Diagnóstico ultrasonográfico de afecciones renales fetales

1. Resumen
3. Método
4. Técnicas y procedimientos
5. Análisis y discusión de los resultados
6. Referencias bibliográficas

Resumen:

Estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo para describir el comportamiento de las afecciones renales fetales diagnosticadas por ultrasonografía bidimensional en gestantes atendidas en el Hospital "Carlos M. de Céspedes", en Bayamo,Granma durante el bienio 2001-2002.Universo:91 embarazadas a las cuales se les realizó ultrasonido de pesquisaje entre las 20 y las 24 semanas de gestación, y la muestra, por 39 gestantes a las que se les diagnosticó algún tipo de anomalía renal fetal.

Se determinó el índice de positividad, se describió el tipo de afección y su relación con el diagnóstico posterior, los elementos ultrasonográficos encontrados, la relación entre diagnóstico prenatal e interrupciones realizadas por esa causa y se identificaron las malformaciones ultrasonográficas concomitantes. Se utilizaron medidas de frecuencia absolutas y relativas. El índice de positividad fue alto.

Predominó la hidronefrosis, seguida del riñón poliquístico Existió correspondencia entre los diagnósticos pre y posnatal. Los principales hallazgos ultrasonográficos encontrados fueron en orden decreciente, la dilatación pielocalicial bilateral, el adecuado vaciamiento vesical y la afectación del parénquima renal. La mayoría de los embarazos fueron interrumpidos.

Como malformaciones concomitantes predominaron las del Sistema Nervioso Central.

Introducción

El desarrollo embrionario-fetal es un proceso altamente complicado y el que se de en condiciones normales es determinante para asegurar la salud del individuo, existiendo múltiples factores que pueden alterar el desarrollo normal del mismo.(1)

La detección de cualquier alteración sistémica en el período fetal es de vital importancia en el desarrollo posterior del feto y en la determinación de la conducta a seguir con el embarazo; para ello existen diferentes técnicas o métodos diagnósticos, dentro de los cuales la ecografía bidimensional, la ecografía transvaginal, el doppler color transvaginal y más recientemente la tridimensión, son los principales para el diagnóstico prenatal actual (2-6).

El ultrasonido diagnóstico, de amplia aplicación en todas las especialidades médicas, sobre todo en Obstetricia y Ginecología, ha permitido el pesquizaje intraútero de múltiples malformaciones, entre las que se destacan las del sistema renal (2,7,8,9 ).

Previo al advenimiento de la ultrasonografía el diagnóstico de estas anormalías sólo se realizaba en recien nacidos con lesiones renales palpables o síntomas urinarios. En el caso de anomalías asintomáticas, estas no eran detectadas sino hasta que aparecían signos de insuficiencia renal o infecciones urinarias persistentes. (2-10).

El diagnóstico intrauterino de las anomalías del aparato urinario ha cambiado, en los últimos años, el pronóstico fetal de forma radical, al permitir visualizar y medir el crecimiento renal y la producción urinaria desde etapas muy tempranas de la gestación, lo que permite detectar malformaciones renales, algunas de las cuales son incompatibles con la vida, como la poliquistosis renal, los riñones multiquísticos. ( Potter I-II) y la agenesia renal, entre otras (2,11).

Actualmente, el diagnóstico de la función renal fetal se puede realizar en forma indirecta durante las primeras evaluaciones ultrasonográficas al objetivar el volumen de líquido amniótico y la presencia de la vejiga urinaria, lo que unido a la posterior visualización de los riñones fetales, permite evaluar la estructura renal y determinar sus anomalías . (2).

En el mundo, las alteraciones urológicas superan en un 40% a las anomalías esqueléticas; en un 15% a las del aparato digestivo y en un 10% a las del aparato respiratorio (12).En la práctica, la totalidad de los estadísticas revelan que las anomalías renales ocupan el segundo lugar dentro de las anomalías fetales, superadas sólo por las del Sistema Nervioso (2,13,14)

L a frecuencia varía ampliamente, su rango es de 1 por 500 a 10 por 1000 embarazadas (11).

