Condiciones para la descentralización en salud, Arequipa Perú

RESUMEN

La investigación realizada en la década pasada contiene información que aún está vigente a pesar que habría finalizado el proceso de descentralización en el Perú. Analiza las concepciones y actitudes hacia el proceso de descentralización en personajes claves de la gestión en salud de Arequipa Perú. El método fue cualitativo, con entrevistas a 89 personajes claves.

Los principales problemas generales de Arequipa identificados fueron: desempleo, medio ambiente y saneamiento ambiental, infraestructura y planeamiento urbano, violencia y seguridad, pobreza e inequidad. Los principales problemas de salud identificados fueron: enfermedades infectocontagiosas, desnutrición infantil, medio ambiente, presupuesto, cobertura e inequidad.

Definen correctamente al centralismo y la descentralización. Las expresiones del centralismo están en la burocracia, las limitaciones económicas e inequidad. Consideran que existen en la región, personas capacitadas y con experiencia en la gestión. Las estrategias que proponen para impulsar la descentralización son: la planificación local, el desarrollo de los recursos humanos, el liderazgo regional y sectorial y convocar a la comunidad. Las debilidades que identifican fueron la gestión burocrática y la desmotivación del personal.

Mantienen relaciones de cooperación con los municipios, ONGs y el sector educación principalmente; y relaciones de conflicto con el personal de salud y sus gremios. Se concluye la inexistencia de condiciones subjetivas para la descentralización en salud en Arequipa. Se propone las estrategias: Constitución y liderazgo de actores sociales para la Descentralización, fortalecer la capacidad de gestión descentralista, proponer un Programa Descentralizado de Salud para Arequipa y fortalecimiento de la gestión de la Dirección Regional de Salud.

PALABRAS CLAVES: Descentralización en Salud

I. INTRODUCCION

JUSTIFICACIÓN

Arequipa es considerada la segunda ciudad en importancia económica y social del país, pero el centralismo afecta y limita su desarrollo; siendo responsable de inequidades regionales, las inmigraciones a centros urbanos e incluso de facilitar la corrupción. En el campo de la salud también se expresan las condiciones provocadas por el centralismo. A inicios del siglo XXI se había profundizado el rol dependiente y secundario de la Dirección Regional de Salud DIRSA, para la decisión de las políticas que implementa.

Las actitudes de los funcionarios y estamentos administrativos de la capital se expresan como decisorias, fiscalizadoras y sancionadoras. Muchos funcionarios y administradores locales han perdido la confianza en la capacidad técnica, pues el centralismo sustenta la vigencia de sus cargos en la lealtad hacia las autoridades centrales. Esta situación ha profundizado en el personal de salud, una cultura de desmotivación, desconfianza y pasividad.

Entre el personal de salud, al perderse la importancia de las competencias técnicas y morales, sus organizaciones gremiales se redujeron a simples demandantes de más remuneraciones y ventajas corporativas, sin priorizar la salud de la población.

La situación de salud, habría seguido un curso, aparentemente confuso, pues las estadísticas sugieren importantes mejoras en los indicadores de pobreza, de cobertura de servicios, de mortalidad materna; acceso a controles prenatales e inmunizaciones. Observaciones muestran que los hospitales son realmente grandes centros de primer nivel de atención, con bajos niveles de especialización, falta de equipos y materiales de atención. Los pacientes se resisten a ser hospitalizados por los costos que implica y la dudosa atención de calidad que reciben.

La presente investigación se propone hacer una aproximación a esta realidad, desde la perspectiva del personal de salud, instalados en el proceso de descentralización aún en etapa incipiente, donde percibimos poco compromiso y participación de los actores regionales.

INTERROGANTES:

¿Cuáles son las condiciones sanitarias más significativas para un proceso de descentralización en salud en Arequipa?

¿Qué estrategias se pueden desarrollar, para impulsar un proceso de descentralización en salud en Arequipa?

