Medida del resultado de las intervenciones sanitarias en España (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Fuentes y características de los datos

Las defunciones proceden del Instituto Nacional de Estadística (INE) y corresponden a las muertes de residentes en España ocurridas en el periodo 1986-2001. La lista de mortalidad evitable utilizada corresponde a la propuesta por el grupo de consenso sobre la ME, cuyo proceso y criterios de selección han sido descritos en otra publicación20. Los procesos incluidos en esta lista se agrupan en dos grandes apartados: causas susceptibles de intervención de los servicios asistenciales sanitarios (ISAS) y causas susceptibles de intervención de políticas sanitarias intersectoriales (IPSI). Puesto que la lista se compone de procesos o diagnósticos específicos que, en algunos casos, no son excluyentes entre sí, para el análisis en conjunto se han agrupado los datos de forma que no se produzcan duplicaciones, tal como se detalla a continuación.

En el grupo de causas ISAS, se incluye el tumor maligno de cuello de útero junto al tumor maligno de cuerpo del útero. En el asma (edad 5-44 años) se excluyen las defunciones de 5-14 años al estar incluidas en el grupo de enfermedades del aparato respiratorio (que agrupa de 1-14 años). E n el grupo de causas IPSI, no se incluye el SIDA entre 1986 y 1988 (inclusive) debido a los problemas de identificación de los casos por la falta de consenso en los códigos de la CIE entre los distintos centros codificadores habida en esa época. A partir 1989, se consideran los códigos: 279.5 (Sida), 279.6 (Sida más infección VIH), 795.8 (Infección VIH) y 042 (Sida en el codificador automático) utilizados de manera simultánea por los distintos centros de codificación. En el Anexo se incluyen las enfermedades y causas externas que componen la lista. En la referencia mencionada20 se presenta una descripción detallada de la lista utilizada y en el anexo del presente artículo una versión abreviada de la misma.

La población utilizada para el cálculo de las tasas corresponde a las estimaciones intercensales a 1 de julio del INE21 de los años del estudio.

Con el objetivo de tener una aproximación a la magnitud de las modificaciones que supone la utilización de la nueva lista, se compara la frecuencia de casos de ésta con los obtenidos según la lista usada en un estudio previo del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC)22, para uno de los años estudiados (1986).

Análisis estadístico

Al agregar las defunciones para el cálculo de las tasas por grupos de ME, ISAS e IPSI, se produce una discordancia de rangos de edad entre el numerador y el denominador, puesto que las causas detalladas que componen los grupos, tienen límites de edad distintos entre sí. La estrategia que se ha utilizado ha sido considerar en el numerador el total de defunciones, de los dos sexos, según los códigos de causa y rangos de edad de cada causa de acuerdo a la lista de consenso, excluyendo las repeticiones tal como se detalla en el apartado de datos. Como denominador se ha incluido la población de todas las edades y de ambos sexos.

Para analizar la evolución temporal, se calcularon las tasas anuales estandarizadas por edad según el método directo, utilizando la población de referencia de España de 1991.

Se calculó el porcentaje de cambio anual (PCA) ajustado por edad mediante un modelo de regresión de Poisson (corregido por sobredispersión), para la mortalidad general, mortalidad por causas evitables y no evitable así como para las causas ISAS. Los ajustes se realizaron utilizando el programa estadístico R23. Dada la tendencia no lineal de la mortalidad por causas IPSI, los PCA se calcularon mediante el ajuste de un modelo de regresión «joinpoint». Este modelo permite identificar los años donde se producen cambios en la tendencia temporal y en consecuencia ajustar los distintos tramos homogéneos de la tendencia24. Para este análisis se utilizó el software Joinpoint, versión 3.025 y para corregir la sobredispersión se ha utilizado además de las tasas estandarizadas de mortalidad sus desviaciones estándar, asumiendo por tanto que los errores aleatorios son heterocedásticos.

