El parto (página 2)

El motor del parto es el útero, que a través de unas contracciones características, provoca la dilatación del cuello uterino (cérvix), desde dentro hacia fuera.  Complementariamente, la contracción de la musculatura abdominal de la madre puede contribuir al proceso. La mujer puede reforzar la fuerza expulsiva de la contracción, empujando con la musculatura abdominal, que se conoce con el nombre de "pujo" (voluntarias). La contracción uterina es el resultado de las contracciones acompasadas de las fibras miometriales.  Las fibras musculares uterinas van a ser capaces de adquirir una disposición que provoca que se produzcan las contracciones características del parto y además unas van de un sentido a otro y de otro sentido a otro.

Hacen que se expulse el feto. También el segmento inferior influye.

El útero cuando se hace cesárea se hace en el segmento inferior ( no es igual que la cicatriz que nosotras vemos por fuera), es la apertura por dentro.

Las fibras miometriales se contraen involuntariamente. En la contracción uterina se produce un acortamiento y engrosamiento transitorio de la fibra muscular lisa uterina. Después de la contracción uterina persiste cierto grado de retracción o acortamiento, ya que la fibra miometrial no se relaja por  completo al final de la contracción.

El cuello uterino está formado por fibras musculares, tejido conectivo y colágeno. Con las contracciones, la pared del cuerpo uterino se engrosa y se acorta progresivamente y hace que las fibras del istmo y del cérvix  se deslicen hacia arriba y hacia los lados, todo esto hace que esta zona se adelgace y amplíe formándose el segmento inferior (separación entre cuerpo y cuello del útero), lo que provoca el borramiento y la dilatación del cuello uterino.

Las contracciones del parto aumentan en intensidad y frecuencia progresivamente y se presentan de forma rítmica.

Las contracciones del parto se caracterizan por  su regularidad dentro de un patrón de frecuencia (ej., dos contracciones cada 10 minutos), los intervalos se acortan de forma gradual y su intensidad y duración aumentan.

Los elementos que hay que valorar en las contracciones uterinas son ( parámetros de la contracción):

Ø       Duración: tiempo que transcurre desde que se inicia una contracción hasta que finaliza. Se expresa en segundos.

Ø       Intensidad: grado de contracción del útero. Es la diferencia entre el tono basal y el tono de ácme de la contracción ( que es el periodo de máxima intensidad. Tanto la intensidad como el tono basal se expresa en mm de Hg.

Ø       Intervalo: determina ritmo y frecuencia. Desde que acaba una contracción hasta que empieza la siguiente.

Ø       Tono basal: es la presión uterina valorada en un momento en que no exista contracción. Es el punto de partida que aunque es sin contracción lo consideramos 20 mm de Hg.

Las contracciones del parto son involuntarias e intermitentes.

En la fisiología del parto las contracciones tienen un ascenso de 50 segundos, una máxima intensidad breve, y una relajación de inicio rápido, posteriormente lento.

El canal del parto.

El canal: son las estructuras que delimitan el trayecto que realiza el feto en su salida. Cuando decimos que un feto está encajado es que ha entrado en la pelvis, es la presentación fetal. Decimos que la presentación es libre cuando no se ha encajado. Se distingue:

Ø       canal óseo: es la pelvis. Formada por cuatro huesos: dos huesos iliacos o coxales, el sacro y el cóccix. Están unidos entre sí por ligamentos y se articulan a nivel de la sínfisis del pubis, las articulaciones sacroiliacas, y las articulaciones sacrococcígeas. El canal óseo es irregular en sus dimensiones. La entrada al mismo la constituye el estrecho superior de la pelvis, con un diámetro de 11 cm. Más abajo se encuentra la excavación pélvica, con el estrecho medio. Aquí el diámetro es de 12 cm. Y el estrecho inferior con un diámetro que oscila entre 9-11 cm, según la posición del hueso cóccix. Considerando que el diámetro de la cabeza fetal es de 10 cm, pequeñas variaciones congénitas o adquiridas en la anatomía de la pelvis determinarán distocias mecánicas que habrá que resolver por vía vaginal o abdominal.

Ø       Canal blando: consta de los siguientes elementos:

§   segmento uterino inferior: se va formando desde el final del embarazo y culmina en el periodo de dilatación.

§   el cérvix: durante la fase de dilatación se va a producir primero su desplegamiento longitudinal (borramiento) y luego su apertura transversal (dilatación), hasta permitir el paso de la cabeza fetal.

§   la vagina: a medida que desciende la presentación, la vagina se va distendiendo, permitiendo el paso fetal.

§   músculos del periné: ya en el estrecho inferior, la presentación alcanza los músculos del suelo pélvico, ejerciendo sobre ellos un empuje vertical que va a producir tanto su dilatación radial como su elongación axial.

Trabajo de parto falso

La aparición de contracciones uterinas breves e irregulares-tanto en intervalo como en duración-sin cambios cervicales se denomina trabajo de parto falso o falsa labor. A menudo resulta conflictivo, en especial durante los días finales del embarazo, decidir si se ha comenzado el trabajo de parto o la aparición de ciertos signos es una falsa alarma, en especial si se sienten contracciones que no aumenten en intensidad y frecuencia.[] Las contracciones leves previas a las verdaderas contracciones del trabajo de parto son normales y llevan el nombre de contracciones de Braxton Hicks. Además de ser contracciones leves, son esporádicas, no tienen un patrón definido y tienden a desaparecer con el descansar, cambiar de posición, baños tibios y la hidratación.[] Es importante realizar un correcto diagnóstico del inicio de la fase activa del parto, ya que un error en el mismo puede conducir a una serie de intervenciones en el parto que no son necesarias.

