Cáncer de mama en mujeres de 40 a 50 años de edad del municipio de Chichigalpa (página 2)
Enviado por Milton Enrique Vargas
9 8. Cirugía conservadora: es la cirugía en la cual no se extirpa la mama completamente. 9. Examen clínico de la mama: comprobación mediante la inspección y palpación, de la alteración de las glándulas mamarias y de los ganglios linfáticos regionales. 10. Factor de riesgo ; cualquier características o circunstancia detectable, de una persona o grupo de persona. 11. Mamografía ; radiografía de la mama, en diferentes proyecciones. Es el único método comprobado para detectar el cáncer de mama, antes que pueda palparse por medio del examen clínico o el auto examen mamario 12. Marcador Tumoral: toda sustancia producida o inducida por la células neoplásicas que reflejan su crecimiento y actividad que permitan conocer la presencia, evolución o respuestas terapéuticas de un tumor ; estos pueden detectarse en la sangre, otros fluidos o en tejidos del cuerpo. 13. Mastectomía simple: extirpación completa de la glándula mamaria. 14. Mastectomía radical modificada: recepción total de la glándula mamaria con disección axilar con o sin preservar el pectoral menor. 15. Mastectomía radical: recepción total de la glándula mamaria incluyendo los músculos
10 pectorales mayor y menor.
16. Nódulos: protuberancia en la piel, de consistencia sólida.
17. Oncogén: gen involucrado en la transformación de una célula normal en cancerosa, o un gen que intensifica las propiedades neoplásica de una célula.
18. Quimioterapia: medicamentos que se aplican por vía intravenosa u oral con el objetivo de eliminar las células cancerosas
19. Radioterapia ; tratamiento del tumor mediante radiación ionizante. La cual puede ser en la forma de teleterapia (radiación a distancia) o braquiterapia (radiación en continuidad).
20. Reconstrucción mamaria: es la reconstrucción de la glándula mamaria esta puede ser después de una mastectomía (inmediata) o en un segundo tiempo quirúrgico (diferida).
21. Terapia: tratamiento de enfermedades.
22. Tumor mamario: inflamación, protuberancia o masa localizada en la mama, masa mamaria.
23. Tumor benigno: no canceroso. Las células de tumores benignos no se diseminan a otros tejidos u otras partes del cuerpo.
24. Tumor maligno: canceroso, pueden invadir y destruir tejidos cercanos y diseminarse a otras partes del cuerpo.
25. Tumorectomia: recepción completa de un tumor.
11
12 II ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS, ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS DEL CANCER DE MAMA
1. Embriológicamente
Las mamas son glándulas sudoríparas altamente especializadas. En el
embrión, a la 6ta – 7ma semana de gestación aparece un engrosamiento
llamada cresta mamaria que se extiende desde las regiones axilares hasta
las regiones inguinales esta cresta llega a reducirse a unos 15mm en la
misma etapa quedando en la región toráxico anterior.
Cerca de los 9-10 años aparece una protuberancia retroa-reolar, llamado
"botón mamario" siendo esta la primera señal del crecimiento mamario ;
estructura debe ser respetada y no debe ser sometida a ningún golpe,
procedimiento quirúrgico pues ocurre el riesgo de alterar seriamente el
crecimiento mamario a partir de los 12 años es cuando la glándula
comienza a presentar verdadero desarrollo, y a los 13 – 14 años comienza
un intenso crecimiento retroareola en vista a una forma definitiva
13 2 Anatómicamente.
La mama esta formada por 20 unidades
lobulares con sus canales excretores,
numerosas fibras musculares lisas, cuya
función es de proyectar el pezón, también
posee los llamados " ligamentos Cooper ", si
estos se relacionan dará signos de retracción
de la piel, tan importante en el diagnostico
clínico del cáncer de mama.
La irrigación arterial la realizan las arterias mamarias internas, ramas de las
arterias axilar, toda la mama es rica en canales linfáticos ; en el área de la
areola – pezón existe una red circunareolar y se considera básicamente 3
vías de drenaje linfático de la mama.
a) Axilar b) Ínter pectoral c) Mamaria interna.
3. Fisiológicamente ;
A partir del momento en que comienzan a existir las variaciones cíclicas
hormonales, estas repercuten sobre la mama, esto se da en la fase luteal retener
liquido sin que esto produzca alteración citológica o histológica, en el proceso
de la lactancia se producen serias alteraciones con marcado crecimiento
lobular, desarrollándose nuevas unidades y funciones.
