Si la micción se interrumpe en forma voluntaria ("stop-test") en ausencia de obstrucción cervical, el contenido de la uretra proximal es refluido a la vejiga y la uretra se vacía. Se considera que hay buen barrido uretral.
Cuando la micción se interrumpe voluntariamente por contracción del esfínter, si existe obstrucción del cuello vesical, el contenido de la uretra proximal es mantenido en su interior, en forma de un cono de vértice superior (signo de Whiteside) y no refluye a la vejiga como lo debiera hacer normalmente, en ausencia de obstrucción cervical.
El estudio videourodinámico es de gran valor en el diagnóstico de la obstrucción del cuello vesical y debe ser realizado siempre que las condiciones asistenciales lo permitan.
La perfilometría uretral.
El análisis del perfil de presiones uretrales es un estudio estático y no dinámico. Hecho durante la continencia, para evaluar las estrecheces uverales, tiene poco valor para evaluar la obstrucción micional del cuello vesical mejor analizado con los registros urovideodinámicos de presión/flujo (63-69-70).
Los estudios endoscópicos.
La cistouretroscopía es un estudio estático y no dinámico. La "hipertrofia" o el "resalto" del cuello vesical referido y categorizado frecuentemente en los informes endoscópicos, no aseguran que esas imágenes se correspondan con una obstrucción durante la micción.
Es prudente que esta maniobra sea siempre precedida de una uretrocistografía retrógrada y miccional videoscópica que analice la conformación estructural del tracto urinario inferior y la actividad dinámica en las diferentes etapas de la continencia y micción.
En los pacientes con síntomas obstructivos persistentes, la cistouretroscopía (durante el llenado y vaciado vesical) es una práctica que siempre debe ser empleada para descartar otras enfermedades orgánicas asociadas capaces de provocarlos. Ningún tratamiento debe ser propuesto antes que estas posibilidades sean evaluadas(70-71-72)
En resumen
De acuerdo a Turner- Warwick, el diagnóstico de obstrucción del cuello vesical o disinergia obstructiva del cuello vesical en el adultp depende de:
1- evidencia objetiva de flujo miccional obstructivo comprobado con uroflujometría y a estudios de presión/flujo, asociada a orina residual persistente y significativa.
2- evidencia cistouretrográfica de que la obstrucción en el adulto se ubica
en el cuello vesical habiendo sido excluida otra posibilidad de
obstáculo ubicado endoscópicamente en la uretra como un
agrandamiento prostático o una disinergia del esfínter estriado.
La obstrucción primaria del cuello vesical en los niños
Los síntomas obstructivos en la primera infancia pueden ser poco llamativos y sólo ser detectados o sospechados por lo padres que consultan al pediatra por la manera anormal de orinar de su hijo.
Muy pocos varones y en especial las niñas se quejan de dificultad miccional. Los síntomas suele atribuirse a la falta de higiene, a una "cistitis" alimenticia, al frío, a "un estado gripal" o a una parasitosis genital o intestinal. Con esos diagnósticos presuntivos, los niños son tratados a en forma sintomática asociados o no con antibióticos sin tener un diagnóstico confirmatorio de bacteriuria significativa ni la orientación de un uropediatra.
Los síntomas obstructivos debidos a la obstrucción del cuello vesical en los niños es muy poco frecuente o inexistente en las niñas. Estos cuadros son difíciles de detectar en el neonato y recién se hacen evidentes en los niños mayores y en los adultos.
La obstrucción infravesical en los niños provoca más síntomas irriativos que obstructivos los que pueden estar asociados a una infección urinaria persistente y recidivante, facilitada por el residuo vesical y las altas presiones intravesicales consecuentes. Estos síntomas son debidos más frecuentemente a una obstrucción de la uretra por una válvula congénita a una falla en la relajación del piso pelviano o a una estenosis del meato uretral.
La causa más frecuente de obstrucción infravesical en los niños varones, no es precisamente la obstrucción primaria del cuello vesical o la alteración de la contractilidad de la vejiga, sino la existencia de válvulas uretrales congénitas que siempre deben ser sospechadas en especial si la infección urinaria y el residuo postmicional se mantiene.
La obstrucción infravesical en los niños es capaz de desarrollar trabeculación vesical, divertículos, uronefrosis y orina residual persistente.
La persistencia de orina residual siempre debe ser sospechada si la orina mantiene una infección urinaria recidivante.