El feto

Es el objeto del parto. Para que el parto transcurra con normalidad es muy importante el tamaño del feto y que éste adopte en el interior del útero una determinada posición o estática fetal. Para que se produzca el parto el feto debe estar en actitud de flexión.

Ø       estática fetal: se refiere a la forma en que se halla situado el feto en el interior del  útero materno. La estática fetal está determinada por los parámetros de actitud fetal, situación fetal, posición y presentación fetal. La estática fetal se determina mediante las maniobras de palpación abdominales denominadas maniobras de Leopold. O bien ecográficamente.

§   Actitud fetal: se refiere a la relación que guardan entre sí las diferentes partes fetales: cabeza, tronco y extremidades. La actitud normal del feto es de flexión, para ocupar el menor espacio dentro del útero materno.

§   Situación fetal: se refiere a la relación que guarda el eje  mayor del feto con el eje de la madre. La situación correcta para que el feto pueda descender a través del canal del parto es la longitudinal, en esta situación coinciden el eje materno y el eje fetal. Además existen otras dos variedades de situación fetal que se presentan con poca frecuencia: la situación transversa, en la que el eje fetal forma un ángulo de 90º en relación al eje materno y la situación oblicua  ( ladeado) en la que el eje fetal forma un ángulo de más o menos 45º con el eje materno.

§   Posición fetal: se refiere a la relación que adopta el dorso fetal con el de la madre. Es donde tiene el feto la espalda con respecto a la madre. Se dice que el feto está en una posición de dorso derecho o izquierdo según se halle situado el dorso fetal en la parte derecha o izquierda del cuerpo materno. Más frecuente el izquierdo que el derecho.

§   Presentación fetal: se refiere a la parte del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna. Es la parte del feto que entra primero en la pelvis. Existen diferentes variedades de presentación que reciben el nombre de: cefálica cuando el feto presenta la cabeza, podálica cuando el feto presenta las nalgas puras, nalgas y pies, pies o rodillas y presentación de hombro (transversa). La más frecuente es la cefálica. Existen varias variedades de presentación cefálica según el grado de flexión que presente la cabeza con referencia al tórax, denominándose de mayor a menor flexión: occipucio, sincipucio, frente y cara. La variedad de presentación cefálica más frecuente es la de occipucio.

DIMENSIONES FETALES

La cabeza es la parte del feto con mayor tamaño y por lo tanto puede ser la más difícil de expulsar. De esta hay que tener en cuenta:

          Las suturas y fontanelas:

                                               SUTURAS

-sagital                         ê           entre los dos huesos parietales

-metópica o medio-frontal           ê           entre los dos huesos frontales

-coronaria                                 ê           entre los frontales y parietales

-lambdoidea                              ê           entre los parietales y el occipital

FONTANELAS

-Mayor, anterior, frontal o bregmática: se sitúa entre la suturas metópica,

sagital y coronaria. Tiene forma romboidal.

-Menor, posterior, occipital o lambdoidea: surge de la unión con la sutura sagital y las dos suturas lambdoidea y posee una forma triangular.

-Temporales o de Casseiro: La antero-lateral surge de la unión del temporal,

esfenoides, parietal y frontal. La  postero-lateral está en la unión del parietal, 

Occipital y temporal.

La cabeza fetal no es completamente rígida  y aunque no puede aumentar ni disminuir de tamaño, si puede amoldar ligeramente sus diámetros y a fin de adaptarlos a los de la pelvis materna. Las principales modificaciones adaptativas son llevadas a cabo por las diferentes posiciones adoptadas por el feto durante el parto.

            Las dimensiones del cráneo fetal se dividen en tres grupos:

Ø      ÃªDiámetros antero-posteriores

Ø       Diámetros transversos

Ø       Diámetros de los planos y perímetros

DIÁMETROS ANTERO-POSTERIORES

DIÁMETROS TRANSVERSOS

DIÁMETROS DE PLANOS Y PERÍMETROS

Las dimensiones de la cintura y caderas fetales se centran en el diámetro biacromial que es el de mayor tamaño y oscila entre 10-12 cm.

            Los hombros poseen un perímetro de 38 cm aunque por su consistencia en principio se adaptan al canal de parto.

Causa del Parto

El inicio del trabajo del parto es multifactorial y, aunque se desconoce la causa exacta, los factores últimos del inicio del parto son 5:

Ø       uterinos: distensión abdominal, aumento en la producción de prostaglandinas 2 (PGE 2), aumento de los receptores de oxitocina, todo ello hace que se desencadenen las contracciones uterinas.

El feto a término ejerce presión sobre el cuello uterino, la vagina e indirectamente, estimulan la fibra muscular uterina.

Se produce un aumento de la producción de ACTH (hormona pituitaria adrenocorticotrópica) en la hipófisis materna, que determina un aumento en la producción de cortisol en las glándulas suprarrenales del feto, lo que causa una modificación de los niveles de producción hormonal de la placenta, con el consiguiente aumento de estrógenos y descenso de la progesterona.

En la decidua hay un aumento en la producción de prostaglandinas, debido al aumento de estrógenos, provocándose así el inicio de las contracciones

La modificación que supone el aumento de estrógenos, hace variar la relación de equilibrio existente entre estrógenos y progesterona y determinan un aumento en la producción de oxitocina, verdadero desencadenante de las contracciones uterinas.

