La obstrucción primaria del cuello vesical

La dificultad para iniciar y mantener el libre curso de la micción, es un síntoma frecuente de las inflamaciones y los tumores prostáticos, así como de las enfermedades de las vesículas seminales y de muchas malformaciones y disfunciones vésico-uretrales. En ausencia de esos motivos, los mismos síntomas, los padecen un 0,8 % de la población general de cualquier edad y sexo, entre los que sólo la mitad de ellos, consultan a un médico o son considerados como sicóticos (1).

Historia

La obstrucción del cuello vesical, sin causa aparente, fue descrita por G. Guthrie en 1834, como una enfermedad "independiente de procesos orgánicos determinanantes, que provoca una contractura muscular del cuello de la vejiga y pérdida de la elasticidad a ese nivel." (2).

Este fenómeno se han prestado a muchas controversias tanto en su denominación, etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento.

Mercier en 1841, sugirió que la dificultad para iniciar y mantener una micción normal, "en ausencia de un tumor o un cálculo en la vejiga", que era debida a una "atonía y atrofia de la musculatura vesical, que provocaba una disminución de la fuerza del chorro miccional" (3).

La disuria sin causa que la justificara, fue observada por Young (1913), en 52 varones, de los que 17 de ellos, eran menores de 50 años (4).

La teoría de que este fenómeno puede ser debido a un estado de contractura sostenida del cuello vesical, fue propuesta por Chetwood en 1913, proceso al que denominó "prostatismo sin próstata" (5).

En 1922, Legueu, llamó "enfermedad del cuello vesical" o "disectasia del cuello vesical" a la obstrucción del cuello vesical, sin causa orgánica que la justificara, localizada en el cuello de la vejiga y capaz de obstruir el libre curso de la orina dando síntomas obstructivos (6).

En 1927, G. Maríon, describió la enfermedad que lleva su nombre, como una dificultad miccional que comienza en la juventud, debida a la "hipertrofia de la musculatura y fibrosis del cuello vesical", capaz de dar los mismos síntomas que la hipertrofia prostática en los hombres de mayor edad" (7).

En 1931, en su tesis de doctorado, Cuello de Vejiga", Armando Trabucco, hizo la primera descripción del músculo propio del cuello vesical como un arco muscular, que "disponiéndose en forma de herradura, rodea al cuello de la vejiga por detrás. Esta estructura actuando como un esfínter hipertrofiado, puede provocar disuria y obstrucción" (8).

La idea de Maríon de que la obstrucción primaria del cuello de la vejiga es una enfermedad congénita, fue compartida por Badenoch en 1948, quien la comparó con la hiperplasia pilórica y al cardioespasmo de los recién nacidos. (9).

Gil Vernet S., en su "Patología Urogenital", en 1953 (10) y García, y Casal y Guzmán, en 1963 (11), describen al cuello vesical como un área de transición entre la vejiga y la uretra, rodeada de dos ansas musculares transversales, que la rodean respectivamente por delante y detrás en forma de dos herraduras enfrentadas entre si.

Bodian en 1957, analizando tacos de piezas operatorias, señaló que en la obstrucción no tumoral del cuello vesical, se encontraba una fibroelastosis del tejido conjuntivo que reemplazaba a las fibras musculares a ese nivel. (12).

Young, en 1965, sugirió que el cuadro histológico descrito por Bodian, era una reacción intersticial secundaria a procesos infecciosos locales derivados de la próstata inflamada (13).

Kaplan y King en 1970, lo describen como un proceso en el que participan el tejido muscular normal, la musculatura hipertrofiada y el reemplazo del tejido elástico por fibrosis intersticial (14).

Esta mezcla de tejido muscular, conjuntivo y elástico, explicaría los diferentes tipos de obstrucción y las diferentes respuestas terapéuticas a los tratamientos médicos.

El concepto de que la obstrucción primaria del cuello vesical, es una enfermedad congénita, posiblemente iniciada como una espasticidad muscular que evoluciona con la edad, ha sido propuesto por Turner-Warwick en 1970 (15).

Presman y col. en 1972, atribuyeron esta obstrucción urinaria a una hiperplasia fibromuscular más que a un proceso conjuntivo de fibroelastosis (16).

En 1975, los estudios urodinámicos de Bates (17) y Woodside en 1980 (18), demostraron que en estos casos, la musculatura del cuello de la vejiga no se relaja suficientemente durante la micción, fenómeno que denominaron "disinergia del cuello vesical" término que reemplazó al de "disectasia del cuello vesical" propuesto pos Legueu en 1922 (6).

