Resumen
El término diverticulosis o enfermedad diverticular se emplea para designar la agrupación de varios divertículos, cuando uno o más divertículos se inflaman se les denomina diverticulitis y los síntomas o signos dependen del grado de inflamación, el segmento afectado y las complicaciones que puedan originarse.1,2,3,4,5
Los divertículos del ciego y el colon ascendente, rara vez son detectados, pero tienen el interés clínico de que pueden confundirse con la apendicitis aguda o con el carcinoma, la frecuencia de divertículo de ciego se estima de un 0,1 a 2,5 %, siendo más común en los países asiáticos; la edad promedio de las personas es de 10 a 15 años menos que las del lado izquierdo.2,4,5
Reportamos el caso de un paciente del sexo masculino de 25 años de edad con un cuadro de dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha, de intensidad moderada asociado a náuseas y anorexia, al examen físico de abdomen se constata dolor a la palpación y reacción peritoneal en fosa iliaca derecha.
Se realizan complementarios preoperatorios siendo positivo solamente el leucograma.
La laparotomía exploradora encontró un Divertículo de Ciego inflamado (diverticulitis de ciego).
Se realizo resección de este (diverticulectomía) y sutura.
El estudio de la pieza confirmó el diagnóstico operatorio.
Palabras claves: divertículo de ciego, enfermedad diverticular, diverticulitis.
Abstract.
A review is a case presentation of colonic diverticulosis and complications of a colonic diverticulosis. The main one is acute diverticulitis. It commonly occurs in people over 50 years. It increases with age. The pain is located on the left lower quadrant. (sigmoid diverticulitis). This case is for a patient with right colon (ciego) diverticulitis, this diveticulosis is a true diverticulo and is infrequently.
Definition: Bursas of mucosal tissue that are formed in the place in which arteries penetrate the muscular layer to reach the mucosal and submucosal tissue. They can be formed in the complete colon, but they are more common in the lower left quadrant (sigmoid), and infrequent in right quadrant(ciego).
Keys words: diverticular diseases , diverticulitis, diverticulosis of the right colon (ciego).
Introducción
La diverticulosis colónica es una entidad clínica del siglo XX, la palabra divertículo proviene del latín Diverticulum que significa posada en la desviación de un camino, posiblemente un lugar de mala reputación. Aunque se han realizado descripciones anatómicas de la enfermedad diverticular del colon la compresión de la patogénesis y de su significado pertenece al desarrollo de las técnicas quirúrgicas, radiológicas y terapéuticas de la era moderna. 1,2
El término diverticulosis o enfermedad diverticular se emplea para designar la agrupación de varios divertículos, cuando uno o más divertículos se inflaman se les denomina diverticulitis y los síntomas o signos dependen del grado de inflamación, el segmento afectado y las complicaciones que puedan originarse. 1,2,3,4,5
En estudios realizados por Ankin y Young, se estima que la diverticulosis colónica se produce en cerca de 5% de la población, aunque no es común antes de los 40 años, la incidencia de la enfermedad diverticular aumenta con la edad, de manera que para el noveno decenio estará presente en 66% de la población; Parks, informa que la incidencia es de 5% en el quinto decenio y aumenta a 50% en el noveno. Se estima que hacia los 60 años de edad cerca del 33% de la población de los países occidentales tendrá algún grado de diverticulosis colónica. No tiene predilección por el sexo, es decir, afecta a varones y mujeres por igual. 1,2,3
Los divertículos son hernias de la mucosa y la submucosa a través de la capa muscular del colon, lo cual forma un saco anormal cubierto por la serosa o los apéndices epiplóicos o el mesenterio de acuerdo con su localización. Pueden ser adquiridos o congénitos, son mucho más frecuentes los primeros. La mayor parte de los divertículos del colon son adquiridos del tipo de proyección, se les llama seudo-divertículos, porque no contienen todas las capas de la pared intestinal sino que son más bien hernias de la mucosa y de la submucosa a través de la capa muscular circular del colon y son más frecuente en el colon izquierdo. 2,3,4,5. Algunos divertículos del ciego son congénitos, en este caso es un saco formado por la capa muscular así como por las capas seromucosas.
El colon sigmoide está afectado en más del 90% de los casos de diverticulosis y es el único segmento afectado del intestino en 50%. La incidencia de enfermedad solitaria del lado derecho varía de 0,1 a 2,5 % en todos los casos detectados siendo más común en los países asiáticos, especialmente en Japón. En estudios realizados en Hong Kong se observó un aumento de la frecuencia de este tipo de enfermedad. La edad promedio de las personas es de 10 a 15 años menos que las del lado izquierdo. 2,4,5
Caso Clínico
Datos Generales:
Fecha de ingreso: 20/11/2012
Fecha de egreso: 23/11/2012
Sala L. Cama 5. HC/ 555- 554
MI: "DOLOR ABDOMINAL".