El amnios posee receptores de la oxitocina y participa en el aumento de las prostaglandinas, el líquido amniótico maduro que contiene mucha prostaglandina E2, provinente del riñón fetal; el factor activador de las plaquetas originado en el pulmón, también pasa al líquido amniótico y estimula la producción de prostaglandinas.

La contracción uterina actúa de forma traumática sobre la decidua y el amnios, a esta acción traumática responden, con un incremento de la liberación de prostaglandinas aumentando a su vez la contractilidad uterina, hasta desencadenar el parto.

Ø       placenta y anexos (son cordón y membranas (amnios y corion): contribuyen a la formación de prostaglandinas. Tanto el amnios como la decidua poseen receptores específicos para la oxitocina, que contribuyen a la formación de prostaglandinas de importante efecto contráctil.

Ø       Feto: la influencia del feto en el desencadenamiento del parto tiene lugar por medio de su propia secreción de oxitocina (hipófisis fetal), ante situación de hipoxia fetal.

Ø       Gestante: el papel de la madre en el comienzo del parto tiene lugar fundamentalmente a través del reflejo de Fergusson: la estimulación por distensión del cuello uterino y del tercio superior de la vagina, igual que la estimulación del pezón, genera un reflejo ascendente por vía espinal que alcanza el hipotálamo y la hipófisis posterior, induciendo allí la secreción de oxitocina. Esto provoca la contracción, con lo que la presentación presiona en el cuello y así se cierra el reflejo. A medida que avanza el parto, el descenso de la cabeza irá incrementando la presión, con lo que las descargas de oxitocina y las contracciones serán más frecuentes y más intensas. El reflejo de Fergusson provoca el mantenimiento y progresión de la dinámica uterina.

Ø       Cérvix: la estimulación del cuello provoca una descarga de prostaglandinas uterinas capaces de provocar dinámica uterina. Esto explica el efecto activador de las contracciones que pueden tener maniobras como el tacto exploratorio cervical o el despegamiento de las membranas o  maniobra de Hamilton ( se separan a ambos lados del segmento inferior y así se acomodan las membranas en el endocérvix y se provocan las contracciones uterinas).

Periodo del parto normal

1)       Periodo prodrómico (pródromo es inicio).

Sus características son:

Ø       disminución de la altura uterina

Ø       maduración del cuello

Ø       inicio de la actividad uterina regular

Durante la gestación, el tapón mucoso o limos separan el contenido de la gestación del exterior. Si la mujer no ha sido explorada antes este tapón mucoso sigue hasta este momento y es en este periodo cuando lo expulsa, esto significa que el cérvix se ha movilizado, favorece el inicio de la dilatación. A veces por los tactos vaginales se pierde antes.. La expulsión del tapón mucoso cervical puede ocurrir de diferentes maneras, expulsándolo entero que forma un molde del canal cervical o bien desleído en los exudados de la vagina, apareciendo entonces como un moco sanguinolento, más o menos espeso y que la mujer puede no percibir. En este momento el cérvix madura, se moviliza e incluso se produce acortamiento.  Los síntomas que pueden aparecer son difusos: diarrea, vómitos, sudoración del labio superior, edema ( estos síntomas se pueden presentar o no y no en todas las mujeres).

2)       Periodo de dilatación.

Se inicia cuando se establecen contracciones regulares y finaliza cuando hay una dilatación completa del cuello uterino. Las fuerzas que actúan en este periodo son las contracciones uterinas. Es el periodo más extenso  del parto y en él se distinguen dos fases: la fase de latencia y la fase activa.

Ø       Fase de latencia:

§   Se produce el  reblandecimiento y  borramiento del cuello uterino (se acorta hasta que desaparece) y se inicia la dilatación.  En las primíparas en el periodo de dilatación, primero borran y luego dilatan, en las multíparas el borrado y dilatación ocurre a la vez.

§   Es la fase más larga. La dilatación del cuello uterino progresa de forma lenta hasta alcanzar 2-3 cm, esta fase puede durar hasta 12 horas. Normalmente una vez que el cuello uterino alcanza los 3 cm está totalmente borrado.

§   Las contracciones no suelen alcanzar el umbral del dolor.

Ø       Fase activa:

§   Las contracciones son más frecuentes (2/10 minutos) y dolorosas.

§   Es una fase de duración variable  que está en relación con la paridad ( es más rápida en las multíparas dilatan 1,5 cm/hora, mientras que las primigestas dilatan 1 cm/hora), la presentación ( si es occipucio es más rápida) y la amniorexis ( rotura de la bolsa que puede ser fisiológica o provocada por el explorador)

§   Finaliza  la fase activa con dilatación completa (se produce unas subfases en función del ritmo de la dilatación: primero aparece una aceleración respecto a la fase de latencia, se pasa de 2 a 4 cm; luego el ritmo se acelera aún más ( fase de velocidad máxima) pasando de 4 cm a 6 cm y en la cual baja mucho la presentación; finalmente desde los 9 cm a la dilatación completa ( 10 cm), el proceso se enlentece ( fase de desaceleración), que en todo caso es la más breve de las tres).

Las modificaciones fisiológicas en el periodo de dilatación son:

§   Formación del segmento inferior: al final de la gestación comienza a formarse el segmento inferior en el istmo. Con el trabajo del parto, se adelgaza y amplía hasta quedar totalmente definida en el periodo de dilatación.

