Aunque los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se han definido de muchas maneras, el término se utilizara aquí para describir los compuestos que no son esteroides y que suprimen la inflamación. Generalmente, la clasificación queda restringida a aquellos fármacos que inhiben uno o mas pasos del metabolismo del acido araquidonico (AA) (Boynton, 1988). Los AINEs varían muy
Ácido salicílico ampliamente en cuanto a su capacidad para influir sobre la inflamación. El mecanismo de acción de algunos de estos fármacos no esta limitado a la inhibición del metabolismo de AA. (Hochberg, 1989)
La aspirina, uno de los componentes más primitivos de la terapia herbaria, es el progenitor de los AINEs a tal punto que términos como "tipo aspirina" o "aspirina y compuestos relacionados" son términos, comúnmente usados para referirse a este grupo de fármacos (Boynton 1988). Estructuralmente, los AINEs pueden clasificarse en un sentido amplio en derivados de salicilatos o de ácidos carboxílicos, incluyendo los indoles (indometacina), los derivados del acido propionico (ibuprofeno y naproxeno), los fenamatos (ac. Meclofenamico), las oxicamas (piroxican) o las pirazolonas o ácidos
CLASIFICACIÓN QUÍMICA /Diversos principios Activos
Tabla 1: Clasificación Química De Los AINEs
MECANISMO DE ACCIÓN
· FISIOLOGÍA DE LA INFLAMACIÓN
La inflamación es una reacción local conectivo-vascular, provocada por microorganismos o sustancias irritantes, cuyo fin es localizar y destruir dichos agentes patógenos, así como reparar los daños que estos puedan producir. A nivel microscópico, la respuesta suele estar acompañada por los signos clínicos familiares de eritema, edema, hipersensibilidad (hiperalgesia) y dolor.
De acuerdo a eso las causas de la inflamación son bacterias, virus, parásitos generalmente que actúan por sus toxinas, y por agentes irritantes, sobre todo sustancias químicas, a la vez que se puede producir por lesiones físicos y térmicos.
Las respuestas inflamatorias se producen en tres fases características, cada una de las cuales parece estar mediada por mecanismos diferentes: 1) una fase aguda transitoria que se caracteriza por vasodilatacion local y aumento de la permeabilidad capilar 2) una fase aguda retardada, cuya característica prominente es la infiltración por leucocitos y fagocitos y 3) una fase crónica proliferativa, en la que se produce degeneración tisular y fibrosis.
La inflamación se inicia con la vasodilatacion de arteriolas y esfínteres precapilares que dan origen a calor y rubor. Dicha vasodilatacion va seguida de un aumento de la permeabilidad capilar que conduce a una exudación de plasma sanguíneo, líquidos y proteínas (entre ellas anticuerpos) que se acumulan en los focos inflamatorios.
Los mediadores de la respuesta inflamatoria pueden ejercer sus efectos tanto directamente por interacción con los canales iónicos de membrana específicos para sustancias para sustancias como adenosina trifosfato, serotonina (5-hidroxitriptamina;5-HT)iones hidrógenos, y de forma indirecta por acción de segundos mensajeros intracelulares. En estos casos estarían las bradiquininas que actúan sobre receptores B2, citoquinas (IL1, IL6, IL8; TNF-α), eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos LTB4, LTD4), histamina actuando sobre receptores H1 y la serotonina actuando sobre 5-HT1.
De todos los factores citados se considera alas prostaglandinas como los mas importantes, por lo que la inhibición de su biosíntesis es el principal mecanismo de accion de los antiinflamtorios y en especial de los AINEs.
Tabla 2: Funciones De Las Prostaglandinas
· BIOSÍNTESIS DE LAS PROSTAGLANDINAS Y LEUCOTRIENOS
Las prostaglandinas se sintetizan a partir del acido araquidonico cuando este es liberado de los fosfolipidos de la membrana celular al producirse una lesión tisular por la fosfolipasa A2 (Higgins 1984).
El acido araquidonico actúa como substrato de varias enzimas, si bien la via de las ciclooxigenasa y lipooxigenasa son las rutas metabólicas oxidativas mayoritarias.
La ciclooxigenasa cataliza ( Fig.) la oxidación de acido araquidonico AA obteniéndose las prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos y la lipooxigenasa cataliza la peroxidacion obtenida "straight" cadenas de acido hidroxieicosatetraenoicos(HETEs) y leucotrienos.
Fig. 2.- Biosíntesis De Las Prostaglandinas
- MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AINEs./ INACTIVACIÓN DE LA CICLOOXIGENASA
Los eicosanoides, como las prostaglandinas y los leucotrienos, son derivados con cadenas de 20 carbonos de las membranas celulares. Estos compuestos se sintetizan cuando el O2 reacciona con los ácidos grasos poliinsaturados de los fosfolipidos de la membrana celular. El mas importante de estos ácidos grasos es el acido araquidonico (AA), que se libera dentro de las células a partir de las membranas celulares lesionadas. Una vez en el interior de al célula, el AA sirve de sustratos para enzimas que generan productos intermedios y finales (eiocosanoides). Las ciclooxigenasas (prostaglandina sintasa o prostaglandinas H sintasa), presentes en todas las células excepto en los hematíes maduros, adicionan oxigeno al AA, generando endoperoxidos de prostaglandinas (PGG2) inestables. Las subsiguientes reacciones de las peroxidasas convierten la PGG2 en PGH2, precursora de todas las demás prostaglandinas y tromboxanos. El producto final depende de la presencia de isomerasas específicas. Aunque todos los tejidos tiene capacidad para producir los productos finales de las ciclooxigenasas, su concentración varia con el tipo y cantidad de las isomerasas individuales.
Las prostaglandinas poseen importantes papeles en al fisiología normal y la mejor forma de describirlos es como de tipo protector. La formación de las prostaglandinas esta mediada por una de las isoformas de la ciclooxigenasa. Las ciclooxigenasas 1(COX 1) son mediadores de la formación de las prostaglandinas constitutivas producidas por muchos tejidos, entre ellos las células gastrointestinales, las plaquetas, las células endoteliales y las células renales.
