Los antibióticos

Indice: Breve historia Mecanismos de acción Mecanismos de resistencia Criterios para la elección de un antibiótico Principios del tratamiento antibiótico Factores que influyen en el uso irracional de los antibióticos Medidas simples para combatir el uso irracional Antibioticoterapia combinada La profilaxis antibiótica Profilaxis antibiótica en cirugía Usos inadecuados y errores más comunes en el uso de los antibióticos Los principales grupos de antibióticos Los antibióticos en los ancianos Novedades al finalizar el siglo XX Resumen Bibliografía

Introducción

Las enfermedades infecciosas han causado la muerte de millones de seres humanos a lo largo de la historia de la humanidad. Con el descubrimiento de los antibióticos, esta realidad comenzó a ser modificada y, en los años ochenta del siglo XX, podía hablarse de una victoria prácticamente total frente a las infecciones por microorganismos. Esta victoria, que algunos denominaron pax antibiótica, remedando la conocida pax romana de los tiempos del imperio de los césares, fue destruida por la devastadora propagación de una nueva enfermedad, que desafió el saber médico contemporáneo: el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, que conocemos hoy por sus las cuatro letras de sus siglas: sida.

En la actualidad, las enfermedades infecciosas muestran una tendencia emergente, por lo que el conocimiento de los antibióticos, a quienes se prefiere denominar en la actualidad como drogas antibacterianas, resulta de suma importancia para los interesados en los temas de salud.

El origen de la palabra antibiótico es griego: anti significa contra, y bios, vida. Los antibacterianos son sustancias naturales, semisintéticas o sintéticas, que a concentraciones bajas, inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias. Pero popularmente se les conoce a todos como antibióticos, aunque en realidad, estos son únicamente las sustancias producidas de forma natural por algunos microorganismos.

Breve historia

La historia de los antibióticos comienza en 1928, cuando un científico británico, Alexander Fleming, descubre accidentalmente la penicilina, en el curso de sus investigaciones sobre la gripe. Fleming notó que un moho que contaminaba una de sus placas de cultivo había destruido la bacteria cultivada en ella. No obstante, transcurrieron diez años hasta que pudo ser concentrada y estudiada gracias al trabajo del bioquímico británico Ernst Boris Chain, del patólogo también británico Howard Walter Florey (barón Florey), y de otros científicos.

Sin embargo, la utilización de compuestos orgánicos para el tratamiento de enfermedades infecciosas es conocido desde la antigüedad. El hombre utilizó indistintamente extractos de plantas y aún el hongo de algunos quesos en el tratamiento tópico de ciertas infecciones, pero desconocía la base científica del beneficio de tal proceder. En el siglo XIX, el prestigioso científico francés Louis Pasteur descubrió que algunas bacterias saprofíticas podían destruir gérmenes del ántrax. Justo al finalizar el siglo, en 1900, el bacteriólogo alemán Rudolf von Emmerich aisló una sustancia que podía destruir los gérmenes del cólera y la difteria en un tubo de ensayo, pero fue incapaz de hacerlo en el tratamiento de las enfermedades.

Paul Erlich, físico y químico alemán, ensayó en los primeros años del siglo XX la síntesis de unos compuestos capaces de atacar de manera selectiva a los microorganismos infecciosos sin lesionar a los tejidos del huésped. Sus experiencias permitieron la creación del salvartán, en 1909, único tratamiento selectivo contra la sífilis hasta la popularización de la penicilina, años más tarde.

En 1939, el bacteriólogo norteamericano René Bubos aisló la tirotricina, el primer antibiótico utilizado en enfermedades humanas. Su uso fue exclusivamente tópico, debido a su toxicidad. En 1940, Florey y Chain utilizan por primera vez la penicilina en humanos.

En 1944, Selmam Waksman, biólogo norteamericano, descubre junto a sus colaboradores, la eritromicina.

El comienzo real del tratamiento eficaz de infecciones por gramnegativos, por medio de los aminoglucósidos, fue la introducción de la kanamicina en 1957. esa fecha también señaló el comienzo de la antibiótico terapia por "combinación" y las mezclas de aminoglucósidos con otros agentes resultaron tener un espectro amplio y potente para controlar infecciones en individuos inmunodeprimidos, con problemas infecciosos complejos.

También a finales del decenio de 1950 fue sintetizado en los laboratorios de investigación Rhône-Poulenc, de Francia, un grupo de compuestos nitroimidoazólicos entre los que destacó posteriormente el metronidazol.

A principios de 1970, durante el estudio sistemático de gran número de organismos de la tierra, en busca de inhibidores de la síntesis de peptidoglucano, se descubre el imipenem, primer miembro de una nueva clase de antibióticos de amplio espectro, los carbapenémicos. En 1978, Albert-Schonberg y colaboradores fueron los primeros en descubrir la estructura de la tienamicina.

Cuando se ha de seleccionar un antibiótico, han de tenerse en cuenta diferentes factores que van a tener una influencia directa en su capacidad para ser eficaz.

Mecanismos de acción

La acción del agente antibacteriano es lograda mediante los siguientes mecanismos de acción:

• inhibición de la síntesis de la pared celular
• inhibición de la síntesis de proteínas
• inhibición del metabolismo bacteriano
• inhibición de la actividad o síntesis del ácido nucleico
• alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular

Con cualquiera de estas acciones o con una combinación de ellas, el germen es incapaz de sobrevivir.

