Postes de fibra de vidrio: opción terapéutica para el diente despulpado

Resumen

La Rehabilitación del diente Tratado Endodónticamente (DTE), sigue siendo uno de los grandes paradigmas de la odontología contemporánea, puesto que aún persisten cánones clínicos que nos llevan muchas veces a un manejo inadecuado de estas piezas despulpadas.

Esta práctica clínica inadecuada, nos ha guiado tanto a los clínicos jóvenes como a los de mayor experiencia por el tradicional poste y corona, posterior a la endodoncia, este proceso no se rige a principio científico ni conservador del DTE. (2)

El presente trabajo tiene por objetivo tiene por fin hacer una breve revisión bibliográfica de la restauración del diente endodónticamente tratado, sus características, el sistema de postes de fibra de vidrio, sus ventajas biológicas y clínicas.

Introducción

Los datos más antiguos de la reconstrucción de dientes despulpados, datan de Japón entre los años 1603 y 1867 en el periodo Tokugawa, pero las referencias más fiables que tenemos pertenecen a Le chirurgien dentiste ou traité des dents (El cirujano dentista el tratado sobre los dientes) de Pierre Fauchard que describió en 1728 el uso de ¨ Tenons ¨ que eran postes y coronas que se colocaban en los remanentes radiculares, estos postes fueron en sus inicios de madera que tuvo que ser reemplazado por la plata debido a su alta incidencia de fractura. (17)

Fig. 1 Tenons de Pierre Fauchard (Tomado de: Le chirurgien

dentiste ou traité des dents).

Pero no fue hasta 1880 en que Casius M. Richmond ideó la corona – perno constituido por tres elementos: el perno intrarradicular, el respaldo metálico y la faceta cerámica.

En los años 50 se generalizó el uso del perno muñón colado, el cual se realizaba con metales nobles.

En años posteriores y con el conveniente avance de los materiales dentales, se desarrollaron también sistemas de postes prefabricados que presentaban un ahorro en tiempo clínico ya que permitían su confección en el consultorio. El primero en hacer su aparición fue el poste prefabricado metálico y luego los postes de fibra (fibra de carbono primero y después los de fibra de vidrio).

El criterio en si mismo de la restauración de este tipo de piezas es aún muy confuso para muchos profesionales, puesto que sigue presente en nosotros el tema del ¨ Refuerzo ¨ del diente, que gracias a muchos trabajos de investigación, se ha demostrado que todo poste intraradicular lejos de reforzar un diente produce todo lo contrario, pues el hecho mismo de preparar el conducto para colocar un poste, independientemente del material del que se confeccione estos debilitan a la pieza dental (1).

Características del diente endodónticamente tratado

Por muchos años fue valedera la teoría que afirmaba que el diente endodonciado era muy susceptible a la fractura debido a la pérdida de su rigidez, por la disminución cuantitativa de agua en la dentina. (2)

Estudios contemporáneos comprobaron que en un diente despulpado no hay una pérdida significativa de su rigidez, además, su deshidratación no es clínicamente importante puesto que sus valores varían entre 2.05% y un 9% incrementando la dureza y disminuyendo la flexibilidad dentinaria. (1,19)

Existe también una pérdida de la microdureza dentinal en comparación de este con un diente vital como también una disminución del modulo de elasticidad a causa de la insignificante deshidratación equivalente al 9%. (1, 19)

Recientes estudios demostraron que la susceptibilidad a la fractura es debido a la pérdida estructural integral de la corona, principalmente por lesiones cariosas, traumas, agregando a ello el procedimiento endodóntico, que significa un 14% de pérdida en relación al 63% que se produce por la pérdida de las crestas marginales (cavidades MOD). ( 9, 19)

Fig.2 Cuadro que representa la pérdida estructural en cuanto al procedimiento y a la pérdida de humedad

y rigidez estructural (Modificado de: ¿Hasta dónde desobturar para colocar un poste?. Marmolejo

Toro, Alejandro. Rev. Fórmula Odontológica. Vol. 3, Nº 1. Septiembre del 2005).

Profundizando en la parte histológica del diente tratado endodónticamente vemos que, según Samplonius , el diente vital a diferencia del despulpado es una estructura hueca, laminada y pretrensada. Laminada porque las cargas fluyen ¨ por todos lados por igual, sin necesidad de

¨nervios ¨ concentradores, y pretrensada porque después de deformarse vuelve a su posición original sin ¨ vencerse ¨, con capacidad de deformación tridimensional ante las cargas masticatorias acortándose en sentido ocluso – apical y abombándose en sentido mesio – distal. Además, las cúpulas se separan para luego recuperarse elásticamente y volver a su posición original.

