Indice de Tei, Nuevo indicador doppler para el estudio de la insuficiencia cardíaca
Enviado por javiergf
La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) presentan afectación sistólica y diastólica combinadas; un índice derivado del doppler, conocido como índice de Tei(IT), permite evaluar de forma no invasiva ambas alteraciones. Se estudiaron 25 pacientes con edad promedio de 55+/- 16 años con IC. Los datos fueron comparados con un grupo de pacientes sanos. Se observó un incremento del IT en los pacientes con IC. Hubo una correlación estadísticamente significativa entre el IT y la fracción de eyección ventricular izquierda y el tiempo de desaceleración del pico E en el flujograma mitral doppler. Se presentan los resultados del seguimiento de los pacientes en un período de 3 y 6 meses cocluyéndose que aquellos que presentan un índice de Tei elevado tienen una evolución desfavorable a los 6 meses.
PALABRAS CLAVES: INSUFICIENCIA CARDIACA. INDICE DE TEI. DISFUNCION DIASTOLICA. DISFUNCION SISTOLICA. INDICE DE FUNCION MIOCARDICA.
El interés clínico en el papel de la función diastólica en la Insuficiencia Cardíaca (IC), es más reciente (1, 2, 3). Suele preceder a la depresión de la función sistólica en pacientes de cualquier edad con hipertrofia ventricular izquierda e Isquemia miocárdica transitoria o crónica (3, 4, 5, 6).
La detección de forma no invasiva de la disfunción ventricular sistólica mediante diversas técnicas es relativamente exacta, sin embargo la capacidad para documentar la disfunción diastólica mediante técnicas no invasivas con el mismo grado de exactitud, continua en desarrollo. (3, 7, 8).
La mayoría de los pacientes con IC presentan afectaciones sistólicas y diastólicas combinadas, lo cual tiene implicaciones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas. (3, 9, 10). No se dispone en la actualidad de un método no invasivo confiable para la evaluación de la disfunción ventricular sistólica y diastólica combinada ya que la ventriculografía isotópica tiene baja especificidad al estar influida por la frecuencia cardíaca y, en un menor grado, por la presión arterial.
El índice de Tei, ha tenido una amplia difusión dentro de la comunidad ecocardiográfica en Japón y los EE.UU., es simple de obtener, reproducible e independiente de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. (11, 12, 13).
Diversos estudios lo han correlacionado con la severidad clínica de la IC en pacientes con miocardiopatía dilatada, amiloidosis cardíaca y tras un infarto agudo del miocardio. (12, 14, 15, 16). Trabajos más recientes como el de Kang SM y colaboradores utilizan el índice de Tei en la evaluación de la función del ventrículo izquierdo en pacientes con hipertensión arterial esencial. (17).
El propósito de la presente investigación consiste en la validación, en nuestro medio, de este índice doppler en pacientes con IC y su relación con otros indicadores reconocidos: clínicos y ecocardiográficos de disfunción ventricular; evaluando además su importancia pronóstica.
Se estudiaron 25 pacientes de ambos sexos sin límite de edad que presentaron un cuadro clínico de insuficiencia cardíaca congestiva, evaluados en una consulta habilitada en el Servicio de Cardiología del Hospital Hermanos Ameijeiras. El estudio se realizó entre mayo de 1997 y noviembre de 1998.
Los criterios de exclusión fueron:
- Inconformidad en participar en el estudio.
- Presencia de fibrilación auricular.
- Presencia de bloqueo A-V de cualquier grado.
- Mala ventana acústica.
