Factores de riesgo asociados a la forunculosis en el municipio Taguasco

2. Resumen
4. Objetivos
5. Control Semántico
6. Metódica
7. Resultados
8. Discusión
9. Conclusiones
10. Recomendaciones
11. Bibliografía
12. Anexos

La verdadera sabiduría no consiste en ver lo que

tenemos ante los ojos, sino prever lo que puede

venir". Terencio

RESUMEN

Se diseñó un estudio de caso-control que incluyó 73 casos y 145 controles en el municipio Taguasco desde octubre de 1997 a mayo de 1998, con análisis bivariante y control de los posibles factores de confusión por análisis multivariado mediante regresión logística dicotómica, obteniéndose los datos de la encuesta realizada por el autor, procesándose los mismos en microcomputadora con los programas EpiInfo versión 6.2 y SPSS versión 6.1.3. sobre Windows. Se identificaron como factores de riesgo significativos, después del control de las demás variables como posibles confusoras, mediante regresión logística, la Diabetes Mellitus y la edad menor de 30 años, concluyéndose según la medida de impacto utilizada que sería importante tener en cuenta los mismos en el diagnóstico y tratamiento de esta afección, tanto en la atención primaria como secundaria, así como el estudio de otros, que según refiere la bibliografía consultada, inciden en la aparición de forúnculos, a través de nuevos diseños de investigación que ayuden a identificarlos y modificarlos.

INTRODUCCION

Las infecciones bacterianas de la piel tienen una alta incidencia y pueden ser ocasionadas por:

• Bacterias saprofitas o flora normal residente, las que se localizan en el estrato córneo, en la profundidad del folículo.
• Bacterias de origen exógeno o flora concomitante.
• Bacterias provenientes de nariz, boca y ano o flora transitoria.

La infección dependerá finalmente de la virulencia del microorganismo, de la inmunidad del huésped, de la integridad de la piel y sus factores locales.

La Forunculosis es una enfermedad cutánea producida por bacterias patógenas, observándose desde hace algún tiempo un incremento notable dentro de la población de sus manifestaciones.. En el municipio de Taguasco, en consulta externa hemos apreciado un número significativo de pacientes con infecciones cutáneas de este tipo, revisamos en el departamento de estadísticas y no existen referencias en tasas o porcientos del comportamiento de esta patología en años anteriores. Se realizó una revisión de las hojas de cargo, un año previo al inicio de nuestro estudio, encontrando que representa el 31,6 % de las causas de consulta, por lo que cabe preguntarnos ¿ cuales son los factores que de forma directa o indirecta pueden estar asociados a su aparición?

El forúnculo se incluye dentro de las piodermitis primarias, es una lesión folicular profunda con foliculitis masiva y necrosis del folículo piloso ,el cual se elimina como un secuestro (clavo) por la supuración de los tejidos vecinos. Al principio existe una lesión eritematosa que se extiende , al mismo tiempo que aparece debajo un pequeño nódulo, al principio movible y muy doloroso a la presión . En pocos días los síntomas inflamatorios aumentan , el nódulo hace prominencia en la piel que aparece enrojecida y caliente. Si rompemos la pustulita que corona el vértice de la lesión se observa en el fondo una masa amarilla muy adherida, el clavo o folículo necrosado. Luego aumenta la supuración alrededor de dicho clavo, separándolo de las estructuras vecinas y una vez expulsados desaparece el dolor, disminuye la inflamación, la secreción purulenta se hace serosa y se rellena con tejido de granulación. Puede haber lesiones sin porofoliculitis previa.

Los forúnculos se localizan en cualquier punto de la superficie del cuerpo, excepto en palmas de las manos y plantas de los pies, donde no hay folículos. Tienen predilección por los sitios de roce, (nuca, hombros, cintura, ingles, glúteos) algunos revisten particular importancia cuando se ubican en nariz y conducto auditivo externo (1)

Estas lesiones pueden presentarse aisladas y esporádicamente o aparecer sucesivamente cuando por cualquier causa disminuyen las defensas del folículo (dermatosis generalizadas y pruriginosas que facilitan el rascado y la agresión de colonias de estafilococos). A veces se involucran causas generales como Diabetes , mala alimentación, etc, pero muy frecuentemente la aparición sucesiva de nuevos forúnculos se atribuye a la falta de cuidados locales apropiados. Un estudio realizado en Turkía tomando un grupo de pacientes y controles sugiere que el desbalance alimentario y la hipoferremia pueden ser importantes factores predisponentes por el empeoramiento de la actividad oxidasa de los neutrófilos. (2).

