En 1827 Casauvieth trabajó sobre cadáveres y encontró cerebros atróficos.Planteó entonces la posibilidad de diferenciar las anomalías del desarrollo de las lesiones destructivas por daño perinatal.
Problema
Es muy importante realizar una atención directa a los neonatos y lactantes en el área de salud en forma precoz, fundamentalmente en los que muestran antecedentes positivos pre-perinatales con posible riesgo de daño cerebral .Un examen físico en el que se constaten las denominadas anomalías menores (orejas de implantación baja , micrognatia, hipertelorismo u otras) contribuirá a una evaluación adecuada del desarrollo
El manejo de un niño con una discapacidad del neurodesarrollo debe efectuarse con un enfoque multidisciplinario y muy específico para cada paciente.
El médico de atención primaria debe realizar labores de prevención, un diagnóstico y tratamiento precoz y la identificación de los trastornos asociados.
.Además del médico de la familia, participarán el pediatra, psicólogo, psiquiatra, audiólogo, oftalmólogo, fisiatra, genetista, enfermera, trabajador social y otros.
La información inicial a los familiares es un paso importante y constituye un elemento de gran valor para el establecimiento de una relación estrecha médico-paciente-familia. Lo anterior contribuirá a integrarlos en las tareas de rehabilitación. (3)
Objetivos
Objetivo Final:
Determinar las características clínicas, factores de riesgo y principios de la Rehabilitación de la parálisis cerebral.
Específicos:
1-Definir concepto y los diferentes tipos de parálisis cerebral
2.- Identificar los factores de riesgo de la parálisis cerebral.
3.-Señalar aspectos dela historia familiar de trastornos neurológicos, y los signos de alarma en el recién nacido y lactante
DESARROLLO:
Formas clínicas
Espástica: La más frecuente. La mayoría de los casos se corresponden con una lesión que recae fundamentalmente en la corteza cerebral motora o las vías piramidales y subcorticales.
Hipotónica: Se caracteriza por la laxitud muscular, la mayoría de los autores la considera como manifestación inicial de otros tipos de parálisis cerebral.
Discinética: Se deben a lesiones de los núcleos grises centrales del cerebro y/o de las áreas premotoras corticales. Se caracterizan por actitudes anormales y/o movimientos involuntarios (corea, atetosis, temblores, etc).
Atáxica: Se producen por daño del sistema cerebelo-vestibular y/o propioceptivo que interviene en el equilibrio corporal y en la coordinación.
Mixta: Es la forma donde se entremezclan el resto de las parálisis cerebral Representa un tercio de los pacientes.
Clasifición: Según su localización y la extensión del daño producido en el niño, y se dividen en 5 grupos: (3,8)
· Hemiplejía: Afectado un hemicuerpo
· Tetraplejía: Afectados los cuatros miembros
· Hemiplejía bilateral: Afectados los cuatro miembros, pero un hemicuerpo visiblemente más que el otro.
· Diplejía: Afectación de los miembros inferiores
· Monoplejía: afectación de solo un miembro
La mielinización de los axones y la maduración de las neuronas de los ganglios basales debe ocurrir antes que la espasticidad, la distonía y la atetosis se manifiesten; por esta razón algunos autores han sugerido que el diagnostico definitivo de la parálisis cerebral debe diferirse hasta después de los 2 años de edad. Sin embargo, se ha reportado que la edad promedio del diagnóstico es a los 13 meses de edad
Es importante insistir que independientemente que en ocasiones no existan signos evidentes de la parálisis cerebral debido a los factores de maduración del sistema nervioso central referidos con anterioridad, la identificación de elementos clínicos precoces en el neonato o en el lactante debe contribuir a la sospecha diagnóstica y tratamiento temprano de los trastornos de estos pacientes.
Exámen Físico:
Debe enfatizarse en la importancia de la evaluación de los reflejos primitivos o primarios y de las reacciones posturales
Los reflejos primitivos, específicamente el Moro, el de prensión palmar, el de búsqueda, de succión y el tónico asimétrico del cuello están presentes desde la etapa neonatal y persisten de forma evidente hasta los 4 o 6 meses. .En la mayoría de los niños están ausentes después de los 6 meses. La persistencia anormal después de la edad usual de desaparición, sugiere una disfunción neurológica Sin embargo, se ha planteado que no siempre su persistencia puede ser predictiva de parálisis cerebral.
Las reacciones o mecanismos posturales , requieren integración cortical. Diferente a los reflejos primitivos, generalmente no están presentes en el neonato.
