Eficacia del tratamiento rehabilitador en adulto mayor con enfermedad de Parkinson

Las investigaciones de la medicina relacionada con la enfermedad de Parkinson están cambiando y cada día desarrollan nuevas y mejores terapias. Las personas que sufren la Enfermedad de Parkinson pueden disminuir sus discapacidades, si reciben un tratamiento médico, quirúrgico y rehabilitador con prontitud. Se realizó un estudio de tipo experimental, subtipo ensayo clínico con el objetivo de determinar la eficacia de un programa de tratamiento rehabilitador en pacientes adultos mayores con Enfermedad de Parkinson en el servicio integral de rehabilitación "7 de diciembre" de Marzo del 2009 a Marzo del 2010. El universo estuvo constituido por 56 pacientes adultos mayores con Enfermedad de Parkinson atendidos en el Servicio de Geriatría en el Policlínico "7 de Diciembre, la muestra fue de 23 pacientes para cada grupo, calculada por el programa EPINFO y ajustada a las pérdidas para evitar sesgos de seguimiento. Al grupo experimental se le aplicó un programa de tratamiento que incluyo como modalidades de tratamiento la Kinesiología, Terapia ocupacional, Logopedia, Gimnasio, Ambulación incluyendo cama magnética a una frecuencia de 8 Hz, intensidad del 50%, aplicado durante 6 meses consecutivo, con una frecuencia de lunes a viernes. Los pacientes del grupo control recibieron tratamiento Kinesiológico como única modalidad en igual período. En ambos grupos la edad promedio fue de 71 años, el sexo predominante el masculino y de la raza blanca. La Hipertensión fue la patología de mayor incidencia y de los hábitos tóxicos el tabaquismo. La mejoría clínica en el grupo experimental en cuanto a la depresión, impedimento intelectual y la motivación fue mayor, se demostró mayor eficacia en dicho tratamiento. Las reacciones adversas encontradas fueron escasas.

Palabras claves: Parkinson, Hipocinesia

Summary

The investigations of the related medicine with Parkinson's disease are changing and new and better therapies develop every day. The people that suffer the Parkinson's Disease can decrease his disabilities, if they receive a medical treatment, surgical and re-qualifier quickly. A study of experimental type was accomplished, I test subtype clinical for the sake of determining the efficacy of a program of re-qualifying treatment in patient bigger adults with Parkinson's Disease in the integral rehabilitative service to March of the 2010 December 7 of Marzo of the 2009. The universe was constituted for 56 patient bigger adults with Parkinson's Disease catered to in Geriatría's Service in the Poly-Clinical December 7 the sign belonged to 23 patients for each group, calculated for the program. EPINFO and adjusted to losses to avoid follow-up slants. To the experimental group applied a program of treatment that I include like formalities of treatment the Kinesiología, Occupational Therapy, Speech Therapy, Gym, Ambulation including magnetic bed to 8 Hz's frequency, the 50 %'s intensity, once Friday was applied for during 6 consecutive months, with a frequency of Monday. The patients of the group control they received treatment Kinesiológico like only mode in equal period. The mean age went from 71 years, the prevailing sex in both groups the white race's masculine and. Hypertension was the pathology of bigger incidence and of toxic habits tobacco addiction. The clinical improvement in the experimental group as to depression, intellectual disablement and motivation was bigger, bigger efficacy in the aforementioned treatment was demonstrated. The adverse found reactions were on short supply.