En un estudio realizado durante 5 años en el Servicio de Fisiopatología Fetal de la Maternidad de la Paz, las alteraciones nefrológicas fueron las más frecuentes, con 98% del total estudiado, porcentaje que fue similar al de los 5 años posteriores (15)

En la actualidad son muy numerosos los diagnósticos prenatales de malformaciones renales, de las cuales prácticamente la mitad se detecta en el segundo trimestre de la gestación (1-3,15,16)

En Chile esas malformaciones constituyen la patología más frecuentemente diagnosticada en la etapa prenatal y la incidencia estimada en recien nacidos es aproximadamente de 0.65 %, de los cuales entre 8 y 10 % tienen riesgo de recurrencia (2).

González y colaboradores plantean que la prevalencia alcanza entre 0.5 a 0.59 % en poblaciones no seleccionadas (1). En Europa, ocupar el primer lugar dentro del grupo de las malformaciones congénitas fetales (17)

En general la bibliografía revisada coincide al señalar que las altas cifras de anomalías renales detectadas intraútero, justifican el abordaje cada vez más precoz de las mismas (7,13, 16-23).

En Cuba, la incidencia es de 1 por cada 1500 nacidos vivos (24).Durante los años 1999 y 2000, la Provincia Granma reportó 82 casos en cada año, de anomalías fetales diagnosticadas intraútero, de las cuales aproximadamente la mitad correspondieron a afecciones renales; en ese período el Hospital Carlos M. de Céspedes aportó 97 casos al total de malformaciones prenatales, según datos obtenidos de la Serie Cronológica de Consultas Externas y del Registro de Diagnóstico Prenatal del Centro Provincial de Genética, ubicándose las malformaciones renales en primer lugar dentro de las malformaciones detectadas en esa institución de salud (25-29).

El estudio de enfermedades renales fetales forma parte de la temática priorizada por el Comité Nacional de Investigación en Salud de la Republica de Cuba y debe seguir siendo un objetivo priorizado para lograr cifras cada vez más bajas en la mortalidad perinatal e infantil (30).

Por otro lado, el abordaje de estas anomalías requiere de la integración de obstetras, genetistas e imagenólogos, ya que muchas de ellas se transmiten con carácter autosómico o recesivo, lo que obliga a la utilización adecuada del consejo genético (2,30,31).

Conocer si la malformación es o no compatible con la vida, si es progresiva o estable, si puede ser corregible o no, si es única o múltiple y si está asociada a cromosomopatías, hace el diagnóstico más confiable y la conducta más certera (12).

Todo lo anterior y el hecho indiscutible de que los errores en la interpretación de los estudios ecográficos prenatales o el diagnóstico correcto de patologías renales, puede producir gran ansiedad en los padres, unido a la necesidad de caracterizar lo que ocurre con estas anomalías en nuestro radio de acción, justifican la realización de esta investigación, lo que ayudaría al grupo de atención perinatal encargado del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de dichas afecciones, a abordarlas con un enfoque más integral, lo que contribuiría a disminuir su incidencia en la provincia. Por ello, nos propusimos describir el comportamiento de las afecciones renales fetales en base a diferentes parámetros.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo para describir el comportamiento de las afecciones renales fetales diagnosticadas por ultrasonografía en gestantes atendidas en el Hospital "Carlos M. De Céspedes, en Bayamo, Granma, durante el bienio 2001-2002 (desde el 1ro de Enero/2001 hasta el 31 de Diciembre/2002).

Universo de Trabajo: Estuvo conformado por 91 embarazadas con edad gestacional de 20 a 24 semanas, a las cuales se les realizó ultrasonido de pesquisaje durante el período de referencia.

Muestra: 39 gestantes de ese universo a las que se les diagnosticó algún tipo de anomalía renal fetal y que cumplieron los criterios de inclusión.