Las prostaglandinas generadas por COX1 están presentes constantemente y proporcionan una serie de efectos fisiológicos normales. Entre estos se encuentra la protección de la mucosa GI, Hemostasis y del riñón cuando son objeto de agresiones hipotensivas. Las ciclooxigenasas 2 (COX2) catalizan la formación de las prostaglandinas inducibles, solo se necesitan intermitentemente. Son un ejemplo las prostaglandinas mediadoras de la inflamación. La inflamación esta mediada o perpetuada por inducción de vasodilatacion, cambios en la permeabilidad capilar y quimiotaxis, todas los cuales están causados por prostaglandinas inflamatorias. Tambien potencian los efectos de notros mediadores químicos de la inflamación, como la histamina y la bradicinina, y son capaces de inducir un estado de hiperalgesia. A pesar de que algunos puntos específicos siguen siendo controvertidos, se ha descrito el papel de las prostaglandinas en el proceso inflamatorio. Además, las prostaglandinas (PGE) modifican la función tanto de las células T, como de las B, en parte por inhibición de la secreción de IL 2.
Los eicosanoides son potentes mediadores de la inflamación, particularmente importantes en los últimos estadios. Los AINEs bloquean el primer paso de la síntesis de prostaglandinas uniéndose e inhibiendo la ciclooxigenasa. Esta acción es dependiente de la dosis y del fármaco. No se conoce el punto exacto en el que es inhibida la ciclooxigenasa. Se cree que la forma planar que caracteriza a estos compuestos facilita su unión a la ciclooxigenasa.
Varios investigadores han demostrados que los AINEs reducen tambien la formación de prostaglandinas E2, a dosis terapéuticas en el exudado inflamatorio. Los principales efectos terapéuticos y tóxicos de los AINEs se han correlacionado con se capacidad para inhibir la síntesis de las prostaglandinas. Su potencia como agentes antiinflamatorios se relaciona con su potencia relativa para inhibir la síntesis de las prostaglandina.
El efecto diferencial de los AINEs sobre las isoformas de las ciclooxigenasas nos da una cierta idea del efecto farmacológico y toxico diferencial de esta clase de fármacos. Como clase, Los AINEs inhiben tanto la COX 1 como la COX2. La cantidad de fármaco necesaria para inhibir cada una de las isoformas proporciona la base para evaluar la seguridad y eficacia relativa de cada fármaco. El cociente entre COX 2 y COX 1 describe la cantidad de fármaco necesaria para inhibir las isoformas de la ciclooxigenasas. Un fármaco que inhiba la COX2 a menor concentración que la necesaria para inhibir la COX 1 probablemente será mas seguro, porque las prostaglandinas COX 2(inducibles) resultan inhibidas a concentraciones menores de fármaco que las prostaglandinas de COX (constitutivas). Es deseable un cociente que COX2/ COX 1 menor de 1(que indica que la COX2 resulta inhibidas por menos fármaco que la COX 1) (Adams 1996). El coprofeno, el etodolac y el meloxicam son AINEs con un cociente COX2/COX1 favorable, porque inhiben preferentemente la COX2.
Las lipooxigenasas localizadas dentro de las células tambien pueden metabolizar el AA convirtiéndolo en mediadores inflamatorios. Entre estas enzimas la 5- lipooxigenas es la más importante. Esta enzima adiciona el oxigeno al AA para formar acido 5- hidroperoxieicosatetraenoico (HPETE). El leucotrieno (LT) C4, el LTD4 y el LTE4 resultan de la adición de glutation al LTA4 por la glutation S-transferasa. Se trata de potentes mediadores de la inflamación. Además el LTA4 tambien se puede convertir en LTB4, potente quimiotactico. Los leucotrienos y otros productos de las lipooxigenasas no son ubicuas como las prostaglandinas y se encuentran predominantemente en pulmon, leucocitos, plaquetas e hígado. Aunque las lipooxigenasas son formadas principalmente por los leucocitos, las lipoxinas son tambien potentes mediadores de la inflamación local. Originalmente, los estudios realizados indican que los AINEs no eran capaces de inhibir la síntesis de leucotrienos.
Una consecuencia potencial del bloqueo de la ciclooxigenasa por los AINEs es el aumento de la producción de leucotrienos por el AA que de otro modo habría sido metabolizado a prostaglandinas. La hipersensibilidad a la aspirina esta relacionada con la desviación del AA de la ruta de síntesis de prostaglandinas hacia la de leucotrienos (ruta de la 5-lipooxigenasa) y hacia la producción de mediadores que son mas inflamatorios que los productos de la prostaglandina H-sintasa. Por tanto los AINEs pueden producir efectos indeseables al aumentar la síntesis de leucotrienos. Mas recientemente, la eficacia antiinflamatoria de algunos de estos fármacos se ha atribuido a la inhibición de las lipooxigenasas y, consecuentemente, a la prevención de la formación de leucotrienos , aunque su capacidad para inhibir la 5-lipooxigenas se ponga en duda.
Recientemente, se ha estudiado y cuestionado la inhibición de la ciclooxigenas como único mecanismo de acción de los AINEs, Estos fármacos parecen alterar tambien la respuesta inmunitaria celular y humoral y pueden suprimir otros mediadores de la inflamación distintos de las prostaglandinas. El metabolismo del tejido conjuntivo se puede ver afectado. Como grupo, todos los AINEs son planares y aniónicos y capaces de repartirse en ambientes lipidicos, incluidas las membranas de los neutrofilos. Como consecuencia, la viscosidad de la membrana se altera, aun a bajas concentraciones.