Mecanismos de resistencia

Un germen puede desarrollar resistencia ante un antibiótico. Esto quiere decir que será incapaz de dañar a dicho germen. La resistencia puede desarrollarse por mutación de los genes residentes o por adquisición de nuevos genes:

• Inactivación del compuesto

• Activación o sobreproducción del blanco antibacteriano
• Disminución de la permeabilidad de la célula al agente
• Eliminación activa del compuesto del interior de la célula

La resistencia de los gérmenes a los antibióticos es en la actualidad uno de los grandes desafíos para las autoridades de salud. Es un hecho frecuente, en muchas ocasiones causado por un mal actuar médico a la hora de seleccionar el antibiótico adecuado, influido por la disponibilidad del mismo y en ocasiones, por la decisión del paciente. En los hospitales se han creado comités para diseñar y velar por el cumplimiento de una adecuada política de antibióticos.

Criterios para la elección de un antibiótico

Al escoger un antibiótico que se ha de utilizar en un régimen terapéutico determinado, han de tenerse en cuenta la edad del enfermo, el cuadro clínico que presenta, el sitio de la infección, su estado inmunitario, otros factores y la prevalencia de resistencia local.

Una persona anciana puede presentar una disminución de la función renal, que haría necesaria la prohibición de algunos medicamentos y el cálculo adecuado de la dosis a utilizar de otros, especialmente aquellos que tienen una excreción principalmente renal. Lo mismo sucederá en pacientes de cualquier edad portadores de una insuficiencia renal crónica.

En las primeras edades de la vida, las dosis de los antibióticos han de ser cuidadosamente calculadas teniendo en cuenta el peso del niño.

El cuadro clínico específico que presente el enfermo es clave para la selección del antibiótico, pues la experiencia indica la mejor selección según el germen que con más frecuencia produce dicho cuadro. El sitio de la infección es importante porque el antibiótico escogido debe ser capaz de llegar a él para poder actuar.

El estado inmunitario influye grandemente. Un paciente con compromiso inmunitario es más débil y menos capaz de enfrentar y vencer la infección. El déficit inmunitario es frecuente en los ancianos, en los bebedores, en los que utilizan asiduamente drogas, esteroides. Es clave en los portadores y enfermos de sida. En todos ellos se requieren dosis mayores y, con frecuencia, la utilización de combinaciones de antibióticos.

Principios del tratamiento antibiótico

• Siempre que sea posible, obtener muestra del material infectado para análisis microscópico y cultivo. Esta es una regla de oro, en la que nunca se insistirá lo suficiente. La muestra mostrará el germen causante y los su susceptibilidad y resistencia ante los diversos antibióticos.
• Identificado el gérmen y su susceptibilidad a los agentes antibacterianos, elegir el régimen con el espectro antibacteriano más estrecho.
• La elección del agente antibacteriano estará guiada por:

• la farmacocinética (vía de administración, mecanismo de acción, etc)
• las posibles reacciones adversas
• el sitio de la infección
• el estado del huésped (inmunidad, embarazo *, infecciones virales concomitantes como mononucleosis y SIDA, edad, sexo, estado excretorio)
• la evidencia de la eficacia, documentada en ensayos clínicos controlados
• elegir, con estos elementos, el régimen menos costoso.

* Embarazo: contraindicadas: fluoroquinolonas, claritromicina, eritromicina estolato,

tetraciclina

contraindicadas en el tercer trimestre: cloranfenicol, nitrofurantoína,

sulfonamidas.

Factores que influeyen en el uso irracional de los antibióticos

• escasos medios diagnósticos
• poco acceso a información médica o información médica inadecuada
• calidad de dispensación
• dificultades en el abastecimiento
• pacientes ya tratados
• información al paciente
• supersticiones y preferencias
• insuficiente formación terapéutica en pre y post grado
• divulgación e información farmacológica de laboratorios fabricantes

Medidas simples para combatir el uso irracional

• formación inicial adecuada y reciclaje sistemático
• mejoramiento de la oferta de antibióticos
• mejoramiento del suministro y distribución
• uso del mapa microbiológico
• confección de protocolos de trabajo

Antibioticoterapia combinada

La antibioticoterapia combinada es la utilización de más de un agente antibacteriano en el tratamiento de una enfermedad infecciosa. Estas combinaciones se utilizan con el objetivo de impedir o retrasar la aparición de resistencias, aumentar el espectro de cobertura en las infecciones polimicrobianas, buscando el efecto aditivo y tratando de disminuir la toxicidad. Un ejemplo clásico de esta modalidad terapéutica es el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, que ha incluido cuatro drogas: isoniacida, rifampicina, estreptomicina y piracinamida.

Sin embargo, la combinación de antibióticos tiene diversos inconvenientes. Pueden producirse incompatibilidades físico químicas entre los agentes combinados; puede crearse antagonismo in vivo entre ellos; puede favorecerse la aparición de multiresistencias; el riesgo de yatrogenia aumenta (la yatrogenia es el daño que puede producir el médico a un enfermo con su actuar); y finalmente, puede aumentar el costo.

Lo ideal: es la utilización de un solo agente con espectro de actividad estrecho contra el patógeno, lo cual disminuye la afectación de la flora normal, limita el sobrecrecimiento de organismos nosocomiales (propios de los hospitales, más agresivos) resistentes, evita la toxicidad potencial de los regímenes multidrogas, reduce los costos.