La mama aumenta sustancialmente de volumen, debido a la retención hídrica,
las venas superficiales se tornan mas evidentes, la areola y el pezón se
pigmenta de color mas oscuro, inicia la formación del calostro casi al 4to mes
de gestación y la leche a los 2 días post parto por la elevación de la prolactina.
III FACTORES DE RIESGOS, SIGNOS Y SINTOMAS DEL CANCER DE MAMA.
1. Existen varios factores de riesgo asociados a la presentación del cáncer de mama.
a. Sexo femenino en edades de 45 años
b. Inicio de a menstruación antes de los 11 años por la variación cíclica hormonas
c. Menopausia tardía ; variación hormonal
d. Nuliparidad (cero hijos), no tener hijos
e. Primer hijo después de los 30 años f. Historial familiar: tener el primer grado de consanguinidad diagnosticada con cáncer de mama, tiene 3 veces mas posibilidad de
padecer del mismo cáncer además estadísticamente el mismo 5-10% de
todos los casos de cáncer de mama son hereditarios
g. Historial personal: variación en la dieta obesidad e inactividad física,
consumo de alcohol, fumar y drogas
h. Exposición química, radiactivas (radioterapia).
i. Exposición a radiaciones solares
j. Uso de aerosoles
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k. Presencia de genes predisponentes l. Rasa blanca
2. Signos y síntomas
a. La persona puede ser asintomaticas (no presentar ningún síntoma) b. Dolor asociados a cambios fibroquimicos en la mama: sobre todo después de los 40 años (premenopausia)
c. Lesiones no palpables: visibles únicamente en la mamografía.
d. Lesiones palpables presencia de nódulos, masas, engrosamiento sólidos
e. Nódulos o masas quísticas tienen la forma de bolitas
f. De formaciones: hundimiento en las glándulas o en el pezón, torcimiento del pezón.
g. De coloración: enrojecimiento del a piel en el área de la glándula o mama.
h. Peso excesivo en las glándulas.
i. Secreciones por el pezón de sangre u otro líquido biológico.
III EL MINSA BRINDARA ESPECIAL ATENCION A AQUELLOS PERSONAS VULNERABLES DE LA POBLACION.
c. Todos los servicios de salud deben garantizar que se brinden los métodos de
detención oportuna de cáncer de mama a todas las mujeres que lo soliciten a
fin de lograr una atención integral.
d. Las actividades principales a realizar serán detección temprana, diagnostico
tratamiento alivio al dolor, apoyo emocional psicológico y rehabilitación
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16 1.2 Actividades en los diferentes niveles de atención Actividades del primer nivel de atención de acuerdo al paquete básico del
servicio de salud dice que debería realizar la detección temprana del cáncer de
mama a través ; a.1 Examen clínico de mama ; a mujeres asintomaticas que presenten los
siguientes factores de riesgos. a.1.1 Antecedente de cáncer de mama con línea materna a.1.2 Antecedentes de la histología premaligna de la mama. a.1.3 Inspección a paciente en posición sentado. a.1.4 Inspección con el brazo del paciente en alto. a.1.5 Inspección contracción de musculatura pectoral para detener retracción
cutánea incipiente. a.1.6 Palpación en ambas mamas. a.1.7 Palpación de la región axilar. a.2 Mamografía y examen clínico de mama de mujeres asintomático a.3 Mamografía a todas las mujeres sintomáticas menores 35 años con examen
clínico sospechoso. a.4 Mamografía y examen clínico de mama a mujeres sintomáticas mayores a
los 35 años.
17 a.5 A todas las personas que ocurren con mamografía y ultrasonido de mamas
sospechosa.
b. Actividades del segundo nivel de atención
De acuerdo al paquete básico de servicio de salud en este nivel se realizaran
actividades y acciones de atención ambulatoria del primer nivel en este
segundo nivel se hará:
b.1 Confirmación diagnostica: Confirmación de casos sospechosos referidos
por el primer nivel.
b.2 Evaluaciones clínicas ultrasonido mamografía y biopsia
c. Actividades del tercer nivel de atención.