Desde el punto de vista epidemiológico señala la bibliografía que tanto los niños como los adolescentes y adultos jóvenes son los más afectados. Es más común entre los varones.

El Estafilococos aúreos y en menor escala los Estreptococos son los principales gérmenes etiológicos aislados en las lesiones aunque en ocasiones el foco séptico se puede encontrar distante del origen de la misma. La piel normal no proporciona un hábitat favorable para el Estreptococo, el cual coloniza con mayor facilidad la piel lesionada que el Estafilococos, sin embargo se trasmite con mayor facilidad a partir de lesiones infectadas, portadores orales y nasales. (3, 4, 5, 6)

La susceptibilidad de la piel a estas infecciones depende de varias causas:

1. Integridad de la superficie cutánea: se refiere a anormalidades que se heredan o adquieren, alterando la función de barrera(ictiosis, atopía, seborrea)
2. Factores locales: 1- Queratinización (elimina microorganismos contaminantes).

2- Aumento de la humedad y el calor lo que ocasiona infecciones

3- Acidez

1. Acidos grasos
2. Flora residente normal

1. Factores medio – ambientales: Alta humedad y temperatura que predisponen a la infección.
2. Factores socio – económicos: Malnutrición, hacinamiento, malas condiciones de la vivienda.
3. Factores inmunológicos:

1- Inmunidad por anticuerpos (humoral)

2- Inmunidad celular.

3- Fagocitosis por células inflamatorias.

4- Sistema de complemento de amplificación inmune inflamatoria)

Algunos factores predisponentes relacionados con su aparición son:

• Estafilococos crónicos en nariz , axila , perineo , intestino ,etc.
• Diabetes Mellitus
• Obesidad
• Pobre higiene
• Granulomatosis crónicas
• Síndrome de la hiper Ig E
• Déficit de hierrro(4)

Las lesiones duran días pero generalmente tienen un curso benigno, resolviendo con incisión y drenaje y antibióticos sistémicos. A veces pueden complicarse con bacteriemia, diseminarse por vía hematógena llegando al corazón , articulaciones, espina dorsal , vísceras como el riñón o pueden diseminarse por vía venosa y tomar el seno cavernoso con trombosis y meningitis.(3).

Muchos individuos son susceptibles a recurrencias, particularmente los diabéticos y en casos donde el tratamiento no ha sido oportuno se han producido hasta abscesos pulmonares metastásicos y la muerte. (7)

Para prevenirlos se recomienda la utilización de jabones bactericidas para el aseo, soluciones nasales para eliminar focos sépticos, extracciones y tratamientos para lesiones dentales, control de la diabetes y factores predisponentes.

La incisión y drenaje cuando su estado evolutivo lo permita es una terapia adecuada, conjuntamente con el uso de antibióticos, los que aceleran la curación en individuos sanos y son de uso obligatorio en pacientes con riesgo, ejemplo los pacientes inmunodeprimidos. (3)

Dentro de los antibióticos están:

Dicloxacillin 250 a 500 mg 3 v/d por 10 días

Cefalexina 250 a 500 mg 3 v/d por 10 días

Amoxicillina y Acido Clavulónico 20 mg/Kg/dia por 10 días

Para alérgicos a las penicilinas se sugiere el uso de macróglidos como:

Eritromicina (Etilsuccinato) 40 mg/Kg/día por 10 días o 1 – 2 g/día en 4 dosis

Claritromicina 250 a 500 mg 3 v/d por 10 días

Azitromicina 250 a 500 mg 3 v/d por 7 días

Clindamicina 150 a 300 mg por 10 días – 15 mg/kg/día en niños

Minocidina 100 mg por 10 días

Sulfaprin 2/4 tabletas en una o dos dosis al día

Ciprofloxacina 500 mg por 7 días

Vancomycina Administración endovenosa en casos severos

Rifampicina 600 mg de 7 a 10 días

Esta última droga se emplea en los casos de lesiones recurrentes (3, 8, 9)

Deben investigarse y tratarse otros focos sépticos en casos de recidivas. La terapia tópica recomendada se basa en el uso de jabones medicinales, alcoholes yodados, la aplicación de ungüentos antibióticos en nariz u otros sitios donde pueda habitar el estafilococos áureos.

Científicos del Reino Unido trabajan en el uso de una vacuna viva que estimula la respuesta de las células T pero sus resultados y dosis a utilizar son aún discutibles. Estudios recientes sugieren el uso de inmunocorrectores, ya que los pacientes con forúnculos tienen alteraciones en su estatus inmunológico. Se sugiere el Polioxidonium. (10, 11)

Se ha demostrado que los pacientes con forunculosis recurrente, con defectos en la actividad neutrofílica (quimiotaxis, fagocitosis, etc), mejoran evidentemente su cuadro y recuperan la función de los neutrófilos con el uso de un gramo de vitamina C diario. En ninguno de estos casos se comprobó ningún cultivo nasal positivo. (12)

Investigadores canadienses aislaron una proteína plasmática cuyas funciones biológicas pueden estar en relación con la resistencia a la foruculosis, pero todavía no hay nada concluyente al respecto. (13,14)

El uso de inmunoestimulantes se realizó después de estudiar las infecciones por Aeromonas Salmonicidas, se aplicó un estimulante de los mecanismos de defensa humoral que provee contra la forunculosis (Lisosima), la cual es una enzima con propiedades bacteriológicas antivirales y antinflamatorias, que al utilizarla en animales experimentales los protegía contra la forunculosis y reducía su muerte. (15)

Es bueno tener presente que en el tratamiento de estas lesiones los agentes tópicos antibacterianos ofrecen una alternativa frente a los sistémicos en ciertas circunstancias y hemos visto casos en los que sin un buen drenaje de la lesión no resuelven, ya que el germen productor es resistente a ellos produciendo abscesos bien encapsulados que dificultan el efecto bactericida del medicamento. Se deben utilizar antibióticos como tratamiento curativo hasta que las lesiones resuelvan y continuar con dosis profilácticas una vez al día por algunos meses. (16, 17). Algunos autores recomiendan que el uso profiláctico puede ser tan beneficioso como su empleo en las infecciones primarias y secundarias, nosotros preferimos no aceptar esta teoría de forma rutinaria. (18)

Por todas las causas antes expuestas así como por la incidencia que hemos visto que presenta los forúnculos dentro de la población nos motivamos a realizar este estudio; proponiéndonos identificar los posibles factores de riesgo que se asocian a la aparición de los mismos y las medidas a tomar para controlarlos.

OBJETIVOS

General:

Identificar los factores asociados con la aparición de forúnculos en la población que asitió a la consulta de dermatología del municipio Taguasco desde octubre de 1997 hasta mayo de 1998.

Específicos:

• Identificar la posible asociación existente entre un grupo seleccionado de variables con la incidencia de forúnculos en los pacientes que asisten a dicha consulta.
• Precisar cuales de estas variables constituyeron un factor de riesgo significativo en la incidencia de estos casos en dicha población y período.
• Cuantificar el porciento de estos casos que se podrían explicar por estos factores de riesgo mediante el uso del Riesgo Atribuíble Poblacional Porcentual como medida de impacto.
• Determinar entre los pacientes estudiados cuales fueron los gérmenes más frecuentemente diagnosticados.

CONTROL SEMANTICO

Forúnculo: Foliculitis profunda con perifoliculitis y necrosis del folículo, que siempre deja cicatriz. El proceso se elimina como un secuestro por la supuración de los tejidos vecinos.(19)

Diabetes Mellitus: Se consideró cuando el paciente refería padecerla antes del estudio.

