Fractura de cadera

Introducción

En los últimos 30 años se ha producido un progresivo incremento de la incidencia de la fractura de cadera, lo cual ha tenido una gran repercusión asistencial, social yeconómica. Tal es el caso que en los países europeos se le ha denominado "epidemia ortopédica".

Al respecto, las fracturas del extremo superior del fémur aparecieron descritas porprimera vez en los trabajos de Hipócrates (460 a.n.e.), pero no fue hasta el siglo XVI que Ambrosio Paré planteó un método de tratamiento y, a su vez, Smith Petersen,padre de la cirugía ortopédica moderna, popularizó la osteosíntesis de las fracturas del cuello femoral con su clavo trilaminar. Posteriormente otros investigadores idearon métodos y dispositivos en busca de mantener los principios de reducción exacta, fijación rígida e impactación de la fractura.

Estas lesiones óseas han originado grandes desafíos a los cirujanos ortopédicos y, en muchos sentidos, todavía continúa siendo "la fractura sin solución" en cuanto al tratamiento, la evolución y los resultados finales. La mayoría de las ocasiones ocurren en pacientes con edades mayores de 60 años y son más frecuentes en el sexo femenino (80-85 %), quizás como consecuencia de diversos factores, tales como:pelvis ósea más ancha, con tendencia a la coxa vara, menos actividad, presencia de osteoporosis precozmente y promedio de vida mayor que en los hombres.

En América Latina las fracturas se vuelven cada vez más frecuente y, de acuerdo con las proyecciones de la Organización Mundial de la Salud, el número de afectados por estas lesiones aumentará en la región, puesto que millones de personas las padecerán anualmente como consecuencia de la osteoporosis y de ellas, 12-20 % tendrán fracturas de la cadera, para igualar las cifras a las de Europa y los Estados Unidos.

En México en un estudio publicado en el 2005, la estadística anual de las fracturas de cadera fue de 169 en mujeres y 98 en hombres por cada 100 000 siendo el factor de riesgo más importante la osteoporosis.

La mayoría de las fracturas de cadera se diagnostica por el antecedente de caída seguida de dolor en la cadera, imposibilidad para la marcha o la rotación externa del miembro. Se confirma mediante una radiografía simple de cadera.

El primer paso es decidir entre el tratamiento quirúrgico y el conservador. En la actualidad, este último se usa en ciertos casos debido a su mal resultado y tiempo de internación prolongado.

La rehabilitación debe comenzar desde el momento de la admisión. Es importante que el paciente y la familia conozcan el plan terapéutico elegido, junto con las recomendaciones para después del alta hospitalaria.

Justificación

La fractura de cadera, constituye una afección de rasgos epidémicos, que afecta en especial a mujeres seniles de raza blanca, las causas principales son la osteoporosis y las caídas.

Nueve de cada diez fracturas de cadera se producen en personas mayores de 60 años, el riesgo de fractura aumenta con la disminución de la densidad ósea, también se ha comprobado que los individuos obesos sufren este tipo de fracturas con menos frecuencia que los delgados, quizá porque las partes blandas actúan como un mecanismo de amortiguación ante una caída.

El aumento de la esperanza de vida y la mayor actividad de las personas mayores, también contribuye al aumento de pacientes con esta patología, de importante repercusión, debido al coste social (disminución de la autoestima, aislamiento social, alteración del bienestar), y al coste económico generado por las necesidades asistenciales.

La mortalidad al mes de la fractura oscila entre el 5 y el 10%. Un año después de la fractura, un tercio de los pacientes ha muerto, comparado con la mortalidad anual esperada del 10% en el mismo grupo etario. Por lo tanto, dicen los autores, solo un tercio de las muertes está directamente relacionado con la fractura de cadera en sí, pero los pacientes y los familiares suelen creer que la fractura ha tenido un efecto importante sobre la enfermedad final.

Más del 10% de los que sobreviven no estará en condiciones de retornar a su domicilio. La mayor parte del resto de los pacientes quedará con dolor o discapacidad residual.

La calidad de la atención médica perioperatoria es uno de los principales factores relacionados con la morbi-mortalidad.

