Caso con hipótesis con dos muestras. Lactancia materna

INTRODUCCIÓN

El presente es el estudio de un caso (Haider R, et al 1,997 ) investigado, publicado y reconstruido de acuerdo a los diferentes pasos de un proyecto de investigación enfocado al método y análisis estadístico.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Percepción, identificación y delimitación del problema

La OMS ha estimado que el fomento de la lactancia materna podría llevar a una reducción de 25% de la mortalidad por enfermedades diarreicas en los primeros 6 meses de vida.

A pesar de la alta prevalencia de la lactancia materna, sólo una pequeña proporción de los lactantes menores de 4 meses en países en desarrollo son amamantados al pecho exclusivamente. La morbilidad y mortalidad por enfermedades diarreicas se incrementan cuando se introducen papillas u otros tipos de leche. La lactancia materna exclusiva proporciona, sin embargo, la máxima protección contra esas enfermedades.

Lamentablemente en Bangladesh, donde la mayoría de as mujeres amamantan a sus hijos, casi no se practica la lactancia materna exclusiva. Las estrategias para el fomento de la lactancia materna se han concentrado en madres cuyos hijos nacen en el hospital o en servicio de salud, pero en muchos países como en Bangladesh, pocos partos se producen en esas instituciones.

Por otra parte, a los lactantes se les lleva a los servicios de salud cuando están enfermos y la oportunidad de ejercer alguna influencia en las madres durante estas visitas no se debe perder.

En el hospital del Centro Internacional para la investigación de las Enfermedades Diarreicas situado en Dacca, Bangladesh, la proporción de lactantes pequeños hospitalizados por enfermedades diarreicas ha aumentado progresivamente con el pasar de los años.

La presente investigación se realizó, por lo tanto, con el fin de aconsejar a las madres que llevaron al hospital a sus lactantes pequeños para el tratamiento de la diarrea, que iniciaran la lactancia materna exclusiva durante la hospitalización y que continuaran la práctica en el hogar hasta que el bebé cumpliera 6 meses de edad.

Formulación del problema (Problema General)

¿Se podrá determinar si existe relación entre el Grupo de Intervención, de 125 pares de madres e hijos, que recibe orientación sobre la lactancia materna exclusiva, con apoyo y estimulo familiar y del personal de salud, con el fin de que inicien la lactancia materna exclusiva durante la hospitalización y que continúen la práctica en el hogar hasta que el bebé cumpla 6 meses de edad, y lograr mejor tratamiento y prevención de futuros brotes de diarrea, en comparación con el Grupo Testigo, de 125 pares de madres e hijos, que sólo reciben educación rutinaria, según el estudio efectuado en el hospital por enfermedades diarreicas de Dacca, Bangladesh?.

Factibilidad y viabilidad para el estudio del problema

El estudio de este problema es políticamente viable, por la importancia que tiene el fomento de la lactancia materna exclusiva en la reducción de la morbimortalidad por enfermedades diarreicas.

Utilidad y conveniencia para el estudio del problema

Los resultados de la investigación pueden servir de referencia y motivación para la replica de estudios similares en otros sectores.
Si la intervención resultará eficaz, podría recomendarse su incorporación en los Programas de Salud materno-infantil, con las siguientes ventajas.

- Reduce la morbilidad y mortalidad de los lactantes.
El personal de salud de las unidades de atención pediátrica y de enfermedades diarreicas, deben recibir capacitación sobre lactancia materna y asesorar a las madres para ayudarlas a mejorar las prácticas de alimentación de los lactantes de alto riesgo.

OBJETIVOS

Objetivo General

Determinar si existe relación entre el Grupo de Intervención que recibe orientación individual sobre la lactancia materna exclusiva con apoyo y estímulo familiar y del personal de salud, para que inicien la lactancia materna exclusiva durante la hospitalización y que continúen la práctica en el hogar hasta que el bebé cumpla 6 meses de edad, y lograr mejor tratamiento y prevención de futuros brotes de diarrea, en comparación con el Grupo Testigo que sólo recibe educación rutinaria.

Objetivos específicos

(1): Comparar si en el Grupo de Intervención al momento del egreso, aumenta el porcentaje de madres que alimentan a sus hijos exclusivamente al pecho vs. las madres del Grupo Testigo.

(2): Comparar si en el Grupo de Intervención, dos semanas después del egreso, aumenta el porcentaje de madres que alimentan a sus hijos exclusivamente al pecho vs. las madres del Grupo Testigo.

(3): Comparar la morbilidad por diarrea habida en los grupos de intervención y Testigo, durante las dos semanas de seguimiento después del egreso.