El estudio de la distribución geográfica se realizó con los datos agrupados en dos periodos, periodo 1: 1986-1993 y periodo 2: 1994 – 2001, para los dos grupos de causas (ISAS e IPSI) y para las 52 provincias españolas. Se calcularon los índices de mortalidad estandarizada – IME (estandarización método indirecto), para comparar la mortalidad de cada provincia con la del conjunto español considerado como estándar, y la razón de mortalidad comparativa – RMC (estandarización método directo) para analizar el cambio temporal en la distribución geográfica26. Para el cálculo del IME se han utilizado las tasas medias de mortalidad por causas IPSI e ISAS de España de cada periodo como estándares. Para el cálculo de la RMC se ha utilizado la población censal 1991 de los dos sexos como estándar, para los dos periodos. En ambos indicadores se consideró mortalidad significativamente superior cuando el límite inferior del intervalo de confianza (95%) era mayor que 100 (IME) o que 1 (RMC) y se consideró mortalidad significativamente inferior cuando el límite superior del intervalo era menor que 100 (IME) o que 1 (RMC).

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado (16 años) se han producido en España 1.090.081 defunciones por causas de mortalidad evitable, lo que representa, en conjunto, un 20,02% de la mortalidad general. La ME según los dos grandes grupos de causas se distribuye en 603.154 defunciones por causas ISAS (55,33% de la ME) y 486.927 por causas IPSI (44,66% de la ME). Esta distribución ha variado un poco en el tiempo, puesto que las causas ISAS han pasado del 13,7% al 9,08% de la mortalidad general entre 1986-2001 y las causas IPSI del 7,92% al 8,25%, en el mismo periodo.

Comparando con la lista usada previamente en el estudio del MSC referido, en el año 1986 las defunciones evitables eran 18.209 (el 5,9% de la mortalidad general) mientras que para el mismo año con la lista actualizada fueron 67.045 muertes (21,59% de la mortalidad general).

Tal como muestra la figura 1, la mortalidad evitable, se ha reducido a lo largo del periodo de forma más o menos continua, pasando las tasas estandarizadas de 183,8 por 100.000 habitantes en 1986 a 141,3 en el 2001. La reducción de la ME de -1,68 (IC entre -1,99 y -1,38) ha sido algo superior a la de la mortalidad no evitable -1,28 (IC entre -1,40 y -1,17) y a la general -1,36 (IC entre -1,52 y -1,21), que incluye a las dos, con PCA estadísticamente significativos (p<0,05). Por su parte, la mortalidad que depende de patologías tratables ISAS se ha reducido bastante más (PCA del -2,77; IC entre -2,89 y -2,65), mientras que la mortalidad por causas IPSI registra un aumento entre los años 1986 y 1990 (PCA del 4,86;IC entre 3,32 y 6,41), se mantiene constante entre 1990 y 1995 (PCA del -0.03; IC entre -2,32 y 2,31) y disminuye progresivamente entre 1995 y 2001 (PCA del -3.57;IC entre -4,72 y -2,40), siendo los porcentajes de cambio anual del primer y tercer segmento estadísticamente significativos (p<0,05).

Teniendo en cuenta las causas que integran cada uno de estos grupos (datos no mostrados en tablas o gráficos) las patologías con más peso en cada uno, y por tanto, con mayor impacto en su evolución han sido para las causas ISAS la enfermedad isquémica del corazón (51,53% en hombres y 23,15% en mujeres) y las enfermedades cerebrovasculares (26,80% en hombres y 25,66% mujeres), así como las enfermedades respiratorias agudas (5,70%) en los hombres y el cáncer de mama (23,70%) en las mujeres. En relación a las causas IPSI, el patrón de causas es parecido en los dos sexos aunque la magnitud de las tasas es superior en los hombres. La causa más frecuente en este grupo, en los hombres, es el cáncer de pulmón (35,71%) seguido de los accidentes de tráfico (20,63%). Este último grupo, aunque con tasas inferiores a la de los hombres, son las causas más frecuente en las mujeres (25,25%) junto con el resto de causas externas (34,06%). (anexo 1)

La distribución geográfica de la ME se presenta en los mapas de las figuras 2 y 3 que muestran los IME por provincias. Para la mortalidad por causas ISAS se aprecia un patrón norte-sur, con una mortalidad superior a la del conjunto de España en la mitad sur de la península, patrón que se mantiene parecido en el segundo periodo analizado. Para las causas IPSI, el patrón sigue una distribución centro – periferia, con mortalidad superior a la media española en buena parte de las provincias de las zonas costeras, aunque el patrón se difumina un poco en el segundo periodo analizado.  