Aparecen en forma secuencial después de los 2 o 3 meses de edad. Son fácilmente provocadas en el lactante normal. Si existe daño cerebral, su aparición
se retrasa.
Las reacciones posturales se incluyen en 3 categorías: de enderezamiento, de protección y de equilibrio.
Los más importantes son: enderezamiento del cuello, de extensión protectora (paracaídas) y el Landau.
En el transcurso de la evolución de la parálisis cerebral se ha podido comprobar que el examen físico sufre cambios debido a la entrada en función de nuevas áreas del sistema nervioso central que se reclutan por el proceso madurativo y también debido a la evolutividad de las estructuras anatómicas de las lesiones iniciales, entre otros factores. Resulta evidente que debe efectuarse una rigurosa evaluación clínica en forma dinámica.
En adición al examen neurológico convencional, es importante realizar Tests de neurodesarrollo para explorar diferentes áreas de la conducta: motora fina y gruesa, adaptativa, social, del lenguaje y sensorial.
Factores de riesgo biológico: (4)
Recién nacido con peso inferior al percentil 10 para su edad gestacional.
Recién nacido con peso inferior a 1.500 gramos.
Recién nacido con edad gestacional inferior a 32 semanas
Recién nacido con puntuaciones en el Test del APGAR inferior a tres al minuto o inferior a siete a los siete minutos.
Recién nacido con ventilación mecánica durante más de 24 horas.
Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusión.
Convulsiones neonatales.
Sepsis, Meningitis o Encefalitis neonatal.
Disfunción neurológica persistente.
Daño cerebral evidenciado por ECO o TAC.
Malformaciones del Sistema Nervioso Central.
Neuro-Metabolopatías.
Cromosopatías y otros Síndromes Dismórficos.
Hijo de madre que presente patología mental, infecciones y/o consumo de drogas que puedan afectar al feto o al niño.
Recién nacido con hermano con patología neurológica no aclarada o con riesgo de recurrencia.
Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurológico.
Prescripción facultativa del Pediatra.
Recién nacido de riesgo sensorial-visual.
Recién nacido de riesgo sensorial-auditivo.
Factores de riesgo social:
Acusada deprivación económica.
Embarazo accidental o no planificado.
Convivencia conflictiva en el núcleo familiar.
Separación traumatizante en el núcleo familiar.
Padres con bajo Coeficiente de Inteligencia o que ofrezcan un entorno poco estimulante.
Enfermedades graves o defunción.
Consumo de fármacos durante el embarazo.
Delincuencia, encarcelamiento.
Madres adolescentes.
Signos de alerta:
A los 3 meses: Los padres observan que el bebé no mira a la cara No sonríe cuando se le habla. La voz de la madre no le tranquiliza. No controla la cabeza: no la levanta estando boca abajo o se le cae cuando está vertical. No se mira las manos. Tiene las manos siempre cerradas con el pulgar dentro de los otros dedos. Irritabilidad, excitabilidad. Reacción de susto exagerada.
A los 6 meses: No coge objetos. Está muy pasivo. No anticipa los brazos para que le cojan. Piernas siempre estiradas y tensas. No se sostiene sentado ni cortos períodos de tiempo. No busca el origen de los sonidos. No emite sonidos.
A los 9 meses: No se sienta. No coge objetos ni los manipula. Miembros inferiores rígidos. No llama con la voz. Llora mucho o no llora nunca.
A los 12 meses: No se pone de pie. No señala con el dedo. No se interesa por el entorno. Parece ensimismado sin jugar o repitiendo una u otra vez el mismo juego. No parece entender órdenes sencillas: toma, dame…No parlotea usando consonantes (d, p, m, g )
A los 18 meses: No anda. No señala partes del cuerpo cuando se le nombran. No señala con el dedo para preguntar o para señalar. No participa en juegos de imitación (hacer comiditas, acunar un muñeco…).No se interesa por otros niños.
A cualquier edad:: Deja de aprender cosas nuevas o retrocede, olvida las que ya aprendió. No se relaja cuando se tiene en brazos. No disfruta jugando a "cucú-trastrás". No muestra interés por las cosas a su alrededor. Asimetría en los movimientos o en la postura.
Principios de rehabilitación del niño con parálisis cerebral (9)
1. Se trata de un niño cuyo Sistema Nervioso Central no ha madurado al nivel correspondiente cronológicamente a su edad. Podrá ser apenas primitivo, en algunos aspectos: en su control de cabeza, balance y equilibrio en posición de sentado, uso de las manos, forma de andar, los reflejos que pueden ser normales en un infante pero los que pueden modificarse más adelante, podrán ser bastante activos.
