Amputación de pacientes quemados

Relevamiento del nivel de conocimiento de los Médicos que amputan pacientes quemados

Abstract

"Relevamiento de los criterios utilizados por los médicos que realizan amputaciones en pacientes quemados"

Esta investigación se basa en realizar un relevamiento de los criterios que utilizan los médicos que amputan pacientes quemados, al determinar el nivel adecuado de la amputación.

La mayoría de las amputaciones son de miembros inferiores y la pierna es el segmento de las extremidades que con más frecuencia se exponen a las quemaduras. Se tiene en cuenta que los muñones de los miembros inferiores, reciben una descarga de peso adicional al realizar la bipedestación y la marcha, otras cuestiones a tener en cuenta son: que las lesiones directas ocurren habitualmente sobre la tibia, que es muy vulnerable en su cara anterior ya que está protegida solamente por piel.

Se toman en cuenta en esta investigación diversos lineamientos a seguir según el nivel a elegir y no el tipo de cirugía a realizar. Se mide el grado de conocimiento en porcentajes, tanto por lineamiento particular como global.

INTRODUCCION

Motivación

El interés de esta investigación surge de ver que durante el transcurso de mi carrera, gran parte de los pacientes quemados presentaban dificultades para ser equipados, dado que los niveles de amputación no eran los utilizados habitualmente por los médicos traumatólogos. Se generó el interrogante sobre como los profesionales tomaban la decisión del nivel de amputación adecuado en pacientes quemados, sabiendo que éstos siguen distintas escuelas y ver si dicha escuela coincide con la de los médicos traumatólogos (cirujanos traumatólogos). Este trabajo tiene la intención de aportar datos a los Licenciados en Ortesis y Prótesis de las condiciones de los muñones remanentes de pacientes quemados y de esta manera saber como encarar su labor protésica.

Por lo tanto esto me llevó a realizar un relevamiento del grado de conocimiento de los médicos que realizan amputaciones en pacientes quemados.

Marco teórico

Concepto sobre las amputaciones

En los últimos tiempos se ha producido un cambio sustancial en el concepto de una amputación. Tradicionalmente se la consideraba como el fracaso final e irreversible de todas las actuaciones médicas que se habían realizado sobre el paciente y se la efectuaba con el exclusivo propósito de salvarle la vida.

Actualmente la amputación se considera como el inicio de un nuevo proceso, con la creación de un nuevo órgano que es el muñón, con la ayuda de un elemento externo protésico y con un tratamiento de protetización, se intentará recuperar las funciones perdidas y la restitución de la estética al recomponer la simetría corporal.

Tomar la decisión de amputar es casi siempre difícil, sobretodo cuando el paciente es joven. En general se recomienda la amputación en: lesiones que hagan improbable la deambulación y recuperación funcional en un plazo inferior a los dos años.

Existe una gran diferencia entre amputar, con la intención de salvar una porción más importante del miembro o amputar a un nivel adecuado, evitando el "salvamento" de extremidades no funcionales, insensibles o con dolor crónico. Las reconstrucciones complejas deben quedar reservadas para aquellos pacientes en quienes se espera que la misma produzca un resultado superior al que podría aportar una amputación. Existen dos conceptos bien diferenciados sobre la definición de una amputación y son:

La amputación como un fracaso de la medicina.
La amputación como una indicación terapéutica.

Normalmente, nuestra sociedad presenta actitudes relativamente negativas

hacia la gente que fracasa en diversas actividades, ya sea en el trabajo, o en cualquier otro ámbito, por lo que tradicionalmente la amputación se la consideraba como el fracaso final e irreversible de todas las actuaciones médicas.

Actualmente la amputación se considera como el inicio de un nuevo proceso que, con la cirugía plástica se crea el nuevo órgano que es el muñón, y luego junto con la ayuda de un elemento protésico, se intentará recuperar las funciones perdidas.

El cambio de concepto ha surgido gracias a las innovaciones producidas en los siguientes campos:

En el campo de la cirugía: nuevos fundamentos quirúrgicos, limpieza y mayor experiencia con resultado de muñones de características adecuadas.
En el campo de la rehabilitación: se realiza una preparación preprotésica y un entrenamiento protésico.
En el campo de la técnica ortopédica: se realiza la prótesis según principios biomecánicos y científicos.
En el campo de la industria ortopédica: se tiene acceso a nuevos materiales y elementos prefabricados con mayor funcionalidad.

En el proceso de decisión del nivel de amputación, existen dos parámetros de importancia básica, que es necesario valorar y son: lograr un muñón de longitud adecuado según el nivel elegido y las condiciones generales y especificas del paciente. El nivel adecuado no siempre es el de mayor longitud, sino el de una mayor funcionalidad, debe de ser estable, donde los grupos musculares estén equilibrados entre sí, ya que de lo contrario el muñón se desvía y además deben conservar el balance articular de las articulaciones proximales al muñón.

