Medida del resultado de las intervenciones sanitarias en España

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(Una aproximación mediante el análisis temporal y espacial de la mortalidad evitable entre 1986-2001)

RESUMEN: Fundamento: Muchos estudios proponen la mortalidad evitable (ME) como indicador para monitorizar los servicios de salud aunque su generalización está limitada por el gran número de listas de causas utilizadas. El objetivo es analizar la evolución temporal del período 1986-2001 y la distribución geográfica de la mortalidad evitable utilizando una lista de causas consensuada.

Métodos: Se analiza la mortalidad evitable global (ME) y agrupada en causas ISAS (intervenciones de los servicios sanitarios) y causas IPSI (políticas intersectoriales). Se analiza la evolución temporal ajustando una recta de regresión de Poisson o un modelo de regresión de Joinpoint, según el caso, y se estima el porcentaje de cambio anual (PCA). Para la distribución geográfica se calculan los índices de mortalidad estandarizada (IME) por provincia y la razón de mortalidad comparativa (RMC) de cada provincia entre la primera y la segunda parte del periodo temporal.

Resultados: Entre 1986-2001 la mortalidad evitable se redujo (PCA -1,68; IC:-1,99 a -1,38) algo más que la no-evitable (PCA -1,28; IC:-1,40 a -1,17). La mayor disminución se observó en la mortalidad por causas ISAS (PCA del -2,77; IC: -2,89, -2,65) mientras que la mortalidad por causas IPSI aumentó entre 1986-1990 (PCA del 4,86; IC: 3,32 y 6,41), se mantiene constante de 1990-1995 (PCA del -0,03; IC: -2,32 y 2,31) y disminuyó de 1995-2001 (PCA del -3,57; IC: -4,72 y -2,40).

Conclusiones: Durante el período estudiado la mortalidad evitable ha tenido una reducción mayor que la no evitable y se observan diferencias importantes entre provincias que sería necesario monitorizar para tratar de identificar posibles disfunciones en los servicios sanitarios. La mortalidad es superior por causas ISAS en la zona sur de España y por causas IPSI en algunas provincias costeras y este patrón no varió mucho en el período analizado.

Palabras clave: Causa de muerte. Servicios de salud. Indicadores de calidad. Mortalidad prematura.

ABSTRACT: Background: Many studies have proposed Avoidable Mortality (ME) to monitor the performance of health services although its usefulness is limited by the multiplicity of the avoidable mortality lists being used. Time trends from 1986-2001 and the geographical distribution of avoidable mortality by provinces, are presented for Spain.

Methods: An Avoidable Mortality consensus list is being used. It includes avoidable mortality through the intervention of health services (ISAS in Spanish) and through health policy interventions (IPSI in Spanish). Time trends are analyzed adjusting Poisson or Joinpoint regression models and the annual percentages of change (APC) are estimated. Changes in geographical distribution between the first half of the analysed period and the second are tested by means of standard mortality ratios (SMR) and comparative mortality rates (CMR) for each province.

Results: Between 1986 and 2001 avoidable mortality decreased (APC: -1.68; CI: -1.99 and -1.38) slightly more than non-avoidable mortality (APC: -1.28; CI: -1.40 and -1.17). Higher reduction was observed for ISAS mortality (APC: -2.77; CI: -2.89 and -2.65) and an irregular trend for IPSI (between 1986-1990 increase APC: 4.86; CI: 3.32 and 6.41, between 1990-95 stabilization APC: -0.03; CI: -2.32 and 2.31 and finally 1995-2001 decrease APC: -3.57; CI: -4.72 and -2.40).

Conclusions: Avoidable mortality decreased more than non avoidable mortality and important geographical variability can be observed among provinces which should be monitored in order to identify the health services weaknesses. The higher ISAS mortality was observed in southern provinces and the higher IPSI mortality in some areas on the coast. The pattern is somewhat similar for both analyzed periods.

Key words: Cause of death. Health services. Quality indicators. Premature mortality.

INTRODUCCIÓN

A pesar del tiempo trascurrido desde la propuesta de este indicador1 la Mortalidad Evitable (ME) no se ha generalizado como un indicador para monitorizar los resultados de los sistemas de salud, aunque en el ámbito de la investigación en salud pública y servicios sanitarios se han publicado gran cantidad de trabajos que lo proponen2-5.

La ME se basa en una selección de causas de muerte (y en determinados grupos de edad) que se considera que no deberían producirse por el hecho de que existen intervenciones suficientemente efectivas para poder evitarla. En este conjunto de causas algunos autores distinguen dos grandes subgrupos, aquellas muertes evitables a través de la intervención de los servicios de salud y las muertes susceptibles de evitarse mediante las acciones derivadas de políticas transversales, es decir, intervenciones desde sectores no sanitarios pero con impacto potencial sobre la salud5.

La validez del indicador como medida de evaluación de las intervenciones sanitarias se basa en que relaciona la actividad de los servicios y su resultado (enfermedades con intervenciones efectivas – muerte) de una forma conceptual, pero además, porque es consistente con lo esperado -según esta premisa- en la mayor parte de resultados de los estudios de observación realizados. Así, la disminución de la mortalidad evitable en el tiempo y su impacto sobre el crecimiento de la Esperanza de Vida (EV) es mayor que los de la mortalidad considerada no evitable o la general5,8,9 y la distribución geográfica de la ME se ha relacionado con la de las diferencias en la situación socioeconómica y/o del desarrollo del sistema sanitario8-11. Además este indicador tiene, entre otras ventajas, su visibilidad, la disponibilidad de datos armonizados para su cálculo, como son las estadísticas de mortalidad y la facilidad de interpretación.

La ME en España (también conocida con el acrónimo MIPSE12) se ha usado en el entorno de la planificación sanitaria para el análisis de situación y el seguimiento de los servicios13, 14, se incluye entre los resultados de las estadísticas rutinarias de mortalidad15, 16, y ha sido objeto de numerosos estudios empíricos17-19 que se han hecho eco de sus ventajas y limitaciones. Tal como han señalado algunos autores, entre las limitaciones más importantes para su utilización destaca la falta de comparabilidad entre las distintas listas de causas de mortalidad evitable utilizadas5, 10.

Para superar este escollo, un grupo de profesionales con ejercicio en los diversos ámbitos sanitarios de influencia de la ME (clínica, epidemiología, producción de estadísticas e indicadores de salud y planificación de servicios sanitarios) desarrollaron una lista de ME actualizada, basándose en un proceso de consenso, en el contexto de un proyecto de investigación de la red de centros de investigación cooperativa, RCESP20. En el presente trabajo se presentan los resultados del análisis de la evolución temporal y la distribución geográfica de la mortalidad evitable en España, durante el periodo de 1986 a 2001, utilizando la lista consensuada propuesta para tal fin.