Se realizó un ecocardiograma bidimensional y doppler completo en un equipo ESAOTE -BIOMEDICA SIM 7000 CFM, con un transductor de 2.5 mHz, obteniéndose imágenes de eje largo paraesternal para medir los diámetros telediastólicos y telesistólicos del ventrículo izquierdo(VI), el grosor del septum y la pared posterior(PP), y la fracción de eyección(FE) por el método de Teicholz. El patrón de llenado del VI se registró en la vista de cuatro cámaras apical con doppler pulsado, situando el volumen de muestra al nivel de las puntas de las valvas de la mitral durante la diástole. El patrón de flujo del tracto de salida del VI se obtuvo en la vista de eje largo apical con el volumen de muestra por debajo de la válvula aórtica. Todas estas imágenes fueron tomadas a una velocidad de barrido de 50 m/s y grabadas en vídeo super VHS; se sometió los pacientes a monitorización electrocardiográfica continua durante todo el estudio. El IT se calculó de acuerdo a lo planteado en el gráfico No.1; las mediciones del doppler fueron promediadas de los valores de 5 latidos consecutivos. El intervalo (a), corresponde al intervalo entre el final y el inicio del flujo mitral sístole; que es igual a la suma del tiempo de contracción isovolumétrica (ICT), el tiempo de eyección (TE) y el tiempo de relajación isovolumétrica (IRT). El intervalo (b), es el tiempo de duración del flujo de eyección del VI; por lo tanto, la suma del tiempo de contracción isovolumétrica y el tiempo de relajación isovolumétrica se obtiene restando b de a.
El índice que combina la función sistólica y diastólica ventricular izquierda se calcula por la fórmula:
a – b
IT = ————-
b
En todos los pacientes se determinaron las siguientes variables:
- Etiología de su IC.
- Clase funcional según la clasificación de la NYHA.
- Presencia de 3" ruido cardíaco.
- Fracción de eyección del VI (FE).
- Frecuencia cardíaca en reposo (FC).
- Presión sistólica en reposo.
- Tiempo de desaceleración del patrón de flujo mitral (TD).
- Relación pico E- pico A (E/A).
- Volúmenes y diámetros del VI.
- Tiempo de eyección (TE).
- La suma de los tiempos de contracción y relajación
isovolumétrica (ICT+ IRT).
Los estudios y mediciones fueron realizados por dos especialistas en Cardiología con dedicación a la ecocardiografía que desconocían los datos de los pacientes. Un observador que desconocía los resultados de los ecocardiogramas controló los datos clínicos de los pacientes estableciendo la etiología de la IC así como las variables asociadas. Se recogió los datos de seguimiento de cada paciente a través de su historia clínica, del correo, o telefónicamente, siendo estos: mortalidad, clase funcional y número de ingresos hospitalarios.
Se seleccionó un grupo control que fue sometido a la misma dinámica de estudio. Para ser incluido en el grupo control se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:
- Ausencia de síntomas de enfermedad cardiovascular.
- Exámen físico cardiovascular negativo.
- Radiografía de tórax y electrocardiograma convencional de 12 derivaciones, normales.
- Ecocardiografía bidimensional y doppler normal.
Se confeccionó una planilla de recolección de los datos, y se confeccionó una base de datos creada al efecto en el sistema Microsoft Access.
Por consideraciones éticas no se suspendió la medicación prescrita para el tratamiento de la IC. Análisis Estadístico: Las variables continuas se expresaron en su media y su desviación standard y las variables categóricas en porcentaje. La comparación de todas las mediciones cuantitativas se realizó a través del test de T de Student, considerando significativos los valores de p menor de 0,05. Para evaluar las variables cualitativas se compararon los porcentajes a través de la Prueba Chi cuadrado. La supervivencia se evaluó a través de la Prueba de Cox – Mantel.
Se estudiaron 25 pacientes, 17 hombres y 8 mujeres, con un promedio de edad de 55 + 16 años. De estos, 18 de etiología isquémica (36%), y 7 de etiología no isquémica (14%). La distribución según clase funcional fue la siguiente: el 44% de los pacientes se ubican en las clases I y II de la New York Heart Association (N.Y.H.A), el 56% se ubica en las clases III y IV. El mayor porciento se distribuye en las clases II y III (76%). Los hallazgos de la ecocardiografía doppler de nuestra serie ilustrado en la tabla No.1 muestra que los volúmenes y los diámetros del VI están significativamente elevados en los pacientes portadores de IC. La suma de IRT y el ICT, están significativamente prolongados, mientras que el TE está significativamente acortado en los pacientes con insuficiencia cardíaca.