Las características particulares del paciente como ser la edad, el sexo, la actividad laboral y física que realiza el paciente antes de la amputación son de gran importancia a la hora de elegir el nivel de amputación adecuado, pues debe de tenerse en cuenta el futuro equipamiento a utilizar. Con respecto a la edad, si es un paciente geronte puede modificarse el nivel según la patología que lo acompañe. Con respecto al sexo, se destaca una mayor propensión en el sexo femenino por una protetización más cosmética. La actividad laboral y física son otras características que deben de tomarse en cuenta, es el ejemplo de un deportista que puede ser equipado con alta tecnología ortopédica. De lo expresado anteriormente se comprende que la patología no es el único factor que debe considerarse en la determinación del nivel de amputación más apropiado.

Niveles de amputación y sus restricciones

Como se definió anteriormente se tomarán en cuenta los niveles de amputación de miembro inferior, descartando los niveles superiores al Desarticulado de cadera inclusive, los niveles que a tener en cuenta serán:

Amputación Transfemoral. El plano de corte pasa por el fémur y el nivel puede ser distal, medio o proximal. Las amputaciones Transfemorales deben de ser tan bajas como sean posibles, en relación con la patología. Existen dos factores a considerar que son: la deformación en flexión de la cadera y la necesidad de dejar espacio para los aparatos protésicos. Si la deformidad es muy marcada, puede ser imposible equiparlo o afectar el nivel de amputación. Con respecto al uso de dispositivos que reemplazan la articulación de la rodilla, se necesita un muñón que termine como mínimo a una distancia de 10 cm. de la línea articular perdida (articulación de la rodilla).
Amputación Desarticulado de rodilla. El plano de corte pasa por la articulación de rodilla, separando los platillos tibiales de los cóndilos femorales. El nivel de Desarticulado de rodilla o también llamada a través de la rodilla es un excelente procedimiento, proporciona un apoyo amplio y fuerte, conservando la máxima longitud del brazo de palanca del muñón (momento fuerza x distancia), por lo tanto la fuerza que se realiza para impulsar la pierna es mínima. No requiere sistemas adicionales para retener el muñón en el interior del equipo, pues su parte inferior es más ancha. Este nivel de amputación no requiere corte de la masa muscular ni de la masa ósea, sino que están seccionados a la altura de la inserción de los tendones y en su parte distal el hueso está cubierto por cartílago. Particularmente es muy útil en pacientes jóvenes en edad de crecimiento, ya que se conserva la epífisis femoral distal y estos amputados no sufren de protusión ósea. El problema principal del tipo de equipamiento consiste en situar el centro de rotación de la rodilla protésica, al mismo nivel que el centro instantáneo de rotación de la rodilla anatómica. En efecto el alojar el mecanismo protésico en la zona distal del encaje, produce una mayor longitud del muslo al flexionar la pierna, por consiguiente la rodilla protésica queda más adelantada que la anatómica, la parte inferior de la prótesis es más corta y llega al suelo con una posición diferente con respecto a la pierna sana. Debido a lo expresado anteriormente, algunos pacientes no admiten esta diferencia y particularmente el paciente del sexo femenino, pues no es un equipamiento protésico muy estético.
Amputación Transtibial. El plano de corte pasa por la tibia y el peroné y puede ser de nivel distal, medio o proximal. En el nivel de amputación Transtibial, el brazo de palanca óptimo lo aporta una longitud del muñón de aproximadamente 15 cm, aunque es posible realizar amputaciones Transtibiales con muñones de hasta 7 cm. como mínimo de longitud, conservando las inserciones de los músculos isquio-tibiales. Es importante que el cirujano responsable entienda el gran valor que tiene para la rehabilitación, conservar la rodilla anatómica.
Amputación Syme. Es la amputación completa del pie, en este nivel se evita la artrodesia de tobillo, aunque produce una dismetría de los miembros inferiores. El plano de corte pasa por la tibia y el peroné inmediatamente por encima de los maléolos, este nivel proporciona un apoyo final excelente y en algunas circunstancias permite la marcha sin necesidad de equipamiento protésico.
Amputación de Chopart. El plano de corte pasa por la articulación cuneo-astrágalo-calcáneo. En algunos casos se realiza junto con esta amputación una artrodesia de tobillo, la misma se realiza con la intención de evitar la desviación del muñón a posteriori de la cirugía.
Amputación de Lisfranc. Este nivel conserva buena piel plantar y el plano de corte pasa por la articulación cuneo-metatarsiana.
Amputación Transmetatarsal. Este es uno de los mejores niveles para parciales de pie, conserva la longitud del miembro y desde el punto de vista biomecánico, no queda comprometida la función de despegue durante la marcha. El plano de corte pasa por la diáfisis metatarsal del rayo a amputar.
Amputación parcial/es de dedo/s. Se puede realizar amputación de uno o más dedos del pie, aunque la del dedo gordo o hallux es la más invalidante, ya que dificulta el buen desarrollo de la fase de despegue del paso, realizando una descarga sobre las cabezas metastarsales de los otros dedos.