Criterios de Inclusión:

• Tener entre 20 y 24 semanas de gestación.
• Feto viable en el momento del ultrasonido.
• Pertenecer legalmente a cualquiera de los municipios granmenses que realizan el ultrasonido de pesquisaje en el Hospital "Carlos M. de Céspedes ".
• Que el parto se produjera en ese Hospital, o que de producirse en otra institución de salud de la Provincia, el recien nacido fuera remitido a dicho Hospital en las 72 horas posteriores al nacimiento.
• En el caso de embarazos interrumpidos debido a severas afecciones fetales detectadas, que existiera un informe anatomo-patológico completo.
• Diagnóstico ultrasonográfico de afecciones renales fetales entre 20 y 24 semanas, o reafirmar en ese período , un diagnóstico anterior.

Criterios de Exclusión:

• Si no se cumplían los criterios anteriores. Se excluyeron 7 gestantes.

Previa coordinación con los Servicios de Ginecobstetricia, Neonatología, Anatomía, Patológica e Imagenología del Hospital "Carlos M. de Céspedes y con el Centro Provincial de Genética, se procedió a seleccionar a las gestantes atendidas en el Departamento de Ultrasonografía, según los criterios de inclusión ya señalados.

Definición y operacionalización de variables.

Las variables a estudiar fueron; tipos de afecciones renales, correspondencia entre diagnóstico pre y posnatal, hallazgos ultrasonográficos y malformaciones extrarrenales concomitantes.

Se determinó el índice de positividad estableciendo la proporción:

IP = Gestantes con anomalías renales fetales x 10

Total de gestantes pesquisadas

Según la bibliografía revisada y lo detectado en el ultrasonido, se identificaron los tipos de afecciones renales presentes en los fetos.

A las gestantes diagnosticadas se les dio seguimiento según lo establecido en los Programas de Obstetricia y Genética, hasta el parto, se les realizó a los nacidos vivos ultrasonido evolutivo en el período posnatal temprano para verificar el grado de correspondencia entre los diagnósticos ultrasonográficos pre y posnaltal .

En caso de las interrupción de embarazo debidas a las anomalías renales fetales, se procedió a revisar los informes anatomopatológicos de cada caso para comparar ambos diagnósticos .

Se registró el número de gestantes a las cuales se les realizó la interrupción por causa de severas afecciones renales detectadas intraútero.

Se describieron los principales hallazgos ultrasonográficos encontrados según:

1. Dilatación del sistema pielocalicial; se consideró dilatación cuando el diámetro anteroposterior de la pelvis renal medía más de 4mm, teniendo en cuenta la edad gestacional al ultrasonido, ( no más de 24 semanas)
2. Afectación o no del parénquima renal.

c) Características del líquido amniótico:

• Disminuido, menos de 2cm
• Normal, entre2 y 8 cm
• Aumentado, más de 8 cm

d) Presencia o no de quistes.

e) Vaciamiento Vesical:

• Adecuado , cada 30 a 45 min
• Inadecuado, si no cumple esta condición.

Las malformaciones extrarrenales concomitantes detectadas fueron agrupadas por sistemas:

• Sistema Nervioso
• Sistema Cardiovascular
• Sistema Respiratorio
• Sistema Digestivo
• Sistema Osteomioarticular

En los casos de multimalformados se registró como afección concomitante, la del sistema más afectado.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

:Se obtuvo de lo reportado en las Series Cronológicas de nacidos vivos del Sectorial Provincial de Salud, de las Series de Consultas Externas del Centro Provincial de Genética, del Registro de Partos de los Servicios de Ginecobstetricia y Neonatología y de lo detectado en el ultrasonido de pesquisaje realizado con equipos COMBISON 310 Y SONOACE 5500, con las técnicas requeridas y por personal calificado, con el cual se colegiaron previamente los detalles de la investigación.