En este nivel realizaran acciones y actividades de mayor complejidad se
desarrollara el protocolo para el manejo oncológico. c.1 Se realizaran valoraciones y procedimiento por un equipo multidisciplinario conformado por un ginecólogo oncológico, oncólogo
medico radioterapista, psiquiatra y psicólogo, estos evaluaran y definirán el
tratamiento de los casos.
Los pacientes de cáncer de mama son permanentes de los servicios
oncológicos y no son dados de alta.
18 1.3 Detención temprana. Esto incluye 3 tipos de actividades e intervenciones especifica de acuerdo al
grupo de edad y vulnerabilidad: a. Auto examen de mama. b.1 Esta se debe realizar en forma mensual a partir de los 12 años entre el 7mo
y 10mo DIA de iniciado el ciclo menstrual en la mujer menstruante ya que en
este tiempo existen menos nódulos y no están congestionadas las mamas o
glándulas. a.2 En la menopausia o posmenopáusica debe continuar igual de forma
mensual se debe realizar en un DIA fijo elegido por ella, a los usuarios se les
orientara que si encuentran cambios en forma de tamaño de las mamas, masas,
hundimientos de pezón, hundimiento de glándula de sangre u otra secreción a
través del pezón acudan a la unidad de salud lo antes posible. a.3 Las técnicas de auto examen deben ser las siguientes a.3.1 Inspección de las mamas ante el espejo ; Debe realizarse una observación cuidadosa de las mamas frente al espejo
permitiendo la visualización simultanea de ambas mamas, inicialmente con
los brazos relajados a lo largo del tórax y posteriormente levantados por
encima de los hombros, la inspección debe ser cuidadosa, tanto de frente como
de perfil, esto permitirá identificar algunos signos de la piel que cubre las
mamas como el tamaño, desviación de la dirección del pezón, inflamación o
endurecimiento y ulceraciones.
19 A.3.2 LA PALPACION
Debe realizarla acostada de boca arriba sobre una superficie firme y
colocándose una almohada sobre los hombros ; esto permite que la glándula
mamaria se extiendan y aplanan sobre la pared toraxica facilitando el examen.
Luego se dividen ambas mamas en dos hemisferios mediante una línea
imaginaria luego otra división imaginaria de forma vertical que pase por el
pezón. Los hemisferios se dividen en interno (el mas cercano a la otra mama)
y externo (este se ubica cerca al brazo), se coloca el brazo debajo de la cabeza
cuya mama será examinada por la mama contraria, iniciando la palpación con
los dedos extendidos desplazándolo en forma de abanico desde el esternón
hasta el pezón y en sentido contrario a las manecillas del reloj finalizando en
el cuadrante externo inferior, en el caso de la areola y el pezón deben
oprimirse suavemente entre dos dedos buscando la salida de alguna secreción.
Finalizando con los cuadrantes internos se traslada al hemisferio externo, se
baja el brazo del lado examinando, se coloca a lo largo del tronco y se realiza
la misma técnica de los cuadrantes, con líneas radiales pero ahora con el
contamos externo en dirección hacia la areola y el pezón. Se debe tener
cuidado al palpar el cuadrante externo superior el mas cercano a la axila pues
esta área con mayor frecuencia de tumores y presenta cierta dificultad por su
espesor ya que hay granes volúmenes de tejido mamario. Estos mismos
procedimientos se llevan a cabo en la mama opuesta. Otra manera
recomendable para efectuar la palpación mamaria es la práctica durante el
baño diario, utilizando el jabón facilita la palpación y los movimientos
rotatorios de mano sobre los senos, permitirán en muchas ocasiones describir
tumores de pequeñas dimensiones.
20 b. Examen clínico de mama.
Debe ser realizado por médicos y enfermeras capacitados, se realizara de
forma anual a todas las mujeres a partir de los 12 años de edad que presenten
algún signo o síntoma del cáncer de mama exploración se realizara
sistemáticamente tomando en cuenta.
B.1 Cantidad de tiempo empleado no menor a los 10 minutos.
B.2 Patrón de búsqueda empleada asegura la exploración de todo el tejido
mamario.
B.3 Se explorara toda la mama, complejo areola pezón y axilas a través de la
inspección y palpación
C- MAMOGRAFIA ;
Este estudio incluirá la toma de dos proyecciones para cada mama de acuerdo
a las siguientes condiciones ;
En mujeres de 35 – 40 años esporádicamente.