A concentraciones más altas, los AINEs desacoplan las interacciones proteína-proteína dentro de la membrana plasmática, con lo que interfieren en una gran cantidad de procesos de membrana, como la fosforilación oxidativa y la adhesión celular. Las fármacos interrumpirían las respuestas de las células inflamatorias a señales extracelulares afectando a las proteínas transductoras de señales (proteína G). Por tanto, a dosis bajas, las prostaglandinas H sintasas parecen ser las efectoras de los AINEs, mientras que los complejos procesadores de señales ligados a la membrana serian la diana a dosis más altas.
Los estudios utilizando sistema in Vitro han demostrado que los AINEs alteran la respuesta inflamatoria al inhibir la activación de los neutrofilos, con la consecuente liberación de enzimas celulares inflamatorias, como la colagenasa, la elastasa y la hialurodinasa y otras. Los AINEs interfieren con múltiples aspectos de la función de los neutrofilos, mientras que otros inhiben solo una pocas. La magnitud de la inhibición de la actividad de los neutrofilos varía con el fármaco. Por ejemplo, el piroxican inhibe la generación de iones superoxido y la liberación de enzimas lisosomales, mientras que el ibuprofeno, no. Todos los AINEs parecen inhibir la adhesión. Muchos AINEs incluida la fenilbutazona, la oxifenilbutazona y la flumixina es el inhibidor más potente in Vitro a las concentraciones alcanzadas en el plasma y exudado inflamatorio equino.
Los AINEs tambien intervienen en la inmunomodulacion. Varias prostaglandinas y leucotrienos son inmunomoduladoes importantes. Los AINEs influyen indirectamente en la actividad de los leucocitos a través de la formación de prostaglandinas alteradas. Ciertos AINEs parecen aumentar la inmunidad celular inhibiendo la prostaglandina E2, un medidor que amortigua la respuesta inmunitaria. Este efecto parece ser más importante en el animal inmunosuprimido.
Se ha demostrado que los AINEs inhiben la síntesis de proteoglucanos in Vitro y en el caso de los salicilatos, esto se v apoyado por estudios in vivo. Este efecto se ha atribuido a la inhibición de la uridina difosfató- glucosa deshidrogenada, enzima importante en la síntesis de proteoglucano. Sin embargo, la síntesis de acido hialuronico, que tambien es dependiente de esta enzima, no parece verse afectada. Los efectos de los AINEs sobre el cartílago son muy controvertidos. Pruebas mas recientes indican que, de hecho, puede modificarse el metabolismo de los preteoglucanos, del colágeno y de la matriz y que pueden disminuir la liberación de proteasas o de metabolitos tóxicos del oxigeno.
EFECTOS Y USOS FARMACOLÓGICOS
Todas la drogas tipo aspirina son antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios, pero hay diferencias importantes en sus actividades. Por ejemplo; el acetaminofeno es antipirético y analgésico; pero solo tiene una actividad antiinflamatoria débil. Las razones para tales diferencias no se conocen por completo pero puede ser importante la sensibilidad diferencial de las enzimas en los tejidos blancos.
Cuando se usan como analgésicos, estas drogas suelen ser efectivas solo contra el dolor de intensidad baja o moderada. Aunque sus efectos máximos son mucho menores, carecen de las acciones indeseadas de los opiáceos sobre el SNC, incluyendo depresión respiratoria y el desarrollo de dependencia física. Las drogas tipo aspirina no cambian la percepción de las modalidades sensitivas, excepto la del dolor. El dolor posquirúrgico crónico o el que surge a causa de la inflamación se controla muy bien con esos agentes, mientras que no suelen aliviar el dolor que se origina en una víscera hueca.
Como antipiréticos, las drogas tipo aspirina reducen la temperatura corporal en los estadios febriles. Aunque todas estas drogas son antipiréticas y analgésicas, algunas no son apropiadas para uso de rutina o prolongado debido a su toxicidad, la fenilbutazona es un ejemplo.
Estas drogas encuentran su principal aplicación clínica como agentes antiinflamatorios en el tratamiento de los trastornos músculo esquelético, como artritis reumatoidea, osteoartritis y espondilitis anquilosante. En general, solo brindan alivio sintomático del dolor y la inflamación asociadas con al enfermedad sin detener el progreso de la agresión patológica a los tejidos durante episodios graves.
Además de compartir muchas actividades terapéuticas, las drogas tipo aspirina tienen en común varios efectos indeseables. El mas frecuente es una propensión a inducir alteraciones ulcerosas gástricas e intestinales, que se acompañan a veces por anemia como resultado de la perdida sanguínea. Estas drogas presentan una variabilidad considerable en su tendencia a producir esas erosiones y ulceras. El daño gástrico producido por estos agentes puede deberse a no menos de dos mecanismos diferentes.
Aunque la irritación local por su administración oral permite la retrodifusion de acido hacia la mucosa gástrica e induce daño tisular; tambien al via parenteral puede ocasionar daño y sangrado. Esto parece estar correlacionado con la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas gástricas, en especial PGE" y PGI2. Estos eicosanoides inhiben la secreción acido gástrica por el estomago y promueven la secreción de mucus citoprotector en el intestino; la inhibición de su síntesis puede hacer al estomago mas susceptible al daño.
Otros efectos colaterales de estas drogas que tal vez dependan del bloqueo de la síntesis de prostaglandinas endógenas incluyen alteraciones en la formación plaquetaria, prolongación de gestación o trabajo de parto espontáneo y cambios en la función renal.
La función plaquetaria parece perturbarse porque estas drogas evitan formación de tromboxano A2 (TBXA2) por las plaquetas, que es un poderoso agente agregante. Esta acción es responsable de la tendencias de estadas drogas de aumentar el tiempo de sangría. Como ya se mencionara, la aspirina es un inhibidor particularmente efectivo de la función plaquetaria, este "efecto colateral" ha sido explotado en el tratamiento profiláctico de los trastornos tromboembolicos. La prolongación de la gestación por drogas tipo aspirina se ha demostrado en animales de experimentación y en mujeres.