Pero: en ocasiones es necesaria la antibioticoterapia combinada:

• prevención de la emergencia de mutantes resistentes (ej. Imipenem + aminoglucósidos para pseudomona)
• actividad sinérgica o aditiva (ej. Betalactámico + aminoglucósido frente a enterococos o pseudomona)
• terapia dirigida contra múltiples patógenos potenciales (infección intrabdominal, absceso cerebral, infección de miembros en diabéticos con enfermedad microvascular)

Aunque:

• algunas combinaciones muestran actividad indiferente (la combinación no es mejor que la mayor actividad de los agentes aislados)
• algunas combinaciones pueden ser antagonistas (ej. Penicilina + tetraciclina), la combinación es peor que la droga sola.
• El costo es mayor
• Puede aumentar el riesgo de yatrogenia
• Puede aparecer multiresistencia

La profilaxis antibiótica

En las cuatro últimas décadas del siglo XX se comenzó a utilizar cada vez más frecuentemente a los antibióticos para prevenir la aparición de infecciones bacterianas. Esta práctica, que hoy se considera restringida a un número relativamente pequeño de indicaciones, puede ser perjudicial y el origen de la resistencia de los gérmenes a los antibióticos.

La práctica consiste en la administración de un antibiótico ante la sospecha o temor de infección. Pero se ha demostrado que muchas veces no está justificada esta indicación. Sin embargo, en algunas ocasiones se aconseja su uso, que debe estar regido por los siguientes principios:

1. El riesgo o severidad potencial de la infección debe ser mayor que los efectos colaterales del agente antibacteriano (AAB)
2. El AAB debe ser administrado por el menor período necesario para prevenir la infección blanco
3. El AAB debe ser dado antes del período de riesgo esperado (ej. Profilaxis quirúrgica) o tan pronto como sea posible después del contacto con un individuo infectado (ej. Profilaxis meningitis meningocóccica) y debe cesar inmediatamente que cese el riesgo de infección
4. El AAB debe ser activo contra los gérmenes que más frecuentemente causan la infección
5. La vida media del AAB debe ser lo suficientemente larga como para dar la cobertura adecuada

Profilaxis antibiótica en cirugía

Una de las especialidades médicas que tiende a utilizar con mayor frecuencia la profilaxis antibiótica es la cirugía. Determinadas intervenciones quirúrgicas tienen un riesgo elevado de infección, como las intervenciones de fracturas de cadera, por ejemplo, y se recomienda este proceder médico guiado por los siguientes consejos:

OPERACIONES LIMPIAS: no utilizar, a menos que se implanten prótesis, pacientes con pobres condiciones generales (ancianos, inmunodeprimidos, gran riesgo de infección)

OPERACIONES "LIMPIAS CONTAMINADAS": utilizar siempre

OPERACIONES CONTAMINADAS: utilizar siempre

OPERACIONES SUCIAS: no sería profilaxis, sino terapéutica.

Usos inadecuados y errores más comunes en el uso de los antibióticos

1. elección de un antibiótico ineficaz
2. dosis inadecuadas o excesivas
3. empleo en infecciones como las enfermedades víricas no complicadas
4. vías de administración incorrectas
5. continuación de su uso tras el desarrollo de resistencias bacterianas
6. continuación de su empleo en presencia de una reacción grave tóxica o alérgica
7. interrupción prematura de un tratamiento eficaz
8. no cambiar la quimioterapia cuando aparecen sobreinfecciones por microrganismos resistentes
9. uso de combinaciones inapropiadas
10. confianza excesiva en la quimioterapia o la profilaxis hasta el extremo de excluir una intervención quirúrgica.

Los principales grupos de antibióticos

Presentaremos brevemente los principales grupos de antibióticos, sus principales integrantes, indicaciones más comunes, dosis y principales precauciones.

1. Los betalactámicos

Las penicilinas

Es uno de los grupos más conocidos, pues incluye a las penicilinas y algunos de sus derivados, las cefalosporinas y otros.

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PENICILINA G: es activa contra un gran número de gérmenes, entre los que se incluye Streptococo grupo A, Meningococo, Treponema Pallidum, Streptococcus viridans, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus no productor de penicilinasa, Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae, Clostridium, Actinomyces israeli, y Leptospira.

Sus principales indicaciones son: farinamigdalitis, neumonías, ciertas variedades de meningencefalitis, sífilis, blenorragia, leptorpirosis

Tradicionalmente la dosificación de la penicilina G se ha seguido haciendo en unidades aunque el resto de las penicilinas se expresan en mg. La conversión es la siguiente.

• 1 mg = 1600 Unidades

* Si disfunción renal, altas dosis o se administra rápidamente puede producirse toxicidad del sistema nervioso y aumento de los niveles del potasio en sangre.

PENICILINA V: (Fenoximetilpenicilina)

• Igual espectro que Penicilina G
• Vía oral
• Más cara

PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA:

METICILLIN OXACILLIN NAFCILLIN CLOXACILLIN DICLOXACILLIN

• Son activas frente a S. Aureus productor de penicilinasa.