2. Es un Sistema Nervioso Central malformado o dañado, el cual es incapaz de proveernos el balance normal entre inhibición y facilitación, lo cual a su tiempo será necesario para producir un tono normal, un movimiento normal, una respiración normal, un lenguaje normal.
1. El niño paralítico cerebral, es "todo" un niño, y como tal deberá ser manejado como un "todo" en un verdadero sentido físico, así como una "personalidad total". Debido al daño cerebral no podemos esperar que los brazos y piernas de un niño paralítico cerebral actúen por separado (una acción en un miembro produce acciones en todo el cuerpo).
2. El niño paralítico cerebral, como lo hace el niño normal, aprende a través de sus sentidos. La madre del infante normal maneja su hijo con gran habilidad al vestirlo, alimentarlo, durante el juego. El bebé aprende qué es "él" y qué es "mamá": aprende a alcanzar los objetos que le interesan, así como a empujarlos, atraerlos, acariciarlos, etc. El niño paralítico cerebral, nunca ha experimentado los movimientos normales con un tono muscular normal. El niño paralítico cerebral aprenderá patrones de movimientos por repetición así como lo hace el niño normal. Al hacer una evaluación del crecimiento y desarrollo del niño normal, quien se desarrolla de cabeza a pies y de proximal a distal, tratamos de desarrollar las habilidades motoras en su secuencia normal: A medida que el niño gana lo previamente necesario para una habilidad más difícil, él está progresando: Las habilidades motoras gruesas vienen primero que las finas –aún las habilidades gruesas pueden estar demandando actividad coordinada con la vista, movimiento de cabeza, rotación del tronco, movimiento activo de las extremidades, equilibrio, orientación en el espacio. El movimiento normal no es posible sin un tono muscular normal.
3. Como en cualquier acercamiento a un buen tratamiento, una buena evaluación deberá ser efectuada. La evaluación determina que impide el tono normal y el movimiento normal, por lo cual se podrá planificar el tratamiento. También se usan comúnmente las fichas de evaluación como archivo del estado inicial del niño y sus subsiguientes cambios, es aceptable un archivo anecdótico y puede resultar ser muy útil.
4. Se deben establecer los objetivos; deben ser realistas, alcanzables y rápidamente adaptables al más próximo y elevado. Otra vez, el tratamiento del niño como un "todo" es importante.
5. Los "programas" de entrenamiento se realizan de acuerdo a las necesidades de cada niño, no existen listas de ejercicios, tareas, rutinas para los espásticos, atetoides e hiperkinéticos.
6. Uno de los roles primarios de la terapeuta que trabaja con un niño paralítico cerebral es el de trabajar también con la familia. Enseñarles cómo manejar al niño mientras lo cambian, alimentan, como colocar al niño para el juego, como trabajar con el niño en un programa de terapia casero, cómo proveer al niño de experiencias sensoriales que le permitan desarrollarse lo más normalmente posible.
7. Los métodos de tratamiento incluyen básicamente:
a) inhibición de los patrones reflejos de la postura anormal y, cuando se obtiene una mejor postura normal,
b) facilitación de los patrones normales de movimiento, sean ellos de cabeza, brazos, tronco, piernas, lengua. Primero usted prepara al niño para moverse, luego usted lo mueve para desarrollar las reacciones normales automáticas de enderezamiento y equilibrio, luego él se moverá activamente mientras usted lo controla y finalmente se moverá sin su asistencia o control. La inhibición por sí sola no es solución, tampoco el movimiento con posturas y tono anormales. Sabemos que el esfuerzo excesivo debe evitarse porque sólo produce tono excesivo y movimiento anormal
Aprendizaje motor
El aprendizaje motor es un proceso multinivel, mucho se ha discutido en torno a la localización del mismo. Para la comprensión del desarrollo de los procesos neuromotores es necesario aproximarse desde lo simple hasta lo complejo en todos los niveles que estructuran la acción, el tono muscular y su progresión determinan la calidad contráctil básica para generar movimientos. Se organizan sinergias de movimiento, se prueban y consideran patrones de movimiento garantizados por la actividad sinérgica, alternante, secuencial y eficiente de grupos musculares que se constituyen en el abecedario motor del lenguaje de acción compleja. La interrelación entre los diferentes segmentos del axis, es la que genera la integración entre los dos lados del cuerpo, las coordinaciones entre las cinturas escapular y pélvica, de los miembros superiores con la cintura escapular y de los inferiores con la pélvica de tal modo que se define la capacidad de sostener el axis contra la gravedad.