Las prostaglandinas de las series E y F son agentes útero trópicos potentes y el útero aumenta su biosíntesis en forma notable en las horas que preceden al parto. Por ello se ha teorizado que las prostaglandinas tienen un papel importante en la iniciación y progresión del trabajo del parto y el parto mismo.
Las drogas tipos aspirina tiene poco efecto sobre la función renal de los seres humanos normales, tal vez porque la producción de prostaglandinas vasodilatadores solo tiene un papel menor en los individuos con carga de Na+ normal. No obstante, estas drogas disminuyen el flujo sanguíneo renal y el índice de filtración glomerular en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática con ascitis o nefropatia crónica o en aquellos que están hipovolemicos por cualquier razón en estas circunstancias puede precipitarse una insuficiencia renal aguda. En todos estos cuadros, la perfusion renal es más dependiente de las prostaglandinas que causan vasodilatacion y que pueden oponerse a las influencias vasoconstrictoras de la noradrenalina y la angiotensina II que resultan de la acción de los reflejos presores.
Además los efectos hemodinámicas en el riñón, las drogas tipo aspirina promueven la retención de sal y agua mediante la reducción de la inhibición inducida por las prostaglandinas cobre la reabsorción de cloruros y la acción de hormona antidiurética. Esto puede causa edema en algunos pacientes que son tratados con estas drogas; tambien puede reducir la efectividad de los regimenes antihipertensivos. Estos agentes promueven hiperpotasemia mediante varios mecanismos, incluyendo el aumento de la reabsorción de K+, como resultado de la disminución de la disponibilidad de Na+ en los túbulos distales y de supresión de la secreción de renina inducida por las prostaglandinas.
El ultimo efecto puede ser responsable en parte de la utilidad de estas drogas en el tratamiento del síndrome de Bartter, que se caracteriza por hipopotasemia, hiperreninemia, hiperaldosteronismo, hiperplasia yuxtaglomerulas, normo tensión y resistencia al efecto presor de la angiotensina II. La producción excesiva de las prostaglandinas renales puede tener un papel importante en la patogenia de este síndrome.
7.1) EFECTOS Y USOS GENERALES. Estos efectos son los más importantes compartidos por las drogas tipo AINEs:
1.1.1 Acción Analgésica:
En la acción analgésica esta relacionada con la inhibición de la síntesis de PG (prostaglandinas) a nivel central y periférico. A nivel periférico previene la sensibilización de los nociceptores y mantiene el umbral fisiológico de respuesta de estímulos nociceptivos y a nivel central podría considerarse inductores de la liberación de neurotransmisores inhibidores de la respuesta dolorosa. Son eficaces en cuadros donde la hiperalgesia esta mediadas por prostaglandinas, por lo que serán útiles en dolores con componente inflamatorio crónico o agudo. Son más antiálgicos que analgésicos en razón que no bloquean las PG ya liberadas. Tienen dosis techo, por encima de la cual no aumenta el efecto analgésico, pero si los efectos secundarios. No tienen efecto aditivos entre los AINES, por lo que no se deben asociar, ya que no aumentan el efecto analgésico y si los secundarios. Hay una gran variabilidad en la respuesta individual. Su eficacia la valoraremos por EVA (Escala visual análoga) del 1 al 10. El paciente responde: 1 no hay dolor, 10 el dolor es lo más intenso tolerable. El objetivo terapéutico es el EVA 1.
A nivel celular se han propuesto mecanismos más específicos como:
1. Interferencia con la activación de neutrofilos: Los AINEs inhiben la capacidad de adherencia de las células sanguíneas blancas, especialmente neutrofilos; con la consecuente inhibición de la quimiotaxis y de la agregación de neutrofilos.
2. Estimulación de la vía óxido nítrico-GMPc: Se ha demostrado que a nivel del nociceptor existe un equilibrio entre el simpático (AMPc) y el parasimpático (GMPc). Cuando un estímulo nocivo provoca la liberación de bradicinina, ésta estimula la liberación de PGE2 y aminas simpáticas, las cuales provocan aumento del AMPc, rompiendo el equilibrio y apareciendo el dolor. Los AINEs estimulan la liberación de óxido nítrico y determinan un incremento de GMPc, con lo cual se reestablece el equilibrio AMPc/GMPc a nivel del nociceptor.
3. Bloqueo de las citocinas: Se ha postulado que las citocinas tendrían un papel significativo en la inflamación, por lo tanto los AINEs inhiben indirectamente la liberación de las mismas a través de su acción sobre el factor de necrosis tumoral alfa.
4. Disminución en la expresión de canales iónicos sensibles a ácido (ASICs). Estudios recientes demuestran la existencia de canales sensibles al pH que emiten señales de dolor al haber un aumento de H+. La administración de AINEs reduce el dolor inducido por bajo pH al evitar la acidosis que acompaña a un proceso inflamatorio, además de inhibir directamente a los ASICs. Esta acción analgésica se ejerce en el SNC por medio de dos mecanismos:
4.1. La inhibición de formación de PG disminuye el procesamiento de los mensajes del dolor.
4.2. A nivel medular interfiere con los receptores de la sustancia P y a nivel supramedular activaría vías supraespinales inhibitorias de nocicepción.
Al analizar estas nuevas investigaciones nos damos cuenta que son fármacos completamente necesarios para controlar el dolor agudo y crónico; y al observar que los AINEs pueden ser útiles y reducir marcadamente el componente analgésico e inflamatorio, impidiendo o disminuyendo la partida de impulsos nociceptivos pueden ser administrados tanto antes como después de una lesión, por mecanismos que no solo dependen de la inhibición de las COXs.
7.1.2 Acción antitérmica:
Es consecuencia de la capacidad inhibidora de la síntesis de prostaglandina a nivel central. Reducen la liberación local de PGE2 en la región preóptica hipotalámica que regula el termostato de la temperatura corporal. La PGE2 cuya liberación es estimulada por la acción de diferentes pirógenos, actúa como mediador de la respuesta febril al alterar el punto fijo de la temperatura. Los AINES reducen la temperatura corporal si esta se halla previamente aumentada por el pirógeno.