Cualquier preparación cavitaria destruye el estado ¨ laminado pretrensado ¨, liberando las tensiones. Como consecuencia, las cúspides se separan más, produciéndose deflección. (14)

Fig. 3 Análisis de la tensión coronal de un diente normal y un diente restaurado (Modificado

de: Factores biomecánicos de resistencia de la dentina del diente endodónticamente tratado. Samplonius

Angobaldo, Anton. Rev. Operatoria dental y biomateriales 2000. Resúmenes de la 7ma Reunión

Científica de la ALODYB y 2do Congreso internacional de APORYB. 1ra Ed. Marzo 2000).

Otro punto que interviene en la susceptibilidad a las fracturas es la disminución de la sensibilidad a la presión. Sabemos que el complejo procedimiento de la sensibilidad, está designada al ligamento periodontal y a la pulpa, esto dado básicamente por la capacidad de defensa que ofrecen frente a las fuerzas excesivas, mediado por la existencia de mecanoreceptores, según Suárez y col. la eliminación de los mecanoreceptores pulpares supone una disminución en la eficacia de este mecanismo de defensa. Como consecuencia, deberemos someter al diente a cargas de hasta dos veces que a un diente vital para que responda por igual. (1, 17)

Fig. 4 Esquema de los mecanoreceptores a nivel pulpar y a nivel periodontal.

Dentro de los aspectos mencionados por Wagnild y Muller referente a la restauración de los dientes tratados endodónticamente, encontramos la alteración de las características estéticas originada por la inadecuada limpieza a nivel coronaria por la existencia de los divertículos, los medicamentos utilizados y restos de materiales de obturación, generando oscurecimiento dental. (21)

Postes de fibra de vidrio

El advenimiento del sistema de postes de fibra de vidrio dentro de la terapéutica del diente despulpado, fue concebido bajo una necesidad biológica y clínica de optimizar el tratamiento de este tipo de piezas.

Básicamente, un poste de fibra de vidrio es una estructura compuesta por un conjunto de fibras de vidrio (60%) dispuestas de manera paralela, una matriz de resina epóxica (40%) y un agente de acoplamiento (Silano). (16)

Fig. 5 MEB de un Poste de Fibra de Vidrio, se observan las fibras que cursan paralelas entre sí, tanto en un vista en sección longitudinal como en una sección transversal respectivamente (Imágenes tomadas del Catálogo de ¨ FRC Postec Plus ¨ de Ivoclar – Vivadent). (7)

Estos postes aparecieron, principalmente debido a una gran demanda por restauraciones altamente estéticas, debido a que sus antecesores, los postes de fibra de carbono pese a sus conocidas ventajas, presentaban un gran inconveniente su color oscuro que comprometía el resultado final, sobre todo en las prótesis del tipo libre de metal.

Fig. 6 Esquema que muestra la evolución de los postes de fibra de carbono hacia los postes de fibra

vidrio, debido al alto requerimiento estético contemporáneo (Imágenes modificadas del Catálogo de

¨ Reforpost X – Ray¨ y ¨ Exacto Conical ¨ de Angelus). (13)

Dentro de las grandes ventajas que poseen los postes de fibra de vidrio, es su módulo de elasticidad próximo al de la dentina (18 a 20 Gpa), el cual oscila entre los 25 a 40 Gpa, comparativamente son mejores en este aspecto a los otros grupos de postes intrarradiculares (postes de zirconio, colados, acero inoxidable, etc). Este módulo de elasticidad relativamente bajo, permite reducir la tendencia hacia las fracturas dado por el efecto cuña, puesto que el diferencial en cuanto al sustrato dentinario es escaso, a diferencia de otros sistemas que llegan incluso a sobrepasar los 200 Gpa, es decir que superan hasta en 10 veces el módulo de elasticidad dentinario. (8)

Fig.7 Cuadro comparativo entre los diversos tipos de materiales de postes, su módulo de elasticidad y su proximidad o no al de la dentina (Modificado de: Restauración de los dientes endodonciados. Postes intrarradiculares. Marta Marcé y cols. Rev. Gaceta Dental. Nº 153. Noviembre del 2004).

Fig.8 Fracaso del tratamiento de la pieza despulpada, debido a una fractura radicular inducida por el efecto cuña, puesto que el poste que se usó era de metal colado que muestra un elevado módulo de elasticidad.

