Cefalea postpunción de la duramadre (página 2)

Etiología

En el sistema nervioso central hay aproximadamente 150 ml de LCR, la mayoría está situada a nivel supraespinal, el LCR se produce aproximadamente de 0.35 ml/min. (450 ml/dia). En los ventrículos por la filtración de sangre en el plexo coroideo, en colocación horizontal la presión del LCR es cercana a 10 cmH2O, incrementándose a 50 cmH2O en posición vertical (8)

La CPPD es el resultado de la pérdida de LCR a través del rasgado dural según lo demostrado en la proyección de la imagen de la resonancia magnética nuclear (RMN) (9).

Se postulaba una hipótesis de una teoría mecánica que consistía en la perdida de sostén del encéfalo por la disminución de la presión de LCR, esto produciría una tracción del cerebro y estructuras sensitivas como duramadre, venas y nervios, el dolor era referido desde estructuras sensitivas por el nervio trigémino (dolor frontal) y nervio glosofaríngeo, vago y cervicales (dolor occipital, cuello y hombros).

Veinte pacientes que tenían RMN realizados después de una punción lumbar presentaban grandes reducciones de volumen intracraneal de LCR y eran relacionados con la CPPD no hubo cambios en la posición de las estructuras intracraneales, sugiriendo que la tracción no explica la etiología del dolor de cabeza según los estudios de Grant y colab (10).

Otra hipótesis es la dilatación venosa ocasionada por la pérdida de LCR, disminución de la presión de LCR y presión intravenosa, la diferencia de presión causaría una dilatación venosa esta teoría se ve sustentada por la respuesta que existe al uso de drogas vasoconstrictoras como cafeína, teofilina o sumatriptán.

También se ha postulado que en la identificación del espacio epidural con la pérdida de resistencia con aire era mas difícil y mas frecuente la PDI en comparación con la identificación con lidocacina (1.7% versus 0% P <0.02) según Evron y colab. estudiaron a 547 mujeres que recibieron anestesia epidural durante el trabajo de parto (11).

En un realizado por Aida y colab.

En 3.730 pacientes que recibieron anestesia epidural para el manejo de dolor se evaluó la técnica de pérdida de resistencia con aire versus solución salina, tuvieron una mayor incidencia de CPPD los que utilizaron aire y se observo aire intratecal en la evaluación por TAC esto coincide con otros trabajos que ponen de manifiesto el mayor riesgo de la técnica epidural con aire en relación a la aparición de neumoencéfalo (37)

TAC, muestra la presencia de moderado neumoencéfalo en las cisternas básales, ambas cisuras silvianas y en surcos de la convexidad, particularmente en ambos lóbulos frontales (38)

Incidencia

La incidencia de la PDI durante la anestesia epidural en los hospitales universitarios sigue siendo muy baja entre 1-3% la posibilidad de que éstas pacientes presenten CPPD es en promedio el 50% y puede ser mayor en pacientes obstétricas llegando hasta un 85% (12)

Los factores predisponentes de la aparición de CPPD fueron descritos desde 1956 por Vandam y Dripps quienes revisaron 10,098 anestesias espinales, encontrando que hay tres factores que favorecen el desarrollo de CPPD después de una PDI estas son: la edad, sexo y el embarazo, la edad es un factor importante, produciéndose un pico entre los 15 y 30 años, declinando en pacientes menores de 13 años y adultos mayores de 60 años (se plantea que la mayor incidencia en jóvenes es por la mayor elasticidad de las fibras de la duramadre, que produciría un defecto dural más evidente, comparado con pacientes más añosos, que tendrían una duramadre mucho más rígida) las mujeres tienen una doble incidencia en comparación a los hombres de CPPD y que el embarazo también favorece que se presente la CPPD.

Estudios más recientes han señalado que, además de la edad, existen otros factores predisponentes para la CPPD como lo son: la dirección de la punta de la aguja al momento de la punción y el antecedente previo de CPPD. Lybecker y colab (13) investigaron a 873 pacientes que recibieron 1021 anestésicos a nivel espinal usando agujas 22, 25 y 26 Quincke, de estos 75 pacientes desarrollaron CPPD. La mayor incidencia de CPPD es debido a la técnica y al tipo de aguja empleada (P= 0.022), historia previa de CPPD (P= 0.018) y fue asociada inversamente a la edad (P= 0.001)

La técnica es importante para la inserción de la aguja Quincke, asegurando una dirección del bisel que sea paralelo al eje longitudinal de la espina dorsal (14) aunque la duramadre es una estructura laminada, con capas bien definidas, orientadas concéntricamente alrededor de la médula espinal y no siempre las fibras corren en forma longitudinal recientes estudios han demostrado que el grosor de la duramadre presenta una gran variabilidad en distintos niveles espinales probablemente la perforación de la duramadre en un área gruesa, produciría menos pérdida de LCR que la punción en un área delgada