7.1.3Acción Antiinflamatoria:
Inflamación Aguda: Se da no solamente por la inhibición de la síntesis de PG sino porque son capaces de desestructurar la secuencia de hechos a través de los cuales las células inflamatorias responden a señales extracelulares. Interfieren con diversas funciones de los neutrofilos: adhesividad, agregación, quimiotaxis, degranulación y generación de metabolitos reactivos de oxigeno.
Inflamación Crónica: En las fases iniciales y en determinados casos, la inhibición de síntesis de PG, reduce parte de la compleja sintomatología articular. También colabora en inhibir las fases iniciales de la acción de PMN.
Como se ha mencionado la acción principal de los AINEs, y por medio de la cual producen sus principales efectos, es por la inhibición de las ciclooxigenasas.
Sin embargo los estudios actuales señalan que esta acción no es la única para producir su efecto antiinflamatorio, sino que también de manera directa o indirecta modifican otros mediadores de la inflamación:
a) Radicales de oxígeno y metabolitos citotóxicos.
b) Las citocinas que intervienen en la inflamación crónica.
c) El sistema de complemento que desarrolla actividades pro inflamatorias.
d) Las cininas (bradicinina y precalicreína) que sensibilizan terminales nerviosas produciendo dolor.
e) Las aminas vasoactivas (histamina y serotonina) que favorecen el incremento de permeabilidad vascular, producidas en plaquetas, mastocitos y basófilos.
Por lo tanto, la capacidad que tienen los AINEs a nivel periférico para bloquear o inhibir todos o algunos factores mediadores de la inflamación enfatizan su importancia en la evolución de la respuesta inflamatoria y el dolor.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
1.2 SALICILATOS
A pesar de la introducción de muchas drogas nuevas, la aspirina (acido acetilsalicilico) aun es el agente analgésico-antipirético y antiinflamtorio mas prescripto y es el estándar para la comparación y evaluación de los otros. El profano la utiliza como analgésico domestico común; sin embargo, debido a que es de fácil obtención, suele subestimarse su utilidad. A pesar de la eficacia y seguridad de la aspirina como agente analgésico y antirreumático, es necesario recordar su papel en el síndrome de Reye como causa común de intoxicación letal con la droga en los niños pequeños y cachorros, asi como su potencial para la toxicidad grave si se usa en forma inadecuada.
Ácido acetilsalicílico
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
ANALGESIA: Como ya se mencionara, los tipos de dolor que suelen aliviar los salicilatos son de la baja intensidad que surgen de estructuras tegumentarias, mas que de vísceras en especial cefalea, mialgias y artralgias. Se utilizan mas que cualquier otra clase de drogas para aliviar el dolor. Su utilización prolongada no lleva a la tolerancia ni ala adicción y la toxicidad es menor que con los analgésicos opiáceos. Los salicilatos alivian el dolor mediante una acción periférica; tambien parecen estar implicados efectos directos sobre el SNC.
ANTIPIREXIA: Como ya se discutiera, los salicilatos suelen disminuir con rapidez y efectividad la temperatura corporal elevada. No obstante, la dosis moderadas que producen este efecto tambien aumentan el consumo de oxigeno y la tasa metabólica. En dosis toxicas, estos compuestos tienen un efecto pirético que produce sudoración; esto incrementa la deshidratación que ocurre en la intoxicación por salicilato.
RESPIRACIÓN: Los efectos de los salicilatos sobre la respiración son importantes porque ellos contribuyen a las perturbaciones graves del equilibrio acido-base que caracteriza a la intoxicación por esta clase de compuestos. Los salicilatos estimulan la respiración en forma directa e indirecta.- Dosis terapéuticas completas de salicilatos aumentan el consumo de oxigeno y la producción de CO2( en especial en el músculo esquelético); estos efectos son un resultado del desacople de la fosforilación oxidativa inducido por el salicilato. El aumento de la producción de CO2 estimula la respiración. LA ventilación alveolar aumentada equilibra la producción aumentada de CO2; por lo que la tensión citoplasmática de CO2( Pco2) no cambia. La característica principal del incremento inicial de la ventilación alveolar es un aumento en la profundidad de la respiración y solo un ligero incremento en la frecuencia. Si fue deprimida la respuesta respiratoria al CO2 por la administración del barbitúrico o un opiáceo, los salicilatos producirán un aumento marcado en el Pco2 plasmático y la acidosis respiratoria.
Los salicilatos estimulan los centros respiratorios bulbares en forma directa. Esto produce una hiperventilación pronunciada que se caracteriza por un aumento en la profundidad respiratoria y un incremento pronunciado en al frecuencia. Los pacientes con intoxicación por salicilatos pueden tener aumentos importantes en el volumen minuto respiratorio, estableciéndose la alcalosis respiratoria. Concentraciones plasmáticas de salicilatos de 350 ug/ml casi siempre se asocian con hiperventilación en el hombre, produciéndose hiperepnea acentuada cuando el nivel se aproxima a 500ug/ml.
Después de dosis altas o de exposición prolongada aparece un efecto depresivo de los salicilatos sobre el bulbo. La dosis toxicas de salicilatos producen parálisis respiratoria central y colapso circulatorio secundario a la depresión vasomotora. Como el aumento de la producción de CO2, continua se establece la acidosis respiratoria.
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Y PATRÓN ELECTROLÍTICO: La dosis terapéuticas de salicilato producen cambios definidos en el equilibrio acido-base y en el patrón electrolítico. Como ya se mencionara, el hecho inicial es la alcalosis respiratoria., Su compensación se alcanza mediante el aumento de la excreción renal de bicarbonato, que se acompaña de Na+ y K+; por consiguiente, el bicarbonato plasmático disminuye y el ph sanguíneo retorna a la normalidad. Este es el estadio de alcalosis respiratoria compensada. Es el que se observa con mas frecuencia en los adultos que reciben tratamiento intensivo con salicilatos y rara vez progresa.