Los datos obtenidos se registraron en una planilla creada al efecto ( anexo 1 ) y posteriormente se trasladaron a una base de datos computarizados.

Se utilizaron medidas de frecuencia absolutas y relativas.

Toda la información se procesó en una computadora PENTIUM, según los programas de MICROSOFT para WINDOWS.

Los resultados se muestran en tablas.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

La tabla 1 muestra que las 91 gestantes pesquisadas, a 39 (42.9 % ) se les detectó algún tipo de anomalía renal fetal, cifra indudablemente alta y que se corresponde con lo encontrado en la literatura acerca de la alta frecuencia de malformaciones renales detectadas mediante la ultrasonografía.(2,11, 13,14)

TABLA 1

Índice de positividad de afecciones renales fetales según gestantes pesquisadas por ultrasonografía. "Hospital Carlos M. De Céspedes" 2001-2002

La ecografía antenatal es un procedimiento de rutina en el control de la mujer embarazada que ha beneficiado a infinidad de familias en los últimos años con el adecuado manejo de un diagnóstico prenatal.

Ferraris plantea que con este proceder se han detectado uropatías fetales en un rango de 1/500 a 10/1000 embarazadas y que si se cumplen las condiciones adecuadas, el diagnóstico correcto es de 85 a 90 % (11)

González refiere un índice de positividad entre 0.25 y 0.59 % en diferentes poblaciones (1). Baquedano plantea cifras de hasta 1 % en el total de malformaciones fetales, de las cuales 20 % corresponden a las del tracto urinario (2).

Orjuela señala que para mayores beneficios, es necesario no subestimar ni sobrevalorar los hallazgos de una ecografía prenatal, lo que ayudaría a ofrecer al individuo no nacido y al neonato, las mejores alternativas desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico y evitaría en lo posible, que el problema se detecte tardíamente en la etapa posnatal (3).

Se ha señalado que el mejor momento para realizar un diagnóstico ecográfico precoz es entre las semanas 20 y 22 de gestación, aunque las uropatías fetales pueden visualizarse mucho antes (2, 3, 7).

La mayoría de los autores coinciden en que la ecografía prenatal es la herramienta básica para el diagnóstico in útero de las anomalías del sistema urinario , señalan que es un método no invasivo y que no genera irradiación, pero plantean que tienen la limitante de depender de dos variables: el equipo de ecografía y el operador , por ello, requiere de equipos de alta calidad y de médicos con un buen entrenamiento en ecografía pediátrica para que esos estudios sean confiables, de manera que se establece una relación directamente proporcional entre calidad del equipo, experiencia del operador e índice de positividad del diagnóstico prenatal (1-,3,15,24,30).

La autora de esta investigación considera que el porcentaje de positividad obtenido pudiera haber sido mayor de haberse utilizado equipos con mejor nivel de resolución; no obstante, el índice obtenido es similar al de otros autores y confirma que las uropatías fetales aportan cifras importantes al total de malformaciones prenatales detectadas.

Debe señalarse que según datos del Sectorial Provincial de Salud en Granma, la detección prenatal de malformaciones congénitas representó, con relación a la tasa de mortalidad infantil de la provincia, una disminución de 5.9 por 1000 nacidos vivos en el 2001 y de 6.3 en el 2002.

Las anomalías detectadas aparecen en la tabla 2 . Predominó la hidronefrosis con 25 (64.1 %), seguida por el riñón poliquístico. Debe destacarse que se detectaron 13 fetos con dilatación leve, 3 con dilatación moderada y 9 con dilatación severa. De los 6 fetos con riñones piliquísticos, 2 presentaron quistes en otros órganos.

En los casos de riñones multiquísticos, estuvo más afectado el lado izquierdo . Respecto a la correspondencia del diagnóstico prenatal con hallazgos posteriores (Ultrasonido posnatal o informe anatomo- patológico), 95 % de los diagnósticos coincidió, excepto 2 casos de dilatación leve que no se confirmaron en el ultrasonido posnatal por lo que no se consideró necesario realizar una tabla para mostrarlo, sino comentarlo más adelante.