En mujeres de 41 – 49 años cada 2 años
En mujeres de 50 o mas años cada año
Y en grupo de riesgo a partir de los 40 años y se realizaran anualmente
21 1.4 DIAGNOSTICO DEL CANCER DE MAMA. Según el nivel de atención el medico deberá realizar el siguiente
procedimiento. a. historia clínica: orientada a factores de riesgo y hallazgos, al examen físico con los signos y síntomas. b. Estudio de imágenes: ultrasonidos y mamografías.
c. Biopsia confirmatoria.
d. Estudio de extensión 1.5 TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA ; Basado en cuadros pilares debe ser realizado por el personal medico:
a. Cirugía ; tratamiento quirúrgico para el control loco regional
b. Radioterapia ; tratamiento mediante la radiación ionizante c. Quimioterapia ; tratamiento en base a medicamentos aplicados por las vías intravenosa y oral. d. Hormonoterapia ; tratamiento hormonal administrado por etapas, con receptores hormonales positivos independientemente de la edad. V. Instituciones y organizaciones encargadas de apoyar al paciente con cáncer de mama. 1-. Ministerio de Salud (MINSA) Este ha establecido una serie de normas técnicas de prevención
detención y atención del cáncer de mama. 2-. Organizaciones no gubernamentales como (Pro-Familia, Ixchen). Están
encargadas de ayudar al paciente que presenten glándula o tumores malignos
22 apoyándose en las normas, técnicas de prevención, detención y atención al
cáncer de mama, orientado por el minsa estas prestan ayuda psicológico
medico y de examen para así enfrentar la enfermedad. Toda mujer, adolescente e incluso hombres que padecen de este mal es
atendido y orientado a sobrevivir a esta enfermedad para enfrentar con una
mejor calidad de vida. El cáncer de mama también es cosa de hombres Los hombres también pueden padecer de cáncer de mama esta enfermedad que
aunque estadísticamente la probabilidad sea inferior a las de las mujeres entre
0.5 y 1.5 por cada 100 casos femeninos aproximadamente. Aunque los
síntomas, tratamiento y evolución de la enfermedad son exactamente igual al
de las mujeres la mayoría lo descubre muy tarde cuando las células malignas
se han extendido fuera del tejido mamario. El motivo principal es que ningún
hombre piensa que puede tener esta enfermedad tradicionalmente exclusiva al
sexo femenino y acuden al medio cuando ya han trascurrido mucho tiempo,
por ello el cáncer suele estar mas avanzado según la sociedad americana del
cáncer de mama cada año se diagnostican cerca de 1.500 casos de cáncer entre
varones de los fallecen unos 400. Opciones de tratamiento para el cáncer de seno (mama) masculino
Este se trata de igual forma que en la mujer 1) Cirugía inicial 2) Terapia adyuvante 3) Metástasis a distancia
23 1- Cirugía inicial ; tratamiento de los hombros con diagnostico de cáncer
de mama es habitualmente una mastectomía radical modificada para
algunos hombres, se puede usar la cirugía para preservar la mama
tumorectomia.
2- Terapia adyuvante ; este tratamiento es administrado después de una
operación cuando ya no es posible ver células cancerosas incluso si el
medico extirpa todo el cáncer de mama se puede ver en el momento de
la cirugía es posible que el paciente reciba radioterapia quimioterapia,
terapia con hormonas o terapia con anticuerpo monoclonales esto
después de la cirugía para destruir las células cancerosas que pueden
haber quedado.
.Ganglios linfáticos negativos
. Ganglios linfáticos positivos
3. Metástasis a Distancia: pueden ser con terapia de hormonas,
quimioterapia o ambas: –
–
– – Orquiectomia: extirpación de los testículos para disminuir la
producción de hormonas.
Tamoxifemo: para el cáncer que tiene receptores de estrógeno
positivos.
Progesterona: igual a la hormona femenina.
Inhibidores: de aromatasa para disminuir la cantidad de estrógeno
elaborado.
24 – –
– –
– –
–
–
– – MITOS Y VERDADES SOBRE EL CÁNCER DE MAMA
Mito: encontrar un nódulo en tus senos significa que tienes cáncer
Verdad: ocho de diez nódulos son benignos. Si descubre un nódulo o
cualquier otro tipo de cambio de tejidos en tus senos, es muy importante
que veas un medico. Toma control de tu propia salud mediante
exámenes mensuales, regulares visitas a tu medico y mamografías.