§   Borramiento del cuello uterino: el cuello uterino tiene un canal de 1-2 cm de longitud con dos orificios, uno interno y otro externo. Con las contracciones este canal se acorta y desaparece quedando sólo el orificio cervical externo, proceso que se denomina borramiento. Esta modificación ocurre al mismo tiempo que la formación del segmento inferior.

§   Dilatación del cuello uterino: con las contracciones uterinas y la presión ejercida por la bolsa de aguas o el feto, el orificio cervical externo se dilata (ensancha) progresivamente hasta alcanzar los 10 cm o dilatación completa. En las multíparas la dilatación y el borramiento del cuello uterino ocurre de forma simultánea.

§   Formación de la bolsa de aguas: en el polo inferior de la pelvis, por delante de la presentación fetal queda retenida cierta cantidad de líquido amniótico en las membranas ovulares que, con la presión ejercida por las contracciones, se vuelve prominente y adquiere forma de bolsa. Durante el periodo de dilatación se suele producir la rotura espontánea de las membranas ovulares, con la consiguiente salida de líquido amniótico. Este suceso se denomina amniorrexis espontánea, cuando la rotura la realiza artificialmente, recibe el nombre de amniotomía o amniorrexis artificial. En ocasiones la rotura de estas membranas se produce antes de iniciarse el parto y entonces se denomina, rotura prematura de membranas, sin embargo cuando la gestación es a término debe denominarse rotura de membranas anteparto.       

Clínica del periodo de Dilatación

Ø       Contracciones dolorosas.

Ø       Calambres en las extremidades. (porque el feto cada vez desciende más y comprime terminaciones nerviosas).

Ø       Sudoración en el labio superior.

Ø       Temblores en miembros inferiores.

Ø       Sensación de pujo al final (en el momento que la presentación apoya en el estrecho inferior da la sensación de pujo).

Ø       Aumento del flujo sanguinolento vaginal ( con cérvix borrado y dilatación adecuada).

Una vez que la mujer alcanza la dilatación completa, comienza el periodo expulsivo.

3)       Periodo expulsivo.

Comienza con la dilatación completa y termina con la expulsión del feto. Para que el periodo expulsivo vaya bien es necesario que el feto realice movimientos adaptativos al atravesar el canal óseo y el canal blando. Son muy importantes los diámetros. Para que ocurra de manera fisiológica el feto realizará movimientos adaptativos:

Ø       Entrada en el estrecho superior.

Ø       Flexión.

Ø       Descenso.

Ø       Rotación interna.

Ø       Deflexión.

Ø       Rotación externa.

Ø       Expulsión de los hombros.( primero el anterior y luego el posterior)

Sistemática asistencial:

Protección del periné: Pretende acomodar la curvatura y distensión del periné a la presentación y la salida lenta y progresiva de la misma para evitar desgarros. El orificio anal debe taparse con una gasa para evitar la contaminación del periné y de las manos del asistente.

Salida de la cabeza fetal. Limpieza de las secreciones de boca y nariz. Se liberan o seccionan posibles circulares de cordón. Ayudar la rotación externa de la cabeza.

Extracción de los hombros, traccionando desde la cabeza del feto primero hacia abajo y luego hacia arriba y eventual alumbramiento medicamentoso ante la salida del hombro anterior. A continuación sale el resto del feto en bloque.

Clínica del Periodo Expulsivo

Ø       Contracciones intensas (porque son las que verdaderamente ayudan al feto a seguir la  trayectoria), que se presentan con menor frecuencia.

Ø       Aparición de pujos.

Ø       Abombamiento del periné (la sensación de pujo abomba el periné y es en este momento cuando se realiza la episiotomía, porque así no se sangra tanto). En un feto prematuro la episiotomía se hace siempre y amplia y rápida, para que el feto salga cuanto antes, hay que evitar el estrés fetal.

Ø       Protusión y dilatación del ano.

Ø       Congestión de la vulva. (la vulva cambia de color por éxtasis venoso por la presencia del feto).

Ø       Visualización de la presentación. Es importante la protección del periné con la mano contraria a la que sujeta la presentación.

4)       Periodo de  alumbramiento.

Se inicia al terminar la salida del feto y finaliza con la salida de la placenta y membranas ovulares. Las fuerzas que actúan en este periodo son las contracciones uterinas y la prensa abdominal de la mujer. La duración máxima es de 30 minutos. Tiene dos periodos:

Ø       Desprendimiento: de la placenta y membranas. Con el nacimiento  del niño el útero se vacía y sufre retracción para adaptarse a su menor contenido. Se produce una brusca disminución de su tamaño y un aumento de su grosor. Como consecuencia del acortamiento del cuerpo uterino, hay una importante reducción de la zona de inserción de la placentaria. Como la placenta carece de elasticidad, tiene que doblarse, con lo que se produce la separación y se forma un hematoma entre la placenta y la decidua del útero. El desprendimiento se produce a nivel de la decidua, quedando una parte de ella en el útero, a partir de la cual se regenerará el endometrio. Cuando la placenta está casi totalmente desprendida, se inicia el desprendimiento de membranas, que se produce por las contracciones del útero y por la tracción que ejerce la placenta.

El desprendimiento de la placenta se identifica cuando se observan los siguientes signos:

§   Aparición de sangre oscura en la vagina.

§   Descenso del cordón umbilical.

§   Modificaciones del fondo del útero.

§   Exteriorización placentaria.