Todos los niveles de la parte posterior del pie y tarsal medio, principalmente la de Chopart y Lisfranc, tienen problemas de desequilibrio muscular. Aún en los casos donde se realiza la transferencia del tendón, pues el tibial anterior, produce desviación del muñón en equino-varo y esto trae como consecuencia la formación de úlceras dolorosas. Desde el punto de vista biomecánico y del equipamiento protésico, algunas amputaciones parciales del pie traen problemas al Ortesista Prótesista al momento de confeccionar el equipamiento. Aunque esto sea difícil de comprender, para el paciente, en algunos casos es conveniente elevar el nivel de amputación o dejar muñones parciales de pie que terminan siendo muy poco viables para el equipamiento y la marcha. Bajo estas condiciones no hay sitio para algún nivel de amputación entre el nivel de Syme y el nivel de amputación transmetatarsal. Tanto el nivel transmetatarsal como el de parciales de dedos no tienen ningún inconveniente a posteriori de la cirugía.

Tipos de equipamiento protésico

Al referirse a equipamiento protésico sólo se tendrán en cuenta las rodillas y los pies protésicos existentes en el mercado. Se da a continuación una descripción de los distintos modelos y estos son:

Articulaciones de rodillas protésicas (mono y policéntricas): las rodillas protésicas pueden dividirse en dos categorías principales: monocéntricas o policéntricas. La primer categoría dispone de un sólo eje de rotación, y brinda movimiento de flexión-extensión. En cambio las policéntricas

tienen una multiplicidad de centros giratorios, gracias a que posee más de un eje de rotación. Es cierto que cada uno de los ejes mecánicos rota sobre sí mismo, pero con el centro de múltiples ejes toma a la articulación como un conjunto; la parte superior de la articulación y la parte inferior de la articulación no realiza un movimiento simple de rotación sobre los ejes, sino que realizan una combinación y traslación del centro de rotación de la articulación. Tanto la rodilla monocéntrica como la policéntrica, pueden ser con traba o libre. Existen otros modelos en el mercados más sofisticados. El uso de rodillas monocéntricas con traba son las más aconsejables para personas mayores.

Un pie artificial puede tener tobillos rígidos o que permitan el movimiento en uno o más planos. El pie SACH (Talón acolchado sólido de tobillo) se puede obtener para tacos de distintas alturas, con o sin dedos y para el nivel de amputación de Syme. Los tobillos de eje único se mueven en el plano de flexo-extensión con el eje de rotación paralelo al piso y a 105º de la línea de progresión. La flexión plantar se controla por la resistencia de posterior de goma y la dorsiflexión por la resistencia anterior de goma. El tobillo de doble eje tiene dos grados de libertad es decir, flexo-extensión e inversión-eversión. Un "tobillo universal" permite la rotación además en los otros dos ejes. Existen rotadores separados.

Con una capacidad creciente para mover el tobillo, existe una estabilidad decreciente. Todo depende de las necesidades individuales del paciente. Los pacientes que caminan en un terreno irregular pueden preferir un tobillo con eje doble o triple, a pesar del ruido que provoca, su peso, costo y la necesidad de reparación frecuentes. El eje doble se prescribe con mayor frecuencia para los golfistas que necesitan una base de sustentación ancha. Otros atletas prefieren a menudo, también éstos tobillos más sofisticados. En la actualidad existen otros pies que permiten cierto destrabado al almacenar energía y liberarla más tarde en la fase de postura de la marcha. El pie Carbón Copy II es más liviano y funcional que el pie SACH. Los restantes son más pesados que el pie SACH pero más livianos que el de eje único. Aún no se han aclarado las indicaciones y contraindicaciones precisas, pero los pies son buenos para correr sobre una superficie plana, no así en terreno irregular.

El pie flex es el mejor para saltar, pero es aconsejable en superficies irregulares. Los pacientes jóvenes y activos se benefician con los pies que almacenan energía, lo que constituye un derroche costoso en la persona de edad avanzada. Las mujeres prefieren los pies con dedos para calzado abierto.

El pie SACH es el más utilizado. Los pies con ejes mecánicos son utilizados para situaciones especiales después de una prueba sobre un miembro provisorio.