Si aparecen episodios febriles, la existencia del reflujo vésico-ureteral debe ser analizada. La obstrucción del cuello vesical o la uretra en los niños no es causa de reflujo, aunque puede agravar sus consecuencias si existe en forma concomitante.
Para que el reflujo vésico-ureteral ocurra, debe necesariamente existir una anomalía de la unión vésico-ureteral. Es posible que la infección urinaria debida al residuo, secundario a la obstrucción persistente, deteriore a la unión vésico-ureteral normalmente constituida y por ese camino, la obstrucción del cuello vesical participe en la aparición y evolución del reflujo..
La obstrucción infravesical puede provocar residuo postmiccional y ureterouronefrosis y estas complicaciones siempre deben ser sospechadas si existe infección urinaria recidivante.
En los niños esta complicación puede ser oligosintomática y suele manifestarse por febrículas sin motivo aparente, inapetencia, atraso en el crecimiento y síntomas digestivos de anorexia y constipación.
No se puede asegurar, que la corrección de una obstrucción infravesical, pueda tener alguna participación favorable en la curación de un reflujo instalado. Si en esta condición la orina residual puede ser mejor controlada y la presión vesical descendida, es posible que los episodios de pielonefritis por reflujo se puedan controlar mejor sin necesidad de un reimplante ureteral (71-72-73-74-75-76- 77-78).
La obstrucción primaria del cuello vesical en la mujer
Los motivos más frecuentes de retención crónica en las mujeres, son debidos más a prolapso vesical, postoperatorios de incontinencia de orina, trigonocele, compresión uretral por miomatosis uterina, útero gestante, tumor pelviano, "vejiga perezosa" o el síndrome de espasticidad del esfínter externo de la mujer joven (Sindr. de Fowler). La obstrucción primaria el cuello vesical en la mujer no es frecuente. Sin embargo, han sido descritos casos de retención urinaria en la mujer adulta sin una causa aparente ni debidos a una disinergia del piso pélvico.
Las primeras referencias de retención aguda de orina sin causa aparente en la mujer han sido referidas por Montaigne y Jones en 1979 (67) y por Robaine y col. en 1986 (68) Estos autores coinciden en atribuir este fenómeno a una causa psicógena, sin aclarar si el proceso se ubica inicialmente en el cuello vesical o es debido a una falla en la relajación de la uretra.
Es posible que la disuria y aún la retención aguda de orina en la mujer, se inicie por una falla en la relajación del piso pelviano. En este proceso, creado por la falta de relajación de los haces del músculo pubococcígeo adquiere más relevancia, que un cuello vesical rígido o a una paresia del detrusor.
La falta de relajación muscular del perineo, es capaz de bloquear el inicio y mantenimiento de una micción (69).
Este fenómeno facilita la acumulación progresiva de orina residual, mantiene la infección urinaria, distiende a la vejiga y deteriora la contractilidad del detrusor.
Este cuadro es frecuente en las mujeres añosas, obesas, que ha seguido una "política" de posponer las micciones en homenaje de ahorrar tiempo en sus tareas laborales hogareñas o sociales
La retención crónica de orina en la mujer sin causa orgánica que la explique, es mas frecuente que la retención aguda "sin causa aparente".
Aunque Diokno ha descrito la obstrucción primaria del cuello vesical como una entidad real en la mujer adulta, es todavía motivo de controversia si esta condición es más una falla en la relajación del piso pelviano, que a un proceso localizado exclusivamente en el cuello de la vejiga (79-80-81-82-83).
Tratamiento
Luego de un diagnóstico diferencial completo, si los síntomas no causan disconfort, la comprobación de una falta de proyección de un chorro miccional no debe ser tratado necesariamente.
La comprobación clínica de una obstrucción del cuello vesical, sin infección urinaria persistente, ni residuo postmiccional sólo debe controlado analizando su evolución con ecografías y urocultivos.
Todos los casos necesitan una consideración individual.
Los tratamientos deben estar regulados por los signos, síntomas, edad y sexo del paciente, proyectos de fecundación y asociación con otras patologías asociadas.
La existencia de un residuo vesical detectado por una ecografía postmiccional, pedida por infecciones urinaria recidivantes en ausencia de otra patología que la justifique, en los niños, hace sospechar la existencia de una obstrucción infravesical, sea por una válvula congénita de la uretra o por una falla de relajación perineal y menos frecuentemente a una estrechez del cuello vesical.