La adquisición de la sedestación significa para el niño la conquista de una posición en este sentido. Ella le permitirá desarrollar nuevas habilidades que le serán funcionales, incrementando su libertad de movimiento y bienestar, útiles para el resto de su vida.
Desde esta postura el niño tiene la posibilidad de explorar los estímulos y objetos que le proporciona el entorno, y gracias a ello se ponen en marcha los mecanismos para desarrollar una habilidad postural que consiga mantener estable el eje corporal para desarrollar eficientemente los movimientos a nivel distal, lo que conocemos como mantenimiento estático. El niño irá aprendiendo a situar la cabeza alineada encima del tronco y los músculos cervicales y de la columna que van desarrollando suficiente fuerza para vencer la gravedad. Este mantenimiento se muestra insuficiente cuando el centro de gravedad se desplaza y entonces aparece la demanda de ajustes que se conoce como balance postural, entonces el niño aprende la habilidad de mover las diferentes partes de su cuerpo, trasladando el peso de un lado a otro y reajustándolos en el espacio.
Si la operación no es adecuada, si la sedestación no llega a ser una posición funcional, el error que percibe puede ser registrado como elemento comparativo para subsiguientes situaciones de similar complejidad. El niño puede terminar adoptando una postura incorrecta que, sin intervención terapéutica, puede fijarse con el tiempo lo que suele condicionar no sólo un retraso en su habilidad de manipulación, sino también en las cognitivas, y puede aumentar el potencial de deformidades en la columna.
Conclusiones
El seguimiento sistemático de los recién nacidos con riesgos permite el diagnóstico precoz y la intervención y/o rehabilitación adecuados, mejorando la calidad de vida del niño y su familia, y la de la atención médica. (10)
Al detectar precozmente trastornos en las distintas áreas del desarrollo, permite implementar planes de intervención oportuna y adecuada, facilitando y favoreciendo el vínculo familiar, pues los padres y el resto de la familia interactúan activamente con el niño; y derivar oportuna y precozmente si es necesario.
La prevención de las consecuencias de la postura no controlada es fundamental. Se necesita para ello una formación actualizada que le permita al terapeuta buscar una solución adecuada para cada niño.
Cuando fallan estas medidas preventivas, las opciones ortésicas y tratamientos quirúrgicos suelen ser un recurso posterior.
La valoración interdisciplinaria es básica para ofrecer al niño la solución más apropiada a su problema.
Bibliografía
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2. Le Métayer: Reeducación Cerebro motriz del niño pequeño. Educación Terapéutica. Edit Masson, ANPACE. Navarra España,1995
3. Alfonso Hernández A.: Parálisis Cerebral: Aspectos Diagnósticos. Fac. E.Cabrera. H.William Soler, C.Habana, 2002
4. Pozo Lauzan D.: Discapacidades del Neurodesarrollo. Material Bibliográfico Maestria Atención Integral al Niño. Cap.3 P 65-75. C.Habana 2004
5. DailyDK, Ardinger HH, Holmes GE .Identification and Evaluation of Mental
Retardation. American Family Physician 2000;61:1059-60
6 Morales F. et al. Por la vida. Estudio psicosocial de las personas con
discapacidades y estudio psicopedagógico social y clínico-genético de las
personas con retraso mental en Cuba. Ciudad Habana: Casa Editora Abril; 2003. p.28, 105.
7.-Shapiro BK, Batshaw ML. Mental Retardation. En: Behrman RE, Kliegman RM,
Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics,17st ed. Philadelphia.W.B.
Saunders;2004. p.139-43.
8-Reeducación de la Parálisis Cerebral .Tema 15 En Fisioterapia en el Desarrollo Psicomotor del Niño. Luisbernal.com Internet 2004.
9-Bobath B; Evaluación y Tratamiento del Niño con Parálisis Cerebral Edit Panamericana B.Aires 2003.
10- Schapira y col.:. Estudio prospectivo de Recién Nacidos Prematuros hasta los 2 años
Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1998, Vol. 17, Nº 2 Argentina
Autora:
Dra. Celia M. Díaz Ontivero
Especialista de 2do Grado Medicina Física y Rehabilitación.
Master en Medicina Bioenergética.
Master en Atención Integral al Niño
Instituto Superior de Ciencias Médicas. C.H.
Facultad de Medicina 10 de Octubre.
Policlínico 14 de Junio
2009
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