Planteamiento del problema

Objetivo general

El objetivo de esta investigación es realizar un relevamiento de los criterios que utilizan los médicos que amputan pacientes quemados, para determinar el nivel de amputación. Tomando como referencia al Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires por ser el más importante de la República Argentina teniendo además reconocimiento a nivel mundial y por ser guía de la Escuela de Quemados de la República Dominicana. Dichos profesionales, siguen una sola escuela como guía, que es la del Doctor Benain.

Objetivos específicos:

Conocer cómo definen una amputación, desde el punto de vista terapéutico.
Grado de conocimiento de los distintos niveles de amputación para miembro inferior.
Grado de conocimiento de los niveles de amputación no recomendados.
Grado de conocimientos de la modificación del nivel de amputación según el sexo.
Grado de conocimiento del nivel aconsejable en niños.
Grado de la influencia de las características propias del paciente.
Grado de conocimientos de la relación del nivel Transfemoral / equipamiento protésico.
Grado de conocimientos de la relación del nivel Transtibial / equipamiento protésico.
Grado de conocimiento de las rodillas protésicas.
Grado de conocimiento de los pies protésicos.

Población y muestreo

El universo de esta investigación estará integrado por los médicos que realizan amputaciones en pacientes quemados en el Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires, con el fin de obtener información sobre los criterios utilizados por los mismos, clasificando y evaluando los datos de la encuesta por medios estadísticos. La unidad de análisis está dada por cada Médico Cirujano Plástico del Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires, que acceda a responder la encuesta.

La fuente de datos utilizada es la entrevista directa con los profesionales del hospital anteriormente nombrado por medio de un cuestionario (multiple-choice).

DESCRIPCION DE LA METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

Metodología de la Investigación

Tipo de diseño de Investigación

La metodología utilizada es cualitativa. El tipo de diseño que se utilizó fue descriptivo. Trata los criterios utilizados por los médicos para realizar amputaciones en quemados. La técnica de obtención de datos utilizada es una entrevista directa por medio de un cuestionario realizado a cada profesional, en su respectivo ámbito de trabajo.

Selección de la muestra

La toma de muestra es azarosa y obtenida entre los profesionales con especialidad en cirugía plástica y reparadora de quemados. De un total de 82 profesionales que trabajan en el Hospital de Quemados de la Ciudad de Bueno Aires, se tomó la muestra a 20 profesionales.

Variables teóricas e indicadores

Las variables principales que se incluyen son:

Fundamento de una amputación:

Definición de una amputación desde el punto de vista terapéutico.

Conocimiento de niveles de amputación en miembro inferior:

Conocimiento de los distintos niveles de amputación de miembro inferior.

Conocimiento de niveles no recomendables:

Conocimiento sobre los niveles no recomendables, por producir desviación a posteriori de la cirugía, provocando dificultad al intentar equiparlo.

Conocimiento de modificación del nivel según el sexo:

Conocimiento necesario para realizar modificación en la decisión del nivel de una amputación teniendo en cuenta el sexo del paciente.

Conocimiento del nivel aconsejable en niños:

Conocimiento en la elección de amputación de los niños, entre elegir un nivel de desarticulado de rodilla o un nivel Transfemoral.

Influencia de las características propias del paciente:

Influencia de los factores propios del paciente en la toma de decisión del nivel de una amputación. Los factores son: la edad, el sexo, el peso, la actividad laboral y física que realiza el paciente.

Relación nivel de amputación Transfemoral/ equipamiento protésico:

Conocimiento de las consideraciones básicas a tener en cuenta según el nivel de una amputación Transfemoral y el equipamiento protésico correspondiente.

En el mercado existen distintas opciones a la hora de elegir el equipamiento apropiado, aunque todas tienen restricciones que son generales (distancia máxima o mínima entre el extremo del muñón y la línea articular pérdida).

Relación nivel de amputación Transtibial/ equipamiento protésico:

Conocimiento de las consideraciones básicas a tener en cuenta según el nivel de la amputación Transtibial y el equipamiento protésico correspondiente. En el mercado existen distintas opciones a la hora de elegir el equipamiento apropiado, pero todas tienen restricciones que son generales (distancia máxima o mínima entre el extremo del muñón y la línea articular pérdida).

Conocimiento de rodillas protésicas:

Conocimiento que posee el profesional sobre las rodillas protésicas existentes en el mercado.

Conocimiento de los pies protésicos:

Conocimiento que posee el profesional sobre los pies protésicos existentes en el mercado.

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Análisis de los datos

Los resultados de los datos recolectados en la encuesta, se evaluarán según un tratamiento estadístico. Éste utiliza como herramientas a las frecuencias absolutas y relativas. Son expuestos mediante tablas, cuadros, gráficos de barras y circulares. El tratamiento estadístico se realizará en forma particular según los objetivos específicos y en forma general según el grado de conocimiento.