Mito: los hombres no tienen cáncer de seno.
Verdad: de acuerdo a las estadísticas de 165.000 mujeres
diagnosticadas con cáncer de seno; 43.000 morirán. Si embargo, 1.600
hombres diagnosticado con cáncer de seno, 600 morirán para el año
2009.
Mito: la mamografía puede causar la extirpación del cáncer.
Verdad: la mamografía es una radiografía del seno y no causa la
expansión del cáncer.
Mito: si u familiar tuvo cáncer de mama significa que yo también lo
tendré.
Verdad: la mayoría de las mujeres diagnosticada con cáncer de mama
no tienen historia familiar si tu madre, hermana, o abuela tuvieron o
tienen cáncer de seno, debes realizarte una mamografía cinco años antes
de la edad en las que ellas fueron diagnosticadas.
Mito: la mamografía es la cura del cáncer de mama
Verdad: la mamografía es una herramienta de diagnostico para el
cáncer de mama y no un tratamiento, la mamografía puede revelar el
cáncer hasta dos años antes de que puedan ser detectados mediante el
tacto.
25 –
– Mito: el tamaño de los senos afecta el riesgo de tener el cáncer de
mama.
Verdad: el tamaño de los senos no son factores de riesgo, la actividad
física y la perdida de peso pueden afectar el tamaño de los senos, una
dicha baja en grasa y la actividad física reducen el riesgo de sufrir
cáncer de seno.
26 Materiales y Métodos
I – Materiales
Lápiz
Cuadernos
Folletos
Revistas
Pápelo grafos
Marcadores
II Métodos.
Concretamos nuestra investigación utilizando los diferentes medios de información los que leímos y analizamos: el Internet es una fuente de mucha información, las que nos ayudo a la actualización de la situación del cáncer de mama.
Las entrevistas y las charlas nos ayudaron a tener datos específicos y verdaderos con los que nos apoyamos en nuestra investigación y da respuesta a muestras interrogantes planteadas en el problema expuesto también hicimos uso de nuestras propias habilidades para recoger la información necesaria y extraer aspectos o puntos de mayor relevancia al desarrollo de nuestro trabajo.
27 RESULTADOS
1-. Encuesta realizada a una población determinada:
A continuación, estaremos detallando la encuesta realizada a la población,
tomando en cuenta que la población del municipio de Chichigalpa es de
48.000 habitantes, nosotros tomamos como referencia un total de 100 personas
de diferentes edades, sexo, la calidad habitacional, estatus económicos
escolaridad etc. A esta muestra le llamamos población determinada y las
preguntas son:
– ¿Sabes que es el cáncer de mama?
– ¿Conoces los síntomas del cáncer de mama?
-¿Qué tratamiento conoce para combatir el cáncer de mama?
-¿A quien cree usted que afecta el cáncer de seno?
28 CONCLUSIONES
Una vez finalizado nuestro trabajo investigativo, pudimos comprobar que el
cáncer de mama es una enfermedad que se desarrolla rápidamente, que aunque
en nuestro municipio no tiene mucha incidencia, pero si a nivel mundial.
Fue de mucha importancia conocer el efecto del cáncer de mama en las
mujeres de edades entre 40 a 50 años, pues son estas edades las idóneas
para que se desarrollen los tumores, además en estos momentos es vital
para cada mujer realizarse autoexploraciones mamarias.
La aplicación de las técnicas de auto examen, palpación y mamografía
son de mucha ayuda para evitar el desarrollo de los quistes y tumores o
la afectación directa a las mamas todo esto a temprana edad.
Logramos verificar que la población tiene un poco de conocimientos de
la enfermedad pero ignora que el cáncer de mama también afecta al
hombre.
Pudimos constatar que existen instituciones y organizaciones que
colaboran al paciente, al momento que conoce del padecimiento de
cáncer de mama, aunque con limitaciones económicas.
Conocimos que el cáncer de mama puede afectar al toda mujer, hombre.
Que el estilo de vida, dieta son fundamentales par evitar el desarrollo de
esta enfermedad.
La calidad de vida es afectada drásticamente al paciente que tiene
cáncer de mama, y sobre todo si este es el pilar o sostén de la familia.