TABLA 2

Afecciones renales detectadas según ultrasonografía. HospitaCarlos M. De Céspedes. 2001-2002.

Las malformaciones renales abarcan un amplio espectro, que va desde aquellas que acompañan a malformaciones de órganos vitales hasta sutiles cambios diagnosticados tardíamente por permanecer asintomáticos.(1)

El predominio de hidronefrosis en este estudio coincidió con la mayoría de los autores revisados (1-4,20,22,24,3034).

Un gran número de malformaciones urinarias producen dilatación del tracto urinario, lo que se manifiesta como una hidronefrosis o una ureterohidronefrosis, con o sin megavejiga, pudiendo corresponder a una uropatía obstructiva alta ( estenosis pieloureteral, megauréter obstructivo, ureterocele o uréter ectópico), a una uropatía obstructiva baja ( valvas uretrales, atresia uretral, síndrome de Prune-Belly o vejiga neurogénica ); a un reflujo vésico- ureteral o a una condición fisiológica denominada "hidronefrosis transitoria ", propia del estado intrauterino (2).

Este último estado tuvo un ligero predominio en nuestro estudio. Baquedano plantea que el 20 % a 30 % de las hidronefrosis antenatales corresponde a esa clasificación, lo que estaría en relación con el ambiente hormonal propio del embarazo y se resuelve durante los primeros 6 meses (2).

González reporta que las anomalías de la esfera renal más frecuentemente diagnosticadas son: hidronefrosis uni o bilateral, displasia renal multiquística, duplicación del sistema colector, agenesia renal y la displasia renal no quística (1)

Prieto presenta los casos de hidronefrosis con doble sistema colector como lo más frecuente en su estudio (32) Malo plantea que hasta principios de la década de los años 80 del siglo XX, los estudios mostraban una prevalencia de hidronefrosis de 1:750 a 1:1600 nacidos vivos y que con el advenimiento de la ecografía prenatal se han diagnosticado dilataciones en 1:100 a 1:200 gestaciones, siendo la entidad que se destaca con mayor frecuencia durante la etapa prenatal y que, afortunadamente, sólo se detecta en la etapa posnatal en 1:500 nacidos vivos, lo que indica que existe una dilatación fisiológica en algunos individuos (10).

Barrios considera que el 50% de todas las uropatías obstructivas corresponden a hidronefrosis, seguidas de displasia renal multiquística (33)

Diversos autores plantean que la mayoría de las dilataciones observadas son leves y que involucionan a lo largo del embarazo (2,13,20,22,34,35), lo que coincide parcialmente con nuestros resultados, ya que en este estudio obtuvimos además, cifras importantes de hidronefrosis severa.

En cuanto a la enfermedad quística, se plantea que se detecta con mayor frecuencia en la etapa prenatal mediante ultrasonografía, es la displasia multiquística renal (36), lo que no coincide con los resultados de este estudio.

Para esta afección se reportan incidencias entre 1/3226 y 1/4300 nacidos vivos, la forma de presentación más frecuente es la unilateral y del lado izquierdo (36,37)

(Díaz Novo) reportó 3er y 4to lugar dentro de las afecciones renales detectadas en su estudio (1996-2000), para el riñón poliquístico y el multiquístico, respectivamentwe.

Los reportes de agenesia y ectopia renal han sido menos frecuentes (1,3,4,11,36).

Al relacionar la correspondencia entre los diagnósticos pre y posnatal, se obtuvieron resultados similares a los reportados por otros autores (2,3,36,37)

Por ejemplo Orjuela plantea que se detecta dilatación del aparato urinario in útero en 1de cada 100 embarazos, pero en su seguimiento, sólo se comprueba uropatía en 1 de cada 500 recien nacidos, lo que indica que existe una dilatación fisiológica de la vía urinarias en el feto que no representa una malformación renal (3).