EXPOSICION y ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Exposición y análisis de los resultados

Exposición de los resultados obtenidos en la encuesta

La técnica de recolección de datos fue realizada por medio de una entrevista directa. Los Profesionales manifestaron que toman la decisión de amputar en forma personal. En la entrevista directa se recolectaron otros datos, a los que no le hemos aplicado tratamientos estadísticos, ni están dentro de la encuesta (cuestionario predeterminado), tales como: experiencia laboral del profesional en amputaciones con quemaduras del miembro inferior, complicaciones de la cirugía.

Todos los entrevistados son cirujanos plástico especialistas en quemados, que realizan amputaciones y cirugía reconstructiva, con experiencia en dicha especialidad. Los resultados obtenidos de la encuesta, se evaluaron estadísticamente, valorando cada variable individualmente y evaluando los datos en forma global según cada entrevistado.

Variables:

Fundamento de una amputación:

Con respecto a la definición y a la decisión de realizar una amputación de miembro inferior, se obtiene que el 85% de los entrevistados opinan que realizar una amputación es una indicación terapéutica, y que el 15 % opinan que es un fracaso de la medicina.

Influencia de las características propias del paciente:

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Teniendo en cuenta los factores propios del pa-ciente tales como: la edad, el sexo, el peso, la actividad laboral y física que realiza, la encuesta revela en el gráfico, que el 75 % de los encues-tados estuvieron de acuerdo en considerarlos a la hora de decidir el nivel de amputación a realizar y que el 25 % de los mismos no los toman encues-ta.

Conocimiento sobre los niveles de amputación del miembro inferior

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De los datos encuestados sobre los distintos niveles de ampu-tación de miembro inferior, se desprende que el 95% de los entrevistados contestaron correctamente (60% como totalmente correctas y el 35 % como parcialmente correctas) y un 5% contestaron incorrectamente.

Conocimiento sobre niveles no recomendables

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De la encuesta realizada sobre los niveles de amputación no reco-mendables para miembro inferior, se obtuvo que el 95% de los entrevistados contestaron correctamente, y que el 5% de los mismos contestaron incorrectamen-te.

Conocimiento de modificación del nivel de amputación según el sexo

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Teniendo en cuenta de la existencia de niveles de amputación cuyos equipa-mientos protésicos no son estéticos, existe la opción de decidir por otro nivel de amputación más apropiado, la encuesta revela que el 70% de los encuestados estuvieron de acuerdo con este concepto y que el 30% no lo están.

Conocimiento sobre niveles aconsejables en niños

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Se sabe de la ventaja del nivel de amputación de desarticulado de rodilla con respecto al nivel trans-femoral en los niños, la encuesta nos revela que el 85 % de los encuestados estuvieron de acuerdo y que el 15 % no están.

Relación nivel de amputación transfemoral/equipamiento protésico

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De la distancia mínima a tener en cuenta entre el extremo distal del muñón y la línea articular de rodilla perdida en el nivel transfemoral, se obtuvo que el 95% de los entrevistados contestaron correctamente y que el 5% contestaron incorrectamen-te.

Relación nivel de amputación transtibial/equipamiento protésico

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De la distancia mínima a tener en cuenta entre el extremo distal del muñón y la línea articular de rodilla en el nivel transtibial, se obtiene que el 95% de los entrevistados contestaron correctamente, y que el 5% contestaron incorrectamente.

Conocimiento sobre rodillas protésicas

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De todas las rodillas protésicas existentes en el mercado, se aconseja una en particular para gerontes, por lo tanto la encuesta revela que el 80 % de los encuestados contestaron correctamente y que el 20 % contestaron incorrectamente.

Conocimiento sobre pies protésicos

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Teniendo en cuenta los distintos tipos de pies protésicos existentes en el mercado, se aconseja uno en particular para gerontes, la encuesta revela que el 75 % de los encuestados contes-taron correctamente y que el 25% contestaron incorrec-tamente.

Tratamiento estadístico global según cada encuestado

*CANTIDAD DE RESPUESTAS CORRECTAS POR* *ENCUESTADO*	*FRECUENCIAS*	Aplicando un procedimiento estadístico a los datos obtenidos a partir de la encuesta, construimos una tabla de distribución de frecuencias correspondiente a las frecuencias de datos acumulados según la cantidad de respuestas correctas por unidad de análisis.
10	8
9	4
8	2
7	3
6	2
5	1
*TOTAL DE LA MUESTRA*	20

Media Muestral: 8,5.

Moda (dato más frecuente de la distribución):

corresponde a 10 respuestas correctas.