Cuando sale el feto y se corta el cordón, queda una pinza hacia abajo, el desprendimiento de la placenta hace que esa pinza descienda hacia abajo y se produce una ligera hemorragia (hemorragia del alumbramiento). Para que salga la mujer debe empujar un poco.

 La matrona debe elevar el cordón ( sin tirar) con una mano por encima del abdomen, se aprieta el abdomen un poco para ayudar. No se agarra la placenta, se deja que fluya, poniendo las manos por debajo, dejando que caiga por su propio peso. Cuando termina de salir hay que comprobar que las membranas están íntegras, que los cotiledones están completos. Existe un punteado blanquecino que son calcificaciones de la placenta, se hace vieja (en la cara materna. Cuando estos punteados son zonas más amplias en la cara fetal, son infartos (en la cara fetal se inserta el cordón).

Ø       Expulsión: de la placenta y membranas. Su expulsión se produce como consecuencia de la presión ejercida por las paredes del útero, en el proceso de reducción de  su tamaño, por las contracciones uterinas y por la prensa abdominal de la mujer.

Después del nacimiento del niño se produce una contracción tónica del útero, seguida de fuertes contracciones rítmicas que permiten la formación de las ligaduras vivientes de Pinard, mecanismo por el cual se cierran las boquillas vasculares de la zona de inserción placentaria, formándose así el globo de seguridad de Pinard. Este es un mecanismo fisiológico que asegura la hemostasia en el lecho placentario. El útero inmediatamente después del alumbramiento presenta a la palpación un grado de contractilidad intenso, se halla situado  dos traveses de dedo por debajo del ombligo, ligeramente desplazado a la derecha y su tamaño y consistencia se asemejan a las de un puño cerrado. Al décimo día el útero ha regresado a la sínfisis del pubis. A la semana entre el ombligo y sínfisis púbica. Otros mecanismos de hemostasia son la activación fisiológica de los mecanismos de coagulación durante e inmediatamente después de la separación de la placenta y el recubrimiento con un capa de fibrina de la zona de inserción placentaria.

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Anestesia Obstétrica

Se utiliza para el tratamiento del dolor durante el parto. Existen varios tipos:

Ø       Anestesia local: consiste en la infiltración de anestésico local en la zona de la vagina, vulva y periné. Se infiltra la zona donde se va a realizar la episiotomía. Se utiliza para poder realizar la episiotomía y la episiorrafia. El anestésico más utilizado es la Scandicaína. La complicación más frecuente es el hematoma.

Ø       Bloqueos regionales: esta anestesia consiste en la inyección de anestésicos locales para bloquear un grupo de nervios que inervan una región del cuerpo. Se clasifican en:

§   Bloqueo pudendo: consiste en la infiltración de anestesia en los nervios pudendos a su paso por las espinas ciáticas de la pelvis.

La anestesia se puede efectuar por dos vías: transvaginal o transperineal. Se realiza con la mujer en posición de litotomía.

Produce analgesia que se extiende a genitales, área rectal y cara interna de muslos y glúteos. Elimina dolor en porción inferior de vagina y perineo,

no alivia el dolor de las contracciones uterinas.

§   Anestesia raquídea (intradural): Consiste en la introducción de anestesia local en el espacio intradural. Bloquea los nervios de la mitad inferior del cuerpo a nivel del sexto u octavo pares dorsales, por debajo del diafragma.

No es una técnica de analgesia obstétrica.

Se utiliza preferentemente en cesáreas ya que es de acción rápida.

Actúa sobre la dinámica uterina (incluso detención).

Asegurar que no aparezca hipotensión (compresión de la cava).

La gestante debe estar en ayunas.

§   Anestesia epidural (extradural): consiste en la introducción de anestesia local en el espacio extradural, bloqueando así los nervios raquídeos. La aguja penetra en los espacios lumbares, atraviesa el ligamento amarillo y se detiene en el espacio extradural sin penetrar en la duramadre. A través de la aguja se puede introducir un catéter, lo que permite administrar más anestesia. El anestésico más utilizado es la bupivacaina.

Las ventajas de la epidural son:

Ø       elimina totalmente el dolor de las contracciones durante los periodos de dilatación y expulsivos.

Ø       las contracciones no se inhiben, al no tener dolor la madre, favorece la dinámica uterina y la dilatación.

Ø       madre despierta, por lo que permite que la mujer participe activamente en el parto.

Ø       puede acortar periodo de dilatación.

Ø       habitualmente la mujer conserva el reflejo de pujo.

Las desventajas de la epidural son:

Ø       Hipotensión materna: se atribuye a una disminución relativa de la volemia. Al producirse una hipotensión, la mujer tiende a compensar ésta disminuyendo el aporte de oxígeno al feto, lo que puede provocar un sufrimiento fetal. También se observa el síndrome de hipotensión en decúbito supino a causa de la inactivación del sistema simpático por la anestesia epidural. Si la madre es hipotensa para evitar más hipotensión se pauta prefundir Ringer.

Ø       Anestesia percibidle a los 10-20 minutos.

Ø       Madre en cama.

Ø       Periodo expulsivo puede alargarse (incluso acabar en parto      instrumental por falta de sensación de pujo).

   La punción se hace entre L4-L5. Hay que decirle a la mujer que es muy importante que se esté quieta aunque tenga contracción. Debe estar en decúbito lateral o sentada. La región insensibilizada es de cintura hacia abajo.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA DILATACIÓN

1)       Registrar datos.