Paciente 25 años de edad, M/B, procedente de área rural, con antecedentes de salud, no hábitos tóxicos; que acude a nuestro hospital ya que hace alrededor de 12 horas comenzó con un cuadro de dolor abdominal en región de fosa iliaca derecha. Posteriormente el paciente continúa con dolor siendo más intenso y acompañado de anorexia y náuseas por lo que es ingresado en el Servicio de Cirugía de nuestro hospital para mejor estudio y tratamiento.
EXAMEN FÍSICO (positivo):
Abdomen: plano, suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en fosa iliaca derecha, con reacción peritoneal (Blumberg positivo), no contractura, no masa T; RHA presentes y normales. TR: normal.
COMPLEMENTARIOS: (Pre-operatorios)
Hemoglobina: 13,5g/dl
T. de Coagulación: 8
T. de Sangramiento: 1
Leucograma: 11,5 x 109
Grupo: 0 Factor Rh: positivo
Glicemia: 4,5 mmol/l
Cituria: negativa.
Rx de Tórax simple P-A: negativo, sin alteraciones pleuro-pulmonares
Ultrasonido Abdominal: negativo, sin alteraciones de los órganos intraabdominales.
Se realiza una laparotomía exploradora de urgencia el día 20/11/2012 con el diagnóstico síndromico de un síndrome peritoneal inflamatorio viceral y nosológicamente de una apendicitis aguda, encontrandose un Divertículo de Ciego inflamado (diverticulitis de ciego), se realiza resección del mismo(diverticulectomía) más sutura.
Divertículo de ciego.
Divertículo de ciego.
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El paciente evoluciona satisfactoriamente y egresa de nuestro hospital el día 23/11/2012.
El resultado de la biopsia confirmó el diagnóstico operatorio.
Discusión
La descripción temprana bien detallada de divertículo del Colon se lo acredita a Cruveiller en 1849. Virchow en 1853 y Habersban en 1857 lo relacionaron con problemas inflamatorios; fue Grasser quien en 1899 describió claramente la forma de la enfermedad conocida como Peridiverticulitis. Con el advenimiento de los Rayos X por Roetgen se estableció que el estudio radiológico del Colon sea la base fundamental para el diagnóstico de esta enfermedad. Así Dequarvian en 1914 y Case (1914), fueron los primeros en demostrar los divertículos del Colon a través de los rayos X. Mayo y col. 1
La teoría más acertada de su producción parece ser la combinación de un gradiente de presión relativo de la luz de la serosa y la presencia de un defecto a través del cual se pueden herniar la mucosa y la submucosa. El defecto o punto de menor resistencia parece ser aquel en el cual los vasos nutricios penetran la cubierta muscular para abastecer la mucosa. Según la Ley de Laplace la presión intraluminal será mayor en el punto en que la luz sea más estrecha y la pared más gruesa, esto explica cuando menos en parte, la mayor probabilidad de que se desarrollen en el colon sigmoide 2,3,6.7
Además se sugiere que la enfermedad diverticular es causada por una falta de fibras en la dieta. Las dietas de bajo residuo producen un aumento en la segmentación al producir un volumen de heces fecales, originando un diámetro más amplio del colon y un tiempo de tránsito más rápido. La constipación es un factor predisponente al cual se le da un gran valor y como el sigmoide es el reservorio normal de las heces, en caso de constipación es sometido a grandes presiones. 6,7,8,9
Los divertículos del ciego y el colon ascendente, rara vez son detectados, pero tienen el interés clínico de que pueden confundirse con la apendicitis aguda o con el carcinoma. Los divertículos del ciego son absolutamente raros, se han comunicado pocos casos. Estos pueden ser de dos tipos: los congénitos o verdaderos que por lo general son únicos y contienen todas las capas de la pared intestinal, y los adquiridos que por lo general son múltiples y se acompañas con divertículos en otros sitios del colon, son falsos ya que contiene solo mucosa y submucosa. Cuando se inflaman se comportan igual que una Apendicitis aguda, la única diferencia es que estos pacientes son mayores en relación a los que presentan apendicitis que tienen un promedio de 40 años de edad. La laparotomía o laparoscopía exploratoria es mandatario, muchas veces es indistinguible de la apendicitis o a su vez puede semejar un cáncer del ciego perforado, la cirugía planteada por lo general consiste en una colectomía derecha con anastomosis ileocólica o íleo transversa. 2,5,7,8
Los divertículos sin complicaciones no dan síntomas aunque pueden provocar algún tipo de molestias. A veces existen extensas áreas de divertículos en los pacientes que han permanecido asintomático, los cuales pueden ser hallazgos incidentales de laparotomías o necropsias. Cuando el orificio de un divertículo se obstruye se inicia un fenómeno inflamatorio en el divertículo y la zona vecina del intestino al propagarse el proceso inflamatorio, el edema resultante, ocluye los orificios de divertículos vecinos y el fenómeno patológico avanza a lo largo de la víscera. 2,5,9,10
