Algunas consideraciones del Embarazo Postérmino

Resumen

El embarazo prolongado, es aquel que se ha extendido hasta la semana 42 de gestación o más allá de ella. Es una condición clínica que causa importantes compromisos maternos y fetales, por lo que se considera un embarazo de alto riesgo. La frecuencia reportada es entre 7,5-10%.

Las complicaciones materno fetales incluyen: macrosomía fetal, insuficiencia útero-placentaria, síndrome de aspiración de meconio; distocias del pato, aumento del índice de cesáreas entre otras. El tratamiento dependerá de la exactitud del diagnóstico. Mientras las condiciones maternas y fetales lo permitan, se buscará la inducción del trabajo de parto.

El objetivo de esta revisión es destacar la importancia clínica de esta condición en la embarazada, incluyendo el diagnostico oportuno, así como su manejo perinatológico adecuado, vigilando el riesgo y evitar las complicaciones materno fetales que pueden llegar a presentarse

PALBRAS CLAVES. Embarazo prolongado, Postérmino, Parto, Riesgo perinatal

En el año 1902 Ballantyne describió en un articulo el embarazo prolongado, señalando no solo lo que ocurría, sino también sus riesgos .En el decenio de1950 constituía una entidad ampliamente reconocida en las publicaciones de Europa Occidental, donde era razón fuerte para la inducción del parto. Cliffor fue uno de los primeros en apreciar la importancia de este problema, en una época en que muchos obstetras no lo consideraban un riesgo perinatal importante.

Durante los últimos veinte años se ha estudiado por muchos el embarazo de alto riesgo y este concepto se ha llevado a que los cuidados perinatales en gestaciones complicadas con pre-eclampsia, diabetes mellitas e isoinmunización Rh entre otras pasen a centros especializados en la atención de estas gestantes.

Dentro de los embarazos de alto riesgo, el embarazo prolongado constituye una de las patologías mas discutidas en la obstetricia moderna debido a su asociación con diferentes problemas perinatales tales como macrosomía fetal, oligoamnios, sufrimiento fetal, presencia de líquido meconial, parto disfuncional, incremento de las perdidas perinatales. Estos riesgos han llevado que a través de los años distintos investigadores hayan propuesto una variedad de esquemas de manejo obstétrico con la finalidad de mejorar los resultados perinatales

Mientras algunos autores coinciden en señalar que el parto debe ser terminado por inducción si el cérvix es favorable, otros consideran que ante un cuello inmaduro, utilizan pruebas de bienestar para la vigilancia del estado fetal. Las indicaciones y el momento de terminar la gestación varían considerablemente. (1,2).

Según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), el embarazo prolongado (EP) es aquel de 42 semanas o más, es decir, 294 días o más a partir del primer día de la última menstruación y es un evento clínico que ocurre alrededor del 7,5 al 10 % de las embarazadas. Generalmente es una condición benigna desde el punto de vista de las perspectivas perinatales, aunque está asociado con significativa ansiedad por parte de los familiares cercanos a la gestante.

La importancia del EP se relaciona con la morbimortalidad perinatal y materna, que se elevan en la medida en que el embarazo avanza más allá de las 42 semanas y esto constituye un riesgo, tanto para la madre como para el feto. (3)

El EP presenta actualmente dos grandes problemas como son: su realidad y su alta mortalidad perinatal, lo cual constituye un problema aún por resolver. Los diversos criterios para definir el tema son de orden matemático o basado en criterios clínicos biológicos secundarios a insuficiencia placentaria o signos de posmadurez en el recién nacido (RN).

Sin embargo, el mayor problema del EP es el gran riesgo vital para el feto antes del parto, en el período expulsivo, y en los primeros días de vida extrauterina. La causa fundamental de estos riesgos es: la anoxia, que para la mayoría de los autores, está ligada a la senescencia placentaria, proceso fisiológico que se acentúa con el devenir del tiempo, y que una vez presente, requiere cuidados especiales perinatales.

La literatura destaca la alta presencia de meconio en estos embarazos. La mortalidad perinatal aumenta después de las 42 semanas, asociada con la dismadurez. Este compromiso fetal puede ser diagnosticado con razonable seguridad por medios clínicos, endocrinológicos y particularmente por las pruebas biofísicas. Dada la inestabilidad bioquímica del feto, es precisa la vigilancia electrónica de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto. (4)

Existe un mayor índice de cesáreas en esta población debido a la frecuencia de fallas en la inducción y la presencia de distress fetal.

Por otro lado, una de las razones que eleva el riesgo de hipoxia y parto distócico en pacientes con EP, es el exagerado peso fetal en muchos de estos embarazos.

Las dos corrientes que se indican en la atención del EP son: la de esperar bajo vigilancia hasta la semana 43 y posteriormente inducir y la de inducir de inmediato en la semana 42.