Etiopatogenia

Es posible que en estos casos, la obstrucción primaria del cuello vesical que ocurre en la micción, comience como una falla en la relajación de la musculatura que lo rodea y que este proceso progrese gradualmente a una fibroelastosis, para que una vez establecida en este estado, ya no responda a los bloqueadores ganglionares y miorrelajantes específicos, como lo hacen los procesos funcionales exclusivos (Yalla y col.- 1981) (19).

No se ha aclarado todavía, si la enfermedad comienza como una fibroelastosis muscular desde el inicio, es una contractura muscular primaria, activa y sostenida, como si las fibras musculares del cuello de la vejiga permanecieran "inmutables" en una conducta similar a la que ocurre en la continencia, o si el proceso comienza como una miotonía intrínseca que no puede ser bloqueada adecuadamente y evoluciona a una hipertrofia muscular.

Ha sido aceptado que la arquitectura muscular del cuello vesical está formada por dos ansas musculares que dependen de diferentes neuroreceptores y no por fibras circulares reguladas como un esfínter por un sistema unificado para ellas (8-10-11).

Es motivo de controversia si la falla de relajación del cuello vesical ocurre en todas las fibras que lo rodean, o si lo hace preferente o exclusivamente en el músculo propio del cuello vesical.

Es importante responder a estos interrogantes, ya que si se acepta la diferente sensibilidad neuroreceptora que cada una de las ansas cervicales, puedan tener, se podrá considerar la posibilidad mejorar el manejo de su dinámica con las drogas correspondientes y selectivas para cada una de ellas.

Anatomía del cuello de la vejiga – Las ansas del cuello vesical

El cuello vesical es el área interpuesta entre la vejiga y la uretra.

En esta zona, la mucosa vesical cubre las fibras musculares del detrusor.

La estructura muscular de esta región, está formada, en la mitad posterior, por el trígono y en la mitad anterior, por las fibras vésico-uretrales plexiformes que se prolongan con las longitudinales de la uretra (Fig.1/a-6).

Por debajo del trígono y de la capa muscular plexiforme, el cuello vesical está rodeado por dos ansas o herraduras musculares transversales de concavidades enfrentadas. Una anterior y otra posterior (Fig. 1/a y b). La anterior está formada con fibras de recorrido transversal que en forma de arco o herradura abierta hacia atrás rodean por delante y los costados al orificio del cuello de la vejiga. Es el ansa del detrusor o ansa de Henle (10-11) (Fig. 1/b y 2/b). Estas fibras, rodean al cuello por delante y los costados, se dirigen hacia atrás y deslizándose por debajo del trígono superficial, forman un trígono medio, al entrecruzarse las fibras de un lado con el del otro, (Fig. 1/b-11).

Las expansiones más laterales, del ansa del detrusor, se prolongan hacia la pared posterior de la vejiga y alcanzando al uréter terminal de cada lado, lo rodean respectivamente formándole una vaina o envoltura muscular (vaina muscular de Waldeyer) (Fig. 1-2-3- 4-5).

Fig. 1: El área del cuello vesical

1: Uréter propiamente dicho. 2: Uréter terminal rodeado por la capa muscular de Waldeyer. 3: Uréter submucoso. 4: Trígono superficial. 5: Pared lateral de la vejiga. 6: Fibras musculares submucosas vésico-uretrales (capa plexiforme). 7: Músculo propio del cuello vesical. 8: Ansa del Detrusor o ansa de Henle. 9: Uretra. 10: Pared posterior de la vejiga. 11: Trígono medio. 12: Pilar externo de la capa muscular de Waldeyer.

Entre la capa muscular de Waldeyer y el uréter, existe una fascia de tejido areolar que facilita el deslizamiento ureteral a través de la pared vesical durante las fases de distensión y contracción de la vejiga (fascia de Waldeyer).

El ansa del detrusor o ansa de Henle y sus prolongaciones, tienen un aspecto macroscópico similar a las fibras del detrusor..

El ansa posterior que rodea por detrás al cuello de la vejiga, está formada por el músculo propio del cuello vesical (8-10-11).

Esta estructura muscular tiene un cuerpo medio, cubierto por el trígono superficial y el trígono medio y dos expansiones laterales que se expanden por las paredes laterales de la vejiga, Fig. 2, 3, 4.