2)       Ducha, enema, rasurado. El rasurado se hace sólo donde se va a realizar la episiotomía porque es más aséptico. El enema para evitar que el feto se manche y porque cuanto más desocupado esté el recto, mayor espacio de la vagina para el feto.

3)       Dieta absoluta.

4)       Venoclisis y análisis.

5)       Monitorización cardiotocográfica. Para ver cómo está el feto, las contracciones (intensidad, frecuencia). Cómo reacciona el feto ante estas contracciones.

6)       Animar deambulación.

7)       Animar cambios de posición en cama cuando tenga puesta medicación o no pueda andar por alguna causa o prescripción.

8)       Elevar cabecera de la cama.

9)       Contacto físico.

10)    Mantener limpia la cama (el líquido amniótico fluye en cada contracción).

11)    Mantener limpia la zona perineal.

12)    Vaciado de vejiga. En el caso de que se utilice anestesia epidural, la paciente no se da cuenta de que tiene ganas de orinar, por lo que cada cierto tiempo hay que estar pendientes para evitar éxtasis urinario y porque la vejiga vacía favorece el descenso de la presentación

13)    Ayudar en respiración y relajación. Se pueden dar dos circunstancias: mujer que ha asistido a los cursos de preparación al parto por lo que conoce lo que va a pasar y sabe mecanismos para paliarlo. Está preparada y tiene sus nociones y sabe hacer ejercicios de respiración (tiene que respirar poco, sin llenar los pulmones para que el diafragma no oprima el útero y duela menos. A estas mujeres sólo hay que guiarlas). Mujer que no ha ido a los cursos, no sabe, es la primera vez que oye los ejercicios de respiración, por lo que es mejor tranquilizarla y decirla que cuanto más relajada esté el dolor será menor. No es el momento de aprender.

14)    Gasa mojada para labios (o vaselina). Porque se secan las mucosas e incluso se tapona la nariz.

15)    Ánimos.

16)    Fomentar ayuda de acompañante.

17)    Informar de la evolución.

18)    Tactos vaginales ( sí pero los justos para evitar infecciones)

19)    Vigilancia continua del estado madre y feto:

Ø       Hidratación.

Ø       Signos vitales maternos.

Ø       Estado fetal.

Ø       Color del líquido amniótico. En una presentación de nalgas, el color del líquido amniótico no es valorable porque en cada contracción hay expulsión de meconio.

Ø       Contracciones.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PERIODO EXPULSIVO.

1)       Preparación mesa, instrumental.

2)       Posición correcta para el pujo.

3)       Ayudar a elegir posición deseada.

4)       Proporcionar ambiente seguro (luz, calor, ruidos).

5)       Dirección suave pero firme (a pesar de que la parturienta pierda el control).

6)       Elogiar los esfuerzos.

7)       Vigilancia continua del estado madre y feto.

8)       Atención al recién nacido.

Lesiones del canal blando del parto

En el momento del parto es frecuente que la zona perineal sufra daños que pueden ser más o menos importantes. Existen una serie de factores que pueden influir en su aparición: el masaje perineal prenatal, la paridad, la posición en el expulsivo, el profesional que asiste el parto, la práctica o no de episiotomía, la macrosomía fetal, el tiempo de duración del expulsivo y la analgesia epidural. También son más frecuentes las lesiones si se trata de un parto instrumental, particularmente si se usan fórceps. La posición en el expulsivo determina en gran medida el posible trauma perineal:

• En la posición lateral se consiguen más perinés intactos (66,6%).
• Se practican más episiotomías en la posición semisentada o en decúbito supino que en cualquier otra posición, sobre todo en mujeres multíparas.
• En las posiciones verticales (de pie y cuclillas) se producen menos episiotomías, aunque esto se encuentra contrarrestado, en parte, por un aumento de los desgarros perineales de segundo grado, así como de laceraciones y desgarros labiales. Asimismo, se producen escasos desgarros de tercer grado, y de los que aparecen, existe una incidencia siete veces mayor en posiciones verticales sin apoyo (cuclillas, rodillas o de pie) que en las verticales con apoyo (taburete o silla de partos).

• Una mayor cantidad de traumatismos perineales (>53%) y la tasa más baja de perinés intactos (<42%) se dan en la posición de cuclillas para las multíparas. También en multíparas se produce la tasa más alta de desgarros de tercer grado (3,2 comparado con el 0,9% del total).

Por tanto, las posiciones menos lesivas para el periné en el expulsivo son la posición lateral o las posiciones verticales con apoyo. Sin embargo, puesto que en las revisiones efectuadas los resultados no son concluyentes, se debe dejar a la mujer elegir la postura en la que se encuentre más cómoda. La episiotomía Según la OMS (1996), el uso indiscriminado de episiotomías tiene efectos perjudiciales y, por tanto, se aconseja su uso restringido en el parto normal. Un porcentaje del 10% de episiotomías sin que se produzcan lesiones en la madre o el bebé sería un buen objetivo a alcanzar. Entre los beneficios de esta práctica se encuentra el hecho de que previene el traumatismo perineal de la zona anterior, y entre sus inconvenientes:

• Mayor lesión perineal y sus secuelas.
• No previene la debilidad de la musculatura del suelo pélvico y sus secuelas.
• No protege al feto de la asfixia intraparto.
• Aumenta la pérdida sanguínea de la mujer.
• Incrementa la profundidad media de los desgarros perineales posteriores.
• Aumenta el riesgo de lesión al esfínter anal.
• Incrementa los problemas de cicatrización y el dolor en los primeros días posparto.