Las tasas estandarizadas por provincias de los dos periodos estudiados se muestran en las figuras 4 y 5. Hay que resaltar que la mortalidad por causas ISAS, según la RCM (figura 6), mejora de forma significativa en todas las provincias españolas, excepto en Teruel y Melilla donde los intervalos de confianza se encuentran en el límite de la significación. En cambio, la mortalidad IPSI tiene una evolución desigual: en 5 provincias aumenta significativamente, en 16 disminuye y en las 31 restantes no se aprecian cambios significativos o están en el límite de la significación.

DISCUSIÓN

En este trabajo se analiza la evolución temporal y la distribución geográfica por provincias, de la mortalidad evitable en España, así como el cambio sufrido por esta distribución entre la primera y la segunda mitad del periodo estudiado. Una de las aportaciones más importantes del trabajo es la actualización de los datos de mortalidad evitable en España en base a una lista consensuada para su uso en este entorno.

Aunque la utilización de la mortalidad evitable no se ha generalizado en España, el número de trabajos publicados, tanto en el ámbito de investigación9,17,18,28 como en el contexto de la monitorización de la salud y la planificación13,15,32 ha sido considerable. No obstante, en la revisión bibliográfica realizada se identificaron 15 listas de ME distintas, lo que hace enormemente difícil conocer con precisión cuál es la situación real de este indicador para poder utilizarlo tanto con fines de planificación como de simple comparación.

Las modificaciones que incorpora esta nueva lista, en relación a otras utilizadas anteriormente, son muy numerosas lo que supone un impacto sobre los resultados importante. Por ejemplo, respecto la primera publicación editada en España con una aproximación comparable22 se ha incluido 15 nuevas causas, entre las que destacan, en el grupo de causas ISAS el cáncer de mama femenino y la enfermedad isquémica del corazón y entre las causas IPSI, el SIDA o el suicidio. También ha supuesto la ampliación de la mayor parte de grupos de edad, dado el aumento generalizado de la EV en nuestro medio. Como muestran los resultados, la magnitud de las diferencias en términos cuantitativos es considerable puesto que según la lista actual alrededor de una quinta parte de la mortalidad general se considera evitable, una frecuencia cuatro veces superior a la obtenida usando la lista antigua. Por este motivo, la utilización de la nueva lista supone una doble ventaja, por una parte la mejora conceptual debida a la actualización de las causas evitables de acuerdo a las posibilidades terapéuticas actuales y las implicaciones prácticas del aumento en el número de casos, que produce estimaciones más fiables y un indicador más manejable a nivel de territorios pequeños.

Los resultados del análisis con los datos españoles presentados aquí, ponen de manifiesto que la mortalidad evitable tiene una evolución algo más favorable que la mortalidad no evitable. Además, considerando por separado los grandes grupos de causas en función de las intervenciones aplicables para su control, la mortalidad considerada susceptible de intervención sanitaria muestra una evolución mucho mejor (tanto global como en su distribución territorial) que la que es susceptible de intervenciones de políticas intersectoriales.

Resultados parecidos han sido observados en distintos países, aunque la magnitud de los cambios es diferente5,27 y hay que tener en cuenta que los estudios parten de diferentes agrupaciones de causas y de distintos periodos temporales. En nuestro medio, la evolución en Cataluña para el mismo periodo, aunque con datos de una lista basada en la agrupación de Holland15, la reducción media anual de la mortalidad evitable fue sustancialmente superior, básicamente debido al comportamiento de las causas ISAS28. En cambio, la reducción media anual de la mortalidad general fue parecida a la española, hecho que ilustra la importancia de poder trabajar y comparar datos procedentes de una única lista de causas.

En los estudios realizados en el entorno europeo se pone de manifiesto que la tasa de mortalidad evitable es bastante más elevada en los países del este y Portugal, que en los de la Europa occidental, entre los que España ocupa las posiciones más ventajosas debido a sus tasas bajas junto a Holanda, Suecia y Francia29. Destaca además que la mortalidad por causas ISAS también experimenta, en general, una mejor evolución que la de causas basadas en políticas intersectoriales (IPSI) y ambas una mayor reducción que la evolución de la mortalidad general6,27.