Fig. 2: Las dos ansas del cuello vesical y el trígono medio.

a: músculo propio del cuello vesical. b: el ansa del detrusor

c: orificio uretral. d: trígono medio.

Fig.3: Esquema de las proyecciones laterales del músculo propio del

cuello vesical y las del ansa del detrusor.

Fig. 4: Esquema de las proyecciones laterales y uretrales del músculo

propio del cuello vesical.

Las fibras del músculo propio del cuello vesical son pálidas y de fina estriación. Conformado en forma de herradura, rodea al cuello vesical por detrás y sus costados Sus fibras más caudales se prolongan con las circulares de la uretra (Fig. 4, 5).

Fig. 5: El ansa del detrusor (ansa de Henle) y el músculo propio

del cuello vesical.

Fisiología del cuello vesical

Cuando la vejiga está vacía, los orificios uréterovesicales y el cuello vesical se mantienen cerrados. Esa circunstancia se mantiene a pesar del aumento de volumen y presión que puedan ocurrir en la vejiga en los esfuerzos y el llenado.

En el inicio de la micción, el cuello vesical se abre lentamente, precediendo en forma de un mecanismo reflejo a la contracción del detrusor (20).

Durante la micción, la relajación del cuello vesical es premonitoria, oportuna, completa y sostenida.

Cuando en la micción, el cuello vesical no se relaja en forma oportuna y sostenida, es un fenómeno anormal que Woodside designó con el término de "disinergia del cuello vesical" (18)

El cierre del cuello vesical actúa como un obstáculo que propende a la continencia y evita el reflujo del semen a la vejiga durante la eyaculación.

Según Bates (17), el término de "disinergia del cuello vesical", debe ser empleado como una denominación urodinamica sin considerar los factores que lo provocan, ni tener en cuenta su condición de ser congénita o adquirida, neurogénica o no neurogénica, asintomática o acompañada de síntomas.

La contracción de la vejiga, asociada a una contracción simultánea del cuello vesical provoca una presión vesical elevada, fenómeno designado por Turner Warwick (15) y Presman (16) con el término de "disinergia detrusor-cuello".

La dificultad en la apertura el cuello vesical, (no neurogénica, no inflamatoria, no tumoral) puede ser debida a una miotonía o a un proceso de fibro-mío-esclerosis establecido en forma primaria o secundaria a la anterior.

Los receptores del cuello vesical, así como los de las vesículas seminales son predominantemente adrenérgicos y las fibras musculares de estas estructuras, se contraen cuando son estimulados "in vitro" con norepinefrina (19, 20, 21, 22).

No ha sido definitivamente aceptado, si existe uniformidad en la densidad de receptores alfa-1-adrenérgicos, en la vertiente del músculo propio del cuello vesical y en la correspondiente, de los fascículos del ansa del detrusor (23, 24, 25).

Los receptores alfa 1 adrenérgicos predominan en el cuello vesical trígono y uretra, hecho confirmado por Gallego y col. (30-31), Caine y Raz (21), Benson y col. (36), Ek y cols. (38), y Awad y col. (39-40).

Las fibras musculares del ansa del detrusor, son gruesas y rosadas, muy similares a las del detrusor, mientras que las del músculo propio del cuello vesical y el trígono, son pálidas y de estriación fina.

Estas diferencias macroscópicas pudieran estar relacionadas con una diferente calidad en los neuroreceptores de la contractilidad muscular.

En las fibras del músculo propio del cuello vesical, trigono y uretra, se encuentra una mayor densidad de receptores alfa-1-adenérgicos así como de terminales nerviosas no colinérgicas y no adrenérgicas que en las del detrusor (26- 27-28).

La similitud de las fibras del ansa del detrusor con las propias del detrusor, sugiere que la calidad y densidad de sus receptores puede ser semejante..

Esto sugiere que, existiría en el ansa del detrusor una predominancia de receptores B adrenérgicos muscarínicos – colinérgicos y no alfa 1 adrenérgicos como ocurre en el músculo propio del cuello de la vejiga.

Los estudios de Gallego y col. en 1992 (30-31) apoyan la existencia de receptores colinérgicos en el cuerpo y el cuello vesical, con respuesta contráctil a la acetilcolina, antagonizada por atropina. Estos hallazgos habían sido descritos en el 1969 por Todd y Mack (32), Anderson y Frederick en 1972 (34) y Borda y col. los confirmaron en el 1982 (35).