Oxacillin y Nafcillin:

• + activas que meticillin (pero menos que penicilina G) contra neumococo, varios estreptococos y stafilococos penicilinasa neg.
• Indicación: infecciones cruzadas envolviendo S. aureus y otros cocos gram +

Reacciones adversas: -nefritis alérgica intersticial

-nefritis por meticillin (hematuria + proteinuria, rash,

fiebre e insuficiencia renal)

-cistitis hemorágica

PENICILINAS DE 2da GENERACIÓN:

AMPICILLIN:

• Mayor rango de actividad que penicilina G (neumococo, meningococo, gonococo, varios estreptococos, solo algunos bacilos gram negativos)
• Lo inactivan las betalactamasas
• Ha aparecido resistencia: salmonella typhi, haemophilus influenzae, neisseria gonorreae, echerichia coli, salmonellas no tifoideas.

AMOXACILLIN:

• Espectro idéntico a ampicillin
• Absorción intestinal mucho más eficiente (puede administrarse cada ocho horas)
• Puede usarse dosis única en infección del trato urinario no complicada en mujeres

BACAMPICILLIN:

• Se hidroliza en vivo a ampicillin
• No ventajas sobre ampicillin o amoxacillin

• Es más caro

PENICILINAS DE 3RA GENERACIÓN: (CARBENICILINAS DE ESPECTRO EXTENDIDO)

• Activas frente a la mayoría de los microorganismos resistentes a ampicillin
• VENTAJA: su espectro extendido frente a bacilos gram negativos, incluyendo pseudomona aeruginosa, proteus que no son proteus mirabilis y algunos enterobasilos

.

• CARBENICILINA = PYOPEN 1 gr

Indicaciones: Infecciones graves. Infecciones hospitalarias, quemados severos, infecciones de diferente localización (genitourinaria, abdominal, obstétrica, ósea) por gérmenes sensibles.

Dosificación. -20 a 30 gramos/día IV en goteo de 1 hora, cada 4-6 horas.

-La dosis ponderal es de 400-500mg/kg/día.

-En sepsis ginecológicas, urinarias, aborto séptico, 4 a 8 gr/día IM o IV.

TICARCILINA: idem. Es dos veces más activa por gramo que carbenicilina contra pseudomona aeruginosa..

PENICILINAS DE 4TA GENERACIÓN:

ACYLAMINOPENICILINAS: MEZLOCILLIN, PIPERACILLIN, AZLOCILLIN.

• Poseen el mayor espectro de actividad de todas las penicilinas.
• Derivadas del ampicillin
• Mismo espectro pero no superior a penicilina G o ampicillin para estos gérmenes

• Inefectiva contra s. Aureus productor de penicilinasa pero: -tiene efectividad aumentada contra muchos anaerobios gram negativos y bacilos gram negativos resitentes
• activos contra la mayoría de las klebsiellas y serratias

COMBINACIÓN DE PENICILINAS-INHIBIDORES BETALACTAMASAS:

(ACIDO CLAVULÁNICO, SULBACTAM, TAZOBACTAM)

• AMOXACILLIN + AC. CLAVULÁNICO — oral. Inf. Urinarias, respiratorias altas y bajas
• AMPICILLIN + SULBACTAM y AMPICILLIN + TAZOBACTAM — parenteral

Inf. Ginecológicas e intrabdominales, inf. Resp. Altas y bajas, inf. Urinarias, piel y tejidos blandos, huesos, articulaciones.

Presentación: 1 gr sulbactam + 2 gr ampicillin. Dosis en inf. Serias: 1-2 gr de componente ampicillin IV c/ 6 h.

• ESPECTRO: AMPICILLIN + moraxella catarralis,cepas de H. influenzae productoras de beta lactamasa, E. Coli, klebsiella pneumoniae, algunos proteus, S. aureus (excepto cepas resistentes a meticilina)

• TICARCILLIN + AC. CLAVULÁNICO: S. aureus (excepto resistente meticillin), algunos bacilos gram negativos resistentes (Klebsiella, Serratia, Proteus y Pseudomonas)
• PIPERACILLIN + TAZOBACTAM: MUY SIMILAR A ANTERIOR

Siempre IV, 3 gr piperacillin + 375 mg tazobactam c/ 6h

Las cefalosporinas

Las cefalosporinas son uno de los grupos de antibióticos más conocidos dentro del gran grupo de los betalactámicos, y son de los de mayor uso en la actualidad. Son antibióticos bactericidas que inhiben la síntesis de la pared celular y tienen baja toxicidad intrínseca. Sus efectos adversos más comunes son el dolor local si se utilizan por vía intramuscular, el daño renal que pueden provocar, las reacciones alérgicas y la colitis pseudomembranosa. Son antibióticos novedosos, su espectro es mayor, pero también son más caros.

Tradicionalmente se las ha clasificado por generaciones, que atienden más bien a su actividad ante antibióticos gram negativos o gram positivos, y a su capacidad para llegar al líquido cefalorraquídeo (LCR)

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN:

• ACTIVAS FRENTE A LA MAYORIA DE BACTERIAS GRAM +: S. aureus, pneumococos, estreptococos excepto enterococos, actynomices, mayoría de anaerobios gram +. Cepas de S. aureus resistentes a penicilinasa (ineficaz para S. aureus reistente a meticillin), muchas cepas de Klebsiella, E. Coli, P. Mirabilis, pero ineficaces contra la mayoría de gram negativos.