Profundizando en la parte clínica, los postes de fibra de vidrio se pueden confeccionar conjuntamente con su muñón a base de materiales resinosos en una sola cita, lo que significa un ahorro en tiempo clínico y además la seguridad de que no exista una re infección de la pieza, ya que si se hiciera una impresión del conducto para un poste colado y un provisional, cabría la posibilidad de que el paciente no acuda a la cita planeada para la cementación del mismo en un tiempo prolongado lo que puede originar una microfíltración de la saliva a nivel cervical y la consiguiente re infección de la pieza (siempre se debe considerar que la endodoncia no está concluida hasta que se coloca la restauración final). (3, 5)

También nos brindan la posibilidad de removerlos fácilmente de los conductos en caso hubiese una falla en el tratamiento endodóntico. (7, 10, 12, 13)

Además que no presenta un detrimento estético del poste – diente – restauración, que sí ocurre en el caso de lo postes colados, sobre todo en los de aleaciones no nobles, producto de la corrosión inherentes a ellos. (4)

Su mayor debilidad, está dada por la falta de radiopacidad que presentan, esto genera un problema cuando se quiere verificar la adaptación del poste al conducto y por tanto generaría cierta duda del éxito del tratamiento (6). Pero este problema se ha ido mejorando de forma progresiva en las diferentes casas dentales, como por ejemplo, el sistema Parapost Fiber White de la Coltene Whaledent, incorporó una delgada fibra de metal en el interior del poste de fibra de vidrio que le permite mostrarse radiopaco en la radiografías. (10, 12, 13)

Fig. 9 Gráfica que muestra la incorporación de una delgada fibra de metal en el interior

del poste, la cual le concede radiopacidad (Imágenes modificadas del Catálogo de

¨ Parapost Fiber White ¨ de la Coltene Whaledent).

Fig. 10 Imagen que muestra un caso clínico resuelto con Parapost Fiber White de la Coltene Whaledent

donde se aprecia una radiografía que comprueba la radiopacidad del mismo. (10)

Fig. 11 Imagen donde se muestra ejemplos de diferentes grados de radiopacidad en diversos sistemas de postes

de fibra de vidrio: A. DT Light (Bisco), B. Anchor Twin Luscent (Dentatus), C. Rely X Fiber Post (3M ESPE),

D. Perles Post (Kerr), E. Core TEC Post (Benco).

Un tema muy controvertido en los diferentes sistemas de postes de fibra en general y especialmente en los de fibra de vidrio, radica en la adhesión al remanente dentario, puesto que la primera dificultad que encontramos en la bibliografía, es que se ha afirmado que los cementos a base de zinc y eugenol generan inhibición de la polimerización de los sistemas adhesivos resinosos, es así que nos enfrentamos a una gran problemática inherente al proceso endodóntico en sí, ya que la mayoría de los casos de sellado provisional de conducto se realiza con este material, por su bajo costo, conocimiento y dominio de la técnica (20). Como respuesta a esta problemática, aparecieron un grupo de selladores a base de polímeros como el AH 26, AH Plus de la Dentsply, Topseal de Millefer, Endorez de la Ultradent, etc.

Fig. 12 Presentación de algunos selladores endodónticos a base de Polímeros, que reducen la inhibición de polimerización de los cementos resinosos de la técnica adhesiva por presencia de óxido de Zinc

y Eugenol en el sistema de conductos.

Según Saravia, se genera una desnaturalización del colágeno que es directamente proporcional al tiempo de realizado la terapia endodóntica, con lo que el porcentaje de éxito disminuye en un 20%, en aquellos dientes que han recibido un tratamiento endodóntico con más de 10 años, comparado con un diente recientemente tratado y aquellas piezas dentarias tratadas endodónticamente que se realizan dentro los dos primeros años el porcentaje de éxito disminuye en 8 a 10%, también refiere que el uso del gel grabador de ácido ortofosfórico al 35% no es capaz de ser eliminado con la aplicación del chorro de agua de la jeringa triple y que para lograr la eliminación de gel ácido es necesario lavar con chorro de agua destilada durante 60 segundos usando una jeringa descartable de 20 cm3. Esto es importante ya que si dejamos un medio ácido dentro del canal radicular el adhesivo, generaríamos una inhibición de la polimerización del adhesivo, exponiendo a que se pueda dislocar posteriormente el poste del conducto. (15)

El punto crítico de la cementación del poste, se halla en la íntima vinculación entre el poste – cemento – dentina radicular, la existencia de un espacio amplio ente la interfaz poste – dentina, deberá ser rellenado por el agente resinoso de curado dual. (6)

Los cementos tienen un funcionamiento adecuado cuando los espesores en que se colocan son finos y delgados, es por eso que también el cemento seleccionado debe tener una baja viscosidad, para reducir el espesor de la película del mismo en la interfaz de unión. (15)

Fig. 13 Esquema comparativo entre: A. Un poste de fibra de vidrio con una adecuada vinculación poste – cemento – dentina y con un espesor de cemento resinoso que asegure la correcta unión de los elementos y su mejor comportamiento biomecánico, B. Poste de fibra de vidrio con inadecuada vinculación de sus componentes,

la interfaz poste – dentina es amplia por lo cual debe ser rellenado con el cemento resinoso haciendo

inestable la unión entre ellos y favoreciendo al dislocamiento del poste.