Caine y cols. en 1975, (21) descubrieron receptores colinérgicos en la cápsula prostática y Benson y cols. en 1979 (36) los encontraron también junto a los adrenérgicos en el área anterior de la base de la vejiga, zona que corresponde al borde anterior del cuello vesical donde se ubica el ansa del detrusor.

Estos hallazgos sugieren que es posible que ocurra la contracción simultanea de la vejiga y el tracto de salida cuando estos receptores se estimulan con dogas colinérgicas en vejiga hipocontráctiles como lo ha observado Yalla y col. en 1981 (19). Este fenómeno ya había sido observado por Khanna en 1976, quien lo atribuyó a una activación de los receptores nicotínicos en esos niveles (37). Esta teoría es coherente en el sentido que la contracción del detrusor se acompaña de un "aumento de tracción o mantenimiento en posición intravesical" del uréter terminal, en función de contribuir a evitar el reflujo vésico-ureteral. Esta "tracción" sería ejercida a través de la capa muscular de Waldeyer que proviene del ansa del detrusor.

Los pacientes con obstrucción primaria del cuello vesical, tienen una personalidad tenso-ansiosa "simpaticotónica", que sugiere de que este estado puede estar condicionado por una mayor riqueza de receptores adrenérgicos en todo el organismo, propiedad de la que participaría también el cuello de la vejiga.

No se ha encontrado todavía suficiente cantidad de receptores beta-adrenérgicos en el cuello vesical, que al estimularlos con norepinefrina, respondieran con una relajación muscular a ese nivel.

Esta ausencia o atenuación de beta receptores en el tracto de salida puede explicar la escasa respuesta clínica a la modificación de la presión de cierre del cuello vesical, con fármacos agonistas o bloqueantes beta-adrenérgicos (30-31).

Los hallazgos de receptores colinérgicos en el ansa del detrusor, es

relevante para considerar la posibilidad de que la asociación farmacológica

de anticolinérgicos con alfa -1- bloqueantes, sería de utilidad en vistas a

facilitar la relajación del cuello en sus dos vertientes, anterior y posterior, con el uso combinado de estas drogas (observación personal).

Sintomatología

Los síntomas de la obstrucción primaria del cuello vesical, comienzan habitualmente en la juventud, alrededor de los 15 a 35 años.

Poco menos de la mitad de los pacientes reconocen haber sido o lo son todavía enuréticos. Las primeras manifestaciones clínicas puede ser solamente de hipersensibilidad perineal o dolor espástico perineal rotulados como prostatodinea. Otras son la demora en el inicio de la micción, la debilidad en la proyección del chorro miccional, el chorro entrecortado, la polaquiuria de preferencia diurna y la dificultad para orinar en público.

Estos síntomas aparecen y se acentúa por periodos y son influenciados por factores emocionales.

El paciente reconoce, que desde su infancia, el volumen y proyección de su chorro miccional nunca ha sido "competitivo" con la de otros varones.

Algunos ya han sido asistidos con tratamientos psiquiátricos para controlar la irritabilidad padecida desde muy joven.

La mitad de ellos han tenido o tienen, eyaculación precoz desde el comienzo de su vida sexual.

Habitualmente los niños son traídos por sus padres, por síntomas irritativos e "infecciones urinarias" recidivantes, habitualmente con conteo de colonias negativas o no significativas.

Cuando son mayores, algunos, han sido catalogados como portadores de una prostatitis no infecciosa crónica o prostatodínea.

El diagnóstico diferencial con estas entidades es difícil ya que en una tercera parte de los casos, la inflamación y el dolor en la próstata sin causa aparente, están presentes.

Muchos tienen polaquiuria diurna, nicturia y urgencia miccional como síntomas únicos.

Solamente el 50% de ellos, cuando son evaluados con un estudio urodinámico, tienen inestabilidad motora del detrusor.

En los que han pasado la edad de los 45 años, la asociación con una HPB en forma de un pequeño lóbulo medio, es posible y si así ocurre, pueden tener fenómenos obstructivos importantes a despecho de una glándula prostática pequeña. Este proceso denominado de "próstata atrapada" consigue que la operación desobstructiva sobre el cuello vesical y la próstata pequeña, permita conseguir una micción "liberada" sin molestias.

Los motivos de consulta mas frecuentes son:

• Varón tenso-ansioso de menos de 50 años de edad

• Los síntomas han comenzado hace "muchos meses o años"

• Demora en el inicio de una, varias o todas las micciones.