Thomas muestra los diagnósticos finales de 426 nacidos vivos con uropatía significativa detectada prenatalmente por ecografía, siendo el más frecuente la obstrucción de la unión uretero-piélica, seguido por el reflujo vésico ureteral, la displasreia renal multiquística, la obstrucción de la unión uretero-vesical, las válvulas de uretra posterior, la duplicación de los sistemas colectores y la agenesia renal. /37)

Al valorar la correspondencia entre la ecografía prenatal y la posnatal, el primer paso es confirmar los hallazgos ecográficos prenatales con un ultrasonido realizado después de las 48 a 72 horas de nacido para evitar falsos negativos debido a las deshidratación fisiológica de las primeras 48 horas de vida; además en ese lapso de tiempo se establece una diuresis y una filtración glomerular adecuada para evidenciar una obstrucción urinaria (2,3,38), sólo en casos de dilatación pielocalicial severa bilateral y de hallazgos sugestivos de uropatía obstructiva baja, está justificada la ecografía posnatal inmediata (2,3).

(Díaz Novo) obtuvo 89 % de correspondencia entre diagnóstico pre y posnatal.

Los principales hallazgos ultrasonográficos encontrados se muestran en la tabla 3 . En general predominó la dilatación de cavidades, el adecuado vaciamiento vesical y la no afectación del parénquima renal. Todas las hidronefrosis severas mostraron afectación del parénquima y 4 cursaron con líquido amniótico disminuido. La enfermedad quística tuvo un comportamiento irregular en estos parámetros. El 50 % de los riñones hipoplásicos presentó además afectación del parénquima y líquido disminuido. Se detectó 1 agenesia renal bilateral y 1 unilateral, en este último caso el riñón presente no tenía afectaciones.

TABLA 3

Principales hallazgos ultrasonográficos encontrados según afecciones. "Hospital Carlos M. De Céspedes. 2001- 2002.

Nota: ( % en base a 39 )

La ecografía prenatal determina el grado de dilatación, tamaño del parénquima, presencia de uriromas, nivel de obstrucción, vaciado y llenado del tracto urinario, etc. (36)

Para visualizar mejor las posibles alteraciones renales el examen del sistema renal debe iniciarse con cortes coronales de ambos riñones y luego de localizados, realizar los cortes longitudinales, con cierto grado de oblicuidad hacia delante, en el caso de las gestantes, el transductor debe dirigirse hacia arriba y atrás, para el estudio sagital de los riñones (39).

Las dilataciones pielocaliciales son anomalías de una parte de la porción excretora del sistema urinario que incluye la pelvis y cálices renales. Se considera que existe una dilatación pielocalicial cuando el diámetro anteposterior de la pelvis mide más de 4 mm entre las 15 y 33 semanas de embarazo, o más de 7 mm después de esa edad gestacional (34).

Aunque muchas de las dilataciones pélvicas observadas in útero son leves e involucionan a lo largo del embarazo, de particular interés resultan aquellas que muestran un diámetro pélvico mayor de 1cm, ya que se han asociado en la etapa posnatal con verdaderas hidronefrosis o con reflujos vésico- ureterales (10).

Baquedano plantea que en la ultrasonografía se visualiza fácilmente el contraste entre los tejidos y la orina, en el interior del conducto urinario dilatado, siendo posible con las nuevas resoluciones ecográficas detectar dilataciones hasta de 2 mm de diámetro (2).

La presencia de una dilatación pielocalicial significa con frecuencia, pero no necesariamente, obstrucción del tracto urinario. A la inversa, se puede presentar un feto con obstrucción urinaria en ausencia de dilatación del tracto urinario (34).

Los riñones poliquísticos se caracterizan por agrandamiento renal, presencia de numerosos quistes y dificultad para visualizar el parénquima renal sano. La bibliografía coincide en señalar que ante estos hallazgos, debe descartarse la presencias de otros quistes en el hígado, el páncreas, el bazo, etc, así como estudiar a los familiares para descartar una forma asintomática de riñones poliquísticos (39).