OBJETIVO:

Identificar y analizar los discursos de personajes claves de la gestión sobre las características de salud, el centralismo, la descentralización, las fortalezas y debilidades; las relaciones interinstitucionales y propuesta de estrategias para la descentralización en salud en Arequipa.

II. METODOLOGÍA

A. TIPO DE ESTUDIO

La investigación es de tipo cualitativo. Para la obtención de datos la técnica fue la entrevista a profundidad usando una guía con las variables elegidas. Los datos se organizaron en un texto para el análisis cualitativo, usando el programa informático Atlas/ti.

Para la interpretación de los datos seguimos el procedimiento de la etnometodología, la cual parte desde lo que los actores dicen o hacen, donde la teoría se construye a partir de los fenómenos percibidos y las relaciones que se pueden proponer entre ellos. Se busca comprender los datos en su contexto y no se atiene solamente a la cuantificación de los fenómenos.

B. AMBITO DE ESTUDIO

La región Arequipa representa el 4.9% del territorio nacional de superficie. Se distinguen cuatro regiones socioeconómicas: urbana, urbano-marginal, rural y altoandina. Su actividad económica principal es la comercial y son importantes también la minera extractiva y agrícola. Casi la mitad de su territorio está por encima de los 3,000 m de altitud. La población total para el año 2002 es de 1138170 habitantes, lo cual representa el 4.2% de la población peruana; la densidad es de 17.5 habitantes por km2. La población que habita en el área rural representa el 12.9% de la población total.

El sector salud está conformado por instituciones del MINSA, Essalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y a la Beneficencia. También funcionan 18 instituciones de salud, sin fines de lucro y diversas empresas privadas que ofrecen servicios de salud.

C. POBLACIÓN Y UNIDAD DE ESTUDIO

Se entrevisto a 89 personajes claves de la gestión pública de la salud en Arequipa, elegidos por sus responsabilidades directivas actuales o pasadas recientes, por su ubicación en niveles, ámbitos geográficas o áreas de gestión que expresan diferentes percepciones de la realidad, por ser referentes de opinión en el sector y por su potencial directivo. La técnica de muestreo cualitativa fue la saturación. Complementariamente, para la discusión y propuesta de las perspectivas estratégicas de la descentralización en salud en Arequipa, se tuvo la participación de 8 personajes claves, seleccionados por su experiencia política y administrativa en salud, así como por su actitud propositiva frente a la situación actual de la salud en Arequipa.

III. RESULTADOS

TABLA 14

RECURSOS HUMANOS CAPACITADOS Red de Salud Arequipa Norte

TABLA 15

RECURSOS HUMANOS CON EXPERIENCIA EN GESTIÓN DE LA SALUD Red de Salud Arequipa Norte

IV. CONCLUSIONES

1. Los problemas de salud identificados por los entrevistados expresan las condiciones objetivas del deterioro de la salud, lo inadecuado de la políticas gubernamentales a todo nivel y el debilitamiento de la institucionalidad del sector; lo que expresaría además, el carácter centralista e ineficaz del Estado y la necesidad de promover un proceso de descentralización política.

2. El centralismo al ser conceptualizado como un hecho político y administrativo, implica una actitud principalmente política hacia el proceso de descentralización en salud; el cual debe enfrentar y superar la burocracia, la interferencia de los niveles centrales, la verticalidad de los directivos y normas, así como la inequitativa distribución del presupuesto y de los recursos del Estado.

3. Al considerar que los recursos humanos regionales capacitados y con experiencia en la gestión, son la principal fortaleza para un proceso de descentralización; sugiere una actitud de confianza y autonomía en el proceso. Pero también, al reconocer como debilidad y conflicto, la desmotivación del personal de salud y su resistencia al cambio, implica la necesidad de un compromiso colectivo.