• Chorro miccional de pobre proyección o entrecortado.

• Incapacidad o demora para orinar en público

• Necesidad de orinar frecuentemente, sentado o en varios tiempos.

• Sensación de "vaciamiento incompleto" y goteo terminal.

• Los síntomas desaparecen o se atenúan durante el sueño

• Muchos tienen problemas psiquiátricos, fobias y pánico.

• La asociación con eyaculación precoz y enuresis infantil

ocurre en una cuarta parte de ellos.

Clasificación

Aunque la obstrucción primaria del cuello vesical puede padecerla preferentemente los varones púberes, también se ha descrito en niños y mujeres.

Esta condición puede ser primaria, secundaria, congénita o adquirida, estructural o funcional.

Hay diferentes causas de obstrucción del cuello vesical. (Cuadro I).

Cuadro I

Sintomatología

La obstrucción funcional primaria del cuello vesical puede no dar síntomas permanentes. Puede ser un signo que se manifieste sólo cuando el paciente "está nervioso". Se caracteriza por la incapacidad de iniciar sin demora y mantener la forma y caudal del chorro de una o todas las micciones.

En algunos y no todos los que la padecen, tiene la posibilidad de poder revertir o atemperar los síntomas con el tratamiento psiquiátrico ayudado o no con drogas ansiolíticas, antidepresivas y bloqueadores alfa-1-adrenérgicos (42).

La obstrucción primaria estructural u orgánica del cuello vesical es una entidad que da sus primeros síntomas en la adolescencia. En estos casos, los tejidos del cuello vestal están modificados, por hiperplasia, hipertrofia muscular o reemplazada por esclerosis y en estas condiciones los síntomas son constantes y evolutivos. Al pasar los 40 años de edad, la asociación con un pequeño adenoma de la próstata en forma de un lóbulo medio intensifica los síntomas y puede provocar retención de orina.

La obstrucción primaria debe ser diferenciada de las obstrucciones secundarias provocadas por procesos congénitos o adquiridos, inicialmente ubicados en otros sitios, como el sistema nervioso (Disfunción vésico-uretral neurogénica), inflamaciones o tumores de los tejidos vecinos: vejiga, próstata, trígono, uréter, corresponder a reacciones cicatriciales de traumatismos o cirugía a ese nivel, así como a compresiones externas como un tumor pelviano, quistes o tumores de las vesículas seminales u otros procesos compresivos o expansivos de la pelvis.

Diagnóstico

Para decidir la oportunidd de un tratamiento desobtructivo es necesario certificar el diagnostico de la existencia, naturaleza y evolución de la obstrucción. El diagnóstico se basa fundamentalmente en un diagnóstico de exclusión de otros procesos capaces de provocar los mismos síntomas. El interrogatorio, el examen clínico general, el examen físico completo, ver orinar al paciente, la larga evolución de los síntomas, la ausencia de infección urinaria comprobada, la ausencia de hematuria y la toma de los reflejos rotulianos y aquilianos, son parámetros suficientes como para descatar un proceso tumoral, infeccioso o neurológico que expliquen los síntomas.

La flujometría miccional

La flujometría miccional, ha sido erróneamente sobrevalorada en la intención de determinar la existencia de una obstrucción infravesical y exigir a ese método el diagnóstico de la la naturaleza que la provoca.

Para interpretar una flujometría, no sólo se debe tener en cuenta la falta de proyección del chorro, los datos aportados por el interrogatorio y el examen físico, sino que se debe tener en cuenta otros factores que la modifican, como el sexo, la capacidad y contractilidad vesical, el volumen orinado y la circunstancia en que se realiza ese examen (41-47-48) . Voluntariamente una persona normal, puede orinar en forma completa sin tener deseo miccional. La única condición necesaria es tener una mínima cantidad de orina en la vejiga (20.30 ml) y conseguir una completa relajación de su uretra.

El perfil de una flujometría miccional aporta sólo un diagnóstico presuntivo de obstrucción pero no localiza el tipo ni la naturaleza del proceso que la origina. Es un procedimiento debe hacerse con el paciente en privacidad para facilitar su relajación. El paciente debe tener un deseo miccional semejante al que tiene normalmente para orinar.

No se debe aumentar innecesariamente el volumen del llenado ya que eso puede alterar el patrón de flujo.

Para ser correctamente evaluada, la flujometría miccional debe ser hecha en dos o tres oportunidades en el mismo día y en diferentes horas.