Asma bronquial: Se consideró cuando el paciente refería padecerla antes del estudio.

Coriza / Alergia: Se consideró cuando el paciente refería padecerla antes del estudio.

Escabiosis: Se consideraron enfermos de esta patología los que manifestaron características clínicas de la misma durante la consulta o previo a la aparición de forúnculos.

Obesidad: Se define como la acumulación excesiva y generalizada de grasa en el cuerpo. Se consideraron en esta categoría a los pacientes que pesados y que este sobrepasaba la talla -100.

Atopía: Estado genéticamente determinado, caracterizado por Ig E elevada, susceptibilidad a Asma, coriza , alergia. Se consideraron como tal los pacientes con estos antecedentes.(19)

Atención Primaria: Se refiere a la atención médica ambulatoria, que se brinda a la población en policlínicos, consultorios de médicos de familia, puesto médico y a la ambulatoria y estacionaria que se brinda en hospitales rurales.

Atención Secundaria: Se refiere a la atención estacionaria, que se brinda a la población en hospitales municipales y provinciales.

Zona Urbana y Rural: Se definió como tal lo establecido por el Instituto de Planificación Física para la clasificación de los asentamientos poblaciones en la provincia.

Obrero agrícola: Se consideraron en esta categoría a los que realizaban labores en el campo pese a su edad y sexo.

Obrero industrial: Se incluyeron los trabajadores de las fábricas, escogidas, etc. del municipio.

Factor de riesgo: Es algún factor de naturaleza ambiental, orgánica, psicológica o social en el genotipo o en el fenotipo, o alguna enfermedad anterior al efecto que se está estudiando, que por su presencia o ausencia o por la variabilidad de su presencia, está relacionado con la enfermedad investigada, o puede ser la causa contribuyente a su aparición en determinadas personas, en un determinado lugar y en un tiempo dado.(20)

Odds Ratio: ( Razón de ventaja o Razón de productos cruzados). Medida de la fuerza o del grado de una asociación aplicable a todos los tipos de estudios que utilizan datos nominales, pero que habitualmente se aplica a los estudios de Casos y Controles y a los estudios Transversales. Se calcula como el cociente del número de sujetos expuestos al factor de riesgo respecto al de los no expuestos entre los que presentan la enfermedad, dividido por el cociente del número de sujetos expuestos al factor de riesgo respecto al de los no expuestos cuando no está presente la enfermedad.(21)

Factor de confusión : A su más simple nivel, la confusión puede ser considerada como una mezcla de efectos. El estimado del efecto de la exposición de interés, específicamente, estará distorsionada por estar mezclado con un factor extraño. La distorsión introducida por un factor de confusión puede llegar a ser grande y puede conducir a la sobrestimación o subestimación de un efecto, según la dirección de las asociaciones que dicho factor de confusión tenga con la exposición y la enfermedad. Un factor de confusión debe:

1. Ser un factor de riesgo de enfermedad entre los no expuestos.
2. Estar asociado con la variable de exposición en la población de la cual proviene el caso

3) No ser un paso intermedio en el camino causal entre la exposición y la enfermedad (21)

Intervalo de confianza de 95 %: En términos estadísticos es el intervalo de valores numéricos en el que se encuentra el valor poblacional que se está estimando con un nivel de confianza de 95%

Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual : Porcentaje del riesgo en la comunidad, (incluídos los individuos expuestos al factor de riesgo y los no expuestos) asociados con la exposición al factor de riesgo. El Riesgo Atribuile Poblacional no implica necesariamente una relación de causa efecto. (20, 21)

METODICA

Diseño

Se realizó un estudio observacional de caso-control con el objetivo de identificar algunos factores asociados a la aparición de forúnculos entre los pacientes que acudieron a la consulta de Dermatología del municipio Taguasco en el período de octubre de 1997 a mayo de 1998, que incluyó 73 casos y 145 controles.