Los protocolos de cementación, son brindados por las diversas casas dentales para cada uno de sus productos de postes, estos de preferencia deben ser respetados y llevados a cabo cuidadosamente (10, 12, 13). Pero pese a realizar una técnica prolija y meticulosa, siempre hay casos de desadaptación entre el poste y el conducto.

Para dar solución en parte a este problema de la cementación, este trabajo propone dos alternativas basados en los reportes de la literatura.

La primera es la Técnica Incremental o Anatómica (Indirecta), propuesta por los Drs. S. Grandini y Marco Ferrari, Diseñada para reducir la interfaz entre el poste – dentina radicular ya que los postes prefabricados no presentan una morfología similar a la anatomía interna de la pieza dentaria despulpada, siendo esta condición mucho más notoria en el sector anterior y en piezas jóvenes, puesto que la anatomía interna del conducto es en forma elíptica. (15, 6)

Para lograr la íntima adaptación del poste al conducto, se recurre a las Resinas Compuestas, que modelan el interior del mismo, asegurando un excelente desempeño biomecánico.

Fig. 13 Esquema que muestra dos postes. Al lado izquierdo un poste cementado mediante la técnica directa, donde existe gran dependencia del cemento para sellar adecuadamente la interfaz poste – dentina y a la derecha se observa un poste cementado mediante la técnica anatómica, la cual reduce el grosor del cemento, adaptándose de manera más adecuada todos los componentes.

El protocolo para llevar a cabo esta técnica (15), consiste primero en desobturar el sellado provisional del conducto con fresas Gates o Peeso, seguidamente se prueba en el conducto el poste de fibra de vidrio seleccionado observándose que este oscile en sentido mesio – distal y vestíbulo – palatino/lingual, después se comprueba que el conducto esté liso y homogéneo para que no generan atrapamiento de la Resina Compuesta durante el modelado del conducto.

Una vez realizado los pasos anteriores, se prosigue con el aislamiento de las paredes del conducto con el uso de un microbrush de adhesivo el cual porta suero fisiológico para tal fin.

El poste seleccionado es desinfectado con Hipoclorito al 5% por 2 minutos, se lava con suero fisiológico y se seca con una gasa o con aire. Luego se aplica silano sobre la superficie del espigo y se espera entre 1 a 2 minutos. Después, se coloca un sistema adhesivo usando el microbrush sobre toda la superficie del poste. Se aplica aire por 1-5 segundos y se fotocura usando una unidad de fotopolimerizado de acuerdo al tiempo sugerido por el fabricante.

Para la confección del modelado anatómico se requiere una Resina Compuesta que tenga poca contracción de polimerización pudiendo ser del tipo microhíbrida, nanohíbrida o de nanotecnología. Se dispensa alrededor del poste una gran porción, que luego será insertada en conjunto con el poste al conducto de la pieza, Esta inserción debe ser realizada con movimientos oscilantes, el exceso de material es removido con una espátula, el material restante a nivel cervical es usado para modelar el muñón. Realizados estos pasos, se hace un fotocurado inicial de 5 segundos, luego se retira el poste con un movimiento de tracción y ya fuera se complementa la fotopolimerización. El poste anatómico es arenado con oxido de alumina de 25 micras, para generar una deformación plástica permanente en la superficie del mismo, obteniendo una superficie porosa para incrementar la retensión micromecánica. Se aplica el silano en la superficie del poste anatómico y se espera de 1 a 2 minutos, posteriormente se aplica el agente adhesivo y se le aplica aire de 1 a 5 segundos, pero no se fotopolimeriza, ya que de hacerlo ocuparía un espacio mayor en el conducto en conjunto con el adhesivo aplicado al diente y el cemento resinoso, Se realiza los procedimientos convencionales de adhesión en el sustrato dentario (acondicionamiento ácido, lavado del ácido y aplicación del adhesivo), teniendo en cuenta que tanto el adhesivo como el cemento deben ser de curado dual. Se aplica el cemento con un léntulo, dispensando homogéneamente el cemento en las paredes del conducto, se introduce el poste con movimientos oscilantes para evitar la formación de brechas o burbujas en la interfaz cemento – adhesivo. Y finalmente se fotopolimeriza, de acuerdo al tiempo sugerido, en esta última fotopolimerización serán activados el adhesivo de la superficie del poste, el cemento resinoso y el adhesivo de la dentina radicular, mediado por la capacidad de transmisión de luz de los postes de fibra de vidrio.