Marco teórico

En México, se define como "adulto mayor" a toda persona de edad igual o mayor a 60 años. Según el Consejo Nacional de Población (CONAPO), en 2006 los adultos mayores representaban al 5,3 % de la población, mientras que en el año 2009 esta proporción ascendió a 5,7 %. En México, se calcula que en el 2006 los costos del tratamiento de factura de cadera fueron de más de USD 97 000 000,00. El costo promedio de tratamiento quirúrgico de fractura de cadera en el Instituto Nacional de Rehabilitación, se estima de USD 1 729,85, incluyendo costos quirúrgicos, prótesis, nueve días de hospitalización y pruebas de laboratorio y rayos X, antes y después de la cirugía.

Se calcula que mundialmente el número de fracturas de cadera aumentará a 2,6 millones para el 2025 y a 4,5 millones para el 2050. (1)

Los pacientes con fractura de cadera a menudo han sufrido fracturas vertebrales u otras fracturas por osteoporosis y tienen un mayor riesgo de sufrir otra fractura de cadera. Las consecuencias de una fractura de cadera son serias.

La tasa de mortalidad a los 6 meses es alta, sobre todo ya que los pacientes con fractura de cadera por lo general son frágiles y sufren de múltiples enfermedades. Sólo el 50% de los pacientes con fractura de cadera recuperan la habilidad de caminar nuevamente.

Los factores de riesgo para las fracturas incluyen factores no modificables, como son la edad, fracturas de bajo impacto anteriores, el sexo femenino, la edad temprana en la menopausia y la herencia, así como los factores que pueden ser modificados, es decir, la inactividad física, masa corporal baja (IMC), pérdida de peso, el tratamiento con corticosteroides por vía oral, baja densidad mineral ósea (DMO), la tendencia a las caídas y el tabaquismo.

La causa directa de una fractura de cadera suele ser una caída. Cada año, las caídas se producen en un tercio de las personas mayores de 65 años, y la incidencia de las caídas aumentan con la edad. Dependiendo de las características del paciente, de 22.6% de las caídas resultan en graves consecuencias, tales como fracturas, lesiones en la cabeza o lesiones de tejidos blandos. En la mayoría de los casos, la causa de una caída es multifactorial. Los factores de riesgo importantes para las caídas son la vejez, el sexo femenino, caídas previas, deterioro del equilibrio y la marcha, deterioro de la visión, demencia, el deterioro cognitivo, enfermedades (Infecciones, depresión, accidente cerebrovasculares,, enfermedad de Parkinson, artritis), el miedo de caer, y fármacos.

La osteoporosis es un factor de riesgo importante para una fractura de cadera. Como la DMO disminuye con la edad, la osteoporosis es frecuente en el 1-2% de las mujeres en los 50 años y se eleva un 50% a la edad de 80 años. Aunque los criterios para un diagnóstico formal de la osteoporosis en los hombres aún no se han establecido, la prevalencia se estima en un 20%.

La razón de riesgo para una fractura de cadera en hombres y las mujeres es de 2,9 por cada disminución de 1 desviación estándar en la BMD. Ciertos medicamentos utilizados para el tratamiento de otras enfermedades tienen una influencia sobre la DMO y el riesgo de fracturas, por ejemplo, corticosteroides e inhibidores de la recaptación de serotonina, las tiazidas y la reductasa HMG-CoA (estatinas), aumentan la DMO. (2)

Clasificación

Las fracturas de cadera se clasifican de acuerdo a diferentes criterios. La más utilizada es la clasificación anatómica, que las divide según la localización del rasgo de fractura. Según este criterio son clasificadas como intracapsulares o extracapsulares.

Las fracturas intracapsulares incluyen:

• Fracturas de la cabeza femoral.

• Subcapitales.

• Transcervicales o medio cervicales.

• Basicervicales.

Las fracturas extracapsulares se dividen en dos subtipos:

• Intertrocantéricas (Pertrocantéricas).

• Subtrocantéricas.

La distinción entre fracturas intracapsulares y extracapsulares tiene importancia pronóstica.

La detección precoz de una fractura intracapsular es muy importante, debido a que este tipo de fractura está propensa a complicaciones por dos razones principales: frecuentemente ocurre disrupción del aporte sanguíneo a la cabeza femoral, lo que puede conducir a una necrosis avascular; por otra parte, el fragmento de la fractura es a menudo frágil y proporciona un pobre anclaje para los dispositivos de fijación, esta situación a menudo incrementa la posibilidad de no unión o mal unión. Estos problemas no ocurren en las fracturas extracapsulares.(3)

Las fracturas del cuello femoral pueden clasificarse adicionalmente de acuerdo a la severidad y al grado de estabilidad utilizando la clasificación de Garden:

• Tipo I: Impactación en valgo de la cabeza femoral.

