecciones cruzadas entre pacientes, ya que el personal de enfermería es uno de los mayores transmisores de microorganismos.

• Control de signos vitales. Es lo primero que se debe realizar durante la valoración del paciente, ya que cada signo vital es la manifestación de una función vital del organismo.

• Brindar ayuda emocional al paciente: La comprensión y la empatía del personal sanitario es muy importante, ya que el paciente no sólo está sufriendo el estrés y el dolor por la cirugía, sino que también se ve afectado por el cambio de rutina y del entorno.

• Calmar al paciente brindando información y asesoramiento: Es importante explicarle al paciente que su patología no es crónica, y que es de resolución rápida, por lo que pronto se encontrará en condiciones de retomar sus actividades.

• Mantener comunicación terapéutica con los familiares del paciente, para fomentar su participación, y que puedan colaborar con el proceso de internación brindando apoyo y compañía.

• Aconsejar caminatas cortas durante el día, alternadas con períodos de reposo para que el paciente pueda distraerse.

• Enseñar al paciente técnicas de relajación mediante el control de la respiración.

• Sugerir la realización de actividades recreativas tales como leer, escuchar música, mirar T.V., etc.

• Establecer una rutina diaria, para que el paciente pueda adaptarse con mayor facilidad a los horarios del hospital.

• Manejo ambiental: Procurar un ambiente de confort y tranquilidad para que el paciente pueda disminuir su ansiedad.

• Sugerir la prescripción médica de ansiolíticos.

• Registro. Se deben registrar todas las acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal frente a cualquier problemática que pueda presentarse, y es un medio de comunicación entre el personal sanitario

Evaluación:

El paciente logró disminuir la ansiedad y el aburrimiento, descubriendo tareas y actividades posibles durante el transcurso de la internación.

Riesgo:

• Riesgo de obstrucción intestinal, relacionado con estrangulación de la hernia.

Objetivo: El paciente disminuirá el riesgo de obstrucción intestinal, mediante el control y cuidado de la zona afectada.

Intervenciones de Enfermería:

• Lavado de manos clínico para evitar infecciones cruzadas entre pacientes, ya que el personal de enfermería es uno de los mayores transmisores de microorganismos.

• Control de signos vitales. Es lo primero que se debe realizar durante la valoración del paciente, ya que cada signo vital es la manifestación de una función vital del organismo.

• Explicación del procedimiento de exploración para que el paciente no se sienta invadido.

• Palpación abdominal, para determinar la presencia de masas o bolos fecales.

• Auscultación abdominal, para detectar cambios anormales en los ruidos intestinales, característicos de la patología.

• Evaluación del dolor: comienzo, frecuencia y características: El dolor abdominal se produce como consecuencia del aumento de la actividad peristáltica próximamente a la obstrucción.

• Evaluación de la evacuación del paciente: En la obstrucción intestinal, se produce la alteración del flujo continuo del contenido intestinal y estreñimiento, que debe ser evaluado mediante el registro de la frecuencia y características de la excreción del paciente.

• Averiguación de antecedentes previos relacionados con la patología, ya que es importante determinar la historia de trastornos intestinales, para poder evaluar riesgos, y prevenir futuras complicaciones.

• Aconsejar el consumo de dieta blanda normal, evitando comidas copiosas y bebidas gaseosas: El consumo de comidas copiosas, flatulentas y gaseosas, aumentan los movimientos peristálticos y el tamaño de la hernia.

• Registro. Se deben registrar todas las acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal frente a cualquier problemática que pueda presentarse, y es un medio de comunicación entre el personal sanitario

Evaluación:

El paciente logró disminuir el riesgo de obstrucción intestinal, siguiendo las recomendaciones médicas sobre la dieta, y comunicando todo síntoma relacionado con la misma.

Riesgo:

• Riesgo de alteración de la perfusión de tejidos intestinales, relacionado con estrangulación de la hernia.

Objetivo: El paciente disminuirá el riesgo de estrangulación de la hernia, mediante el control y protección de la zona afectada.