La serie de hechos que produce trastornos ácidos-bases en al intoxicación por salicilatos tambien causa perturbaciones en el equilibrio hidroelectrolito. La Pco2 plasmática baja lleva a la disminución de la reabsorción tubular de bicarbonato y el aumento de la excreción renal de Na+, K+ y agua. Además se pierde agua mediante la sudoración inducida por los salicilatos y por perdida insensible a través de los pulmones durante la hiperventilación, produciéndose deshidratación con rapidez. Como se pierde mas agua que electrolitos a través de los pulmones y de la sudoración, la deshidratación se asocia con hipoernatremia. La exposición prolongada a dosis altas de salicilatos tambien produce depleción de K+ por factores renales y extrarrenales.
EFECTOS CARDIOVASCULARES: Las dosis terapéuticas ordinarias de salicilatos no tiene acciones cardiovasculares directas importantes. Los vasos periféricos tienden a dilatarse después de grandes dosis debido aun defecto directo sobre el músculo liso. Cantidades toxicas deprimen la circulación en forma directa y por parálisis vasomotora central.
En los pacientes a quienes se administra grandes dosis de salicilato de sodio o aspirina, como las utilizadas en la fiebre reumática aguda, el volumen plasmático circulante aumenta( cerca del 20%), el hematocrito cae y el volumen minuto y el trabajo cardiaco aumentan. En consecuencia, estas alteraciones pueden causar insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar en los pacientes con evidencia clara de carditis. La dosis altas de salicilatos tambien pueden producir edema pulmonar no cardiogenico, en particular en los pacientes mayores que ingieren salicilatos en forma regular durante u periodo prolongado
EFECTOS GASTROINTESTINALES: La ingestión de salicilatos puede producir malestar epigástrico, nauseas y vómitos. El mecanismo del efecto emético ya se expuso. El salicilato tambien puede producir ulceración gástrica; se han informado exharcebaciones se los síntomas de ulcera peptica ( pirosis, dispepsia), hemorragia gastrointestinal y gastritis erosiva en pacientes que toman dosis elevadas, pero pueden ocurre rara vez con dosis bajas, como una respuesta de hipersensibilidad. La hemorragia gástrica inducida por los salicilatos es indolora y puede conducir a una anemia ferropenica.
FIG. 3 Efecto gastrointestinal de los AINEs
EFECTOS HEPÁTICOS Y RENALES: Los salicilatos pueden producir por lo menos dos formas de lesión hepática. En una de ellas, la hepatotoxicidad es dosis dependiente y suele estar asociada con las concentraciones plasmáticas que se mantienen por encima de 150 ug/ml. La gran mayoría de los casos ocurre en pacientes con alteraciones del tejido conectivo. Estas suelen ser asintomáticas y el aumento de la actividad de las enzimas plasmáticas (transaminasa) es el indicador principal de daño hepático. Cerca del 5% de los pacientes tambien tienen hepatomegalia, anorexia y nauseas, pudiendo presentarse ictericia; en estos casos, los salicilatos deben suspenderse debido al peligro potencial de necrosis hepática fatal. Por estas y otras razones deben aconsejarse las restricciones de salicilatos a los pacientes con hepatopatias crónicas.
Como ya se comentara, los salicilatos pueden producir retención de agua y sal y reducción aguda de la función renal en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o con hipovolemia. Aunque el uso a largo plazo de salicilatos solos rara vez se asocia con nefrotoxicidad, la ingestión prolongada y excesiva de una mezcla de analgésicos que contienen salicilatos en combinación con acetaminofeno o salicilamida puede producir necrosis papilar y nefritis insterticial. (Clive y staff 1984).
EFECTOS URICOSURICOS: Los efectos de los salicilatos sobre la excreción de acido úrico dependen de manera notable de la dosis. Las dosis bajas (1 a 2g diarios) pueden disminuir la excreción de uratos y aumentar sus concentraciones plasmáticas; las dosis intermedias (2 a 3 g diarios) usualmente no alteran su excreción; las dosis elevadas (mas de 5 g diarios) inducen uricosuria y disminución plasmática de los uratos. Esta dosis grandes son mal toleradas. Aun dosis pequeñas de salicilato pueden bloquear los efectos del probenecid y otros agentes uricosuricos que disminuyen la reabsorción tubular de acido úrico.
EFECTOS SOBRE LA SANGRE: La ingestión de aspirina por animales normales produce una prolongación definida del tiempo de sanaría. Por ejemplo, una sola dosis de 0.65 g de aspirina casi duplica el tiempo de sangría de los animales normales durante un periodo de 4 a 7 días. Es probable que este efecto se deba a al acetilacion de la ciclooxigenas plaquetaria y al disminución consiguiente de la formación de TXA2.
Los pacientes son hepatopatias grave, hipoprotombrinemia, deficiencia de vitamina k deben evitar la ingestión de aspirina debido a la inhibición de la hemostasis plaquetaria, que puede producir hemorragia. Si las condiciones lo permiten, el tratamiento con aspirina debe suspenderse al menos 1 semana antes de intervenciones quirúrgicas, tambien se debe tener cuidado con el uso de aspirina durante l tratamiento a largo plazo con agentes anticoagulantes orales, debido a la posible perdida sanguínea por al mucosa gástrica. No obstante el uso intencional por al aspirina se esta investigando para la profilaxis de enfermedades trombo embolicas, en especial de la circulación coronaria y cerebral.
EFECTOS SOBRE LOS PROCESOS REUMÁTICOS, INFLAMATORIOS E INMUNOLÓGICOS Y SOBRE EL METABOLISMO DEL TEJIDO CONECTIVO:
Los salicilatos han retenido su posición preeminente en el tratamiento de las enfermedades reumáticas durante casi 100 años. Aunque suprimen los signos clínicos y aun mejoran cuadro histológico de fiebre reumática aguda, no actúan sobre el daño tisular posterior siguiente, como las lesiones cardiacas y otro compromiso visceral. Además de su acción sobre la biosisntess de las prostaglandinas, el mecanismo de acción de los salicilatos en la enfermedad reumática tambien puede implicar acciones sobre otros procesos celulares e inmunológicos en los tejidos mesenquimatico y conectivo.