4, 5 y 6: Conocer en los Grupos de Intervención y Testigo:

Las características de los lactantes en el momento de a hospitalización.
Las características de los progenitores de los lactantes que participaron en el estudio.
Los antecedentes alimentarios de los lactantes que participaron en el estudio.

MARCO TEÓRICO

Descripción del Marco Teórico

Sobre la importancia de la lactancia materna exclusiva, se ha obtenido la siguiente información bibliográfica:

A pesar de la alta prevalencia de la lactancia materna, sólo una pequeña proporción de los lactantes menores de 4 meses en países en desarrollo son amamantados al pecho exclusivamente.
La morbilidad y mortalidad por enfermedades diarreicas se incrementan cuando se introducen papillas u otros tipos de leche.
Así mismo, los lactantes amamantados que contraen Shigelosis y cólera tienen un menos riesgo de enfermar de gravedad .
Los niños alimentados con leche artificial requieren tratamiento en el hospital con una frecuencia cinco veces mayor que los niños amamantados total o parcialmente.
La lactancia materna exclusiva proporciona la máxima protección
Lamentablemente en Bangladesh, donde la mayoría de las mujeres amamantan a sus hijos, casi no se practica la lactancia materna exclusiva .
La OMS ha estimado que el fomento de la lactancia materna podría reducir en un 25% la mortalidad por enfermedades diarreicas en los primeros 6 meses de vida también se ha calculado la eficacia de esa intervención en relación con su costo.

HIPÓTESIS

Hipótesis general

En el Grupo de intervención que recibe orientación sobre la lactancia materna exclusiva con apoyo y estímulo familiar y del personal de salud, será mayor el porcentaje de madres que inician la lactancia al pecho exclusivo hasta que el bebé cumpla 6 meses de edad, y consiguen mejorar el tratamiento y la prevención de futuros episodios de diarrea, en comparación con el Grupo Testigo que sólo recibe educación rutinaria.

Hipótesis específicas

Hipótesis específica 1: En el Grupo de intervención que recibe orientación sobre la lactancia materna exclusiva, al momento del egreso, será mayor el porcentaje de madres que amamantan a sus hijos exclusivamente al pecho, en comparación con el Grupo Testigo que sólo recibe educación rutinaria.
Hipótesis específica 2: En el Grupo de intervención que recibe orientación sobre la lactancia materna exclusiva, dos semanas del egreso, será mayor el porcentaje de madres que amamantan a sus hijos exclusivamente al pecho, en comparación con el Grupo Testigo que sólo recibe educación rutinaria.
Hipótesis específica 3: En el Grupo de intervención que recibe orientación sobre la lactancia materna exclusiva, durante dos semanas de seguimiento después del egreso, será menor el porcentaje de niños con nuevos episodios de diarrea, en comparación con el Grupo Testigo que sólo recibe educación rutinaria.

Hipótesis Estadística operativas

Hipótesis estadística 1: En el Grupo de intervención, al momento del egreso (No/Si) se podrá conocer una diferencia estadísticamente significativa que será mayor el porcentaje de madres que amamantan a sus hijos exclusivamente l pecho, en comparación con el Grupo Testigo.
Hipótesis estadística 2: En el Grupo de Intervención, dos semanas después del egreso (No/Si) se podrá evidenciar una diferencia estadísticamente significativa que será mayor el porcentaje de madres que amamantan a sus hijos exclusivamente al pecho, en comparación con el Grupo Testigo.
Hipótesis estadística 3. En el Grupo de Intervención, durante las dos semanas del seguimiento, (No/Si) se podrá encontrar una diferencia estadísticamente significativa que será menor el porcentaje de niños con nuevos episodios de diarrea, en comparación con el Grupo Testigo.

DISEÑO METODOLÓGICO

Diseño de investigación y Tipo de Estudio: Características

Estudio Experimental o de Intervención

Tipo Ensayo de Campo Aleatorizado, iniciado en el hospital
Ensayo de intervención de Campo

Porque los investigadores modifican a voluntad la Variable Independiente o causal: Lactancia materna exclusiva, mediante información correcta, además de apoyo de la familia y de los profesionales de la salud, para mejorar el tratamiento y la prevención de enfermedades diarreicas en niños menores de 12 semanas (Variable Dependiente).

Es un Ensayo de Intervención de Campo, porque en los Grupos de Tratamiento los investigadores intervienen para estudiar enfermedades que tienen su origen en las condiciones sociales fáciles de intervenir para modificar el comportamiento individual o grupal de la comunidad.