En nuestro estudio encontramos 2 casos con quistes a nivel del hígado.

La displasia renal multiquística se caracteriza por hiper-ecogenicidad e irregularidad del parénquima renal, asociado a la presencia de quistes tabicados de tamaño variable, visibles como masas ecolúcidas. En los casos unilaterales pueden haber anomalías en el riñón contralateral es 33 % de los casos. La presentación bilateral suele ser grave, acompañada de hipoplasia pulmonar y oligoamnios (34).

En este estudio un tercio de los casos se presentó asociado a dilatación severa de las cavidades y a oligoamnios importante.

La hipoplasia renal puede cursar con parénquima normal o con afectación y asociarse o no a oligoamnios (15).

En cuanto a la agenesia renal, definida como la ausencia total de riñón, uni o bilateral, se ha planteado que resulta de la falla del desarrollo embrionario del metanefros o de la degeneración prematura del brote ureteral. Es más frecuente en lado izquierdo en un 56 % y se ha asociado a reflujo vésico ureteral, ectopia renal, rotación, ectopia del uréter, displasia multiquística o hipoplasia renal (1).

Muchas de las anomalías renales se asocian a variaciones en el volumen esperado de líquido amniótico el cual es uno de los parámetros útiles para establecer la función renal fetal, aunque cuando el líquido ha disminuido ecográficamente, el feto con uropatía obstructiva ya presenta cambios de hipoplasia pulmonar y de displasia renal irreversibles que pueden ser incompatibles con la vida (2,3,10).

Coincidimos con otros autores en que las alteraciones del líquido amniótico traducen una malformación renal severa. La disminución traduce una alteración en al función renal o una obstrucción vesical, la ausencia indica una agenesia renal bilateral, una displasia renal bilateral o una obstrucción urinaria baja completa.( 2,3,10).

Otro parámetro sencillo y útil es la observación ecográfica antenatal del vaciamiento cíclico de la vejiga del feto cada 30 a 45 minutos, una vejiga que permanezca vacía es un signo de mal pronóstico (10).

En resumen, debido a que las principales malformaciones renales y del tracto urinario son de naturaleza obstructiva o se presentan como lesiones quísticas la evaluación ultrasonógrafica prenatal es un métodos no sólo sensible, sino también específico en la detección precoz de las patologías que lo afectan (2).

La tabla 4 muestra que 25 gestantes (64.1 %) interrumpieron el embarazo debido a la severidad de las malformaciones fetales detectadas. Las hidronefrosis severas, 2 de las moderadas y el resto de las malformaciones diagnosticadas fueron interrumpidas.

TABLA 4

Relación entre diagnóstico ultrasonográfico prenatal de afecciones renales e interrupción del embarazo por esa causa. Hospital "Carlos M. De Céspedes. 2001-2002.

La detección de malformaciones renales letales, así como la demostración de riñones no funcionantes, modifican el manejo obstétrico, debiendo advertir a los padres el mal pronóstico de estos embarazos, de ahí que sea tan importante la identificación precoz de esos casos para ayudar a la toma de decisiones por parte de la pareja.

En Cuba, donde el aborto electivo está permitido al manejo y seguimiento de los casos está a cargo de un equipo multidisciplinario, dentro del cual el Genetista ocupa un importante lugar. En los casos que se determina que el pronóstico es reservado y la edad gestacional es menor de 26 semanas , se le ofrece a la pareja que la interrupción del embarazo y se respeta su decisión al respecto (34).

En nuestro estudio, el porcentaje de interrupciones fue alto, debido a la no viabilidad de muchas de las anomalías detectadas, o a su asociación con otras malformaciones severa en diferentes sistemas.

Es válido recordar que la interrupción de esos embarazos significó una disminución de la tasa de mortalidad infantil de 5.9 en el año 2001 y de 6.3 en el año 2002.