4. Actualmente no existen las dos condiciones subjetivas principales y que resumen las estrategias necesarias: Un Programa Descentralizado Regional de Salud que dé sentido al proceso y la ausencia de actores sociales significativos para la conducción y liderazgo de dicho proceso.

V. ESTRATEGIAS PARA IMPULSAR LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD

1. CONSTITUCIÓN Y LIDERAZGO DE ACTORES SOCIALES REGIONALES

a) NUDO CRITICO:

Dispersión de los núcleos competentes para impulsar la descentralización en salud.

b) INDICADORES:

No hay espacios de intercambio, discusión y propuestas de los núcleos competentes.

Inhibición de los núcleos, de la discusión y propuestas sobre descentralización en salud.

Postergación de los núcleos competentes en las propuestas de políticas y gestión.

c) RESULTADO ESPERADO:

Existencia de un actor social o concertación de los más susceptibles, compuesto por los principales personajes o instituciones con capacidad para hacer propuestas técni-

cas y políticas para el desarrollo de la descentralización en salud. Estos actores discuten y hacen propuestas guiados por la visión compartida de lograr el desarrollo de la salud integral y equitativa en toda la región. Estos actores son reconocidos en su liderazgo hacia la descentralización, por las autoridades y trabajadores del sector, así como por las organizaciones sociales.

d) ACCIONES:

Convocatoria desde tres núcleos: el Instituto de Desarrollo de la Salud (IDS), la filial de la Academia Peruana de Salud y desde el Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustín.

Confluencia Interinstituc. en el proceso de propuesta de Prog. Descentral. Regional de Salud

Presencia crítica, explicativa y propositiva de los núcleos competentes, en los espacios políticos, en el Gobierno Local, en espacios sociales, académicos, del sector salud, medios de comunicación y otros que se generen.

e) RECURSOS:

Decisión política de núcleos propuestos para asumir prioritariamente la descentralización.

Propuestas operativas para el desarrollo de las acciones. f) ACTORES COMPROMETIDOS:

Instituto de Desarrollo de la Salud

Academia Peruana de Salud, filial Arequipa.

Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina, UNSA.

2. FORTALECER LA CAPACIDAD DE GESTIÓN DESCENTRALISTA DE LA SALUD

a) NUDO CRITICO:

Insuficiente formación de los equipos directivos en gestión regional de salud.

b) INDICADORES:

Predominio ineficiente del criterio de confianza en asignación de responsabilidades.

Empobrecimiento del nivel de capacitación, de especialización y Post grado en Salud Pública y administración.

c) RESULTADO ESPERADO:

Se distinguen los equipos directivos por su experiencia y capacidad técnica en la gestión especializada de los principales niveles de la Dirección Regional de Salud, que les permita una gestión descentralista eficiente y eficaz. Funcionamiento de un programa de formación en administración de salud, realmente calificado.

d) ACCIONES:

Identificación de recursos humanos y potencialidades para la gestión.

Definir consensualmente los perfiles profesionales y técnicos necesarios para cada ámbito, institución y cargo.

Sistema de Promoción definida en base a la adquisición efectiva de competencias y necesidades de las Redes de salud y servicios.

Concertación con Universidades y Post grados regionales.

Concertación con el aporte de Universidades y Post grados.

Desarrollo de la capacitación y formación en administración con un nivel congruente a las necesidades de la descentralización.

Seguimiento y evaluación sistemática de los recursos capacitados e) RECURSOS:

Decisión política de la Dirección Regional de Salud y del Departamento de Salud

Pública de la Facultad de Medicina UNSA.

Propuestas operativas para el desarrollo de la capacitación

Infraestructura, materiales y equipos para la capacitación, de los cuales existe gran disponibilidad.

f) ACTORES COMPROMETIDOS:

Dirección Regional de Salud

Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina, UNSA.

Colegios profesionales de médicos, enfermeras, obstetrices y otros.