Estudio Prospectivo, porque la información se recoge después de la planeación del estudio, observando el efecto de la variable independiente en e futuro.
Estudio Longitudinal, por que las variables involucradas se miden en dos o más ocasiones; y, por que habrá seguimiento para estudiar la evaluación de las unidades de análisis en el tiempo, y así poder comparar los valores de los dos grupos.

Estudio Comparativo, porque en el estudio existen dos poblaciones de donde proceden los grupos respectivos: Grupo de intervención y Grupo Testigo o Control, para comparar variables y poder contrastar hipótesis centrales, específicas y estadísticas. En este estudio se busca establecer el tipo de relación comparativa que existe entre la Lactancia Materna y las Enfermedades diarreicas.

Se estableció definición de términos.
Se capacitó al personal que intervino en el estudio, durante tres semanas, con curso sobre: "Asesoramiento en Lactancia Materna para Agentes de Salud".
Se efectúo una Prueba Piloto con algunos pacientes para familiarizar al personal con los procedimientos y cuestionario a usar.
Mediante Tamizaje se aplicaron criterios de inclusión y exclusión.
Se obtuvo consentimiento informado de los padres.
Se efectúo Asignación Aleatoria de las parejas de madres e hijos a los Grupos de Intervención y Testigo.
Se logró mediciones en los Grupos de estudio antes de las sesiones de orientación, para obtener información.
- Sobre características de los lactantes en el momento de la hospitalización.
- Sobre características de los progenitores de los lactantes que participaron en el estudio.
- Sobre antecedentes alimentarios de los lactantes.
Se aplicaron las sesiones de orientación sobre lactancia programada.
Hubo seguimiento de los Grupos en sus hogares, a la semana y a las dos semanas del egreso del hospital.
Se obtuvieron mediciones de orientación sobre lactancia materna, y evaluación y monitoreo del estudio para ver los resultados.
Se efectúo comparación de resultados del estudio, durante su desarrollo y al final.

Población de Estudio

Características de la población

- Lactantes de 12 semanas de edad o menos.
- Con diarrea por un máximo de 5 días.
- Con un peso para la edad de 60% o más del peso promedio determinado por el Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias de USA (NCH).
- Que vivan en DACCA a una distancia razonable (no más de 15km del hospital).
Criterios de inclusión. Se incluirán en el estudio a:
Criterios de exclusión: Se excluirán del estudio:

A lactantes que no requieran hospitalización.
Que tengan infección grave
Cuando las madres no puedan o no estén dispuestas a quedarse en el hospital.
A lactantes que permanezcan en el hospital menos de 8 horas, después de la selección.

Ubicación de la población en el espacio y tiempo

- Será una población estática, porque viven en Dacca a una distancia razonable del hospital (no más de 15mk.) y pueden ser fácilmente ubicada en su domicilio.
- Se puede considerar una población accesible conocida (Nc), a pesar de no conocer el número total de pares de madres e hijos menores de doce semanas de nacidos en Dacca, pero se los podrá ubicar fácilmente a través de las consultas del hospital o en sus domicilios mediante las visitas domiciliarias efectuadas por las Consejeras en Lactancia Materna.
Ubicación en el espacio. La población de parejas de madres e hijos que intervendrá en el estudio estará ubicada en Dacca.
Ubicación de tiempo. Durante el tiempo que dure el estudio, de acuerdo al Cronograma de Actividades.

Muestra Necesaria:

Para el estudio se utilizará una muestra de 125 pares de Madres e hijos en el Grupo de Intervención, y 125 pares de madres e hijos en el Grupo Testigo o Control.

Unidad de análisis o de observación. Cada par de madre e hijo que participe en el estudio conformando la muestra en ambos grupos.
Unidad de muestreo. Unidad seleccionada del Marco Muestral. En este estudio resulta igual que la unidad de análisis.
Marco Muestral. Relación o listado de parejas de madres e hijos que sirve para la selección aleatoria de los Grupos de Intervención y Testigo o Control, en el momento de la admisión al hospital.
Tipo de Muestreo. Se utilizará un muestreo probalístico tipo Aleatorio Simple, con el siguiente procedimiento. Se usarán bloques permutados aleatorios de longitud variable para seleccionar al azar al Grupo de Intervención y el Grupo testigo. Se colocan en sobres cerrados los números seriados, correspondientes a la lista aleatoria. Después de obtener el consentimiento de los padres, cada pareja de madre e hijo será asignada al grupo de intervención o al grupo testigo, según la secuencia numérica indicada en los sobres.
Tamaño muestral. Para su reconstrucción, para fines docentes se utilizan los siguientes criterios:

El cálculo del tamaño de la muestra en estudio de dos poblaciones para comparar dos proporciones poblacionales, con el siguiente enfoque:

Ns1 ®	Grupo de intervención, 125 pares de madres e hijos (n1), con lactancia materna exclusiva
Nd2 ®	Grupo testigo, 125 pares de madres e hijos (n2), con lactancia materna exclusiva

El siguiente planteamiento de Hipótesis Estadística:

Ho = Hipótesis nula (niega) ® Ho : p 1 ≥ p 2

Ha = Hipótesis alternativa (afirma) ® Ha : p 1<p 2

En el grupo de intervención (n1) que recibe orientación sobre la lactancia materna exclusiva (No/Si) tendrá una mayor diferencia estadísticamente significativa porque al momento del egreso el porcentaje de madres que alimenten a sus hijos exclusivamente al pecho, será mayor en comparación con el Grupo Testigo, que sólo recibe educación rutinaria.

Dirección de la hipótesis ® una sola cola derecha (unilateral)

Para contrastar la Ho se utiliza la siguiente fórmula de (n) para calcular el tamaño de cada población de donde proceden las muestras:

Donde:

za = 1.64 para un valor nivel error a = 0.05 (5%)

zb = 0.84 para un valor nivel error b = 0.20 (20%)

p1 = 63% menores de 3 meses que recibieron

Lactancia materna exclusiva (1)

q1 = 37% menores de 3 meses que no recibieron

Lactancia materna exclusiva

p2 = 28% menores de 3 meses que no fueron

Amamantados

q2 = 72% menores de 3 meses que sí fueron

Amamantados

Reemplazando valores en la formula de (n)

n1 = 22 pares de madres e hijos (grupo de Intervención)

n2 = 22 pares de madres e hijos (grupo Testigo o Control)

Al haberse utilizado 125 pares de madres e hijos en cada grupo, como tamaño muestral, se ha logrado una mayor precisión en la estimación de los resultados esperados.

Recolección de datos

6.4.1 Métodos a utilizar:

Método prolectivo, se recolectan los datos durante el período de estudio de la fuente de datos primarios.
Método de observación directa, de los profesionales de Salud que atienden a los niños durante el examen de diagnóstico y el proceso de tratamiento y de investigación.
Método de encuesta – entrevista, a través del Cuestionario y formularios impresos para obtener respuestas sobre el problema en estudio.

Plan de Análisis e Interpretación de datos

Se plantea llevar a cabo un análisis descriptivo bivariante en los Grupos de Intervención y Testigo:
- Para comparar las variables (Dependientes vs. Independientes), de interés en la posición referente a proporciones y medidas de asociación.
- Parar comparar las variables sobre: Características de los lactantes.., de los Progenitores…, y de antecedentes alimentarios de los lactantes, de interés tanto en la posición como en la dispersión, referente a proporciones, medias y desviaciones estándar.

Análisis descriptivo

Se plantea realizar un análisis inferencial bivariante entre los Grupos de Intervención y Testigo para comparar las variables (Dependientes Vs. Independientes) mediante Pruebas Paramétricas y No Paramétricas.
Se plantea someter a regresión logística múltiple las variables que podrían afectar a la alimentación del lactante, incluidos su edad y sexo, la edad y escolaridad de la madre y los ingresos del padre.

EJECUCIÓN DEL ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DEL ESTUDIO

Este punto no corresponde a un Plan de Tesis y no debe ser considerado en el Proyecto o Protocolo de Investigación; pero por su importancia docente y relación con el punto anterior, se lo describe a continuación en los siguientes aspectos:

Reconstrucción de una tabla de doble entrada, para comprender mejor el punto de partida del Análisis Descriptivo e Inferencial.
Aplicación del Marco Uniforme de Riegelman-Hirsh, para tener una visión panorámica de todo el proceso de Análisis e Interpretación de los datos.
Aplicación de una Prueba de Significación estadística No Paramétrica-Paramétrica en sus seis pasos.
Aplicación del cálculo del Intervalo de Confianza (IC) al 95% como Prueba de Significación estadística, en una tabla de Contingencia con el resultado de RR (riesgo relativo) como medida de asociación.
Aplicación del tipo de Análisis respectivo según Riegelman-Hirsh para seleccionar la Prueba de Significación apropiada.

Reconstrucción de una tabla de doble entrada

TABLA N° 01 Efectos del asesoramiento al momento del egreso del hospital.