Intervenciones de Enfermería:

• Lavado de manos clínico para evitar infecciones cruzadas entre pacientes, ya que el personal de enfermería es uno de los mayores transmisores de microorganismos.

• Control de signos vitales. Es lo primero que se debe realizar durante la valoración del paciente, ya que cada signo vital es la manifestación de una función vital del organismo.

• Explicar al paciente el procedimiento de exploración.

• Valoración de las características de la piel, para poder identificar la presencia de inflamación o rubor.

• Palpación de la hernia: A través de la palpación se puede determinar su localización, y aumento de tamaño.

• Aconsejar el uso de braguero: El braguero es una pieza de tela reforzada, que se coloca sobre la región afectada ajustándolo con un cinturón para comprimir y proteger la zona, manteniendo el contenido abdominal en su lugar, y evitando que la hernia sobresalga.

• Desaconsejar la realización de esfuerzos físicos, para prevenir el aumento del volumen del asa intestinal desplazada y la incarceración.

• Aconsejar la protección o sujeción de la región afectada al estornudar o toser: Al toser o estornudar, se produce la contracción de los músculos abdominales y el aumento de la presión intraabdominal, favoreciendo la protrusión intestinal.

• Administración de oxígeno, para mejorar la oxigenación de todos los tejidos del cuerpo y disminuir así el riesgo de necrosis.

• Registro. Se deben registrar todas las acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal frente a cualquier problemática que pueda presentarse, y es un medio de comunicación entre el personal sanitario

Evaluación:

El paciente disminuye el riesgo de estrangulación intestinal, evitando esfuerzos físicos, y protegiendo la zona afectada.

Riesgo:

• Riesgo de alteración de la AV respiración: circulación, relacionado con incumplimiento de tratamiento.

Objetivo: el paciente tome conciencia de la importancia del cumplimiento del tratamiento.

Intervenciones de enfermería:

• Lavado de manos para evitar infecciones cruzadas entre pacientes, ya que el personal de enfermería es uno de los principales transmisores de microorganismos,

• Presentación personal para poder consolidar una relación de empatía.

• Control de signos vitales. Es lo primero que se debe realizar durante la valoración del paciente, ya que cada signo vital es la manifestación de una función vital del organismo.

• Explicar la importancia de llevar a cabo el tratamiento, para evitar así complicaciones cardiovasculares

• Explicar brevemente los riesgos al paciente y su familia para fomentar la toma de conciencia. Con el conocimiento y las habilidades necesarias, las personas tendrán mas confianza en el cumplimiento de los tratamientos necesarios para un resultado satifactorio.

• Fomentar a que realice controles cardiovasculares, para detectar complicaciones.

• Fomentar al paciente sobre la importancia de consumir abundante agua, ya que el déficit de agua en el organismo aumenta los niveles de sodio, aumentando así la tensión arterial.

• Fomentar al paciente a que realice actividad aeróbica por lo menos 3 veces a la semana durante 30 minutos como mínimo, ya que favorece a la disminución de la tensión arterial al favorecer el retorno venoso.

• Registro: Se deben registrar todas las acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal frente a cualquier problemática que pueda presentarse, y es un medio de comunicación entre el personal sanitario

Evaluación: el paciente toma su medicación correctamente y realiza controles cada 3 meses, pero no lleva la dieta estrictamente.

Balance Parcial

Ingesta Normal de agua en 24hs:

• Líquidos ingeridos: 600ml aprox.

• Agua Alimentos: 1000ml aprox.

• Agua Oxidación: 300ml aprox.

Total: 1900ml aprox.

Pérdida Normal de agua en 24hs:

• Diuresis: 800ml aprox.

• Heces: 200ml aprox.

• Aire espirado: 300ml aprox.

• Transpiración: 600ml aprox.

Total: 1900ml aprox.

Registro de enfermería

Cama 5505

8:00hs: paciente lucido, ubicado en tiempo y espacio, deambula. Se lo encuentra realizando su higiene personal.

Se realiza CSV refiriendo: *TA= 100/60 MMHG

*FC= 76 por minuto

*FR= 12 por minuto

*Tº axilar= 36,3º C

*Auscultación de campos pulmonares: normal (murmullo vesicular)