3. PROPUESTA DE UN PROGRAMA DESCENTRALIZADO DE SALUD

a) NUDO CRITICO:

Los planes de salud son formales, "normativos", y de carácter singular, para la distribución de recursos y actividades; con un enfoque centrado en la atención y las actividades.

b) INDICADORES:

Los planes son elaborados realmente por los grupos directivos de los servicios de salud.

El enfoque estratégico que sugieren sólo es aparente, porque la práctica sigue siendo tradicional.

Predominio de un carácter asistencial de la salud. c) RESULTADO ESPERADO:

Existencia de un Programa Descentralizado de Salud para Arequipa, el cual haya implicado la participación amplia de los diversos sectores sociales y profesionales, que tengan sustento además en investigaciones integrales sobre la situación de salud regional, cuya visión y principios políticos se dirijan a la salud integral y la justicia.

d) ACCIONES:

Realizar investigaciones integrales interdisciplinarias sobre la situación de salud regional.

Metaanálisis del conocimiento e información generada por diversos proyectos, consultorías e investigaciones.

Generación de indicadores de salud por áreas sociales o de intervención.

Amplia difusión y discusión de la información sobre la situación de la salud y prioridades.

Participación en la propuesta de actores sociales, populares, trabajadores y profesionales, para que definan además sus responsabilidades.

Realizar la programación, incluyendo el presupuesto, de forma pública y concertada con todos los actores e instituciones comprometidas.

e) RECURSOS:

Decisión política de los actores comprometidos.

Materiales y financiamiento de la Dirección Regional de Salud.

Metodologías e instrumentos para la construcción del Programa Descentralizado de Salud Regional.

f) ACTORES COMPROMETIDOS:

Dirección Regional de Salud

Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina, UNSA.

Colegios profesionales de médicos, enfermeras, obstetrices y otros.

4. FORTALECIMIENTO DE LA GESTIÓN DE LA DIRECCIÒN REGIONAL DE SALUD

a) NUDO CRITICO:

Falta de legitimidad e inestabilidad, así como limitaciones operativas de la Dirección Regional de Salud

b) INDICADORES:

La Dirección Regional de Salud es un cargo de confianza muy frágil en su estabilidad.

Insuficiencia y retrazo en disponibilidad de recursos financieros para la gestión.

Excesiva e innecesaria dependencia de las decisiones del nivel central en la administración.

Burocratismo en las instancias centrales e intermedias de la Dirección Regional de Salud.

c) RESULTADO ESPERADO:

Los cargos directivos principales de la Dirección Regional de Salud se realizan por oposición y concurso de méritos, con un plazo de vigencia de por lo menos de tres años. Disponibilidad equitativa y oportuna de los recursos financieros para la gestión, teniendo además una progresiva autonomía en las decisiones de política y administración de la región. La gestión es transparente y descentralizada en las decisiones pertinentes en todos los niveles locales.

d) ACCIONES:

Convocatoria a concurso de méritos para los principales cargos de dirección de la Dirección Regional de Salud.

Definir y proponer regionalmente los sistemas de gestión financiera y modelos de salud, acordes con la realidad local y regional.

Concertación con el nivel central del MINSA los principios, normas y cronogramas para la disponibilidad de los recursos financieros y materiales redistribuidos.

Establecer normas y procedimientos consensuados y eficientes para los diversos aspectos de la gestión, que enfrente el burocratismo.

e) RECURSOS:

Decisión política de la Dirección Regional de Salud

Diseño técnico de las propuestas de gestión financiera. f) ACTORES COMPROMETIDOS:

Dirección Regional de Salud.

Colegios profesionales.

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Autor:

Alejandro Vela Quico

www.arcanoale.blogspot.com

Médico cirujano, licenciado en Antropología, doctor en Medicina, magíster en Salud Pública, magíster en Filosofía, profesor principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustín UNSA y profesor de postgrado de la Universidad Católica Santa María UCSM, Arequipa Perú.

Arequipa, Perú, agosto 2011