Efectos de Asesoram. Grupos de estudio	TOTAL UNIDADES DE ESTUDIO		LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA		LACTANCIA MATERNA + SRO/AGUA
	N°	%	N°	%	N°	%
TOTAL	250n	100	82	33 p	168	67q
Grupo de Intervención	125 n1	100	74	60 p1	51	40 q1
Grupo Testigo	125 n2	100	8	6 p2	117	94 q2

Tabla de 2 x 3

Aplicar la Prueba de Significación Estadística Respectiva

Como en el estudio: "Orientación sobre Lactancia Materna….", se usan muestras grandes (n1 = 125 pares de M/h; n2 = 125 pares de M/h) la Prueba de Aproximación normal a la Binomial que le corresponde podría ser sustituida por una Prueba de CURVA NORMAL más fácil de aplicar, que correspondería en este caso a: EE de la diferencia de dos porcentajes.

Pasos de la prueba

Paso 1. Se plantea la Ho. En el Grupo de Intervención (n1) que recibe orientación sobre la lactancia materna exclusiva (No/Si) tendrá una mayor diferencia estadísticamente significativa porque, al momento del egreso el porcentaje de madres que alimentan a sus hijos exclusivamente al pecho será mayor, en comparación con el Grupo Testigo que sólo recibe educación rutinaria.

Dirección de la hipótesis una sola cola derecha (unilateral)

Ho = p1 ≥ p2 · Grupo de Intervención = 60% (p1)

Ha = p1 < p2 · Grupo de Testigo = 6% (p2)

———————————

Diferencia = 54%

Paso 2. Se elige el nivel de significación (a )

p < que a = 0.05 (5%)

Paso 3. Se aplica la Prueba seleccionada y se reemplaza valores

Donde:

EEp1-p2=	Error estándar de la Diferencia de dos proporciones.
p=	(33%) Porcentaje de madres que alimentan a sus hijos exclusivamente al pecho, al momento del egreso	Se divide la diferencia obtenida (60-6=54%) por el resultado de EEp1-p2 = 5.95 Diferencia 54 ————- = —– = 9.07 EEp1 – p2 5.95
q=	(67%) Porcentaje de madres que no alimentan a sus hijos exclusivamente al pecho, al m omento del egreso
n1=	Grupo de madres e hijos del Grupo Intervención (125)
n2=	Grupo de madres e hijos del Grupo Testigo (125)

Este mismo resultado se obtiene aplicando la formula de Z de Curva normal, respecto a EEp1-p2

Paso 4. Se evalúa el resultado de la Prueba.

La evaluación puede efectuarse de tres maneras:

De acuerdo a la gráfica de Curva Normal, como la diferencia entre los Grupos estudiados (p1-p2 = 54%) cae en la zona significativa, se puede concluir que la diferencia observada tiene significación estadística.
El valor obtenido de 9.07 de EE se busca en la Tabla de las Áreas de la Curva Normal, y se puede apreciar que la Probabilidad (P) correspondiente a < que 0.001, por lo que se considera un valor altamente significativo.
Como el valor de 9.07 de EE es mayor que 1.96 (2EE) que es el valor crítico de Z a nivel de 0.05- se puede concluir que la diferencia encontrada es altamente significativa.

Paso 5. Se rechaza o no la hipótesis nula

En este estudio se rechaza la Ho porque el nivel obtenido alcanza y supera el nivel de a elegido

Nivel elegido p < que a = 0.05 (5%)
Nivel obtenido p < que a = 0.001 (1%)

Paso 6. Se arriba a la conclusión científica

Si existe diferencia en los resultados del 54% de madres del Grupo de Intervención que alimentan a sus hijos exclusivamente al pecho, en comparación con las madres del Grupo Testigo, con alto nivel de significación estadística. El asesoramiento que se brindó a las madres del Grupo de Intervención dio muy buenos resultados.

BIBLIOGRAFÍA

Haider R, Islam A, Hamandani J, Amin N, Kabir I, Malek M, et al. Orientación sobre lactancia materna en un hospital para enfermedades Diarreicas. Rev Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health. 1997;1(5): 377-85.

Tamayo, J. Estrategias para diseñar y desarrollar proyectos de investigación en ciencias de la salud. Lima. Ediciones Mundo Científico en Salud;2003.

Daniel, W. Bioestadística. 4ta ed. Méjico: Editorial LIMUSA; 2004.

Córdova, J. Herramientas estadísticas para la gestión en salud [CD-ROM]. Lima: JC ediciones; 2003.

Autor:

Giovanini María Martínez Asmad

Licenciada en Obstetricia.

Estudiante de Maestría en Salud Pública en al Universidad Federico Villarreal.

Lima – Perú

Análisis Inferencial

Pasos en el Diseño del estudio