En un estudio al respecto en Estocolmo en 1995, se concluyó que la frecuencia de inducción del parto fue significativamente menor en el grupo de interrupción del embarazo en la semana 43, pero los resultados perinatales fueron similares. (5,6)

Etiología

No está bien dilucidado, aunque se plantean diferentes factores involucrados en la génesis de esta entidad.(Hormonales, mecánicos y fetales)

Factor hormonal, como la disminución de la producción de estrógenos y progesterona al final de la gestación, que alteran el determinismo del parto.

Factor mecánico, como la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto.

Factor fetal, dado que fetos anencefálicos, hidrocefalia ontogénesis imperfecta, tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipófisis.

Otras causas relacionadas son: La implantación anómala de la placenta, el factor hereditario y la desproporción feto pélvica (3, 7,8)

Cambios fisiológicos en el embarazo postérmino

Para el manejo de las gestantes con un embarazo postérmino es esencial el conocimiento adecuado de los cambios que se producen en la placenta, líquido amniótico y en el feto a medida que se prolonga la gestación.

  Cambios placentarios.

La placenta del embarazo postérmino muestra una disminución y el diámetro y longitud de las vellosidades, necrosis fibrinoide y aterosis acelerada de los vasos coriales y deciduales.

Estos cambios ocurren simultáneamente con ó precediendo la aparición de infartos hemorrágicos, que son los focos para el depósito de calcio y formación de infartos blancos. Los infartos están presentes en el 10-25% de las placentas a término y en el 60-80% de las placentas postérmino. En éstas, los depósitos de calcio alcanzan 10 g/100 g de tejido seco, mientras que esto sólo es de 3 g/100 g a término.

Cambios en el líquido amniótico.

Con la prolongación del embarazo se producen cambios cualitativos y cuantitativos en el líquido amniótico.

El líquido amniótico alcanza un volumen de 1.000 mL en la semana 38 de gestación, disminuyendo el mismo a 800 mL en la semana 40, 480 ml, 250 ml y 160 ml en las semanas 42, 43 y 44, respectivamente.

Un volumen de líquido amniótico por debajo de 400 mL a partir de la semana 40 se asocia a un crecimiento de las complicaciones fetales.

El mecanismo de producción del oligoamnios en el embarazo postérmino parece ser debido a una disminución en la producción de orina fetal.

Al prolongarse la gestación, junto a la disminución del volumen de líquido amniótico se producen cambios en la composición del mismo. El líquido amniótico se vuelve lechoso, con aspecto nublado, debido a los abundantes fragmentos de vérmix caseoso.

El líquido amniótico puede tener un color amarillo o verdoso, dado por el paso de meconio al mismo que, cuando es espeso, incrementa considerablemente el riesgo fetal.

Cambios fetales.

Un 45% de los fetos continúan incrementando su peso a medida que el embarazo se prolonga, pudiendo llegar la incidencia de macrosomía fetal hasta un 43% en la semana 43.

Un 5-10% de los fetos presentarán características de malnutrición intrauterina, constituyendo el grupo de mayor riesgo perinatal. (7, 8, 9,10)

Condiciones para el diagnóstico del embarazo postérmino

• Fecha de la última menstruación (FUM) segura.

• No historia de trastornos menstruales.(ser eumenorreica)

• No ingestión de tabletas anticonceptivas (ACO) al menos 3 meses antes de la FUM.

• Fecha de coito único fecundante

• Correspondencia entre la FUM y el tacto mesurador de la captación.

• Antecedentes de embarazos prolongados

• Fecha de aparición de los latidos cardiacos fetales

• El fondo uterino debe estar a nivel del ombligo a las 20 semanas de gestación.

• Concordancia entre la longitud cráneo caudal (LCC) del embrión, medida en el primer trimestre ó entre el diámetro biparietal (DBP) y la longitud del fémur (LF) medidos entre las 20 y 24 semanas, obtenidas por Ultrasonografía, y la FUM.(1,3,11)

FORMAS CLINICAS

• Embarazo de evolución normal.

• Embarazo con crecimiento fetal exagerado.

• Embarazo con disfunción placentaria.(3)

Algunos problemas fetales al prolongarse el embarazo

SUFRIMIENTO FETAL

El 25% de los embarazos postérmino terminan en cesárea por sufrimiento fetal.

Las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal más comunes son las desaceleraciones variables, que pueden llegar a ser severas, con lenta recuperación y pérdida de la variabilidad, siendo menos frecuente la presencia de desaceleraciones tardías.

La presencia de desaceleraciones está determinada en la mayoría de los casos por las compresiones que experimenta el cordón umbilical por la disminución del líquido amniótico y, en una minoría de los casos, por insuficiencia placentaria.

El feto postérmino tiene una variabilidad incrementada.