Cefalotina, Cefapirina: 500 mg – 2 gr c/ 4 – 6 h IM o IV

Cefradina, Cefalexina: oral, 250 – 500 mg c/ 6 h

Cefadroxil: 500 mg – 1 gr c/ 12 – 24 h

Cefazolina: 2 ventajas: menos dolorosa, mayores concentraciones séricas.

-infecciones moderadas: 500 mg – 1 gr IM o IV c/ 8 h.

-infecciones severas: hasta 6 gr diarios, usualmente no más de 4 gr IV.

CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN:

CEFOXITIN:

• Espectro: 1ra generación + cepas de E. Coli, Klebsiella, Serratia y Proteus; gonococo, mayoría de cepas productoras de penicilinasa.
• Su mayor ventaja: actúa contra anaerobios gram + y gram – .
• Valorable para infecciones pélvicas y abdominales

• Dosis: 1 – 2 gr IV o IM c / 8 h

CEFOTETAN:

• Espectro similar a cefoxitina + H. influenzae
• Dosis: 1 – 3 g c/ 12 h
• Significativamente menos costoso que cefoxitin

CEFMETAZOLE:

• Similar cefotetan + B. Fragilis y otros anaerobios
• Dosis: 2 g c/ 6 – 12 h IV (puede aumentar TP y TPP, reversible con Vit. K)

CEFAMANDOLE:

• Como cefoxitin, pero ineficaz contra B. Fragilis, muchos gonococos y cepas de Serratia.
• Es más activo frente a enterobacter y H. influenzae
• Dosis: 500 mg – 2 g c/ 4 – 8 h IM o IV

CEFONICID:

• Similar cefamandole, más activo contra H. influenzae.
• Dosis: 1 – 2 g c/24 h parenteral

CEFORANIDA:

• No tiene ventajas sobre las antiguas cefalosporinas

CEFUROXIMA:

• Más activa que cefamandole contra H. influenzae
• Es la única Cefalosporina de 2da generación aprobada para meningoencefalitis
• Cefuroxima axetil: oral, 250, 500 mg c/ 12 h
• Cefuroxima parenteral: 750 mg – 1.5 g IM o IV c/ 6 -8 h

CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN:

Difieren de las otras generaciones en importantes aspectos:

• Espectro antimicrobiano expandido
• Logran niveles terapéuticos en líquido cefalorraquídeo y pueden usarse en las meningoencefalitis
• Su costo es más elevado

• Tienen potencia aumentada contra muchos bacilos bacilos gram negativos, incluyendo E. Coli, Klebsiella, Proteus, Serratia y citrobacter
• Muy activas contra H. infleunzae productor y no productor de penicilinasa
• Activos frente a la mayoría de las especies de salmonellas,
• Mayoría especies de enterobacter son sensibles

CEFOTAXIMA: (Claforan)

• Meningitis causada por bacilos gran negativos, que no sean pseudomona.
• Meningitis neumocócica, neumonías, S. aureus sensible al meticillin
• Dosis: 1-2 g c/ 4 – 6 h

CEFTIZOXIMA:

• Espectro similar, salvo que es menos activo frente a neumococo.
• Dosis: 1 – 4 g c/ 8 h

CEFTRIAXONA: (Rocephin)

• Tiene la mayor vida media de las cefalosporinas de 3ra generación
• Espectro similar a cefotaxima, altamente activa contra bacilos entéricos gram negativos, neisseria, salmonella, y especies de H. influenzae.
• Menos activo frente a B. Fragilis y P. Aeruginosa
• Dosis: en infecciones sistémicas 2 – 4 g/día c/ 12 – 24 h IM o IV
• Dosis única de 125 – 250 mg muy efectiva para uretritis gonocócica, cervicitis, faringitis y proctitis.
• Droga de elección para enfermedad de Lyme que involucra sistema nervioso central
• Se ha reportado colelitiasis inducida por ceftriaxona

CEFOPERAZONA:

• Menos activa contra bacilos entéricos gram negativos
• Buena actividad antipseudomona
• Dosis: 2 – 4 g/día c- 12 h

CEFTAZIDIMA: (Fortum)

• Uso en amplio espectro de infecciones, incluyendo meningoencefalitis
• Amplia actividad contra pseudomona, la más alta salvo cefepime.
• Es la única cefalosporina activa contra P. Cepacia
• B. Fragilis es resistente
• Dosis: 1 g c/ 8 ó 2 g c/ 12 h

CEFEPIME:

• Es una nueva cefalosporina de 4ta generación , tan activa contra pseudomona aeruginosa como ceftazidima
• Dosis: 1 – 2 g c/ 12 h

CEFIXIMA:

• Primera cefalosporina oral clasificada como de 3ra generación.
• No es activa contra anaerobios
• Dosis: 400 mg diarios, dosis única
• Es cara.

CEFPODOXIMA Y CEFTIBUTENO:

• Via oral, 100 – 400 mg c/ 12 h.

Otros betalactámicos

CARBAPENEMICOS:

IMIPENEN:

• Tiene el mayor espectro antibacteriano de todos los betalactámicos:

-mayoría de bacterias gram +, aerobias y anaerobias

-algunos difetroides son resistentes, también algunos enterococos.

-la mayoría de los s. Aureos son muy sensibles

-bacterias gram negativas, casi todas las enterobacterias, hemophilus, neisseria, acinetobacter.

