Resultados
Como se excluyeron 17 por datos incompletos, quedaron en el estudio 75. Los participantes tenían en promedio 80.3 años de edad (rangos 61-96). Las mujeres eran 52% (39) y los hombres 48% (36). Casi todos (89%), pertenecían a un NS bajo, sólo 3% eran de NS alto; 56% eran analfabetas o tenían educación primaria (0-5 años); 35% bachillerato parcial o completo (6-12 años), y sólo 9% educación superior (>12 años).
Se encontró un promedio de 3.9 diagnósticos clínicos por paciente (rangos 2-7) y 4.4 fármacos por paciente (rangos 2-12). Los cinco grupos diagnósticos más frecuentes fueron los problemas cardiovasculares (incluidos los ACV), de órganos de los sentidos (66% problemas visuales, el resto auditivos), los osteoarticulares, los neurológicos (la demencia era 58%), y los gastrointestinales (Cuadro 1). Los primeros cinco fármacos más formulados fueron los hipotensores, los psicofármacos, los antinflamatorios no-esteroideos (AINES), los antiácidos/laxantes, y los antianginosos/digitálicos (Cuadro 2).
Casi todos [hombres (94%) y mujeres (85%)], tenían una incapacidad física importante, sumadas la moderada y la severa (grados 2-5) (Cuadro 3). Adicionalmente, aunque la mayoría eran normales o tenían un leve trastorno de la función psíquica, existía un grado importante de incapacidad psíquica moderada y severa, en 44% de las mujeres y 48% de los hombres.
En cuanto a la función familiar se encontró una disfunción moderada en 39%, y una severa en 28% de los participantes. Sólo 33% de los pensionados tenían una función familiar normal.
En 96% de los hogares hubo por lo menos un problema ambiental. Existía una combinación de varios problemas, así: 1 problema, 16%; 2 ó 3 problemas, 65%; y 4 ó más problemas, 15%. Los problemas ambientales externos más frecuentes fueron la accesibilidad de la casa, 60%; la inseguridad del barrio, 39%; y el ruido ambiental, 20%. Los problemas ambientales internos eran: los espacios inadecuados, 52%; los peligros arquitectónicos, 47%; y el desaseo, 32%.
Discusion
Las VGD están indicadas en ancianos recluidos en el hogar por problemas funcionales o sociales y en ancianos de alto riesgo. Tales personas tienen problemas mayores de movilidad, impedimentos mentales, salida reciente del hospital o historia de accidentes y caídas; requieren control de fármacos de alto riesgo, padecen una enfermedad severa, son de edad muy avanzada (mayores de 80 años), viven solos, o se les sospecha maltrato. Esto incluye pacientes que necesitan ayuda de otras personas para salir del domicilio o su condición médica impide salir del domicilio para un control ambulatorio o es un individuo con enfermedad terminal que desea morir en su casa4-7,13-15. En las instituciones que prestan este servicio, también se incluyen los pacientes para quienes es muy costoso pagar transporte especial que los lleve a consulta médica ambulatoria. Los pensionados de este estudio cumplían por lo menos con dos de las características de ancianos de alto riesgo arriba anotadas como requisito para recibir una VGD.
La VGD puede tener dificultades como las actitudes negativas de la familia y las solicitudes exageradas cuando pertenecen a alguna institución; la VGD puede ser ineficiente si necesita mucho tiempo de desplazamiento o si tiene poco apoyo de otros servicios (exámenes), problemas de transporte, o una remuneración inadecuada15,16. Es necesario explicar el alcance, las condiciones de la visita y el compromiso por parte del paciente y su familia. En esta población de pensionados existía el inconveniente que un solo médico geriatra cubría toda el área urbana de la ciudad, esto dificultaba el desplazamiento, la continuidad y la cobertura de las visitas; el transporte era particular, no había transporte especializado ni equipos móviles para exámenes básicos. Además había una trabajadora social que también efectuaba visitas domiciliarias a fin de verificar la supervivencia para el cobro de la mesada por el pensionado.
El ES predominantemente bajo (89%) es preocupante en esta población, porque en ese tiempo todavía la pensión mínima podía estar por debajo del salario mínimo legal. Muchos pensionados que apenas subsistían con su mesada estaban en una pobreza notoria, y tenían grandes dificultades para otras necesidades básicas. En los ancianos se sabe que el ES y el nivel educativo bajos se asocian con mayores morbilidad, mortalidad y dependencia17,18.
La pluripatología es la norma en estos usuarios de la VGD. El promedio de diagnósticos (3.9) por paciente es comparable con otros estudios19-22 que están entre 2.7 y 3.9. Las entidades cardiovasculares (35.2%) eran comparables con un estudio de Rodríguez et al.23 (36.8%, en la suma de cardiopatía, ACV y HTA), pero menor que en un estudio de Maymó et al.24 (56.4%, al sumar HTA y cardiopatías). Es llamativo el alto número de problemas de los órganos de los sentidos, principalmente los problemas visuales, que pueden contribuir a la incapacidad en esta población de pensionados, pues las deficiencias visuales se asocian con una disminución del estado funcional en los ancianos25.