Si el paciente tiene síntomas obstructivos y se comprueba uroestasia, el tratamiento de esta complicación debe ser prioritario.
El recurso del cateterismo intermitente limpio, la cistotomía percutanea o la sonda en permanencia, pueden ser medidas transitorias a emplear de acuerdo a cada circunstancia.
Los tratamientos ofrecidos para la obstrucción primaria del cuello vesical pueden ser médicos o quirúrgicos.
La comprobación de una obstrucción primaria del cuello vesical que no causa disconfort no requiere necesariamente un tratamiento Aunque esto depende de:
1. la intensidad de los síntomas y el disonfort que provoque al paciente
2. el grado de obstrucción que cause.
3. la exclusión de un daño previo en el esfínter (externo) de la uretra
4. intención de mantener la eyaculación.
5. aparición de episodios de retención e infección urinaria persistente
Muchos pacientes con síntomas moderados, se tranquilizan y toleran mejor sus síntomas una vez realizado un diagnóstico bien documentado, aceptando ese estado a la espera de poder tener una descendencia.
En esa espera, y hasta un tratamiento definitivo, el uso de medicación con alfa-1 bloqueantes, asociados o no a ansiolíticos y anticolinérgicos, es una alternativa que permite atemperar los síntomas del paciente. Sin embargo algunas de sus efectos secundarios, de este programa, como mareos e hipotensión postural, pueden limitar su uso en algunas profesiones (obreros de la construcción, chóferes y pilotos).
El tratamiento médico
En los adultos, el tratamiento debe incluir una completa información y documentación al alcance de la compresión del paciente.
La asistencia psiquiátrica es de gran valor en ambos sexos.
El tratamiento fisiátrico deberá encarar la enseñanza de los procedimientos que facilitan la relajación perineal aconsejando para orinar, la conducta de "saber esperar" la sensación de micción sin aumentar la presión abdominal por el esfuerzo. Esta conducta, al igual que la compresión manual del abdomen, provocan mas el cierre de la uretra, que se abertura elevando innecesariamente la presión dentro de la vejiga.
Si con estas medidas el vaciamiento vesical es incompleto y la infección urinaria y la orina residual se mantienen por encima del 30-50% de la capacidad vesical no cabe dudar en iniciar un plan de autocateterismo intermitente limpio.
Después de un diagnóstico diferencial correcto y el síntoma principal es la disuria, el tratamiento con drogas alfa-1bloqueantes, es el primer plan terapéutico a considerar. Si la obstrucción cursa con orina residual y uroestasia, se debe iniciar un plan de cateterismo intermitente limpio.
Aplicando correctamente las normas establecidas, ese procedimiento no necesita la asociación "profiláctica" con antibióticos.
En los varones, debe recordarse que esta medicación puede provocar retroeyaculación y en algunos a disminución de la potencia sexual circunstancia que preocupa al paciente que discontinúa o modifica las dosis del tratamiento.
Los efectos secundarios de la medicación alfa-bloqueante disminuyen o desaparecen con el tiempo, aunque pueden alterar los proyectos de tratamientos prolongados.
La asociación de un alfa-1-bloqueante (Terazosin, Doxazosin, Tamsulosin) con un anticolinérgico y antimuscarínico (Oxibutinina –Tolterodina), puede ser empleada con buenos resultados. Esta combinación, al reducir las dosis unitarias empleadas, disminuye los efectos colaterales desagradables: impotencia, astenia, hipotensión arterial, y consigue una mejor tolerancia a los tratamientos prolongados.
El tratamiento dilatador
Comprobada la obstrucción orgánica del cuello vesical, la dilatación con bujías o beniqués pueden dar aceptables aunque transitorios buenos resultados que ayudan a mejorar el flujo miccional y disminuyen el estado de ansiedad del paciente.
Tratamiento quirúrgico
Es necesario considerar, que en los varones, la ampliación quirúrgica del cuello vesical puede ir acompañada de retroeyaculación y en las mujeres de incontinencia de orina o fístula vésico-vaginal
El tratamiento quirúrgico de la obstrucción del cuello vesical puede ser hecho a través de una sección endoscópica o por intermedio de una operación de YV a cielo abierto del cuello vesical.
Si la obstrucción tiene un componente orgánico de esclerosis, hipertrofia o hiperplasia muscular, los resultados "miorrelajantes" ofrecidos con drogas, o bloqueo con fenol o toxina botulínica serán poco efectivos y debe considerarse un método quirúrgico para resolverla.