Debido a la relación conocida entre la fiebre reumática y los procesos inmunológicos, la atención se dirigió a la capacidad de los salicilatos de suprimir una variedad de reacciones antígeno-anticuerpo. Estas incluyen la inhibición de la producción de anticuerpos, la agregación ag-ac y la liberación de histamina inducida por los antígenos. Los salicilatos también inducen una estabilización inespecífica de la permeabilidad capilar durante as agresiones inmunológicas. Las concentraciones de salicilatos necesarias para producir estos efectos son altas, debiendo todavía determinarse la relación entre estos efectos y al eficacia antirreumática de los salicilatos.
Los salicilatos tambien pueden influir sobre el metabolismo del tejido conectivo y estos efectos pueden estar implicados en su acción antiinflamatoria. Por ejemplo, pueden afectar la composición, la biosíntesis o el metabolismo de los muco polisacáridos del tejido conectivo en las sustancia fundamental, que suministran una barrera ala diseminación de la infección y la inflamación.
EFECTOS METABÓLICOS: Los salicilatos tienen múltiples efectos sobre los procesos metabólicos, algunos de los cuales ya se han comentado. Solo unos pocos aspectos pertinentes se presentaran aquí:
· FOSFORILACION OXIDATIVA: El desacople de la fosforilación oxidativa producida por el salicilato es semejante al inducido por el 2-4-dinitrofenol. Este efecto puede ocurrir con las dosis de salicilatos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoidea y puede producir la inhibicion de un número de reacciones dependientes del trifosfato de adenosina (ATP). Otras consecuencias incluyen el aumento de la captación de oxigeno y de la producción de dióxido de carbono, ya descritos; inducidos por los salicilatos, la depleción del glucógeno hepático y los efectos piréticos de la dosis toxicas de salicilato. En dosis toxicas, los salicilatos pueden disminuir el metabolismo aerobio, como resultado de la inhibicion de varias deshidrogenasas mediante la competencia con piridinucleotido coenzimas y la inhibición de algunas oxidasas que requieren nucleótidos como coenzimas, tal xantinaoxidasa.
· METOBOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS: Las dosis grandes de salicilato pueden causar hiperglucemia y glucosuria y agotar el glicógeno muscular y hepático; estos efectos se explican en forma parcial por la por la liberación de adrenalina. Dicha dosis tambien disminuyen el metabolismo aerobio de la glucosa, aumentan la actividad de la glucosa-6-fosfatasa y promueven la secreción de glucocorticoides.
· METABOLISMO DEL NITROGENO: Las dosis toxicas de salicilatos producen un balance nitrogenado negativo significativo que significativa que se caracteriza por aminoaciduria. Aunque la activación corticosuprarrenal puede contribuir con esto mediante el incremento del catabolismo proteico, el mecanismo de la aminoaciduria producida por los salicilatos se conoce poco.
· METABOLISMO DE LOS LIPIDOS: Los salicilatos reducen la lipogenesis por el bloqueo parcial de la incorporación de acetato en losa ácidos grasos; tambien inhiben la lipólisis losa ácidos grasos en el músculo, hígado y otros tejidos y el aumento de su oxidación y la disminución de las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, fosfolipidos y colesterol tambien esta aumentada la oxidación de los cuerpos cetónicos.
EFECTOS ENDOCRINOS: Corteza suprarrenal, las dosis muy grandes de salicilato estimulan la secreción de esteroles por la corteza suprarrenal por medio de un efecto sobre el hipotálamo y aumentan en forma transitoria las concentraciones plasmáticas de los esteroides corticosuprarrenales libres mediante el desplazamiento desde las proteínas plasmáticas. No obstante, es claro que los efectos antiinflamtorios del salicilato son independientes de estas acciones sobre los esteroides coricosuprarrenales.
Glándula tiroides; la administración prolongada de salicilatos disminuye la captación tiroidea de yodo y de su depuración, pero aumenta el consumo de oxigeno y la desaparición de la torixina y triyodotironina de la circulación. Es probable que estos efectos se deban al desplazamiento competitivo de tiroxina y triyodotironina de la trantiretina y la globulina fijadora de tiroxina en el plasma, producido por el salicilato.
EFECTOS IRRITANTES LOCALES: EL acido salicilato es bastante irritante para la piel y la mucosa y destruye las célula epiteliales. La acción queratolitica del acido libre se emplea para el tratamiento local de las verrugas, callos, infecciones mitóticas y ciertos tipos de dermatitis eccematosa. Las células titulares del acido salicílico son inocuas en la piel integra; no obstante, la mucosa gástrica puede irritarse si se libera acido libre en el estomago. El metilsalicilato ( aceite de gaulteria) es irritante para la piel y la mucosa gástrica solo sirve para aplicación externa.
8.2 PIRAZOLONAS
Los más representativos d esta familia son la fenilbutazona, oxifenbutazona, antipirina, aminopirina, diperona y un agregado mas reciente, apazona (azopropazona). Con excepción de la ultima, esta drogas e usaron clínica en muchos años aunque no es una gente de 1º línea, la fenilbutazona es la que tiene mayor importancia terapéutica mientas que la antipirina, la dipirona y la aminopirina rara vez se usan en la actualidad.
ACCIONES ANTIINFLAMATORIAS: La fenilbutazona tiene importante efecto antiinflamatorio y es bien conocido que su uso frecuente mejora el desempeño de los caballos de carrera. Efectos parecidos se demuestran en pacientes con artritis reumatoidea y trastornos relacionados.