-serratia, salmonella, citrobacter, yersinia, brucella

-anaerobios gram negativos, incluyendo B. fragilis

-Pseudomona aeruginosa

• Se utiliza junto con cilastatina, para prevenir la intensa degradación en el túbulo renal. (Primaxin los trae unidos)
• No usar en meningoencefalitis
• DOSIS: IM: 500 – 750 mg/12 h. Máximo: 1,5 g/24 h

IV: 1 – 2 g en 3 – 4 dosis. Máximo: 4 g/día

MEROPENEM:

• Similar a imipenem, pero puede administrarse sin cilastatina.
• Llega a líquido cefalorraquídeo.
• DOSIS: 1 g IV c/ 8 h.

MONOBACTAMICOS: (ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS MONOCICLICOS)

AZTREONAM:

• Tiene actividad restringida frente a bacterias gram negativas aerobias o anaerobias facultativas.
• No es nefrotóxico
• No produce reacción alérgica cruzada con penicilina ni cefalosporina
• Dosis: 500 mg c/ 12 h para inf. Urinarias

1 – 2 g c/ 8 – 12 h para inf. Sistémicas

dosis máxima: 2 g c/ 6 h en infecciones que comprometen la vida.

1. Los aminoglucósidos

ESTREPTOMICINA:

• Fue el 1er aminoglucósido
• Reservado para los casos de tuberculosis
• Tratamiento de infecciones por enterococos donde se desea sinergismo entre penicilina y aminoglucósidos
• Tratamiento de algunas infecciones no comunes como plaga bubónica y tularemia.

KANAMICINA:

• Amplio espectro contra bacilos gram negativos que no sean pseudomona
• Alguna actividad contra S. aureus
• No actividad frente a streptococos y neumococo
• Con las penicilinas resistentes a las penicilinasas y las cefalosporinas, no hay razón para el uso de kanamicina y sucesores como 1ra elección de tratamiento en infecciones estafilocócicas
• Su uso en la actualidad se restringe a preparados tópicos, por su elevada toxicidad.
• Dosis: IM, ocasionalmente IV: 15 mg/kg diarios
• Dosis máxima : 1.5 g/día, no exceder los 15 g en el tratamiento.

• Al igual que los otros aminoglucósidos, solo debe administrarse cuando pueden monitorearse los datos clínicos y de laboratorio sobre efectos adversos.
• Si insuficiencia renal crónica, disminuir la dosis

GENTAMICINA:

• Activa frente a bacilos gram negativos y P. Aeruginosa
• Penetra líquido pleural, ascítico, y sinovial en presencia de inflamación
• Difunde pobremente en otros fluidos como líquido cefalorraquídeo, secreciones del tracto respiratorio y humos acuoso.
• Dosis: 3 – 5 mg / kg / día
• Ante este y otros aminoglucósidos chequear frecuentemente por disfunción vestibular o auditoria, 47% de los pacientes han llegado a tener disminución de la audición
• Monitorear creatinina sérica 2 – 3 veces a la semana, guiarse por nivel sérico del antibiótico.

TOBRAMICINA:

• Muy similar a gentamicina, misma dosis.
• Es mucho más cara y no ofrece ventajas frente a gentamicina, salvo que es mucho más activa frente a P. Aeruginosa.

AMIKACINA:

• Derivado semisintético de la kanamicina
• De las enzimas bacterianas que inactivan aminoglucósidos, gentamicina es afectada por 6, tobramicina por 5 y amikacina solo por 1. Poca resistencia, aun ante uso intensivo.
• Amplio espectro.
• Activa frente a P. Aeruginosa y muchas enterobacterias resistentes a genta y tobra
• No debe ser utilizada para tratar infecciones causadas por estreptococos y neumococos
• No utilizar junto con penicilina para tratar enterococo, puede antagonizar con ella
• Dosis: 15 mg /kg / día IM c/12 h o c/ 24 h.
• Puede administrarse EV en pacientes que lo requieren (ejemplo, neutropénicos, shock)
• Uso principal: infecciones causadas por bacilos gram negativos resistentes a gentamicina y tobramicina.

NETILMICINA:

• Similar a gentamicina
• Menos activa frente P. Aeruginosa
• Más nefrotóxica y menos eficaz que amikacina
• Dosis: 1 -2 mg/kg c/ 8 h.

Novedades de la última década del siglo XX relacionadas con los aminoglucósidos:

-efecto post-antibiótico (peligroso en ancianos, puede aumentar riesgo de nefrotoxicidad)

–cambio de rol en la terapia antimicrobiana: expiraron sus patentes, son más baratos, pero son muy tóxicos.

1. Otros grupos de interés

TETRACICLINAS

• Tienen amplio espectro gram negativo y gram positivo
• Se usan poco ante la disponibilidad de otros antibióticos
• Droga de elección en fiebre de las Montañas Rocosas y otras ricketsiosis
• Neumonía por micoplasma pneumoniae o clamidia pneumoniae y otras clamidias
• Cólera, brucelosis, plaga, granuloma inguinale, enfermedad de Lyme, sífilis en pacientes alérgicos
• TETRACICLINA: 250 – 500 mg c/ 6 h oral, o IV 1 g diario c/ 6 o 12 h
• DOXYCICLINA: 200 mg inicial, 100 mg c/ 12 h oral, o IV 100 – 200 mg.