Autores del Centro de Referencia de Diagnóstico Prenatal en Cuba aconsejan que el seguimiento de los nacidos vivos con anomalías renales, fundamentalmente dilatación del tracto urinario, se realice en una consulta especializada donde se determinen los exámenes a realizar y el tratamiento específico de cada paciente, también señalar la importancia del asesoramiento genético adecuado (34)

Anoceto y colaboradores revisaron las necropsias de 158 fetos productos de interrupción de la gestación, como consecuencia de asesoramiento genético, entre 1995-1997 en el Hospital Ginecobstétrico "Mariana Grajales" y encontraron que las malformaciones renales ocuparon el segundo lugar y dentro de estas predominaron las hidronefrosis severas y los riñones poliquísticos (31).

En nuestro estudio también fueron estas las principales causas de interrupción de embarazos en las gestantes pesquisadas

La presencia de malformaciones extrarrenales concomitantes aparece en la tabla 5. Predominaron las malformaciones del Sistema Nervioso Central, 11(28.2 %). Seguidas de las cardiovasculares 9 (23 % ). Dentro de las primeras, la hidrocefalia fue la más frecuente. En los cardiovasculares predominaron los defectos septales. Varios fetos presentaron malformaciones en múltiples sistemas.

TABLA 5

Relación entre afecciones renales fetales y otras malformaciones ultrasonográficas concomitantes. "Hospital Carlos M. De Céspedes". 2001-2002.

Los defectos congénitos de la morfogénesis pueden comportarse de formas altamente variables y exhibir diversos patrones, algunas de ellas afectan solamente a un sistema orgánico, mientras que en otros casos aparecen de forma múltiple y afectar de manera simultánea a muchos órganos y tejidos (31).

(Díaz Novo), en un estudio de 5 años sobre malformaciones renales realizado en el Hospital "Carlos M de Céspedes" (1996-2000) obtuvo que las mismas se asociaron con mayor frecuencia a las malformaciones cardiovasculares las cuales representaron 33 %.

(Gómez Rodríguez), también reportó a las malformaciones cardiovasculares, sobre todo comunicación interventricular y ventrículo único, en primer lugar entre las asociadas a malformaciones renales, seguidas por la del Sistema Nervioso Central (hidrocefalia anencefalia).

Los resultados de ambos autores difieren pero coincidimos con los de otros los cuales reportan predominio de anomalías neurológicas asociadas a malformaciones renales (2,3,12,15,39).

(Gómez), encontró dentro de las malformaciones digestivas, la hernia diafragmática y la gastrosquisis, lo que sí coincide con los hallazgos de nuestro estudio.

Diversos autores plantean que de los numerosos síndrome malformativos que en el riñón pueden participar, se estima que el 15 % se produce por aberraciones cromosómicas; se estas 31 % hereditarias como mutación genética única, otro 41 % es de origen multifactorial ( genético o ambiental ) y un 9 % es secundaria a factores teratogénicos que actúan durante el embarazo, como drogas, alcoholes y medicamentos (7,17,21,37)

Estas mismas causas se invocan en la aparición de las malformaciones asociadas (40,41,42,43)

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Autor:

Dra. Raiza Sanfield Espinoza (1)

Dr. Juan Manuel Díaz Novo (2)

Dra. María del Rosario Sánchez Hidalgo (3)

Dra. Ileana González Pompa (4)

Dra. Iraida Alvarez Sadín (5)

Dra. Caridad Nogueras Garcés (6)

Institución: Policlínica 13 de Marzo, Bayamo, Granma, Cuba.

(1,4)Especialistas de Primer Grado en Radiología

(2)Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia

(3)Especialista de Primer Grado en Pediatría. Asistente.

(5,6) Especialistas de Primer Grado en Medicina General Integral.

Dirigir correspondencia a : Dra. Raiza Sanfield Espinoza