Los valores del flujo, varían con el volumen vesical, la edad y el sexo.

Normalmente un adulto joven, en una micción de más de 150 ml, debe vaciar totalmente su vejiga, mostrar un perfil regular y un flujo máximo de más de 15 ml/seg. (Fig. 7-a).

Estos valores muestran "sólo un grafico

compatible con la normalidad" ya que definitivamente y por si solos, no aseguran de que no haya obstrucción. (41-42-43-44).

Fig. 7: Patrones de flujo

a:"normal" b: A-B-C, patrones "sospechosos de obstrucción"

La idea de que el valor del flujo máximo pudiera ser de importancia para definir obstrucción, ha motivado la confección de tablas o nomogramas tanto para los flujos máximos como para los valores de flujo promedio para ambos sexos. Este parámetro depende de muchos factores y varía de acuerdo al nomograma que se considere: Siroky y col. (48-51-52), Drach y col. (53), o el propuesto por el grupo de Liverpool (54-55).

Según Batista y col. (56) en una serie de 238 flujometrías hechas en 173 individuos, comprobaron una discordancia del 18% de los flujos máximos al estudiarlos de acuerdo al nomograma propuesto por Siroky y col. y con el propuesto por el grupo de Liverpool.

De cuerdo a estos controles el porcentaje de pacientes "obstruidos" varía de según el nomograma que se aplique, 24% para el de Drach, 57% en el de Siroky y 75.2% en los de Liverpool.

Algunos que mostraban flujo obstructivo, eran normales en otros. Los resultados del nomograma de Drach no coincidían en el 33% con los valores controlados por el nomograma de Siroky y en el 50% cuando se los analizaba con los del grupo de Liverpool.

De acuerdo a estas observaciones, el valor del flujo máximo por si sólo, es insuficiente para decidir la existencia de una obstrucción miccional.

Los valores del flujo máximo, no sólo varían con la edad y sexo sino que también con el volumen de orina eliminado (Cuadro II) (57).

Cuadro II: Valores mínimos aceptables como normales de flujo máximo

(según Abrams, Feneley, Torrens -1983)

Una correcta interpretación de un flujo con un perfil obstructivo, debe ser considerado no solo por sus parámetros específicos sino también en su relación con la correspondiente presión intravesical simultánea e instantánea que lo acompaña.

Esta relación es fundamental para mantener una buena excreción renal ya que si la vejiga debe soportar presiones anormalmente altas es posible que ocurran alteraciones de la función renal (Chancellor y col.-1991) (58).

Este fenómeno no puede ser analizado con solo el registro de un flujo miccional.

Valores bajos de flujo, pueden estar combinados con presiones miccionales altas o bajas del detrusor y esto es importante para considerar el concepto de obstrucción.

Valores normales de flujo, pueden estar asociados con valores altos o normales de presiones miccionales intravesicales.

En las mujeres, un flujo miccional normal puede ocurrir sin ningún aumento de la presión del detrusor y la micción conseguida en esa circunstancia ocurrir por la sola relajación de la musculatura del piso pelviano.

Para establecer límites que definan obstrucción, han establecido cifras consideradas normales entre la presión máxima de flujo y la presión vesical durante la micción en personas normales de ambos sexos de menos de 45 años (Cuadro III).

Cuadro III: Valores de la presión vesical y flujo máximo durante la

micción en personas normales menores de 45 años…

El registro simultáneo de la presión del detrusor y el flujo máximo durante la micción es el único método que permite distinguir objetivamente si la resistencia que opone la uretra al flujo es normal o está aumentada y existe obstrucción del tracto urinario inferior.

La obstrucción infravesical puede ser monitoreada por la resistencia mínima uretral ofrecida al flujo máximo (Rmn). De las fórmulas propuestas, el cociente obtenido entre el valor de la presión intravesical sobre el cuadrado de la presión de flujo en el momento de flujo máximo, es una referencia que puede orientar acerca de la existencia o no de obstrucción en ese registro: Rmin=Pves/Qmax 2

Para micciones entre 200 y 400 ml, teniendo en cuenta la máxima presión intravesical al flujo máximo, el valor más alto de resistencia uretral aceptada para considerar la ausencia de obstrucción, es el cociente de 0.6 en los varones y de 0.2 en las mujeres (57-63).