En función de los datos anteriores, se recomienda el uso restrictivo de la episiotomía únicamente en las indicaciones maternas o fetales siguientes: • Riesgo de pérdida del bienestar fetal. • Parto vaginal complicado. • Cicatrices de mutilación de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado anteriores mal curados.

Conclusión

En los últimos tiempos, la enfermería ha avanzado de manera rápida y significativa. Se ha expresado y cuestionado ideas generales, a la vez se han adquirido nuevos conocimientos científicos que se han aplicado a los cuidados que las enfermeras dan a los pacientes.

Unos de los puntos en los cuales se han desarrollado es el parto, los campos de la práctica de la enfermería se han hecho más finos, separados y adecuados a las necesidades e intereses en cada una de las mujeres embarazadas.

Caso clínico

 Ingresa paciente de 28 años de edad con embarazo de 40 semanas, al servicio de Maternidad del  Hospital Delicia Concepción Masvernat, derivada desde Guardia, con contracciones uterinas irregulares en frecuencia e intensidad, que se presentan cada 4 a 5 minutos. El cérvix se encuentra formado y con dilatación de un centímetro. La embarazada refiere dolor tipo cólico localizado en la región lumbar y en la parte media del abdomen; se observa en ella ansiedad, temor y llanto.

El Obstetra solicita la internación de la paciente hasta comenzar el periodo de trabajo de parto, luego se la derivara a la sala de parto.

Valoración

Gladis, 28 años, casada, primer hijo, reside en la ciudad de Concordia, ama de casa. Lleva un embarazo de 40 semanas de gestación. Su motivo de ingreso al servicio de maternidad es por dolor tipo cólico localizado en la parte media del abdomen y en la región lumbar.

La paciente manifiesta ansiedad y llanto.

El medico tratante indica:

Ø      Oxitosina 1 UI en 500 cc de S Dextrosa 5%

Ø      Control de signos vitales (T A) c / 2 hs.

Ø      Enema de evacuación.

    Diagnóstico

1)       Dolor  relacionado con contracciones, estiramiento del cérvix y canal de parto, manifestado con inquietud.

Objetivos:

1)       Disminuir el dolor.

2)       Tranquilizar a la paciente.

3)       Disminuir la ansiedad.

Planificación

Ø       Ayudar en respiración y relajación

Ø       Controlar la duración, intervalo, intensidad y tono basal de las contracciones.

Ø       Controlar las  constantes vitales c / 2 hs.

Ø       Administrar medicación según prescripción medica.

Ejecución

Ø       Se  motiva  a inhalar y exhalar (inspiración profunda y exhalación lenta);  a realizar ejercicios pasivos( flexión y extensión de miembros inferiores y superiores) y activos (se hace deambular a la paciente por su habitación)  

Ø       Se controla duración, intervalo, intensidad y tono basal de las contracciones.

Ø       Se controla los signos vitales según indicación ( Tensión arterial; Frecuencia cardiaca; frecuencia respiratoria; temperatura corporal)

Ø       Se administra la oxitosina según prescripción medica, y se aumentara la dosis según medico indique. 

Evaluación

Paciente a la cual se logra disminuir el dolor, se logra tranquilizar.

Diagnóstico

2)       Déficit de conocimiento relacionado con la falta de preparación para parto, manifestado con temor  a lo desconocido.

        Objetivos:

1)       Enseñar  los procedimientos de trabajo de parto.

2)       Disminuir el temor.

Planificación

Ø         Enseñar los procedimientos del trabajo de parto.

Ø         Enseñar la manera de respiración durante el parto

Ø         Mostrar  el material que se utilizara

Ø         Presentación de equipo interdisciplinario

Ejecución

Ø      Se realizo higiene, rasurado, colocación de vía parenteral, etc…

Ø      Se le enseño la manera de respiración correcta, antes y durante el trabajo de parto, (inspiración profunda y la exhalación lenta).

Ø      Se mostró a la paciente los materiales a usar durante el parto.

Ø      Se presento a Obstetras, anestesiólogo, neonatologo, enfermeras, etc.… 

Evaluación

La paciente incorpora favorablemente los procedimientos enseñados y se logra disminuir el temor.

Diagnóstico

 Alto riesgo de infección relacionado con herida quirúrgica, manifestado con hipertermia

Objetivo:

Ø       Disminuir la hipertermia

Ø       Lograr los parámetros normales de termorregulación,

Ø       Disminuir el riesgo de infección de la herida quirúrgica

Planificación

Ø       Realizar procedimientos para disminuir la hipertermia

Ø       Realizar higiene perineal

Ø       Controlar las constantes vitales c/ 2hs

Ø       Se controla c/ 2hs la evolución de la herida quirúrgica

Ø       Enseñar a la paciente sobre su auto cuidado; una vez de alta

Ejecución

Ø       Se realiza baño en cama, con paños fríos, se coloca a la paciente en una habitación cálida o fresca; se le pone vestimenta suelta de algodón.

Ø       Se higieniza la zona perineal, utilizando yodo povidona, apósitos, gasas, guantes; S. fisiológica.

Ø       Se controla los S.V. de la paciente según indicación.

Ø       Se controla la herida quirúrgica y se observa  su evolución, se anota.

Ø       Se enseña a la paciente que los puntos de la episiotomía se caen después de 7 días de la incisión, que se debe de lavar con agua jabonosa (si tiene pervinox mejor y si no con jabón neutro) colocarse en el bidé del baño y que  haga correr el agua jabonosa por toda la zona perineal sin frotar, que enjuague con agua limpia (sin jabón); el secado debe de hacerse con una toalla que sola ella use y que se debe de secar por golpe no por arrastre; si la paciente posee un secador de pelo que lo utilice siempre en frio.