• Tipo II: Fractura completa, pero no desplazada.

• Tipo III: Desplazamiento en varo de la cabeza femoral.

• Tipo IV: Completa pérdida de continuidad entre ambos fragmentos.

Las fracturas extracapsulares intertrocantéricas pueden ser catalogadas según la clasificación de Tronzo:

• Tipo I: Fractura trocantérica incompleta.

• Tipo II: Fractura de ambos trocánteres sin conminución.

• Tipo III: Fractura conminuta con desprendimiento del trocánter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral, pared posterior conminuta.

• Tipo IV: Fractura conminuta con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis, hacia medial; mayor conminución posterior.

• Tipo V: Trocantérica con oblicuidad invertida al rasgo de fractura, la diáfisis está desplazada hacia dentro; (trazo inverso al tipo I).(3)

Diagnóstico y tratamiento inicial

Los signos clásicos después de una caída por una persona mayor son dolor severo, acortamiento y rotación externa del miembro afectado, y la pérdida de la movilidad, son bien conocido y debería resultar en traslado inmediato y rápido al hospital, con el alivio adecuado del dolor en el trayecto hacia el hospital por personal paramédico. Sin embargo, estos signos pueden no estar presente. No es raro en el caso de las fracturas intracapsulares que el dolor de cadera sea moderado o mínimo, por lo tanto conduce a retraso en el diagnóstico, pero aumento en el riesgo de daño irreparable al suministro de la sangre a la cabeza femoral.

El índice de sospecha siempre debe ser alto, con derivación inmediata para la radiografía si hay alguna duda. En una pequeña proporción de casos (3-5%), las radiografías simples pueden no mostrar la fractura, en cuyo caso se deberán realizar una resonancia magnética o tomografía computarizada si aún hay incertidumbre. Una proporción de las fracturas ocultas pueden mostrarse en una radiografía simple de control a las 48 horas o más tarde, pero esto es menos fiable y provoca retraso en el tratamiento.(4)

Tratamiento

El tratamiento puede ser de tipo ortopédico o de tipo quirúrgico.

Actualmente es muy raro utilizar el tratamiento conservador debido que ofrece pobres resultados y además requiere una estadía hospitalaria prolongada; por ello la mayoría de las fracturas de cadera son tratadas de manera quirúrgica.

El tratamiento ortopédico puede plantearse en pacientes institucionalizados con marcada demencia y que experimentan un disconfort mínimo dentro de los primeros días desde ocurrida la fractura. Para tales pacientes, el retornarlos al nivel de funcionalidad previo puede conseguirse sin la cirugía.

El tratamiento conservador de una fractura intracapsular desplazada lleva a una funcionalidad disminuida y dolorosa de la cadera.

Una fractura intracapsular no desplazada puede ser manejada con analgesia y unos pocos días de reposo, seguido de una suave movilización. Sin embargo este esquema terapéutico ofrece un riesgo de desplazamiento subsecuente de la fractura muy elevado.

Las fracturas extracapsulares pueden manejarse con tracción, pero ésta debe mantenerse por uno o dos meses. Los ancianos que típicamente tienen este tipo de fracturas, son gente débil que probablemente no es capaz de soportar esta inmovilización prolongada, la cual puede terminar en pérdida de la movilidad e independencia del paciente.

Todo paciente con fractura de cadera requiere una evaluación médica meticulosa para poder identificar cualquier condición de morbilidad que pueda afectar el plan de tratamiento. Los desequilibrios hidroelectrolíticos y los problemas cardiopulmonares (sobre todo la falla cardíaca congestiva) deben corregirse antes de que se realice la cirugía.