En el grupo de IC se observa una disminución significativa de la FE, mientras que el tiempo de desaceleración está acortado. El IT fue significativamente mayor en el grupo con I.C. Al realizar la comparación entre las variables ecocardiográficas y la FE(tabla No.2), encontramos los siguientes resultados:
Los intervalos de TE y TD son significativamente diferentes entre los portadores de IC, siendo más cortos en aquellos con FE<35. Los volúmenes y diámetros del VI presentaron diferencias significativas entre ambos grupos, siendo mayor en aquellos con FE <35%. El IT fue significativamente diferente entre ambos grupos, encontrándose valores mayores en el grupo con FE <35.
La relación entre índice de Tei y clase funcional resultó tener significación estadística, mostrándose valores mayores en el grupo con clase funcional III y IV que en el grupo con clase funcional I y II. En la relación entre variables ecocardiográficas y la evolución, se observa un aumento significativo de los volúmenes y diámetros del VI entre los pacientes que presentaron una evolución inestable o que fallecieron. Además, la FE fue significativamente menor en el mismo grupo. Por su parte el TE y TD, resultaron más acortados en el grupo de inestables o fallecidos. La relación del IT y evolución a los 6 meses resultó ser significativa entre ambos grupos, observándose desde los 3 meses de evolución una diferencia entre ambos grupos aunque sin significación estadística. En cuanto a la correlación entre las variables ecocardiográficas y la frecuencia cardíaca (FC), no se obtuvo relaciones significativas en ninguna de las variables. Solo el cociente E/A en el grupo control fue significativo. El IT no tuvo relación significativa con la FC.
La insuficiencia cardíaca puede ser producida por una afectación de la función sistólica con una disminución del volumen latido o por una alteración del llenado ventricular que condiciona un fallo diastólico. En muchos pacientes el fallo sistólico y diastólico coexiste, siendo el ejemplo más común la cardiopatía isquémica (16, 18, 19, 20). Chuwa Tei y colaboradores, describieron en recientes investigaciones (11, 12, 14, 15, 21), un índice derivado del doppler que evalúa la función sistólica y diastólica de forma combinada, siendo el primero en valorar la función cardíaca globalmente. Los resultados de nuestro estudio confirman los reportes de Tei sobre la utilidad del índice para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica combinadas. Los tiempos de contracción y relajación isovolúmetrica estaban prolongados, y el tiempo de eyección acortado significativamente con respecto al grupo control, lo cual determinó un marcado incremento en el valor del índice. No obstante, estos intervalos son influidos directamente por la frecuencia cardíaca y se demostró convincentemente que era independiente para el índice, lo que permite su aplicación de una forma simple sin necesidad de normalización. (13, 15). El índice se correlacionó con la disfunción ventricular global con una fracción de eyección baja, con un aumento de los diámetros y volúmenes del VI y TD corto. Cuando analizamos a los pacientes con FE<35 % y un TD de 125 ms, los valores del IT son mayores, lo que señala su sensibilidad ante un mayor grado de afectación sistólica y diastólica. El acortamiento del TE ha sido planteado en estudios previos (16, 22, 23, 24, 25), y se asocia con una disminución del volumen latido provocando un cierre prematuro de la válvula aórtica que es uno de los factores que prolonga la relajación isovolumétrica. La