Patrones de flujo, de bajos valores, de tiempo prolongado y con registros oscilantes, hacen sospechar una micción anormal pero no certifican la localización de una obstrucción.(Fig. 7-b)

La determinación de los valores de presión/flujo aunque son útiles para analizar la existencia de una obstrucción infravesical, es una maniobra urodinamica que obliga al cateterismo uretral o a una cistostomía suprapúbica con un fino catéter de doble corriente, ya que en niños o en estenosis del cuello vesical en el adulto, el paso de un catéter puede de por sí provocar obstrucción o falsear los resultados (66). El estudio de presión/flujo, si bien es un elemento muy importante en el diagnóstico de obstrucción infravesical, por sus limitaciones instrumentales, debe ser reservado para cuando otros elementos de diagnóstico menos invasivos no puedan llegar a un diagnóstico de certeza.

Cuando los patrones de flujo miccional sean constantemente anormales, si los antecedentes y el examen físico lo justifica, debe ser solicitada una ecografía del aparato urinario pre y postmicción y una uretrocistografía retrógrada y miccional. Un estudio urodinámico compatible con obstrucción, sólo indica esa condición y su etiología no se debe prejuzgar sólo por ese examen. Ni una perfilometría uretral ni una imagen de perfil de "flujo obstructivo", permiten identificar en que lugar ocurre el trastorno.

Una flujometría "normal" NO excluye una obstrucción.

Ecografía

El valor de los estudios ecográficos en la evaluación de la obstrucción del cuello vesical, se ha incrementado en base al desarrollo tecnológico y a la experiencia recogida por lo estudios iniciados por Richards y col. en 1994 (68). La obstrucción del cuello vesical puede ser sospechada por las imágenes ecográficas de la cistografia miccional por la señal hipoecoica ovoidea que aparece por delante del cuello vesical (Fig. 8).

Fig. 8: Imagen miccional ecográfica de "obstrucción del

cuello vesical" (según Richards y col.-1991)

a) Imagen ovoidea hipoecoica por delante del cuello vesical.

b) Cuello vesical en la cistografia ecográfica miccional

Con la visualización de orina residual, la ecografía vesical, pre y postmiccional, puede sugerir una obstrucción del cuello vesical.

La determinación de orina residual persistente, sólo sugiere pero no confirma una obstrucción infravesical. Sólo indica que la vejiga no ha completado su vaciado.

Un cuello vesical que en la ecografía miccional no se abre ampliamente,

no es un fenómeno que definitivamente indique obstrucción al flujo a ese nivel.

La ecoflujometría miccional sólo es una imagen ecográfica Y NO una señal urodinámica.

Estas imágenes y la existencia de orina residual pueden ser debidos a:

• a una obstrucción permanente o transitoria del cuello vesical

• al cierre prematuro del cuello de la vejiga

• a una falla en la contracción sostenida del detrusor

• a una dificultad en la relajación de la uretra

• el residuo ser debido al vaciado de un uréter con reflujo

• a la incompleta evacuación de un divertículo vesical.

• al transitorio vaciado incompleto de la vejiga.

La ecografía vésico-uretral es útil para colaborar en el diagnóstico diferencial de la obstrucción primaria del cuello vesical con otras patologías capaces de simularla pero resulta insuficiente para asegurarla.

Radiología

La clínica de la obstrucción del cuello vesical, contó con los aportes de Heckenbach y Lichtenberg en el siglo XX, quienes iniciaron los estudios radiológicos en Urología.

La calibración del cuello vesical y la uretra con bujías, para conocer el grado de obstrucción, es un método estático y no dinámico y no corresponde usarlas en el diagnóstico de una obstrucción miccional.

Los eventos que ocurren en la obstrucción primaria del cuello vesical deben ser documentados con estudios urovideoscópicos combinados con urodinámicos de presión/flujo y actividad bioeléctrica del esfínter en forma simultánea, (no siempre disponibles en los centros médicos convencionales).

Habitualmente el urograma excretor y la uretrografía retrógrada y miccional con "stop test", son métodos más accesibles y pueden se suficientes para el diagnóstico.

Estos parámetros, permiten determinar el sitio de la obstrucción infravesical y son capaces para analizar asociaciones patológicas (70).

La uretrografía retrógrada

La uretrografía retrógrada fué usada por muchos años como el estudio básico por imágenes fundamental para el diagnóstico de la enfermedad del cuello vesical. García y Casal en 1953 (64) han señalado, con este método, signos directos e indirectos de la enfermedad del cuello vesical.