Criterios de inclusión de casos: De los pacientes que asistieron a la consulta de dermatología de los policlínicos de Taguasco en el período de tiempo desde octubre de 1997 hasta mayo 1998 se incluyeron en este estudio todos los que presentaban lesiones foliculares, dolorosas, elevadas y supurativas (forúnculos), a los que fue posible tomarles muestras para examen bacteriológico por estar la misma exudativa, o los que por su etapa evolutiva permitía evacuar su contenido..

Criterios de exclusión de casos: No se incluyeron en el estudio aquellos pacientes que presentaron lesiones de este tipo sin exudación o a los que no pudo tomárseles muestra por no estar en un momento evolutivo que permitiera evacuar su contenido.

Forma de seleccionar los controles: El grupo testigo estuvo formado por los potenciales casos, es decir el resto de los pacientes que fueron atendidos por otras patologías dermatológicas, en dichas consultas y en el período de tiempo señalados, de esta forma se garantizó la comparabilidad casos-controles, seleccionándose.los controles de la siguiente manera:

• Por cada paciente con forunculosis que se incluyó como caso, se consideraron controles los dos pacientes que se encontraron inmediatamente después a él en la hoja de cargo.
• En caso de existir dos pacientes seguidos, se tomaron como controles a los cuatro siguientes de dicha hoja y así sucesivamente.
• Si el paciente fue el último de la consulta, se tomaron los dos primeros de la consulta siguiente. (un día después)
• Si el paciente fuese el penúltimo se consideraron controles el último de esa consulta y el primero de la siguiente.

A todos los casos y controles se les midió el peso y la talla y se les llenó el formulario durante la consulta , explicándoles el objetivo del trabajo. (Anexo 1 ).

A los enfermos de forunculosis se les realizó toma de muestra para examen bacteriológico, por el propio médico de asistencia en la consulta de dermatología de cada policlínico, previa asepsia de la piel por el método de hisopado estéril. A todos los seleccionados se les llenó una encuesta.

Dicha muestra se transportó en medios de conservación hasta el laboratorio de microbiología del Hospital Provincial, donde se le hizo cultivo y antibiograma, siguiendo las normas técnicas establecidas.

Variables:

Variables Independientes:

-Edad: Cuantitativa discreta.

-Sexo: Nominal

-Raza :Nominal

-Zona de residencia : Nominal

-Antecedentes patológicos personales : Nominal

-Diabetes mellitus: Nominal

-Asma bronquial: Nominal.

-Coriza: Nominal.

–Obesidad: Nominal.

-Atopía: Nominal

-Escabiosis: Nominal.

Variable Dependiente

Forunculosis.: Nominal

Formulación de hipótesis

Tomando en cuenta la bibliografía revisada se formularon las mismas.

H0 (hipótesis nula). Las variables independientes antes mencionadas no estuvieron asociadas estadísticamente con la aparición de los forúnculos en la población estudiada.

H1 (hipótesis alternativa). Las variables independientes antes mencionadas si estuvieron asociadas estadísticamente con la aparición de forúnculos en la población estudiada, después del control de las posibles variables confusoras por regresión logística..

Procesamiento y análisis de los datos:

Primeramente se realizó un análisis bivariante utilizando el paquete de programas EpiInfo versión 6.2 que además de aportar los valores de las distintas celdas de las exposiciones entre los casos, y los controles, permitió estimar la razón de posibilidades cruda u Odds Ratio en Inglés que se abrevió con Y como medida de asociación en estos tipos de diseño, así como sus intervalos de confianza con 95% de confiabilidad.

Una vez realizado el análisis crudo se recodificaron las varibles mediante el programa Microsoft Excel, asignándosele el valor de 1 a los casos y el cero a los controles para la variable dependiente, y asignándosele el valor 1 a la exposición y el cero para la ausencia de ésta para las variables independientes.

Posteriormente, todas las variables, utilizando el programa SPSS sobre Windows versión 6.1.3 de 1995, fueron introducidas en un modelo multivariado utilizando la regresión logística dicotómica para el control de las posibles variables confusoras. Este análisis se realizó por el procedimiento de adición de variables hacia delante (Wald hacia delante) o forward stepwise regression en Inglés utilizando en cada paso un criterio de probabilidad de 0,05 para añadir una variable y de 0,10 para eliminarla del modelo, considerándose como significativas las variables que tuvieran el intervalo de confianza al 95% de confiabilidad inferior mayor que uno después del análisis multivariado.