La otra técnica a tener en cuenta es la propuesta por el sistema de postes Reforpin de la casa comercial Angelus, que propone la utilización de postes accesorios de fibra de vidrio para conductos amplios, ellos vienen disponibles en 3 diámetros, que se usan de acuerdo al caso clínico. (12)

Fig. 14 Distintos diámetros de sistema Reforpin (Imagen tomada del

Catálogo de ¨Reforpin¨ de Angelus).

Fig. 15 Adaptación de los postes Reforpin en conjunto con el poste principal

en un conducto amplio (Imagen tomada del Catálogo de ¨Reforpin¨

de Angelus).

Fig. 16 Esquema de dos postes . Al lado izquierdo un único poste cementado mediante la técnica directa, donde el grosor que presenta el cemento generará un inadecuada adaptación de la interfaz poste – dentina y a la derecha se observa un poste principal en conjunto con los postes accesorios Reforpin (en azul) en el que habrá mayor adaptación de todos los componentes.

El protocolo para realizarla es bastante sencillo, luego de eliminar el sellado provisional del conducto se procede a probar el poste inicial que puede ser de la misma casa comercial teniendo como opciones el Reforpost X Ray o el Exacto cónico, después se seleccionan los postes accesorios Reforpin, tratando de que no existan espacios entre el poste principal y los postes accesorios. (12)

Una vez realizado los pasos anteriores se prosigue con los procedimientos adhesivos en el conducto y se fijan tanto el poste principal como los accesorios con cemento resinoso dual al mismo. Finalmente se procede a la confección del muñón con Reforcore-Angelus (11) (muñón prefabricado en fibra de vidrio) y al posterior tallado del mismo para recibir la restauración.

Fig. 17 Secuencia clínica de la aplicación del sistema Reforpin (Imágenes tomadas del

Catálogo de ¨Reforpin¨ de Angelus).

Recomendaciones

Los postes de fibra de vidrio, se muestran como una alternativa terapéutica biológica para las piezas despulpadas, reduciendo la tendencia a la fractura de las mismas, por lo cual deben respetarse ciertos principios para su correcto desarrollo funcional.

El punto más crítico es la cementación, por la exagerada dependencia del cemento usado para adherirlos al conducto, y como analizamos en líneas anteriores esto será un factor que desencadenará la salida del poste del conducto. Frente a ello la solución es la reducción de la interfaz poste dentina, con espesores menores de cemento, acudiendo a la Técnica Indirecta.

La posición de la pieza rehabilitada dentro del arco (1, 18, 19), también juega un punto a considerar en la descementación, siendo el sector anterior el más susceptible, debido a las fuerzas tangenciales que aquí se generan, afectando al poste y al diente, siempre y cuando el remanente coronario sea pobre.

Conclusiones

1.- En base a los alcances expuestos sobre las características de un diente que ha tenido tratamiento endodóntico, llegamos al consenso de que el uso de cualquier sistema de postes está destinado principalmente a la retención de la restauración final y a distribuir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente a través de la dentina que lo rodea.

2.- El factor importante para la fractura del diente es la pérdida de integridad estructural coronaria y radicular.

3.- El espesor del cemento debe ser lo menor posible para reducir la interfaz poste – dentina y así mejorar su funcionamiento biomecánico

4.- El ajuste oclusal será fundamental para la adaptación sensitiva la pieza rehabilitada.

Bibliográfia

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Autor:

C.D. Juan Augusto Fernández Tarazona.

Egresado de la Universidad de Huánuco (UDH), Huánuco – Perú.

Mini Residencia en Rehabilitación y Estética. Pontificia Universidad

Javeriana (PUJC), Bogotá – Colombia.

Docente de Clínica Integrada del Adulto III y IV. Universidad Nacional

Hermilio Valdizán (UNHEVAL). Huánuco – Perú.

C.D. Zady Jackeline Torres Rivera.

Egresada de la Universidad de Huánuco (UDH), Huánuco – Perú.

Post – Grado en Morfología Dentaria. Universidad Peruana

Cayetano Heredia (UPCH), Lima – Perú.

Ejercicio en la práctica privada con enfoque en Rehabilitación

Oral y Estética..