(Fig.: 9, 10, 11, 12, 13, 14).

Signos directos

• Estenosis del cuello vesical.

• Alargamiento de la porción supramontanal de la uretra.

• Angulación del segmento supramontanal de la uretra.

• Dilatación de la uretra supramontanal

• Imagen de "la gota suspendida"

Signos indirectos

• Hipertrofia del ligamento interuretérico

• Hipertrofia trigonal.

• Deformación de la imagen vesical.

Estos signos radiológicos pueden estar asociados o mostrarse en forma aislada.

Videocistouretrografía miccional

La videocistouretrografía miccional es un método confiable en determinar el sitio de la obstrucción infravesical en ambos sexos.

La cistouretrografía miccional normal (Fig. 14), se caracteriza por :

• 1- Embudización premiccional del cuello vesical

• 2- Apertura de la uretra membranosa e inicio del flujo miccional

• 3- El "stop test" provoca el cierre de la uretra a nivel del esfínter. Ese fenómeno se acompaña con el barrido retrógrado del contenido de la uretra proximal hacia la vejiga y distalmente hacia la uretra..

• 4- Reiniciada la micción, el residuo miccional en la vejiga es mínimo.

Fig. 14: Cistouretrografia miccional videoscópica normal.1-Imagen cerrada del cuello vesical en la etapa premiccional. 2- Inicio de la apertura del cuello vesical. 3-Apertura con embudización de la uretra supramontanal. 4- Micción en curso. 5- En el "stop test", la interrupción voluntaria de la micción en curso, interrumpe la micción. 6- Ocurre un barrido retrógrado hacia la vejiga y la uretra supramontanal se expande, si no existe una hipertrofia de la próstata, adoptando previamente una imagen de cono de vértice inferior. 7- Escasa orina residual postmiccional.

En la obstrucción primaria del cuello vesical se comprueba: (Fig. 15)

1- Falta la embudización del cuello vesical en la etapa premiccional.

2- Flujo miccional delgado e intermitente.

3- En el "stop test", la uretra supramontanal retiene su contenido

demorando el reflujo hacia la vejiga (Signo de Whiteside) (69).

• 5- Residuo postmiccional frecuente

Fig. 15: Cistouretrografía miccional videoscópica. Obstrucción

primaria del cuello vesical.

1- Imagen del cuello cerrado en la etapa premiccional

2- Ausencia de embudización del cuello vesical en la

etapa premiccional.

3- Flujo miccional delgado y entrecortado.

4- Falla en el vaciado de la uretra supramontanal en el

"stop test" (Signo de Whiteside) adoptando previamente una imagen de cono de

vértice superior

• 5- Residuo postmiccional.

Los signos de la "gota suspendida" de la uretrografía retrógrada y la falta de reflujo retrógrado a la vejiga en el "stop test", detectado en la cistouretrografía miccional son signos radiológicos patognomónicos de la obstrucción primaria del cuello vesical (64).

Los estudios uro-video-dinámicos

Los eventos urodinámicos de la obstrucción del cuello vesical pueden ser documentados con estudios videoscópicos combinados con urodinámicos de presión/flujo y actividad bioeléctrica del esfínter en forma simultánea (Fig. 16).

Fig.16: Registro videourodinámico de obstrucción del cuello vesical

PA: Presión abdominal. PD: Presión del detrusor al máximo flujo: 98 cm

H2O. FLUJO: Presión del Q/m =9mll/seg. La imagen videoscópica

miccional muestra una estenosis a la altura del cuello vesical.

El 50 % de los pacientes con obstrucción primaria del cuello vesical, tienen un cistometrograma con inestabilidad motora del detrusor.

En la cistouretrografia miccional, el cuello vesical no se embudiza y el flujo miccional cuando aparece, es fino y entrecortado, con imágenes oscilantes que coinciden con los esfuerzos para orinar.

Los esfuerzos miccionales se acompañan de sobreactividad bioelélectrica del esfínter de la uretra.

Muchos, muestran una buena complacencia vesical y una capacidad aumentada de la vejiga, mientras que otros tienen una complacencia y capacidad vesical disminuida con cistogramas de paredes trabeculadas y divertículos (62-69)

Tan pronto como la micción ocurre, se observa un flujo de baja presión máxima asociado a una presión elevada del detrusor, que sugiere un proceso infravesical obstructivo. La imagen videoscópica localiza en el cuello de la vejiga el sitio de la obstrucción.