ACCIONES ANTIPIRETICAS Y ANALGESICAS: El efecto antipirético de la fenilbutazona se ha estudiado poco en el hombre, su eficacia analgésica es inferior que los salicilatos en el dolor de origen de origen reumático. No debe ser utilizada como analgésico antipirético de rutina debido a su toxicidad.
ACCION URICOSURICA: En dosis alrededor de 600mg diarios la fenilbutazona tiene un efecto uricosuricos leve, talvez atribuible a uno de sus metabolitos que disminuye la reabsorción tubular de ac. Úrico. Concentraciones bajas de la droga inhiben la secreción tubular de ac. úrico y produce retención de urato. Un congénere, la sulfinopirazona, es un gente uricosurico mucho mas efectivo y es útil para el tratamiento de la gota crónica.
ACCIONES SOBRE AGUA Y ELECTROLITOS: La fenilbutazona produce retención significativa del sodio y cloruro, acompañada de una reducción en el volumen urinario; puede producirse edema. La excreción de potasio permanece invariable. Con frecuencia, el volumen plasmático aumenta hasta en un 50%, pudiendo producir descompensación cardiaca y edema pulmonar agudo en los pacientes que reciben la droga.
OTRAS ACCIONES: La fenillbutazona reduce la captación de yodo por la glándula tiroides, tal vez en forma secundaria a la inhibición de la biosíntesis de compuestos orgánicos de yodo. A veces este efecto produce bocio y mixedema.
8.3 -DERIVADOS DEL PARAAMINOFENOL:
Paracetamol
Los denominados analgésicos de alquitrán de hulla, fenacetina y su metabolito activo, aminofeno, son alternativas efectivas de la aspirina como agentes analgésicos y antipiréticos; no obstante, a diferencia ce la aspirina, su actividad antiinflamatoria es débil y rara vez tiene utilidad clínica. El acetaminofeno tiene menos toxicidad global, por lo que se prefiere a la fenacetina. Por ser tolerado, el carácter de muchas acciones colaterales de aspirina y ser de venta libre el, acetaminofeno a ganado un lugar prominente como un analgésico casero común. Sin embargo, la sobredosis aguda puede ocasionar daños hepáticos fatales.
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: El acetaminofeno y fenacetina tienen efectos analgésicos y antipiréticos que no difieren de forma significativa de los de la aspirina.
Sin embargo, solo tiene efectos antiinflamatorios débiles. Los metabolitos menores contribuyen de forma significativa a los efectos tóxicos de ambas drogas. No se explicado con exactitud en forma satisfactoria por que el acetaminofeno es un analgésico- antipiréticos efectivo pero solo un agente antiinflamatorio débil. Puede demostrarse un efecto antiinflamatorio en los modelos animales, pero solo en dosis que exceden mucho la requerida para la analgesia.
El acetaminofeno inhibe poco la biosíntesis de la prostaglandina, aunque hay evidencia que sugiere que puede se mas efectivo contra enzimas en el SNC que en la periferia. Tal vez por la elevada concentración de peróxidos que se encuentran en las lesiones inflamatorias.
OTROS EFECTOS: Dosis terapéuticas de acetaminofeno o fenacetina no tiene efectos sobre los sistemas cardiovasculares o respiratorios. No se producen cambios en el estado acido-base. Ninguna de las drogas produce la irritación gástrica, erosión o hemorragia que pueden ocurrir después de la administración e los salicilatos. No tienen efectos sobre la plaquetas, tiempo de sangría ni excreción de acido úrico.
8.4 INDOL Y ÁCIDOS INDOLACETICOS
La indometacina fue el producto de una búsqueda de laboratorio de drogas con propiedades antiinflamatorias. Fue introducida en 1963 para el tratamiento de la artritis reumatoidea y trastornos relacionados. Aunque se ha usado ampliamente y con resultados satisfactorios, con frecuencia la toxicidad limita su uso.
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS:
La indometacina tiene propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas importantes semejantes a las de los salicilatos.
Los efectos antiinflamatorios de la indometacina son evidentes en pacientes con artritis reumatoidea y de otros tipos, incluyendo la gota aguda. Aunque la indometacina es mas potente que la aspirina, la dosis toleradas por los pacientes con artritis reumatoidea no suelen producir efectos superiores a las de los salicilatos. La indometacina tiene propiedades analgésicas distintas de sus efectos antiinflamatorios y existe evidencia de una acción central y una periférica; también es antipirética.
La indometacina es un inhibidor poderoso de la ciclooxigenasa formadora de prostaglandinas; también inhibe la motilidad de los leucocitos polimorfonucleares. Como muchas otras drogas tipo aspirina, la indometacina desacopla la fosforilación oxidativa, en concentraciones supra terapéuticas, y deprime la biosíntesis de los mucopolisacaridos.
8.5 ÁCIDOS ANTRANÍLICOS (FENAMATOS)
Constituyen un tipo de droga tipo aspirina, derivadas de acido N- fenilantranilico. Incluye los ácidos mefenamico, meclofenamico, flufenamico, tolfenamico y etofenamico.
Si bien la actividad biológica de este grupo de fármacos fue descubierta en la década del ´50 , los fenamatos no han logrado amplia aceptación clínica. Con frecuencia causan efectos colaterales; en particular, puede ser muy grave. Desde un enfoque terapéutico, tampoco presentan ventajas claras sobre varias otras drogas tipo aspirina.
El uso de acido mefenamico solo se indica para analgesia y alivio de los síntomas de la dismenorrea primaria. Aunque el meclofenamato se emplea para tratar la artritis reumatoidea y la osteoartritis, no se recomienda como tratamiento inicial.
Propiedades farmacológicas
En prueba de actividad antiinflamatoria, el acido mefenamico tiene la mitad de la potencia de la fenilbutazona y el acido flufenamico es 1.5 veces mas potente que ella. Ambas drogas también tienen propiedades antipiréticas y analgésicas. En pruebas de analgesia, el acido mefenamico fue el único que fenamato que mostró acciones centrales y periféricas.
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