En general, la cirugía debe realizarse tan pronto como sea posible, usualmente dentro de las primeras 24-48 horas desde el ingreso. Los intervalos de tiempo prolongados entre el ingreso y la realización de la cirugía incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria6, a no ser que el retraso de la cirugía sea con el motivo de estabilizar una condición médica aguda, lo que mejoraría sus resultados. Cualquier retraso en la realización de la cirugía debe ser cuidadosamente considerado, pues el reposo prolongado en cama previo a la cirugía produce incremento de las probabilidades de complicaciones, incluyendo trombosis venosa profunda, complicaciones pulmonares, infecciones urinarias y alteraciones en piel y fanéreos. El tipo de cirugía a realizar dependerá de las características de la fractura (localización, calidad del hueso, desplazamiento y conminución), de una cuidadosa valoración del paciente (edad, nivel de funcionalidad previo a la fractura y de la capacidad de participar en un programa de rehabilitación) y de la experticia del cirujano.

Los tipos de tratamiento disponibles son:

• Osteosíntesis del cuello femoral

• Prótesis de sustitución (parcial o total)(3.5).

Conclusiones

Las fracturas de la cadera, particularmente en gente mayor, representan un serio problema de salud mundial. Cada vez aumentan más las personas de edad avanzada, y es precisamente en este grupo, donde prevalecen con características preocupantes. Por lo general son ancianos portadores de otras enfermedades y muchos no tienen la suerte de vivir dentro del entorno familiar que les puedan brindar cuando menos atenciones domésticas. Obviamente, además, todo esto arrastra altísimos costos que los gobiernos deben asumir.

En todo el mundo se prevé que el número total de fracturas de cadera aumentará de 1,26 millones en 1990 a 2,6 millones en el año 2025 y 4,5 millones en el año 2050. Con el riesgo de vida para una mujer de sufrir una fractura de cadera es mayor que el de desarrollar un carcinoma de mama, esta fractura se ha ganado un lugar importante en términos de control de las medidas preventivas y terapéuticas para la osteoporosis y las caídas. El patrón de fractura de cadera y el riesgo de deterioro social se determina principalmente por la edad del paciente.

La mayoría de las fracturas de cadera son el resultado funesto de una caída o de un mal paso, mientras que tan sólo en el 5% de los casos de fracturas de la cadera no se encuentran datos de una acción traumática.

La fractura de cadera, dada la avanzada edad de los pacientes, tiene un origen multifactorial: tendencia a caerse, fallo de los reflejos protectores de la caída y debilidad de la consistencia ósea por osteoporosis.

Los signos clásicos después de una caída por una persona mayor son dolor severo, acortamiento y rotación externa de la miembro afectado, y la pérdida de la movilidad.

Las fracturas de cadera se clasifican por su localización anatómica, que las divide según la localización del rasgo de fractura. Según este criterio son clasificadas como intracapsulares o extracapsulares. La distinción entre los tipos de fractura tiene importancia pronóstica.

Los tratamientos clásicos consisten, bien sea, en reemplazos parciales o totales en los casos de fracturas mediales (subcapitales, cervicales) o, las reducciones con el uso de implantes de fijación interna (cirugía) de variados modelos para las fracturas laterales (trocantéricas). El objetivo es reducir bien y mantener de manera estable lo que se ha reducido. Casi todas las técnicas actuales de implantes internos han demostrado ser buenas y también con todas siempre se presentan complicaciones. Cuando se aplican estos implantes, la estructura ósea (grado de osteoporosis) es un factor determinante para la falla de la fijación. Son cirugías a veces sangrantes, de largo tiempo operatorio y de monitoreo cardiológico intra operatorio.

Bibliografía

1.- Quevedo-Tejero E del C, Zavala-González M A, Hernández-GamasA del C. Fractura de cadera en adultos mayores : Prevalencia ycostos en dos hospitales . Tabasco , México , 2009.Rev Peru Med ExpSaludPublica. 2011;28(3):440-5.

2.-Sjöberg C, Bladh L, Klintberg L, Mellström D. Treatment with Fall-Risk-Increasing and Fracture-Preventing Drugs Before andAfter a Hip FractureAn Observational Study.DrugsAging 2010; 27 (8): 653-661

3.- Muñoz G S, Lavanderos F J , Vilches A L Fractura de cadera.Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81

4.- Swift G C. Prevention and management of hip fracture in older patients.ThePractitionerSeptember 2011- 255 0743):29-33

5.- http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=60367 Fractura de cadera revisado online el día 29 de abril de 2012.

Autor:

Francisca Maria Chave Bontempo

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 8

RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR

30 de Abril del 2012