En gestantes con embarazo postérmino la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal puede ser la única manifestación de hipoxia fetal, pudiendo ser también el único signo que preceda a la bradicardia fetal y que, frecuentemente, termina con la muerte fetal o neonatal.

La taquicardia severa también ha sido reportada precediendo a la muerte fetal.

MACROSOMÍA FETAL.

La macrosomia fetal es un hallazgo frecuente en el embarazo postérmino, con el correspondiente incremento de la morbilidad que se observa en los fetos macrosómicos. Se calcula que entre un 34-42% de los fetos postérmino son macrosómicos. En estos casos, la placenta no presenta un grado de madurez total siendo frecuente, también, un volumen aumentado de líquido amniótico.

Los recién nacidos procedentes de un embarazo postérmino presentan un peso medio al nacer de 120-180 g. mayor que el de los nacidos a término, con una incidencia 3 a 7 veces mayor de pesar más de 4.000 g. Este hecho se relaciona con que el feto continúa creciendo y ganando peso, en ausencia de una insuficiencia útero-placentaria, aunque con una velocidad menor.

El diagnóstico de la macrosomia fetal, tanto por medios clínicos como por examen ultrasonográfico no es del todo seguro.

La estimación del peso fetal por ultrasonografía tiene un margen de error de, aproximadamente, 450 gramos (1 libra) y aún más, en una u otra dirección.

Existen problemas técnicos que pueden interferir en la calidad del examen como son la obesidad y el oligoamnios, que incrementarán la inexactitud de las mediciones.

La circunferencia abdominal parece ser el mejor indicador de macrosomia fetal cuando el valor obtenido está por encima de 2 derivaciones estándar sobre la media de una curva preestablecida.

También, las medidas de la grasa subcutánea de la pared anterior del abdomen fetal pueden ayudar a evaluar el tamaño fetal, ya que en los fetos macrosómicos suele exceder los 10 mm.

TRAUMA FETAL.

La macrosomia fetal que acompaña al embarazo postérmino suele ser causa de traumatismos fetales, siendo la distocia de hombros, con daño del plexo braquial, fractura del húmero o clavícula y la asfixia severa la complicación más temida por el obstetra.

Otras complicaciones que se pueden presentar vienen dadas por los cefalohematomas y fracturas del cráneo.

SÍNDROME DE POSMADUREZ.

El síndrome de postmadurez, visto en menos del 20% de las gestantes con embarazo postérmino, se caracteriza por una disminución de la función placentaria con incremento del riesgo de muerte o de daño fetal, aparentemente por hipoxia crónica, por un desequilibrio nutricional o por ambas condiciones.

Los recién nacidos postérmino que pesan menos de 2500 g al nacer (Pequeños para la edad gestacional) tienen una mortalidad neonatal siete veces superior a los recién nacidos postérmino en general.

Según la severidad de las características clínicas y las complicaciones que presenten ante, intra y postparto, los hipermaduros o posterminos se clasifican en tres estadios

Etapa I. El RN es largo y delgado con aspecto desnutrido, por disminución del tejido celular subcutáneo, la piel seca, agrietada se desprende fácilmente en forma de láminas. La actitud del RN es de alerta y los ojos abiertos.

Etapa II. A las características anteriores se suma, la tinción por meconio de piel, membranas placentarias y cordón umbilical hecho que refleja un mayor grado de disfunción placentaria y mayor riesgo de hipoxia perinatal.

Etapa III. El feto y la placenta presentan una tinción amarillenta, secundaria a la exposición prolongada al meconio, durante varios días antes del nacimiento, indicando una insuficiencia placentaria avanzada y mayor riesgo de muerte perinatal (fetal, intraparto o neonatal).

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL.

Constituye una complicación severa del embarazo postérmino.

Se presenta con mayor frecuencia si existe un meconio intenso, taquicardia fetal y ausencia de aceleraciones.

La mortalidad se incrementa en el embarazo postérmino cuando se presenta el síndrome de aspiración meconial.

Cuando todos estos parámetros son analizados, la incidencia del embarazo postérmino no excede el 2%.

Generalmente, en el embarazo prolongado el obstetra, tarde o temprano, en un número de gestantes estará forzado a intervenir, por lo que debe tener formulado un plan estratégico para actuar en estos casos.

Generalmente, la decisión de actuar estará basada en el deterioro del estado fetal. Un 1-2% de los niños experimentan una gran morbilidad por la prolongación del embarazo. (10, 11, 12, 13, 19,20) 

Control perinatológico

La norma de manejo se utilizará en embarazos de evolución fisiológica, descartándose su aplicación cuando exista otro factor de riesgo obstétrico.

El control de los casos debe estar fundado en las siguientes medidas.

• Ingreso de la paciente en la sala de cuidados especiales perinatales cuando se confirme que alcanzo la semana 42 de gestación.

• Apoyo emocional, la situación debe ser tratada francamente con la paciente y sus familiares.