La mayor incidencia de CPPD está en relación directa con el diámetro y tipo de trocar utilizado a mayor diámetro del trocar mayor defecto dural y en consecuencia mayor pérdida de LCR, por ejemplo un rasgado dural producido por una aguja Tuohy 17 o 18, permite perder aproximadamente 200 ml/día de LCR. (15)

Microfotografías de los defectos dúrales producidos 1. Aguja punta de lápiz 22 2. Aguja Quincke 22 con punción paralela al eje longitudinal de las fibras y 3.Aguja Quincke 22 con punción orientado perpendicularmente al eje longitudinal de las fibras (16)

Una perdida aguda tan reducida como 20 ml de LCR, causó síntomas de CPPD, esta perdida de fluido a través del agujero dural continuará por unos 7 a 14 días.

Las agujas más pequeñas tienen una incidencia más baja de CPPD. Kang y cols. (17) demostraron que la incidencia de CPPD era del 9.6% y 1.5% con la aguja Quincke 25 y 27 respectivamente.

Santanen y otros (18) estudiaron la incidencia de CPPD para la aguja 27 Quincke y Whitacre (punta de lápiz) en 676 pacientes, siendo del 2.7% en el grupo de Quincke y 0.37% en el grupo de Whitacre. Así mismo La CPPD es

Casi Infrecuente con una aguja 27 punta de lápiz.

Diseños de agujas para punción neuroaxial.

Prevención

Muchos recomiendan el reposo en cama después de la PDI como una medida de prevenir la CPPD, los estudios no apoyan esta recomendación al no haber encontrado nInguna diferencia en la incidencia y severidad de la CPPD cuando los pacientes deambulan tardíamente después de una PDI (19).

Charsley y colab sugieren la administración de 10 ml de solución salina intratecal por la aguja epidural disminuye la necesidad de realizar un PHE a un 5% versus un 43% (p=0,004) de aquellos a los que no se les inyecto la solución salina, pero sin repercusión en la incidencia de cefalea (20).

La infusión continua de suero salino aproximadamente (1000 – 2000 ml/dia) dentro del espacio epidural, incrementa la presión en este espacio y se correlaciona con disminución de la cefalea, pero el efecto es pasajero y puede presentarse efectos colaterales como náuseas, mareos y espasmo de los músculos lumbares con dolor severo (21).

Otras de las formas preventivas de esta complicación es la introducción de un catéter subaracnoideo después del rasgón dural para prevenir la salida del LCR por la producción de una reacción inflamatoria que sellaría el agujero dural, Ayad y colab (22) presentaron un estudio en 250 pacientes de riego elevado que experimentaron una PDI después la anestesia ginecológica y analgesia obstétrica, seleccionaron al azar a los pacientes en tres grupos: Grupo A se coloco el catéter epidural en otro espacio, Grupo B dejo un catéter subaracnoideo para la analgesia de trabajo y fue retirado inmediatamente después de la analgesia C un catéter subaracnoideo que fue dejado en el lugar por 24 horas, la incidencia de CPPD era del 91.1% en el grupo A, 51.4% en el grupo B y 6.2% en el grupo C. Estos datos apoyan la colocación de un catéter subaracnoideo después de la punción dural accidental y dejándola por el tiempo de 24 horas para la prevención de CPPD, pero hay que tener en cuenta que la colocación de un catéter intratecal aumenta el riesgo de accidental de inyección de una sustancia en el espacio subaracnoideo y el riesgo probable de infección.

Tratamiento

El tratamiento de la CPPD se extiende de conservador a invasor. Las medidas conservadoras incluyen el reposo en cama, hidratación, vendaje abdominal y analgésicos.

Un reposo en cama de 24 a 48 horas como se mencionaba anteriormente no previene la aparición de cefalea, sino puede incrementar el riesgo de una trombosis venosa profunda, una hidratación endovenosa de 3 litros por día no incrementa la producción de LCR y por lo tanto no reduce la incidencia de CPPD.