Distribución Normalizada (Curva Gaussiana)

Se normalizó la distribución de las frecuencias según la campana de Gauss y se representa en el gráfico 11, donde la distribución es simétrica a ambos lados del eje y. El valor de la media muestral es de 8.5 y tiene su correlación correspondiente con el eje de coordenadas (0;0) de la curva de Gauss (Z0= cero).

Análisis de los resultados obtenidos

Se analizan los datos obtenidos y tratados estadísticamente según cada variables.

Fundamento de una amputación:

Se evidencia una marcada elección por definir a una amputación como una acción terapéutica (85 % a favor de ésta opción). Este cambio de concepto está basado en las modificaciones producidas no sólo en el campo de la medicina (tratamiento preprotésico y terapia de Rehabilitación), sino también en el avance de la tecnología ortopédica.

Influencia de las características propias del paciente:

De los resultados obtenidos se verifica que los factores tales como la edad, el sexo, el peso, la actividad laboral y física que realiza el paciente, son tomados en cuenta en conjunto por los profesionales a la hora de decidir el nivel de amputación más apropiado, con un 75 % a favor de esta opción.

Conocimiento de niveles de amputación en miembro inferior:

Teniendo en cuenta la cantidad de niveles de amputación para miembro inferior, que se pueden realizar, se consideran los siguientes niveles: Transfemoral, Desarticulado de rodilla, Transtibial, Syme, Chopart, Lisfranc, Parciales de pie y Parciales de dedos. Se obtiene un resultado positivo, donde se afirma que los profesionales tienen el conocimiento suficiente con un 95 % de respuestas correctas, dicho resultado se divide en un 60 % de respuestas correctas y un 35 % de respuestas parcialmente correctas.

Conocimiento de niveles no recomendables:

En esta investigación se toman en cuenta algunos niveles de amputación que no son recomendables, porque producen desviación a posteriori de la cirugía (estos niveles son: Lisfranc y Chopart). El resultado revela que el 95 % de los profesionales encuestados no los realizan actualmente. Dicho resultado se subdivide en un 70 % de respuestas correctas y un 25 % de respuestas parcialmente correctas (esta opción no incluye a todos los niveles no recomendables, pero con los nombrados, se toma la respuesta válida, teniendo un conocimiento suficiente).

Conocimiento de modificación del nivel de amputación según el sexo:

Del tratamiento estadístico realizado, se obtiene que los profesionales poseen el conocimiento suficiente para modificar el nivel de amputación a realizar en mujeres jóvenes (con una respuesta de un 70 % a favor de esta opción). Cuando la posibilidad de amputar es el nivel de Desarticulado de rodilla, la elección es un nivel de amputación transfemoral, con un buen brazo de palanca y cuando el nivel de amputación es el Syme, la elección es un nivel de amputación transtibial, con un buen brazo de palanca. De esta manera dan solución al problema estético que ocasiona el equipamiento protésico en ambos casos.

Conocimiento del nivel aconsejable en niños:

En el caso de niños en edad de crecimiento, con un nivel de amputación de desarticulado de rodilla, la opción elegida por los profesionales es de un 85 % es favor de realizar ésta y de descartar en lo posible al nivel de amputación transfemoral, pues el paciente con el tiempo pasa a ser un amputado transfemoral y sin complicaciones de profusión ósea a lo largo de su crecimiento.

Relación nivel de amputación transfemoral/equipamiento protésico:

Del tratamiento de datos efectuado se obtiene que el 50 % de los encuestados tomaron la opción de dejar 5 cm. de distancia mínima entre el extremo distal del muñón en el nivel transfemoral y la línea articular de la rodilla perdida, el 45 % de los mismos, optaron por dejar 8 cm. de longitud, está determinado que con 5 cm. es suficiente para no provocar problemas a la hora de equipar al paciente, pero como existen otros subniveles de amputación transfemoral (tercio medio) se considera una respuesta válida a los 8 cm. de longitud y el 5 % no contestaron apropiadamente.

Relación nivel de amputación transtibial/equipamiento protésico:

De los datos obtenidos el 65 % de los encuestados tomaron la opción de dejar 7 cm. de distancia máxima entre el extremo distal del muñón en el nivel transtibial y la línea articular de la rodilla, el 35 % de los mismos, optaron por dejar 9 cm. de longitud, está determinado que con 7 cm. es apropiado para obtener un buen brazo de palanca a la hora de equipar al paciente, pero como existen otros subniveles de amputación transtibial (tercio medio) se considera correcta los 9 cm. de longitud y el 5 % no contestaron apropiadamente.

Conocimiento de rodillas protésicas:

Se evalúa el conocimiento sobre rodillas protésicas existentes en el mercado que son utilizadas en prótesis para gerontes, se obtiene que un 80 % toma como correcta la rodilla de eje simple con traba y un 20 % contesta incorrectamente. Evidentemente poseen un conocimiento suficiente.