El cuello vesical puede ser ampliado por medio de una sección endoscópica de la comisura anterior del cuello vesical en horas 12 o en uno dos o varios cortes dorsales realizados endoscópicamente en horas 5 y 7, desde la vertiente vesical del cuello de la vejiga, desde unos 5 a 6 mm de los meatos ureterales, hasta las vecindades del verumontanum sin sobrepasarlo. (69). La sección debe ser profunda y alcanzar la grasa perivesical (Fig. 17). Debe ser hecha con la vejiga con muy poco llenado, lo que facilita la visualización inmediata de los vasos sangrantes y permite su electrocoagulación prolija.
Fig.17: Sección endoscópica del cuello vesical.
A: sección en hora 12
B: Sección en horas 5 y 7
C: Sección en hora 6.
El postoperatorio, es habitualmente rápido y permite retirar la sonda de
Foley al primer o segundo día del postoperatorio
La retroeyaculación es una complicación frecuente que ocurre entre el 14 y 16 % de los pacientes. Esta posibilidad debe ser explicada previamente al enfermo que debe autorizar la intervención ya que puede quedar con retroeyaculación e infertilidad.
En la mujer, en casos debidamente comprobados, la miotomía ha sido propuesta por Dasgupta en 1972 (80)
La posibilidad de incontinencia y la aparición de una fístula vésico-vaginal no debe ser subestimada y en estos casos la sobredilatación con bujías de grueso calibre (> a 60 B.) es una opción que debe ser siempre considerada antes de recurrir a medidas quirúrgicas.
Cirugía abierta
Andreassen describió en 1953, una operación destinada a abrir el cuello vesical en los niños con obstrucción primaria del cuello vesical (75) (Fig.18).
Fig. 18: Operación de Y-V
Fig. 19: Variantes de la operación de Y-V con desplazamiento de
colgajos vesicales
Fig. 20: Ampliación extramucosa, del cuello vesical con resección y
desplazamiento del detrusor.
(Técnica: Con el objeto de evitar filtración de orina, la mucosa del cuello vesical no se abre. Un rombo muscular de la pared del detrusor se reseca en forma extramucosa y la brecha es cerrada suturando sus bordes opuestos).
La operación de Y-V del cuello vesical y sus variantes, amplía al cuello vesical a expensas de la vertiente anterior, sin seccionar la vertiente posterior, ocupada por el trígono y el músculo propio del cuello vesical. (Fig. 18-19-20).
Es menos proclive a provocar retroeyaculación en los varones e incontinencia o fístula vésico-vaginal en las mujeres (82).
La elección y oportunidad del procedimiento quirúrgico siempre debe ser juiciosamente considerada, luego de una asistencia siquiátrica en todos estos enfermos.
Resumen y Conclusiones
La obstrucción primaria del cuello vesical sin una causa orgánica ni neurológica que lo justifique, la padece cerca del 1% de la población de menos de 45 años, que tiene dificultad crónica en iniciar y mantener una micción,
Ocurre más frecuentemente en personas jóvenes con problemas de comportamiento, donde la tensión y ansiedad es el carácter dominante de su personalidad.
Todo plan diagnóstico y terapéutico de estos pacientes deben ser acompañados y avalados por un apoyo y colaboración psiquiátrica.
Las complicaciones que cualquiera de los métodos quirúrgicos empleados pueden tener, hace que la decisión de utilizarlos debe ser solamente alcanzada después de un completo diagnóstico diferencial se haya hecho y comprobada una obstrucción urodinamica a ese nivel y otros procedimientos no quirúrgicos se hayan empleado para corregirla.
A pesar de su aparente simpleza, las complicaciones de los tratamientos quirúrgicos suceden en cualquiera de ellos.
En las mujeres, la sección o resección endoscópica del cuello vesical puede ser seguida de incontinencia severa o fístula vésico-vaginal que sólo revierten con una operación correctora.
La retroeyaculación puede ocurrir en cerca del 70 % de los varones sometidos a una RTU del cuello vesical en especial si se ha hecho más de una vez.
La Op. de YV es una operación con pocas complicaciones y buenos resultados, tanto en niños como en adultos, ya que la posibilidad de fístulas y retroeyaculación es menor. #
Guzmán Juan M.
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Autor:
Guzmán Juan M.
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