Evaluación

Se logra disminuir la hipertermia y se llega  a los parámetros normales de termorregulación.

Anexo

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Los órganos reproductores externos femeninos (genitales) tienen dos funciones: Permitir la entrada del esperma en el cuerpo y proteger los órganos genitales internos de los agentes infecciosos.

Los órganos genitales internos forman un aparato que se inicia en los ovarios, encargados de la liberación de los óvulos, y se sigue por las trompas de falopio (oviductos), donde tiene lugar la fertilización de un óvulo; a continuación sigue el útero, donde el embrión se convierte en un feto, y acaba en el canal cervical (vagina) que permite el alumbramiento de un bebé completamente desarrollado. El esperma puede recorrer todo el aparato en dirección ascendente hacia los ovarios y los óvulos en sentido contrario.

ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS.

Ø       Los órganos genitales externos (vulva) están bordeados por los labios mayores (literalmente, labios grandes, que son bastante voluminosos, carnosos y comparables al escroto en los varones.

Ø       Los labios menores (literalmente, labios pequeños) pueden ser muy pequeños o hasta de seis centímetros de ancho. Se localizan dentro de los labios mayores y rodean los orificios de la vagina y la uretra.

Ø       El orificio de la vagina recibe el nombre de introito y la zona con forma de media luna que se encuentra tras este orificio se conoce como horquilla vulvar. A través de diminutos conductos que están situados junto al introito, las glándulas de Bartholin, cuando son estimuladas, secretan un flujo (moco) que lubrica la vagina durante el coito.

Ø       La uretra, que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior, tiene su orificio delante de la vagina.

Ø       Los dos labios menores tienen su punto de encuentro en el clítoris.

Ø       El clítoris es muy sensible a la estimulación y puede tener erección.

Ø       Los labios mayores se encuentran en la parte inferior, en el perineo, una zona fibromuscular localizada entre la vagina y el ano.

Ø       El orificio vaginal esta rodeado por el himen (o membrana vaginal).

ÓRGANOS GENITALES INTERNOS

Ø       En la mujer adulta, la cavidad vaginal tiene una longitud de 9 a 12 cm. El tercio inferior de la vagina esta rodeado de músculos que controlan su diámetro, mientras que los dos tercios superiores se unen por encima de estos músculos y pueden estirarse con facilidad.

Ø       El cervix (la boca y el cuello del útero) se encuentra en la pared superior de la vagina.

Ø       El útero es un órgano con forma de pera situado en la parte superior de la vagina, entre la vejiga urinaria por delante y el recto por detrás, y esta sujeto por seis ligamentos.

Ø       El cuello uterino contiene un canal que permite la entrada del esperma en el útero y la salida de la secreción menstrual al exterior.

Ø       El revestimiento interior del cuerpo del útero (endometrio) se hace más grueso todos los meses después del periodo menstrual.

Ø       Las Trompas de Falopio tienen una longitud de 6 a 9 cm. desde los extremos superiores del útero hasta los ovarios.

Ø       El extremo de cada trompa se ensancha y adopta una forma de embudo, constituyendo un orificio de mayor diámetro para facilitar la caída del óvulo en su interior cuando este es liberado por el ovario.

Ø       Los ovarios no están unidos a las Trompas de Falopio, pero se encuentran suspendidos muy cerca de ellas gracias a un ligamento. Los ovarios de color perla, tienen una forma oblonga y son algo menores que un huevo cocido.

Ø       Los cilios (prolongación de las células, similares a pelos que se mueven en vaivén) que recubren las Trompas de Falopio y los músculos de sus paredes impulsan el óvulo hacia abajo a través de estos tubos.

EMBARAZO

Antes de estudiar las diferentes fases del embarazo, conviene destacar lo que este representa en relación con la especie. La reproducción asegura la supervivencia de una especie viva.

El embarazo es el conjunto de fenómenos desde la concepción hasta el nacimiento, condición en que se encuentra la mujer encinta, durante un periodo de aproximadamente 9 meses, el cual se extiende como ya mencionamos antes, desde la fecundación hasta el parto y durante el cual tiene lugar el desarrollo: primero el embrión y luego el feto en el útero materno.

El embarazo dura un promedio de 266 días (38 semanas) desde el día de la concepción o 280 días (40 semanas) desde el primer día de la última menstruación. La fecha aproximada del parto se calcula restando 3 meses desde el primer día del último periodo menstrual y agregándole 1 año y 7 días.

Un parto que se produzca 2 semanas antes o después de la fecha calculada se considera normal.

El embarazo se divide en tres periodos de 3 meses, llamamos primer trimestre (semanas 1 a 12) segundo trimestre (semanas 13 a 24) y tercer trimestre (semana 25 hasta el parto).

Bibliografía

v      Fundamentos de Enfermería de B. Kozier y otros, 5ta Edición año 1998, Buenos Aires.

v      Manual Merck, 8va Edición. Ediciones Doyma 1989 Barcelona.

v      NANDA, Diagnósticos de Enfermería

Motores de búsqueda:

Ø       www.google.com

Ø       www.yahoo.com

Páginas Web:

Ø       www.enfermeria21.com

Ø       www.geocites.com

Ø       www.correodelfarmaceutico.com

Cristian Ceballos