Conocimiento de pies protésicos:

Sobre el conocimiento de pies protésicos existentes en el mercado que se utilizan para el equipamiento de gerontes, se puede decir que es muy bueno, pues es un 75 % de los encuestados respondieron correctamente el uso del pie SACH y un 25 % contestaron incorrectamente.

Se analizan los datos en forma general:

Se obtiene cantidad de respuestas correctas por unidad de análisis. Realizando el tratamiento de datos estadísticamente, normalizándolos según la curva Gaussiana; se toma como resultado a todos aquellos encuestados que contestaron más de 7 respuestas correctas, sobre un total de 10.

Con el uso de la tabla de estadística normalizada, se calcula el área cubierta debajo de la curva Gaussiana, entre Z1 y Z2 (puntos estandarizados para los valores de más de 7 y menos de 10), dicho valor es de 0,7424 y por lo tanto esto representa el 74,24 % de la muestra. Representado en el siguiente gráfico.

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Conclusiones

De los valores expuestos como resultados obtenidos de la evaluación y tratamiento de datos, se puede apreciar que los porcentajes de cada una de las variables es alto y esto refleja que el grado de conocimiento de los médicos es muy bueno.

La media obtenida corresponde a 8 respuestas correctas, valor suficiente para considerar como conocimiento suficiente.

La evaluación normalizada da como resultado que un 74.24 % de los encuestados respondieron con más de 7 aciertos correctos, datos que acompañan el fundamento de pensar que poseen los conocimientos suficientes.

Del resultado obtenido en el tratamiento de datos de la variable "fundamento de una amputación", se observa una marcada tendencia al cambio de concepto sobre una amputación, que se encuentra acompañada por la modificación efectuada en el ámbito de la Rehabilitación. Este concepto es fundamental pues corresponde a darle al paciente por medio de una cirugía reconstructiva (amputación), una mejor calidad de vida.

También se hace referencia al buen conocimiento que poseen los médicos encuestados, sobre los equipamientos protésicos (tanto en rodillas como en pies protésicos), pues de esta manera, los cirujanos no se limitan sólo a las técnicas quirúrgicas, sino que tienen en cuenta la fase de Rehabilitación y equipamiento a posteriori de la cirugía.

Como conclusión queda demostrado que los médicos cirujanos plásticos especialistas en quemados que fueron encuestados poseen los conocimientos suficientes para decidir correctamente los niveles de amputación, en cada caso.

DISCUSION

Discusión

La motivación de esta tesis está basada en la inquietud de saber porqué se encuentran, pacientes quemados amputados, con niveles que ocasionan dificultad a la hora de ser equipados, tanto por desviación o por longitud incorrecta del muñón. De la conclusión se rescata que los médicos poseen el conocimiento suficiente para decidir el nivel de amputación adecuado para el paciente quemado, es aquí donde se genera la hipótesis entonces sobre la existencia de otros factores que a posteriori de la cirugía, modifican el resultado esperado. Dichos factores podrían ser: las adherencias y las infecciones.

Las adherencias:

Este es uno de los problemas más importante de las amputaciones, que pueden ser removidas en cierto grado. Se forman en tres etapas: inflamación, fibroplasia y maduración. En la última etapa, el tratamiento es la reamputación con la complicación de establecer el equilibrio entre la recesión y el nivel óptimo de la reamputación. Según estudio estadísticos, se puede ver que en pacientes quemados amputados, el 15 % son reamputados por esta causa. Por lo tanto las adherencias pudrían ser causales de la modificación del nivel de amputación elegido originalmente.

Infecciones:

La infección es el resultado de la contaminación bacteriana masiva inicial, de la desvascularización de los tejidos blandos y del hueso y/o de un retraso en la cicatrización primaria. Existe un número de técnicas alternativas efectivas para el tratamiento de las infecciones, cuando falla el tratamiento básico con antibióticos y/o desbridamiento. La extremidad inferior distal contiene lugares comunes de infección ósea crónica donde los músculos locales no están disponibles siempre. La fascitis necrosantes constituyen un grupo de enfermedades infecciosas de las más rápidas y agresivas. Pueden estar causadas por una gran variedad de bacterias aeróbicas y anaeróbicas facultativas, encontrando en la última década una resurgencia de la incidencia de fascitis necrosante causada por Estreptococos del grupo A. La intervención consiste en la escisión de los tejidos necróticos, piel y tejidos subcutáneos, hasta la fascia muscular, pudiendo ser necesario en determinadas situaciones la reamputación del muñón afectado.

El proceso infeccioso-inflamatorio permanece superficial, cutáneo es en la mayoría de los casos, esencialmente quirúrgico. Los casos iniciales agudos pueden tratarse con tratamiento local: incisión y drenaje, seguidos de un tratamiento antibiótico prolongado. Una vez que la enfermedad está establecida, con profundas cicatrices y tractos fistulosos, el único tratamiento apropiado es la escisión quirúrgica de las zonas implicadas.