MACRÓLIDOS

Son compuestos de 14, 15 o 16 átomos de carbono unidos en una molécula circular, central y compleja , unida a varias cadenas laterales.

ERITROMICINA:

• Espectro: mayoría de bacterias gram positivas y algunas gram negativas, como legionella pneumophila, campylobacter, bordetella pertussis.
• Se excreta fundamentalmente por bilis y menos por orina, penetra pleura y fluido peritoneal.
• Dosis: 250 – 500 mg c/ 6 h oral, EV 1 – 4 g/diario

CLARITROMICINA:

• Se administra 2 v/día
• Altamente efectiva frente a organismos sensibles a eritromicina (estreptococo, stafilococo,neumoco, legionella, campylobacter, mycoplasma)
• Excelente actividad M. Catarralis y H. influenzae
• Dosis: 250 – 500 mg oral 2 v/día
• Es sustancialmente más cara que la eritromicina

AZYTROMICINA:

• Actividad igual a claritromicina + C. Tracomatis, C. Pneumoniae, Hemophilus dureyi y algunos anaerobios.
• Vida media promedio 68 horas, tratamiento por 5 días cubre 7.
• Terapia de dosis única para uretritis y cervicitis por C. Tracomatis
• La mayor promesa: tratamientoo de infecciones crónicas de difícil manejo como complejo M. Avium o toxoplasmosis de los pacientes de SIDA.
• Dosis: 500 mg el primer día, 250 mg en días 2 al 5.
• Es sustancialmente más cara que eritromicina.

DIRITROMICINA:

• Como eritromicina
• 500 mg diarios

CLINDAMICINA:

• S. aureus, S. neumoniae, estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo), bacteroides, fusobacterium, estrepto anaerobios, clostridium perfringens y tetanii.
• Puede producir severa colitis pseudomenbranosa
• Solo para infecciones queue no pueden ser tratadas adecuadamente por otros agentes.

• Dosis: oral 600 – 1200 mg dosis diaria, en infecciones severas 1800 mg diarios.
• Parenteral: IM 1.2 – 2.4 g diarios

IV 1.8 – 3.0 g diarios

• Usar con gran precaución o no usar en pacientes con enfermedad del colon. Si aparece diarrea, suspender.

CLORANFENICOL

• Sigue siendo valioso, pero su uso se ha restringido por su toxicidad elevada
• Utilizar solamente en tratamiento de infecciones en que esté claramente indicado
• Evite cursos repetidos
• Debe chequearse conteos sanguíneos dos o tres veces por semana

VANCOMICINA:

• Es un glicopéptido bactericida activo frente a estafilococos, estreptococos, neumococo, enterococo, clostridium, especies de corinebacterium, algunas otras bacterias gram +.
• Oral solo para enterocolitis estafilocócica y enterocolitis pseudomembranosa asociada a antibióticos… 125 – 250 mg c/ 6 h
• IV: 500 mg c/ 6 h o 1 g c/ 12 h.
• Para evitar hipotensión administrar en infusión en no menos de 60 minutos.
• Pretratamiento con antihistamínicos para evitar "síndrome del hombre rojo"
• Es el tratamiento de elección para el S. aureus meticillin resitente.

SPECTINOMICINA:

• Su único uso clínico actual es la gonorrea, dosis única IM de 2 g.
• Síndrome artritis dermatitis, 2 gr IM 2 v/día x 3 días.

SULFAMIDAS:

• Ya no juegan un papel clínico mayor
• Uso principal: sepsis urinaria e infecciones por nocardia.

TRIMETROPIN-SULFAMETOXAZOL:

• Prevención de bacteriuria recurrente
• Infecciones del tracto urinario, prostatitis, otitis media aguda, sinusitis, bronquitis, causadas por cepas sensibles de H. influenzae y S. neumoniae.
• Infecciones sistémicas causadas por cepas de salmonella resistentes a ampicillin y cloranfenicol; shigellosis.
• Prevenir y tratar diarrea del viajero
• Es el tratamiento de elección para neumonía por neumocistis carinii y nocardiosis.
• Dosis: S. urinaria, otitis: 2 tabletas de 480 mg c/ 12 h
• Para infecciones serias: IV 8 – 10 mg/ kg (calculado por trinmetropin) e 2 – 4 dosis iguales (c/ 6 – 12 horas)
• Pnuemocistis carinii: 20 mg/kg en dosis iguales c/ 6 h.

METRONIDAZOL:

• Trichomona vaginalis, entamoeba hystolítica, giardia lamblia, bacterias anaerobias
• Es bactericida contra todos los bacilos gram negativos anaerobios, actinomices
• Ha curado inf. Anaerobias en SNC, hueso, articulaciones, sepsis pélvica y abdominal,endocarditis. Falló en inf. Pleuropulmonares.
• Puede producir: neuropatía periférica, reacciones encefalopáticas, sindrome disulfiram por ingestión concomitante de alcohol, neutropenia, pancreatitis,mutagenicidad en estudio.

Para infecciones anaerobias serias: dosis de carga 15 mg/kg, seguido de 7.5 mg/kg c/6 h hasta que el paciente esté mejor, entonces oral 7.5 mg/kg c/ 6 h.

QUINOLONAS

Son bactericidas de amplio espectro.