En los casos no complicados, el examen físico no aporta mayores datos y el diagnóstico se realiza por el estudio de enemas baritado del colon, demostrando los divertículos alrededor del colon izquierdo y menos frecuente en otros segmentos, es poco frecuente encontrar todo el colon afectado. Si el paciente manifiesta perdida de sangre debe descartarse en primer lugar una enfermedad neoplásica. Bajo estas circunstancias una exploración endoscópica es fundamental. 1,3,11
En las emergencias uno de los signos más frecuentes por lo que acude el paciente al médico es dolor, que usualmente se presenta en la fosa iliaca izquierda aunque también se puede localizar en el cuadrante inferior derecho epigastrio, región lumbar inferior y recto, puede haber disminución del apetito, episodios de diarreas o estreñimiento y usualmente no hay perdida de peso. En ocasiones el cuadro clínico no es bien definido, y debuta con alguna de las complicaciones, siendo las diverticulitis la más común. 2,3,11,12
El estudio de una experiencia quirúrgica colectiva demuestra que la colectomía electiva del segmento afectado para la enfermedad benigna es segura sin mortalidad y con baja morbilidad. Otros plantean que la colectomía y la anastomosis íleo rectal es bien aceptada por los pacientes y logra el control después de 6 meses de la aparición y ningún paciente requiere medicamento antidiarreico. Para realizar una correcta decisión es importante la evaluación global del paciente, edad, hábitos de vida sexual, y la existencia de otras patologías tiene valor la evaluación neoplásica. 5,13,14,15 9
Complicaciones
Peritonitis Localizada y Absceso Pericólico o Flemón
La perforación localizada y el absceso constituyen las complicaciones más frecuentes de la diverticulitis. Se presentan entre el 10 y el 60% de los pacientes tratados por cirugía. La pericolitis de evolución insidiosa asociada a diverticulitis se debe al compromiso y recubrimiento que afecta los apéndices epiploicos, mesenterio, intestino, vejiga o útero. Los abcesos localizados se presentan más comúnmente que las perforaciones libres, éstos a su vez pueden penetrar a pelvis o retroperitoneo y raros como en un caso nuestro operado que disecaba todo el retroperineo y regiones inguinoescrotales derecha e izquierda. 5,16,17,18
Perforación
La perforación de un divertículo a cavidad libre es la complicación más grave de la enfermedad diverticular complicada y se presenta entre el 4 y 15 % de los pacientes operados, es poco común, y esta a su vez puede ser más frecuente en el paciente con bajas en sus defensas o que reciben tratamiento con esteroides. Los pacientes con perforación de un divertículo a cavidad libre están sumamente graves, y su presentación clínica es un cuadro de Abdomen agudo, puede existir un cierto de grado de shock séptico por cuanto en la cavidad abdominal la ruptura del divertículo ha provocado una peritonitis purulenta o peritonitis fecal, la tasa de mortalidad oscila entre el 6 y el 35 %. 16,17,18
Para su mejor comprensión Killimback reúne 4 etapas evolutivas de la perforación del divertículo:
I.- La perforación está delimitada por el mesenterio y la serosa del Colon, esta puede mejorar con tratamiento médico, drenaje espontáneo a la luz del colon o pasar a la siguiente etapa.
II. Se ha formado un absceso pericólico y si esta se perfora forma un absceso pélvico, está encapsulado por los órganos vecinos.
III. Se ha roto el absceso pélvico y pericólico a la cavidad abdominal sin comunicación a la luz del colon.
IV. Se ha formado una peritonitis fecal por paso de las heces a la cavidad abdominal. 16,17,18
Hemorragia
El mecanismo etiopatogénico del sangrado por enfermedad diverticular es bastante discutido ya que la localización del punto o puntos sangrantes ha sido hasta ahora muy difícil, inclusive después del examen anatomopatológico de las piezas resecadas en la vigencia de la hemorragia. Para algunos autores, la ulceración y el sangrado consecuente sería por el traumatismo provocado por la presencia del fecalito en el interior del divertículo, llevando a la laceración de la arteria adyacente, para otros como Chifflet, la hemorragia no depende de la presencia de los divertículos en el colon, sino también de alteraciones vasculares generales que acompañan a la enfermedad por cuanto los que lo presentan son personas añosas y con arteriosclerosis o malformaciones arteriovenosas, además son pacientes que presentan también hipertensión arterial, Harb Gamma y colaboradores en un trabajo presentado son partidarios de este concepto.