El vendaje abdominal, aumentan la presión venosa epidural y vertebral provocando un aumento de la presión intracraneal (PIC) pero no es un tratamiento efectivo de la CPPD, la mayoría de los AINES son ineficaces en el manejo de la CPPD pueden atenuar los síntomas y en algunos casos pueden transformar en cefalea crónica, los opiodes no han demostrado su utilidad en el tratamiento (8)

Los vasoconstrictores cerebrales disminuyen el volumen sanguíneo cerebral como la cafeína y el sumatriptan que han sido mencionados con resultados variables (23)

La cafeína puede administrarse en forma oral o intravenosa Camann y cols, evaluaron la cafeína oral para el tratamiento de la CPPD en. 40 pacientes post parto que participaron en el estudio (doble ciego placebo-controlado) la escala visual análoga del dolor (EVA) en 4 horas mejoró en el 90 % de los pacientes a los que les fue dado 300 mg de benzoato sodico de cafeína en comparación con el 60 % del grupo no tratado, la recomendación es de 300 mg/día de cafeína (2 días) por vía oral, en el mercado farmacéutico existe el cafergot que tiene 100 mg de cafeína. Por vía intrevenosa se administran 500 mg en infusión de 1 litro a pasar en una hora. (Técnica de Jarvis) aliviando la cefalea a los 30 minutos de iniciada la perfusión, según este estudio pasa el dolor de 10 a 1 según EVA.

Algunas bebidas contienen cafeína (24) como el café filtrado que contiene cafeína 120 mg. por la taza, el café instantáneo 90 mg. por taza y té 50 mg. por taza, 360 ml.de una coca cola contiene 50 mg. de cafeína, de la cual la mitad de los fabricantes la han incluido en la forma de alcaloides, una barra de chocolate puede tener unos 25 mg de cafeína por onza (30 gr.).

La vida media de la cafeína esta aumentada durante el embarazo, siendo de 8- 12 horas, la toxicidad ocurre con dosis mayores a 15 mg/Kg. cuando los niveles séricos se encuentra alrededor de 30 mg/ml puede provocar convulsiones.

También se ha utilizado el Sumatriptán, que es un agonista de los receptores serotoninérgicos tipo 1-D utilizado en el tratamiento de la migraña (25). La dosis indicada es de 6 mg por vía subcutánea.

El Cosyntropin es una forma sintética de la hormona adrenocorticotrópica, actúa estimulando la glándula adrenal y estoe aumentaría la producción de LCR y ß-endorfinas. La dosis indicada es 0,25-0,75 mg intravenosa en infusión durante un período de 4-8 horas (26)

La Hidrocortisona ha sido empleada con éxito en algunos pacientes a dosis de 100 mg. por via intravenosa cada 8 horas en un total de 3 dosis pero todavía faltan más estudios para confirmar con éxito este tratamiento.

El metergin (maleato de metilergonovina) fue estudiado recientemente. Hakim y colab. (27) utilizaron en 25 pacientes obstétricas que presentaron cefalea por anestesia espinal, se les indico a los pacientes con 0.25 mg de metergin oral tres veces al día por 48 horas. veinticuatro pacientes demostraron la mejoría dentro de las 24 horas y solamente un paciente requirió un PHE.no se ha probado la eficacia para la CPPD por PDI.

En 1960, Gormley (28) observó que al experimentar los pacientes una punción lumbar tenía una menor incidencia de desarrollar cefalea si había evidencia de sangre. La inyección de 2 a 3 ml de sangre en el sitio de la punción dural era eficaz en aliviar el dolor de cabeza. .

El volumen de sangre autóloga que los autores recomiendan para un PHE es variable, los estudios de Szeinfeld señalaron que la cantidad de sangre a inyectar debe de ser entre 12 a 15 ml, Taivenen reportó que el volumen recomendable era de 10 ml.

La corriente actual es inyectar 20 ml de sangre autologa o hasta que el paciente experimenta dolor en la espalda o la pierna de acuerdo con los datos de Crawford (29) con un éxito del 97%.

Cesur y colab. (30) presentaron un caso de una parturienta que presento una CPPD y fiebre, en este sentido la sangre del paciente no podía utilizarse en el PHE por la posibilidad que la paciente fuera séptica. Los autores realizaron un parche con sangre alógena compatible y no desarrollo ninguna complicación.

El éxito del PHE es del 85% en un primer intento y de un 98% en un segundo intento. Se ha visto por RMN que el PHE produce una masa alrededor del sitio de inyección, la que comprime inicialmente el saco dural y las raíces nerviosas, extendiéndose posteriormente tres a cinco segmentos, principalmente hacia arriba, el efecto de masa es transitorio y dura aproximadamente 20 a 30 minutos resolviéndose en algunas horas.

Se recomienda realizar el PHE en un espacio más caudal, dado la extensión cefálica de la sangre, o en el mismo lugar, después del procedimiento el paciente debería quedar en decúbito supino por algunos minutos y permanecer en reposo 1 a 2 horas.