• Son altamente susceptibles los bacilos gram negativos: E. COLI, PROTEUS, KLEBSIELLA, ENTEROBACTER.
• Muy sensibles los patógenos gastrointestinales comunes: SALMONELLA, SHIGELLA, CAMPYLOBACTER.
• Otros gram negativos: N. GONORREAE, N. MENINGITIDIS, H. INFLUENZAE, M. CARTARRALIS
• Menos sensibles: P. AERUGINOSA, ACINETOBACTER, S. AUREUS, ESTREPTOCOCO.
• Llegan a muchos fluidos y tejidos: bilis, orina, saliva, esputo, hueso, músculo, próstata, heces, líquido cefalorraquídeo.
• Efectos secundarios: temblor, somnolencia, insomnio, tendinitis, ruptura de tendón, artropatías en animales jóvenes

NORFLOXACINO:

• espectro: el típico de las quinolonas
• DOSIS: 400 mg 2 v/dia. Tomar abundantes líquidos para evitar cristaluria.
• No se recomienda en niños y embarazadas.

CIPROFLOXACINO:

• Espectro: similar a norfloxacino
• Ventajas: mayor distribución en los tejidos, se puede utilizar por vía endovenosa
• DOSIS: 250 mg 2 v/día en infección urinaria no complicada
• 500 – 750 mg c/ 12 h para infecciones serias.
• IV: 400 mg c/ 12 h en 60 minutos.
• No dar a niños, embarazadas y mujeres que lactan.

OFLOXACINO:

• Similar a ciprofloxacino, más activo contra pseudoma aeruginos.
• DOSIS: 200 mg c/ 12 h inf. Urinaria
• 300 mg c/ 12 h para prostatitis e inf. Tracto genital
• 400 mg c/ 12 h para piel y tej blandos y tracto respiratorio bajo
• 400 mg dosis única para gonorrea.

LOMEFLOXACINO:

• tienen vida media más larga, pueden utilizarse una vez al día
• actividad disminuida frente a estreptococos y neumococos.
• DOSIS. 400 mg una vez al dia

OTRAS QUINOLONAS: amifloxacino, enoxacino, pefloxacino.

Los antibióticos en los ancianos

Siempre se considerará al anciano como un paciente con una posible disfunción renal, así como con una potencial disfunción hepática. Esto implica que nunca se administrará un antibiótico a una persona mayor de 60 años sin estimar su función renal.

La función renal puede estimarse con relativa facilidad, no así la hepática. Por esta razón, se prefiere utilizar medicamentos con mecanismos de excresión principalmente renal.

Función renal: La fórmula de Cockroft permite calcular el Filtrado Glomerular Estimado:

FGE = ___(140 – edad) x kg ____

0.82 x creatinina

La creatinina en mmol/l, si es en mg % la constante es 72.

Si se trata de una mujer, el resultado se multiplica por 0.85.

Criterios de adecuación de la dosis:

Penicilinas: si FGE < 30 ml/min

Cefalosporinas: si FGE < 50 ml/min

Sulfas: si FGE < 10 ml/min

Aminoglucósidos: si FGE < 80 ml/min

Tetraciclinas: no usar

Dosis promedio y uso según Filtrado Glomerular Estimado (FGE)

PENICILINAS

CEFALOSPORINAS

AMINOGLUCÓSIDOS

Novedades al finalizar el siglo XX

• La profilaxis preoperatoria (aparece en los textos en los 90)
• Avances en estudios farmacocinéticos
• Se prefieren tratamientos cortos (no más de siete días a menos que haya evidencia clínica de mejoría)
• La antibiuoticoterapia oral se impone sobre la parenteral con nuevos antibióticos
• Inhibidores de las betalactamasas
• Aminoglucósidos: -dosis única (efecto post antibiótico: el germen en 24 horas aunque ya no haya antibiótico en sangre, lo que permite administrarlos en dosis única)
• Aminoglucósidos: necesitan oxígeno para su acción, necesitan pH ácido
• Tercera generación de quinolonas
• Primera streptogramina (derivado de macrólido-lincosamina)

Resumen:

Los antibióticos son uno de los medicamentos más utilizados en la actualidad. Su uso adecuado es beneficioso, pero su mal uso puede ser dañino. En el artículo se revisan sus principales características, sus vías de administración, mecanismos de acción así como los principales grupos, dosis y e indicaciones, así como su utilización en los enfermos ancianos.

Bibliografía

Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000 Berkow, R. y otros: El Manual Merck. 9na edición española. Océano, 1994. Harrison Textbook of Internal Medicine, 14th edition CD-ROM, New York, The McGrow Hill Company Inc., 1998. Rodés Teixidor J, Guardia Massó J, et al: Medicina Interna, Barcelona, Massó SA, CD-ROM 1997. Dale DC, Federman DD: Scientfic American Medicine, New York, Scientifc American Inc., CD-ROM edition 1997. Dale DC, Federman DD: Scientfic American Medicine, New York, Scientifc American Inc., CD-ROM edition 1999. Devesa Colina E: Uso de los medicamentos en el anciano. Ed. Científico-Técnica, La Habana, 1998. Taller Provincial de Antibioticoterapia. Hospital C.Q. "J. Albarrán", febrero 2000. Vademecum Puerto Rico 1999. Edición CD-ROM, San Juan, 1999. Taller de Farmacoepidemiología. Política de Antibióticos. Hospital Universitario "General Calixto García", marzo 2000.

Autor:

Dr. Rolando Sabín