La polifarmacia también es usual en los ancianos de alto riesgo recluidos en la casa. El promedio de fármacos por paciente (4.4) fue alto, pues otros estudios20-22 indicaron de 2.8 a 3.6. Los psicofármacos (14.2%) eran mayores que en el informe de Rodríguez et al.23 (11.6%), pero menores que en el trabajo de Abanto y Martínez20 (21.4%) y que en el de González22 (34.1%).
En la presente investigación hubo un alto nivel de incapacidad física y psíquica; sin embargo, al comparar con otros estudios donde también se usó la escala HCR, había gran variabilidad. La incapacidad física severa (grados 4-5) representaba 13% para las mujeres y 33% para los hombres; la incapacidad psíquica severa era 5.1% en las mujeres y 5.5% en los hombres. Mientras, Gaviria et al.21 informaron incapacidad física severa en 18.4% de las mujeres y en 20% de los hombres, la incapacidad psíquica severa fue mayor, en 10.5% de las mujeres y en 20% de los hombres. Al analizar la incapacidad sin distinciones de sexo, en los pensionados de CAJANAL se encontró que 89% de los pacientes tenían una incapacidad física moderada-severa (grados 2-5), y en 45% una incapacidad psíquica moderada-severa. Mientras, en los estudios de González22 y Ruipérez et al.26 la incapacidad física moderada-severa fue 80% y 78%, la psíquica moderada-severa fue 42.4% y 32%, respectivamente. También Rodríguez et al.23 informaron 62% de incapacidad combinada (física y psíquica, grados 3 ó más) en sus pacientes. Las incapacidadades físicas-psíquicas combinadas afectan la calidad de vida, y producen riesgos adicionales en estos pacientes como son la dependencia, el desacondicionamiento físico, el aislamiento, la malnutrición, el estrés en el cuidador, etc. La alta incapacidad psíquica, es un indicio de que pueden haber más diagnósticos de demencia en esta población si se hacen los estudios adecuados.
La disfunción familiar es bastante alta, pues afecta a 67% de los participantes (incluye disfunción moderada-severa). Se menciona poco en otros estudios el estrés familiar como un problema importante descubierto en una VGD; sólo Ramsdell et al.19 informaron que el estrés familiar era 20.4% de los problemas de sus pacientes. La alta prevalencia de disfunciones familiares en este grupo de pensionados, se relacionaba con el alto grado de estrés psicosocial que viven estas personas y sus cuidadores o familias, e indica una deficiencia importante en las funciones básicas de la familia (afecto, recursos, adaptación). El estrés psicosocial se asocia con modificaciones neuroendocrinas e inmunológicas que hacen a las personas más susceptibles a enfermedades infecciosas, respiratorias y cardiovasculares27. El estrés psicosocial se relaciona también con una alta mortalidad en los pacientes con enfermedad coronaria28. El estrés psicosocial crónico en el cuidador es un factor de riesgo para convertirse con el tiempo en síndrome de maltrato al anciano. Esto plantea que el pensionado recluido en casa y su núcleo familiar o cuidador deben recibir más apoyo formal o informal para tratar de compensar el estrés psicosocial que viven a diario.
Los problemas ambientales externos e internos encontrados plantean dificultades y necesidades adicionales. Los problemas de accesibilidad e inseguridad limitan el desplazamiento o el transporte del anciano fuera de casa para realizar un mínimo de actividad física-recreativa, comprar sus provisiones, o cuando necesite una atención médica urgente. El espacio reducido y el hacinamiento en la mitad de los domicilios es un factor de riesgo para un ambiente deprivado, contagio de infecciones, accidentes (quemaduras) e incendios, p.e., al cocinar29. Los peligros arquitectónicos en casi la mitad de los hogares son un factor de riesgo para caídas. Los problemas ambientales junto con la alta prevalencia de incapacidades en estos pensionados, justificarían las necesidades de ayuda social consistente en comidas calientes, modificaciones ambientales, aditamentos, aseo del hogar, y lavado de ropas.
En conclusión, las VGD son esenciales para evaluar las necesidades complejas de los pensionados de alto riesgo recluidos en sus casas. Esta población tiene una alta prevalencia de pluripatología, polifarmacia y discapacidades. También tienen importantes riesgos socioeconómicos, disfunciones familiares y problemas ambientales.
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Publicación original: http://colombiamedica.univalle.edu.co/VOL30NO3/contenido.htmlColombia Médica 1998; 29: 138-42 Reproducción autorizada por: Corporación Editora Médica del Valle, Universidad del Valle, Cali, Colombia colombiamedica[arroba]gmail.com
Carlos A. Reyes-Ortiz, M.D.2 –
1. Trabajo presentado en el Congreso Anual de la Sociedad Americana de Geriatría, mayo de 1997, Atlanta, EE.UU.
2. Profesor Asociado, Departamento de Medicina Familiar, Universidad del Valle. Geriatra, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.
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