La mayor mortalidad por causas susceptibles de intervención por el sistema sanitario, observada en nuestro estudio en la mitad sur peninsular es coherente, en la mayoría de provincias o de forma agrupada en comunidades autónomas, con lo observado en otros estudios utilizando este30 y otros indicadores de salud, como son la esperanza de vida, la salud percibida y la discapacidad30-33 hecho que sugiere la consistencia de nuestros resultados y el importante papel que aún pueden ejercer los servicios sanitarios en la mejora de la salud de la población en algunas áreas.

En la evolución temporal de la ME, tiene un papel explicativo fundamental el comportamiento de las causas que componen mayoritariamente el indicador. Entre las causas ISAS, la evolución favorable de la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón y por enfermedades cerebrovasculares ya han sido descritas en España34-35. Aunque se mantienen diferencias en la distribución geográfica de la mortalidad por estas causas, en general, esta buena evolución se ha experimentado en todo el territorio32,36 y ha sido vinculada a mejoras en la prevención y tratamiento de los factores de riesgo y enfermedades asociadas34-35. Por otra parte, el cáncer de mama en las mujeres ha seguido una evolución peculiar, con un incremento de la mortalidad en los primeros años del periodo y una disminución posterior, que ha sido relacionada con las mejoras en el diagnóstico precoz y la terapéutica desarrolladas para hacer frente a este cáncer en los últimos años34,37. En este cáncer destaca, además, la ausencia de un patrón territorial claro, de forma que su distribución geográfica es más bien dispersa, acompañado de un aumento generalizado de la mortalidad en todo el país36,38, al menos hasta la década de los años 9036.

También el patrón geográfico y temporal mostrado por la mortalidad IPSI, está muy influenciado por las causas que tienen más peso en este indicador. La mayor mortalidad por cáncer de pulmón en los hombres en algunas zonas (regiones del litoral y áreas muy pobladas) ha sido descrita en otros estudios36,38, y pone de manifiesto su relación tanto con la concentración urbana y la industrialización como con los estilos de vida que esta comporta, con un alto componente de enfermedades respiratorias, ligadas al tabaquismo y a la contaminación ambiental37,39. Además, la forma parabólica de la tendencia de mortalidad IPSI pone de manifiesto las graves epidemias padecidas en años recientes en nuestro país: la de SIDA y la de causas externas (incluyendo accidentes de tráfico y mortalidad por sobre dosis de drogas), epidemias que han tenido un impacto importante sobre la mortalidad40. Tanto la distribución territorial, con mayor afectación en las provincias costeras y zonas urbanas e industrializadas, como su evolución en el tiempo (inicio a finales de la década de los años ochenta y principios de los noventa y su reducción posterior, algo mas tardía en el caso del SIDA)41 son un claro reflejo del impacto conjunto de estos problemas de salud.

La relación entre la evolución de la mortalidad evitable y la puesta en marcha de medidas terapéuticas o intervenciones ligadas a la salud, es el argumento de mayor peso utilizado para conferir validez a este indicador para su uso en la monitorización de los servicios sanitarios. Desde su propuesta por Rutstein1 en los años sesenta del siglo pasado son muy numerosos los estudios que tratan de verificar (básicamente con diseños observacionales) la relación entre las intervenciones del sistema sanitario y su efecto sobre la salud (mortalidad)4,5. En su mayoría, como en el presente trabajo, utilizan la comparación temporal con la mortalidad no evitable o la general27,42 y en algunos casos, la comparación entre áreas geográficas con sistemas sanitarios con distinto grado de desarrollo o diferentes sistemas de provisión5,29,43. Otros estudios además, relacionan la mortalidad con variables económicas, de recursos y de actividad del sistema sanitario para dar consistencia a su argumentación44,45. No obstante, también ha sido criticado por la falta de correspondencia (en el sentido de relación causal) con otras variables de resultados y de calidad de la asistencia sanitaria46,47. En realidad, como señala un trabajo de revisión reciente, ni los creadores ni los usuarios de este indicador son tan ambiciosos en sus objetivos como los propios críticos les atribuyen5 puesto que sustentan la validez del uso de este indicador, en un tipo de relación más conceptual que causal entre la mortalidad evitable y la actividad de los servicios sanitarios o las políticas intersectoriales con potencial impacto sobre la salud. La utilización de este indicador, de forma agregada, tiene la ventaja de que puede resumir los datos temporales y geográficos de la mortalidad y su asociación con los resultados de las intervenciones sobre la salud, utilidad para la que ha sido propuesto11,43. Además, la ME es especialmente de utilidad en un contexto marcado por la insuficiencia de datos para monitorizar el desempeño de los servicios sanitarios y la necesidad de su evaluación desde la perspectiva de la efectividad y la equidad del sistema30. Los resultados del presente estudio muestran la utilidad de este indicador para poner en evidencia diferencias entre territorios que deberían ser analizadas con mayor detalle desde la perspectiva del desempeño de los servicios sanitarios.