• Confección de la historia clínica individual, teniendo en cuenta los datos de interés relacionados con el embarazo prolongado.

• Determinación del estado fetal mediante las pruebas de bienestar (recuento de los movimientos fetales (T.M.F), cardiotocografia no estresada, determinación del índice de líquido amniótico (I.L.A), perfil biofísico , cardiotocografia estresada, flujometría doppler)

Las pruebas de bienestar fetal en el embarazo prolongado están indicadas de forma diaria , mediante ellas se puede determinar el grado de riesgo de mortalidad fetal y neonatal , así como la vía mas adecuada para el parto , dichos estudios no diagnostican la presencia de determinadas entidades sino la repercusión que ellas pudieran tener sobre el estado del feto . Dicho riesgo se incrementa al arribar la paciente a la semana 41 de gestación.

El concepto clásico de que las pruebas de bienestar fetal pueden realizarse semanalmente ha sido cuestionado dadas las evidencias de que, en el embarazo postérmino, el volumen de líquido amniótico puede disminuir de normal a oligoamnios en un período de 24 horas, habiéndose también reportado muertes fetales dentro de las 24 horas siguientes a una cardiotocografia (CTG) reactiva.

La finalidad del examen ultrasonográfico es buscar evidencias de insuficiencia placentaria, dadas por: alteraciones del crecimiento fetal, disminución del líquido amniótico y alteraciones de las variables biofísicas del perfil biofísico fetal.

Los datos obtenidos por la historia y el examen físico de la gestante, el establecimiento de una edad gestacional correcta, los exámenes ultrasonográficos y los resultados de las pruebas de bienestar fetal, junto al grado de madurez cervical constituyen los factores que determinan la necesidad ó no de terminar la gestación.

Las opiniones en relación a cuándo terminar la gestación varían en la literatura, desde los que la recomiendan cuando el cérvix está maduro (Índice de Bishop igual o mayor de 8) hasta los que esperan el inicio espontáneo del trabajo de parto, siempre sin sobrepasar la semana 43, bajo control estricto del estado fetal. Otros proponen, cuando el cérvix no es favorable para una inducción, producir la maduración del mismo, con inducción del parto una vez lograda ésta.

En algunas pacientes en las que se suman factores de riesgo al embarazo prolongado, como la infertilidad de varios años, primiparidad tardía y antecedentes perinatales desfavorables en embarazos prolongados anteriores entre otros pudiera estar indicada cesárea electiva (3,11,13,14,15,16,17,18)

Conclusiones

• La duración de la gestación superior a las 42 semanas se asocia a recién nacido postmaduro con mayor riesgo materno perinatal.

• La ecografía realizada en el primer trimestre ofrece la posibilidad de corroborar la edad gestacional

• El perfil biofísico, cardiotocografia y estudio doppler son premisas obligados para determinar el bienestar fetal, por lo que no tiene sentido prolongar la gestación mas allá de la semana 42.

• El parto debe considerarse de alto riesgo para el feto procedente de un embarazo prolongado cuando existe desnutrición fetal, macrosomía, alteraciones del líquido amniótico, por consiguiente el neonatologo debe estar preparado para corregir la hipoxia posnatal.

• Si el recién nacido es macrosómico , los principales problemas son el trauma fetal, si el parto finaliza sin complicaciones puede ser tratado como

recien nacido sin riesgos posteriormente.

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Breve biografía del autor.

Dr. José Jaime Miranda Albert.

Lugar y fecha de nacimiento. 9 septiembre 1967 La Habana Cuba

Edad.44 años

Profesión. LICENCIADO EN MEDICINA (1992)

Especialista .Medicina Familiar. (Año. 1997)

Especialista .Ginecología y Obstetricia. (Año. 2001)

Diplomante Perinatología.

Master en atención integral a la mujer.

País de residencia actual. España, desde el año.2009

Labora como Especialista Ginecología y Obstetricia, en Centro médico Teknon, Barcelona España.

Otras publicaciones anteriores de interés.

• Anemia aplásica y embarazo. Publicaciones Científicas Revista Ciencias.com

EEIFVAFpkZqgYxbyDU. Wesdnesday, 4 de July de 2007

• Infección urinaria y embarazo. "Manual de procedimientos de Diagnostico y tratamiento en Obstetricia y perinatología". Colectivo autores cubanos/2007

• Hipertensión portal y Embarazo. Presentación de caso. Revista Cubana de ginecología y Obstetricia 200 ;35(3) http://scielo.sld.cu

• Hematoma subcapsular hepático complicando embarazo de trillizos. Reporte de caso clínico

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/4330/1/.

Autor:

Dr. José Jaime Miranda Albert

Especialista Ginecología y Obstetricia

Centro Médico "Teknon", Barcelona España.

Creado. 30.03.2012