La regresión logística es el modelo matemático más utilizado cuando la variable dependiente es dicotómica y se intenta establecer una asociación entre ella y una o más variables independientes. Esta regresión logística multifactorial permite estudiar el efecto conjunto de la exposición a distintos factores, controlando a la vez el fenómeno de confusión. La razón de ventajas ( Odds Ratio ) es la única medida de asociación directamente estimada en un modelo logístico y no requiere condiciones especiales.

Como medida de impacto se utilizó el Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (RAP%), calculado a partir de la fórmula RAP%=P(E)(RR-1)/1+P(E)(RR-1) X 100, utilizándose la prevalencia de la exposición entre los controles aportada en el análisis crudo, suponiendo que el desenlace estudiado no es frecuente (21) y solo calculándosele a los factores que aportaron un resultado significativo después del análisis multivariado, y utilizándo la estimación puntual del Y que aparece en este último análisis.

Prueba de Hipótesis

Para rechazar H0 se tomaron en cuenta los intervalos de confianza al 95% del ODDS RATIO rechazándose la misma cuando dichos intervalos en el análisis multivariado no incluyeron la unidad.

RESULTADOS.

Al final del período de estudio fueron incluidos 73 casos y 145 controles, entre los casos las especies bacterianas identificadas en las muestras analizadas se correspondieron con: Estafilococos áureos 35 pacientes para un 47,94%, Estafilococos no áureos 15 casos representando un 20,54%, Estreptococos ß.hemolítico 7 pacientes para un 9,58%, Acinetobacter calcoaceticos sp 3 pacientes para un 4,10%, las Enterobacterias que se aislaron se ccorrespondieron con: 4 Morganellas morgani para un 5,47%, 3 Enterobacter aerogenes y 3 Enterobacter cloacae que representan un 4,10% en cada caso y 1 Proteus rettgueri que significó 1,36% del total de las muestras (Cuadro 1)

En el análisis crudo el sexo masculino (Cuadro 2) aportó un Odds Ratio de 1,55(0,84-2,84), la raza blanca 2,70(0,95-9,43), la diabetes mellitus 2,51(0,61-10,73), el asma bronqial 1,60(0,51-4,96), la coriza 1,23(0,53-2,85), la obesidad 1,50(0,52-4,26), no atopía 1,19(0,50-2,85), la escabiosis 1,17(0,55-2,47), residir en zona urbana 1,48(0,74-2,98), ser obrero agrícola 1,97(0,76-5,09),y la edad menor de 30 años 1,97(1,07-3,66)

En el análisis multuvariado (Cuadro 3) fue construido un modelo con un c 2= 12,44 con 2 g.l. y una probabilidad asociada de p= 0,002 y una mejora al último paso de adición de variables con un c 2= 4,270 y un g.l. y una probabilidad asociada de p= 0,0388, quedando incluídas en dicho modelo solamente la diabetes mellitus con un Odds Ratio de 3,88 (1,08-13,92) y un RAP% de 9,05% y la edad menor de 30 años con un Odds Ratio de 2,66 (1,43-4,95) y un RAP% de 40,45%.

DISCUSION

Los factores de riesgo valorados en el análisis crudo de nuestro estudio , aparecen en la bibliografia revisada con mayor o menor preponderancia, en dependencia de los diferentes criterios establecidos para ello. De tal forma el sexo masculino es el mas comunmente afectado(1,3,4) concordando esto con nuestros hallazgos.

Tanto los niños como los adolescentes y adultos jóvenes representan los grupos poblacionales de mayor riesgo(1,3,4), esto concuerda con el análisis crudo de nuestro estudio, en que las edades menores de 30 años, aportando un OR de 1,97 (l,07-3,66).

La raza no es un factor de riesgo que haya podido demostrar su influencia en este estudio, si bien no hubo predilección por una u otra, tampoco hemos encontrado bibliografías que apoyen esta asociación.