Finalmente, al interpretar los resultados del estudio es necesario tener presente algunos aspectos metodológicos. En primer lugar, hemos analizado el indicador de forma agregada (ME, ISAS, IPSI) en vez de estudiar por separado cada una de las causas porque creemos que tiene más sentido desde el punto de vista de la evaluación de servicios sanitarios. Esto comporta que en el numerador, para algunas causas, se incluyen solo los rangos de edad establecidos en la lista, mientras que en el denominador se incorpora a toda la población. Se ha optado por este procedimiento al considerar que la «población a riesgo» es toda la población expuesta al fenómeno «mortalidad evitable», aunque algunos grupos de edad no sean «susceptibles» de padecerla, tal como sucede con otras muchas enfermedades. Esta aproximación, que es obviamente discutible, es más conservadora que la utilizada en algunos estudios de truncar la población a riego según los rangos de edad considerados «más frecuentes», pero que tampoco coinciden en todas las causas y son hasta cierto punto también arbitrarios. En cualquier caso, habrá que tener en cuenta este aspecto del cálculo cuando se comparen resultados entre distintos territorios y se use la misma lista de causas.

En segundo lugar, en la comparación entre provincias hay que tener en cuenta que a pesar de que se agregan dos periodos de ocho años, en las zonas de menor población, las tasas aún son inestables y los intervalos de confianza amplios. Esto comporta algunas limitaciones que podrían justificar la relativa poca variabilidad en las tasas estandarizadas observada entre provincias o la diversidad de resultados provinciales en el cambio de la mortalidad IPSI entre los dos periodos. En este último caso, además, hay que tener en cuenta que el cambio de tendencia (hacia la mitad del periodo para el conjunto español) observado en el grupo de causas IPSI puede no haberse producido de forma simultánea a lo largo del territorio español. Así mismo, este indicador se basa en diagnósticos de causas de muerte que pueden estar sujetos a una cierta variación no aleatoria debido a las prácticas de certificación y codificación. Por todo ello se ha considerado que era preferible la aproximación adoptada al proporcionar periodos temporales homogéneos, datos más estables y resultados más conservadores. Finalmente, como en todos los estudios ecológicos basados en datos de mortalidad, hay que tener en cuenta las limitaciones relativas al diseño y fuente de datos como son las distintas prácticas de certificación y codificación de la causa de muerte, las migraciones entre territorios, las distintas condiciones socioeconómicas y ambientales, etc, que podrían justificar algunas de las diferencias observadas.

AGRADECIMIENTOS

El presente trabajo ha contado con la financiación del ISCIII (Red de Centros de Epidemiología y Salud Pública C03/09).

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Rosa Gispert Magarolas (1), Mª Arán Barés Marcano (1), Adriana Freitas Ramírez (1), Mar Torné Farré (1), Anna Puigdefàbregas Serra (1), Ángel Alberquilla (2), Xavier Albert (3), Jose Luis Alfonso (4), Josefina Caminal (5), Rafael Fernández-Cuenca (6), Fernando García (7), Juan Gervas (8), Julián Librero (9), Carmen Martos (10), Mª José Medrano (7), Miguel Ruiz. (11)

(1) Servei d'Informació i Estudis. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. (2) Instituto Madrileño de la Salud-Madrid. (3) Centro de Salud Marco Merenciano-Valencia. (4) Departamento de Medicina y Salud Pública de la Facultad de Medicina-Valencia. (5) Universidad Autónoma de Barcelona. (6) Centro de Nacional de Epidemiología-Madrid. (7) Unidad de Epidemiología Clínica del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Madrid. (8) Equipo CESCA-Madrid. (9) EVES -Valencia. (10) Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón-Zaragoza. (11) Instituto de Estadística de Andalucía. Sevilla.