precisión diagnóstica del índice, en relación con grados diferentes de afectación de la función cardíaca global, es motivo de investigación en la actualidad. Kang. SM y col. encontraron que el IT puede ser un indicador precoz de afección en pacientes con cardiopatía hipertensiva aún con función sistólica preservada. (17). D. Marin y col. demostraron que el IT era más sensible que la FE para detectar alteraciones de la función cardíaca en pacientes con cardiopatía isquémica confirmada angiográficamente. (22). Burgess y col. en una serie de pacientes con infarto, encontraron un índice significativamente mayor en pacientes con infarto miocárdico complicado, siendo el predictor más específico de muerte cardiovascular(16). La severidad de la disfunción ventricular izquierda, puede explicar la alta mortalidad observada a los 6 meses en nuestro trabajo con respecto a otros reportes. (12, 14, 15, 23). Dujardin y col. (15) encontraron un 48 % de fallecidos a los 5 años, y Tei y col. (11, 12, 14) un 64 % de mortalidad a los 3 años. La planificación de la investigación obligó a efectuar un punto de corte de la evaluación a los 3 y 6 meses solamente, impidiendo la realización de una curva actuarial de supervivencia. La alta significación estadística del índice con la mortalidad a los 6 meses confirma la indiscutible importancia pronóstica del mismo en pacientes con insuficiencia cardíaca. No obstante, estudios ulteriores deben estudiar los valores de corte que se correlacionan con un peor pronóstico, elemento que incrementará la importancia diagnóstica del IT. La clase funcional clínica de la N.Y.H.A se correlacionó significativamente con el índice, lo que refuerza su valor en la estimación de la severidad de la enfermedad que coincide con los reportes internacionales. (14, 15, 16, 23).
En resumen, el IT es un nuevo y simple método de evaluación de la función miocárdica global y es independiente de la frecuencia cardíaca y útil para estimar la severidad y pronóstico de la afectación miocárdica.
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GRAFICO No. 1: Determinación del índice de Tei.
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Tabla No. 1: Variables ecocardiográficas. Comparación.
Variables Control Enfermos P
E/A 1,30+ 0.42 1,50+- 0,6 0,2115
TD 201,8+-46,1 154,8+- 65,8 0,0053
VTDVI 96,6+- 28,6 195,5 +-121,3 0,0002
VTSVI 41,5+-15,4 138,5+-87 0,0001
DTDVI 52,5+-7,5 66,2+-11,6 0,0001
DTSVI 33,8+-6,8 53,1+-15,7 0,0001
FE 59,8+-5,6 34,6+- 12,5 0,0001
TE 311,8+-36,6 256+-63,6 0,0004
ICT+IRT 68,7+-12,4 150,1+-52 0,0001
IT 19,7+-13,1 62,6+-28,7 0,0001
Tabla No. 2: Variables ecocardiográficas y la FE. Comparación.
Variable FE<35% FE>35% P
TD 125,8 48,0 198 65,9 0,004
VTDVI 259,0 117,9 100,3 28,2 0,0004
VTSVI 188,6 77,8 63,3 22,3 0,0001
DTDVI 72,4 10,6 56,8 4,4 0,0002
DTSVI 62,7 11,9 38,7 7,2 0,0001
TE 228,7 61,2 297 42,9 0,0057
ICT+IRT 156 52,1 140 54,2 0,44 IT 73 29 48 21 0,03
Autores:
– Dr. Javier González Fernández
Especialista de 1er grado en cardiología. Cárcel 101 apto 1B, entre Morro y Prado, la habana vieja.
Categoría docente: ninguna.
Dr. Juan Prohías Martínez
Especialista de 2 grado en cardiología.. San lázaro 701.
Categoría docente: Profesor asistente.
Lic. Hilda Anello Utrera.
Especialista en Imagenología.. San Lázaro 701.
Categoría docente: ninguna.
Dra. Lissette Rodríguez de Armas
Especialista de 1er grado en cardiología.
San lázaro 701.
Categoría docente: ninguna.
Institución: Hospital Clínico Quirúrgico " Hermanos Ameijeiras ".
San Lázaro 701. Centro Habana. Ciudad de la Habana. Cuba.