La Diabetes Mellitus, es reconocida por muchos autores como un factor predisponente de peso en la aparición de forúnculos y en sus recidivas (2,3,4,5) y en nuestro estudio también lo hemos identificado como tal, obteniéndose un riesgo de más de dos veces superior a los no diabéticos, y un riesgo atribuible de 9,05% en el análisis multivariado, lo que apoya esta hipótesis al no estar confundida esta asociación.

Aunque se recogen datos y se revisaron bibliografías que reflejan que las alteraciones inmunológicas presentes en el Asma Bronquial, coriza, alergia, atopía, y síndrome de IgE elevada se relacionan con la forunculosis (4,8,l0,ll,l2 y l5 ), en este estudio no pudieron ser identificadas como factores de riesgo ni siquiera en el análisis crudo (IC del 95% del OR inferior a l en todos los casos). Esto quizás pueda deberse al pequeño número de pacientes incluídos en la muestras estudiadas

Por otra parte la obesidad y el desbalance alimentario están consideradas como causas generales que favorecen la aparición de forúnculos (2, 4). pero en nuestro estudio no se obtuvieron resultados relacionados con los mismos.

La Escabiosis y la falta de cuidados locales apropiados se han identificado como causas que alteran la integridad de la superficie cutánea, por el prurito (2,3,4), muchos de los pacientes que acudieron a la consulta presentaban un cuadro de forúnculos posterior a la Escabiosis, pero no se observó un riesgo significativo en este trabajo, ni siquiera en el análisis crudo.

Se analizaron la zona de residencia urbana y rural y el tipo de actividad laboral del paciente, basado en informaciones que brinda la bibliografía sobre la suceptibilidad de la piel al exceso de calor, humedad, condiciones de la vivienda y factores socio-económicos (3,4), pero en nuestro estudio no encontramos asociación entre la forunculosis y estos factores.

Muchos autores coinciden en que los Estafilococos áureos y en menor escala los Estreptococos son los principales gérmenes etiológicos aislados en las lesiones , así como que la piel pierde o altera su condición de barrera debido a anormalidades adquiridas o heredadas (3, 4, 5, l5, 16). Las muestras examinadas arrojaron similares resultados, ya que observamos que el 47,94% de las infecciones fueron producidas por Estafilococos áureos, 20,54% por no áureos a los que se les realizó prueba de patogenicidad dando esta positiva y 9,58% por Estreptococos. Se identificaron otros gérmenes (Cuadro l) que tal como plantea la bibliografía es posible que se trasmitan a partir de otras lesiones o localizaciones.

Ahora bien, hasta aquí hemos comparado algunos de los resultados obtenidos tanto en el análisis crudo como en el multivariado de,nuestro estudio con la bibliografía revisada, pero como dijimos en material y método se utilizó la regresión logística dicotómica como el mejor método para controlar la confusión por varios factores a la vez, y después de realizado este solo se obtendría el Riesgo Atribuíble Poblacional Porcentual a los factores que quedaron incluídos en el modelo, por lo que podríamos afirmar de acuerdo a nuestros resultados,.que se deben tener muy en cuenta en la atención primaria y secundaria de esta patología, tanto las edades jóvenes como los pacientes diabéticos a la hora de enfrentar el diagnóstico y tratamiento de la misma.

CONCLUSIONES

• No se identificó asociación entre los forúnculos y el sexo masculino, la raza blanca, asma bronquial, coriza, obesidad, no atopía, escabiosis, residencia urbana, y obrero agrícola.
• Después de realizar el análisis multivariado, se identificaron como factores de riesgo significativos de padecer forúnculos en nuestra muestra desde octubre de 1997 hasta mayo de 1998, solamente la edad menor de 30 años y la Diabetes Mellitus.
• Por la medida de impacto utilizada en nuestra muestra en dicho período se puede explicar la aparición de forúculos en un 9,05 % por la diabetes y en un 40,45 % por ser menor de 30 años, factores a tener en cuenta en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad en la atención primaria y secundaria.
• En los pacientes estudiados los gérmenes encontrados con mayor frecuencia fueron los Estafilococos áureos, Estafilococos no áureos,y los Estreptococos.