Las complicaciones del PHE son el dolor lumbar transitorio, dolor radicular, bradicardia, parálisis facial, síndrome lumbovertebral y por supuesto, siempre existe el riesgo de infección, por lo que el procedimiento debe realizarse bajo técnica aséptica rigurosa

Complicaciones importantes son el déficit neurológico persistente que es muy raro., es posible inyectar la sangre a nivel subarachnoideo, Kalina y colab (31) presentaron un caso de inyección intratecal de sangre. La literatura referente a esta complicación es muy escasa, la inyección subaracnoidea puede dar lugar a meningitis, aracnoiditis, o parestesias.

Loesner y colab observó un porcentaje de fallas del 71% si el PHE fue realizado dentro de las primeras 24 horas de la PDI con respecto a un 4% de fallas si se realizaba después de las 24 horas (32).

La más grande serie es de 504 pacientes que recibieron PHE por una CPPD ocasionado por una PDl con una aguja epidural y espinal. El 75% alcanzaron una reversión completa, el 18% una reversión incompleta y el 7% sin ningún éxito, según los autores un PHE deben ser realizados después de un periodo inicial de observación de 24 horas cuando el paciente es sintomático para no disminuir la tasa de éxito de tratamiento y el sufrimiento de los pacientes. Lo óptimo es realizar un PHE en un paciente sintomático después de 24 hrs. de haberse producido la PDI (33)

El PHE se ha utilizado en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humano (HIV), en a un estudio longitudinal en el que se revisan retrospectivamente las manifestaciones neuropsicológicas de la infección por HIV, 6 de los pacientes seropositivos que recibieron PHE. fueron por períodos que van de 6 a 24 meses; en ninguno de estos seis se observó algún tipo alteración en el desempeño neurocognositivo u otra secuela adversa neurológica o infecciosa.

A causa de la incertidumbre actual con respecto al parche sanguíneo epidural en los pacientes HIV positivos se debe ofrecer primero a estos pacientes los tratamientos alternativos disponibles: reposo en cama, hidratación oral, analgésicos, cafeína, infusión o inyección salina epidural, finalmente, el parche sanguíneo epidural con sangre del banco, podría ser una opción en pacientes con HIV positivo pero existe poca o ninguna experiencia clínica con esta técnica (34)

La colocación de PHE en pacientes de Testigo de Jehova se recomienda el circuito continuo descrito Dr. Kanumilli , que consiste primero en colocar la aguja de Tuohy calibre 18 en el espacio epidural a nivel de L3-L4 además se colocó un abocath N° 18 bajo técnica estéril en la fosa antecubital izquierda. Mediante una vía y una llave de tres vías con una jeringa de 20 cc se aspira y se inyecta la sangre al espacio epidural por medio de la llave de tres vías que se encuentra conectado a la aguja epidural este método proporcionado del circuito continuo es aceptado por pacientes Testigo de Jehová

Ackerman realizo un PHE 10 parturientas (ASA I-II), las que lo requirieron para alivio de su cefalea en posición sentada con una aguja Tuohy epidural de calibre 17 introducida en el espacio L2-L3 o L3-L4, a través de la cual se inyecto 15 ml de sangre autóloga. Cada parturienta mostró una disminución de la frecuencia cardiaca estadísticamente significativa, desde una media de 88.6 latidos/min. (+ 7.31) a 51.3 (+ 7.60), la bradicardia tuvo una duración de 12.4 seg. (+1.1) y la velocidad de administración del PHE fue de 0.5 ml/seg. como resultado de los hallazgos preliminares de este estudio, los autores recomiendan que el PHE se debe ser administrado con la supervisación electroradiográfica y contando con un acceso intravenoso.

El coágulo de fibrina forma un sello biológico temporal de la duramadre hasta que ocurra la cicatrización, este coagulo no se retrae debido a la falta de compuestos sanguíneos corpusculares, el pegamento de fibrina se ha utilizado con buenos resultados en el tratamiento de escape persistente de LCR en tres pacientes con cáncer en etapa terminal (35) y también se ha usado en el tratamiento de CPPD después de dos PHE fallidos en una paciente que había recibido anestesia espinal (36).

En conclusiones la CPPD sigue siendo la complicación neuroaxial mas frecuente causado por una disminución del LCR y del volumen intracraneal se puede prevenir dejando un catéter intratecal por 24 horas y si se presenta una cefalea muy intensa se debe iniciar el tratamiento lo mas rápido posible con el PHE para aumentar su eficacia, el tratamiento conservador es tomado con criterio por el anestesiólogo teniendo en cuenta la severidad de los síntomas.

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Dr. Willy Orcada García

Anestesiólogo del Hospital Guillermo Almenara I. Lima-Perú