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ANEXO 1

ENCUESTA

Esta encuesta es realizada a los médicos del Hospital General de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires, con especialidad en cirugía plástica de quemados, con el fin de relevar los criterios utilizados para definir los niveles de amputación de quemados para miembro inferior.

Marcar con una cruz la opción correcta en cada pregunta.

Indique si su definición de amputación coincide con alguno de los ítem propuesto.

INDICACION TERAPEUTICA
FRACASO DE LA MEDICINA
OTRA

Si su respuesta es otra, Justifique…………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………..

Existen distintos niveles de amputación para el miembro inferior, indique cual es la opción correcta.

TRANSFEMORAL, DESARTICULADO DE RODILLA, TRANSTIBIAL, SYME, CHOPART, RICHARD, LISFRANC, TRANSMETATARSIANA, AMP. DE DEDO/S.
TRANSFEMORAL, DESARTICULADO DE RODILLA, TRANSTIBIAL, SYME, TRANSMETATARSIANA, PARCIALES DE PIE.
TRANSFEMORAL, DESARTICULADO DE RODILLA, TRANSTIBIAL, SYME, RICHARD, TRANSMETATARSIANA, FRAUNK, LISFRANC, AMP. DE DEDO/S, CHOPART.
NINGUNA DE LAS ANTERIORES.

Si su respuesta es la opción D, por favor nombre los niveles que usted considera para miembro inferior.

¿Conoce que algunos niveles de amputación de la pregunta anterior, no se aconsejan para el sexo femenino?

SI
NO
OTRO

Si su respuesta es afirmativa, especifique cual/es……………………………………………………………………

Si su respuesta es otro, especifique cual/es…………………………………………………………………………..

Existen niveles de amputación que producen desviación del muñón remanente, indique cual es la opción correcta.

LISFRANC, CHOPART, RICHARD.
DESARTICULADO DE RODILLA, AMP. DE DEDOS.
SYME, PARCIALES DE PIE.
NINGUNA DE LAS ANTERIORES.

Existen factores que son propios del paciente como su edad, sexo, actividad laboral y física, indique si estos factores influyen en el nivel a determinar a la hora de amputar.

Si su respuesta es otros, especifique cual/es…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

En un niño cual es el nivel de amputación más aconsejable.

DESARTICULADOD DE RODILLA.
TRANSFEMORAL.
TODOS
NINGUNO

Existe en la amputación Transfemoral una distancia mínima entre el extremo distal del muñón y la línea articular perdida (articulación de rodilla), indique cual es la mas apropiada.

5 CM.
8 CM.
3 CM.
NINGUNA DE LAS ANTERIORES.

Si su respuesta es la opción D, especifique cual es la medida apropiada que usted considera y por que……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Existe en la amputación Transtibial una distancia mínima entre el extremo distal y la línea articular de la rodilla.

5 CM.
7 CM.
9 CM.
NINGUNA DE LAS ANTERIORES.

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Marque el modelo de rodilla que considera apropiado para un geronte.

POLICENTRICA CON FRICCION.
MONOCENTRICA CON TRABA.
HIDRAULICA.
NINGUNA DE LAS ANTERIORES.

Si su respuesta es la opción D, nombre el modelo mas apropiado…………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Marque el modelo de pie que considera apropiado para un geronte.

PIE SACH.
PIE ARTICULADO (UNIAXIAL).
PIE ARTICULADO (MULTIAXIAL).
NINGUNO DE LAS ANTERIORES.

Si su respuesta es la opción D, nombre el modelo mas apropiado…………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Dedicatoria

A Gustavo, Magalí y Dario Carbonell

Por el amor y el apoyo que me brindaron siempre,

pero en especial durante estos cuatro años.

AGRADECIMIENTOS

A mi Directora de Tesis la Dra. Alicia Viviana Veracruz.
A los Cirujanos Plásticos del Hospital General de Quemados de la Ciudad de Buenos, que colaboraron con la encuesta.
A mi Madre por ser una niñera incondicional.
A mi Padre por su ayuda.
A los dos profesores que dejaron huellas en mi instrucción, ellos son el Licenciado en Ortesis y Prótesis Fabián Chindamo y el Licenciado en Ortesis y Prótesis Juan Bassadona.

Licenciado en Ortesis y Prótesis

Silvina Julia Veracruz

Directora de Tesis: Dra. Alicia Viviana Veracruz

Licenciatura en Ortesis y Prótesis

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA

REHABILITACION Y EL MOVIMIENTO

Universidad Nacional de Gral. San Martín

Diciembre 2003