29 RECOMENDACIONES
1. Establecer un programa de detección precoz de cáncer de mama a
Impulsarse en los sistema de atención primaria en salud iniciando a
Difundir entre las usuarias de estos servicios las técnicas correctas del
Auto examen de mamas.
2. Educar a las pacientes ya diagnosticadas y tratadas por cáncer de mama
Sobre la importancia del seguimiento a largo plazo de su enfermedad
Para así poder determinar y tratar complicaciones que se presenten
Durante su seguimiento.
3. Establecer normas sobre el sistema de información y registro de cáncer
De mama para poder tener una base de datos actualizada y completa de
Donde se pueda realizar futuro estudios investigativos acerca de la
Problemática del cáncer.
4. Motivar a otros investigadores en salud para que dirijan sus acciones
Investigativas a esta patología que nos causa una epidemia silenciosa, a
Completar estudios a largo plazo que nos puedan dar una orientación
Mas completa acerca de esta problemática.
30 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fr. % – ANEXO Nº 1
¿Sabes que es el cáncer de mama? De 100 personas entrevistadas que es muestra, el 90% respondió que si sabia
que es el cáncer de mama y el 10%. No tenía ningún conocimiento. En este diagrama se puede observar el porcentaje de conocimientos que tiene
la población.
31 ANEXO Nº 2
¿Conoce los síntomas del cáncer de mama?
De 100 personas entrevistadas el 70% tiene conocimientos sobre los síntomas
del cáncer de mama. Este diagrama refleja el % de conocimiento que tienen sobre los síntomas del
cáncer de mama. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fr. % Si No
ANEXO Nº 3
¿Qué tratamiento conoces para tratar el cáncer de mama?
De 100 personas entrevistado el 80% conoce un tratamiento, un 20% otro tipo
de tratamiento (cirugía) y otros no saben. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
fr. % 80 80
Quimioterapia 80 80 20 20
Cirugía 20 20 0 0
Otras 0 0 Este diagrama representa que el 80% de las personas conoce solo la la cirugía como único quimioterapia única como tratamiento y un 20%
tratamiento y un 0% no conoce.
32
33 ANEXO Nº 4
¿A quien cree usted que afecta el cáncer de mama?
De 100 personas encuestadas un 90% afirmo que el cáncer de mama afecta
únicamente al hombre dentro de este se entrevisto también a hombres y
mujeres. En este diagrama refleja que tantos hombres como mujeres creen que el cáncer
de mama afecta a las mujeres y tan solo 10% solo al hombre. mujeres mujeres 20
10 0 60 50 40
30 100 90
80 70 hombres
fr hombres
% mujeres hombres
34 2-. Situación actual del cáncer de mama en el municipio de Chichigalpa de
los años 2006 – 2008 en mujeres de edades comprendidas entre 40 – 50
años aproximadamente.
Serie cronológica de casos y fallecidos por grupo de Edad/Chichigalpa Importantes
El año de va de Enero a Diciembre.
No necesariamente el caso reportado es el fallecido.
No hay reporte de casos masculino
Datos proporcionados por el sector de estadísticas del centro de salud
Julio Duran Chichigalpa.
35 BIBLIOGRAFÍA
1- Porta Dr. Alfonso, Mendieta Rene, Murillo Lucia, norma técnica de
prevención, detección, y atención del cáncer de mama, Ministerio de salud
2006 editorial ivatica Pág. 17- 147.
2- http://www.cancer.gob/español/pdf/tratamiento/patient/page 5# top.
3- http://www.cancer.gob/
4- http://www.elmundo.es/enmundosalud/cancer/2003/06/20/.htm/
5- http://www.minsa.gob.ni
6- http://www.cancer.gob/español/pdf/tratamiento/seno/healthprofessional/.
7- http://www.cancer.gob/español/pdf/tratamiento/senomasculino/patient/
page 5# top.
8- http://www.cirugest.com/revisiones/cirog-06/09-06-16/htm.
9- Arnal, justo. Investigación educativa del cáncer de seno U.C.A. 2000. 10- Serie cronológica de fallecidos por grupos de edades de estadísticas del municipio de Chichigalpa por: Sra. Leyla Gadea responsable del centro de
salud Julio Duran. Chichigalpa.
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