RECOMENDACIONES

• Se deben tener en cuenta los factores de riesgo identificados en nuestro estudio para trabajar en la prevención primaria de los forúnculos como afección dermatológica.
• Teniendo en cuenta que existen otros factores que se asocian a la aparición de forúnculos, sobre todo de índole inmunológico, se recomienda diseñar nuevas investigaciones causales utilizando para éstos, criterios de exposición más estrictos.

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21. Riegelman R K, Hinsch R P. Como estudiar un estudio y probar una prueba. Lectura crítica de la literatura médica. O P S; 1992: 245-248 (Publicación científica 531)

ANEXO 1

MODELO DE ENCUESTA

Código Caso_____Control______

1- Edad _____________

2- Sexo: M_____ F_____

3- Raza: B_____ N_____ M_____

4- Antecedentes patológicos personales:

Diabetes mellitus ____

Asma bronquial ____

Coriza/Alergia ____

Obesidad ____

Dermatitis atópica ____

Otras dermatosis ____ ¿Cuáles? ___________________________

5- Enfermedades asociadas:

Escabiosis ____

6- Zona de residencia: Urbana ____ Rural ____

7- Tipo de actividad laboral:

Ama de casa ____

Obrero agrícola ____

Obrero industrial ____

8- Gérmenes encontrados _____________________________________

_____________________________________

Cuadro: 1: Bacterias diagnosticados en 73 pacientes con forunculosis

Municipio Taguasco. Octubre 1997 – Mayo 1998

Fuente: Encuesta realizada por el autor

Cuadro 2: Factores de riesgo de la forunculosis. Odds Ratio (Y ) crudo y sus intervalos de confianza con 95 % de confiabilidad

En 73 casos y 145 controles. Municipio Taguasco. Octubre 1997 – Mayo 1998

Para ver el cuadro seleccione la opción "Descargar" del menú superior

Fuente: Encuenta realizada por el autor

Intervalos de confianza exactos

Cuadro 3: Factores de riesgo de la forunculosis, por análisis multivariado c 2 del modelo final 12.44 2gl y probabilidad asociada de 0.002. Odds Ratio (Y ), sus IC del 95 % y RAP %. En 73 casos y 145 controles.

Municipio Taguasco. Octubre 1997 – Mayo 1998

Fuente: Encuesta realizada por el autor

AGRADECIMIENTOS

Nos resulta difícil hacer mención a todos y cada uno de los compañeros que en alguna medida han contribuido a hacer posible la culminación de este Trabajo de Terminación de Residencia.

Nuestro primer agradecimiento va dirigido al Profesor José Cabrales Escobar asesor de nuestra investigación, así como a la tutora del mismo; la doctora Helen Díaz González, por la valiosa ayuda y adecuada orientación brindada en cada momento.

Al Departamento de Microbiología del Hospital Provincial y en especial la doctora Bárbara La Madrid por su apoyo en la preparación de los medios de cultivo que se emplearon para transportar las muestras, así como en las sugerencias realizadas para perfeccionar los resultados del mismo,válido este agradecimiento también para la doctora Edelvis Madrigal quien fue una de las promotoras del tema seleccionado.

A mis padres y esposo por la ayuda incondicional que siempre me ofrecen.

A todos ellos agradezco su ayuda y dedico mi trabajo.

Autor:

Dra. Patricia Romero González

Residente de tercer año en Dermatología.

Tutor:

Dra. Helen Díaz González

Especialista de Primer Grado en Dermatología .Instructor.

Especialista de Primer Grado en Administración de Salud.

Asesores:

Dr. José A. Cabrales Escobar

Especialista de Segundo Grado en Epidemiología .Profesor Asistente

Dra. Bárbara La Madrid Borrell

Especialista de Primer Grado en Microbiología.

Master en Infectología Clínica y Enfermedades Tropicales.

TRABAJO PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN DERMATOLOGIA.

Curso 1998-1999

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

SANCTI SPIRITUS