Se estima que el 35 % de los pacientes con Diverticulosis presentan hemorragias ya sea en forma microscópica (sangre oculta en heces) o macroscópica en algún momento. 19,20
Fístulas
Las Fístulas asociadas a enfermedad diverticular complicada se presentan en el 2% de los casos, estas fístulas son el resultado de un absceso pericólico localizado, y conforme a los órganos adyacentes adheridos al segmento de colon afectado pueden afectar vejiga urinaria, útero, vagina, uréteres, Íleon, trompas de falopio, etc. El absceso diverticular se descomprime a sí mismo a una víscera hueca adyacente originando de esta manera la fístula, esto puede eliminar la necesidad de una intervención quirúrgica de urgencia, ya que el absceso está siendo drenado por una vía interna. 3,5,21
El 8% de los pacientes tendrán fístulas múltiples, de ahí que el diagnóstico diferencial con enfermedad de Chron tiene que considerarse y ser meticulosamente excluido. Se establece que entre el 10 al 25% de los pacientes sometidos a resección del colon presentan fístulas y éstas por lo general son Colocutáneas.
Se presentan más fístulas en pacientes del sexo masculino por cuanto es probable que en las mujeres el útero sirve como pared para separar el Sigmoides de otros órganos vecinos, y las mujeres que presentan fístula colovesicales o colovaginales generalmente han sido sometidas a una histerectomía. 3,5,21
La fístula colovesical es el tipo más común de todas las fístulas Colónicas y se presentan entre el 2 y 4% de los pacientes con diverticulitis y constituye el 50% de todas las fístulas. Los síntomas y signos comprometen el tracto urinario pudiendo presentar neumaturia en un 75%, disuria en un 94%, infecciones urinarias a repetición con dolor abdominal acompañado de fiebre y escalofríos en un 30% y fecaluria en un 45%. 3,5,21
Obstrucción
La obstrucción intestinal secundaria a diverticulitis se presenta en cerca del 10% de los casos de obstrucción del Colon. Es rara la obstrucción completa, por lo general es parcial y se resuelve con tratamiento médico. No se aconseja realizar enema de bario por que puede producir una perforación. Lo ideal es utilizar sustancia hidrosoluble a baja presión que servirá no solo para evaluar el grado de obstrucción sino que servirá también para descartar una patología benigna o maligna. 5,20,21,22
Recomendaciones de cuando intervenir quirúrgicamente a un paciente con enfermedad diverticular del colon: 5,7,21,23
Absolutas:
• Episodios recurrentes de Diverticulitis.
• Pacientes que no responden a terapia antibiótica de amplio espectro asociada a NPT entre 24 y 48 horas.
• Hemorragia persistente: Inestabilidad Hemodinámica a pesar de haber hecho todas las maniobras terapéuticas posibles. Transfusión de más de 6 unidades de sangre en 24 horas. Aparición de un segundo episodio de sangrado.
• Sepsis (absceso, peritonitis)
• Oclusión intestinal.
• Fístulas.
• Imposibilidad de hacer un diagnostico diferencial en caso de sospecha de neoplasia
• Diverticulitis del Colon derecho.
Diverticulitis del Ciego
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- Lianis Medina González1, María de los Ángeles Arteaga Dobaños1, Augusto Fuentes Valdez2. Revisión bibliográfica Diverticulosis colónica. Gaceta Médica Espirituana Sup – 2001; 3(1)
Autor:
1Luis Alberto Martínez Cruz.
2 René Celaya Alvarez.
3 William Mora Martínez.
4 Elton Manoel Sánchez Lima.
1. Doctor en Medicina. Especialista de 1er grado en MGI. Máster en Urgencias Médicas en la APS. Residente de 3 er año de Cirugía General.
-Dirección: San Fernando / San Ignacio y San Cristobal, núm 28419. Pueblo -Nuevo. Matanzas. Cuba.
-Código postal: 40100.
2. Doctor en Medicina. Especialista de 1er grado en Cirugía General.
3. Doctor en Medicina. Especialista de 1er grado en Cirugía General.
4. Doctor en Medicina. Especialista de 1er grado en MGI. Residente de 3 er año de Cirugía General.
. Hospital General Docente Clínico-Quirúrgico "José Ramón López Tabrane".
Matanzas. Cuba.
2013.