Key words: Parkinson's disease, Hipocinesia

Introducción

Dentro de los síndromes extrapiramidales, la Enfermedad de Parkinson (EP) es una de las afecciones más frecuentes1. Es una enfermedad neurodegenerativa que se produce en el cerebro, por la pérdida de neuronas en la sustancia negra cerebral, de instalación insidiosa, progresiva y desarrollo lento y que se caracteriza en el orden clínico por rigidez, temblor e hipocinesia2,3 . La EP es una enfermedad crónica, irreversible e incurable, que produce una invalidez al paciente, reduciendo sensiblemente la calidad de vida, principalmente en el adulto mayor, impidiendo en estos una longevidad satisfactoria y existen grandes complicaciones como la rigidez, ansiedad, depresión, trastornos de la marcha y sobre todo alteraciones cognitivas que interfieren con las posibilidades para que el paciente se recupere con prontitud. A pesar de ser una enfermedad incurable, también se considera una enfermedad tratable. En la actualidad se evalúan posibles factores del origen de esta enfermedad y tratamientos para atenuar las disfunciones que se presentan en las diferentes etapas de este síndrome. El tratamiento actual se basa fundamentalmente en la rehabilitación con Kinesiología, con el principal objetivo de promover el bienestar físico y psíquico de estos individuos.

La edad media de comienzo es sobre los 55 años, la mayoría de los casos tienen entre 50 y 80 años de edad. Afecta al 2 % de la población mayor de 65 años. No se encuentran diferencias del predominio en uno u otro sexo a nivel internacional, aunque en comunidades como Navarra, se evidencia mayor aparición en el hombre que en la mujer4. El mayor impacto se evidencia en la precocidad de presentación de la enfermedad en los hombres.

Algunos estudios relacionan la aparición de EP con habitantes de áreas rurales, uso de agua de pozo, granjas y exposición a herbicidas y pesticidas2,4.También y en aparente contraposición, otros estudios epidemiológicos han encontrado que la EP es más prevalente en países industriales y áreas con industrias de aleación de acero duro y molinos de pulpa de madera4,5.

En Cuba, aunque no existen estudios epidemiológicos sobre el comportamiento de la enfermedad, algunos informes estiman que existen más de veinte mil sujetos parkinsonianos y esa cifra aumenta a más de treinta mil en los próximos veinticinco años, considerado la taza de envejecimiento poblacional en Cuba que para el año 2025 pronostica más de un 20% de población mayor de sesenta años.2, 5

Además de la terapéutica farmacológica utilizada en estos pacientes, a lo largo de los años, el trabajo rehabilitador ha demostrado resultados favorables tanto en el orden psíquico como físico, donde priman los síntomas esenciales de la enfermedad. En los últimos años la rehabilitación en este tipo de patología ha sido un tema de interés para muchos especialistas, pues la discapacidad está presente en todos los estadios de la enfermedad, afectándose la calidad de vida del paciente, siendo el objetivo básico de la intervención de la rehabilitación, lograr la independencia en las actividades de la vida diaria.

Con el presente estudio pretendemos evaluar la efectividad de un programa de tratamiento rehabilitador en pacientes con enfermedad de Parkinson donde se aplican diferentes modalidades de tratamiento, incluyendo medios físicos como campos magnéticos, como una alternativa en el arsenal terapéutico de esta enfermedad , abriendo una posibilidad de apoyo para disminuir el grado de discapacidad de estos pacientes.

Material y método

Se realizó un estudio de tipo experimental, subtipo ensayo clínico en el que se manipuló el factor en estudio (síntomas y signos de la Enfermedad de Parkinson) con aleatorización y control a fin de probar la eficacia de una intervención, en este caso terapéutica, para modificar el estado de enfermedad de los pacientes.

El universo estuvo constituido por 56 adultos mayores diagnosticados con enfermedad de Parkinson atendidos en la consulta de Geriatría del Policlínico "7 de Diciembre", Jagüey Grande.

El tamaño de la muestra mínima necesario resultó ser de n=21, consideró un 10% de pérdidas por lo que definitivamente la muestra ascendió a 23 pacientes en cada grupo.

Se tuvieron presentes los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

• Pacientes con diagnóstico de Parkinson.

• Pacientes con patologías asociadas que no contraindiquen la rehabilitación.

• Pacientes mayores de 60 años.

• Pacientes que en el examen mental no arrojaran trastornos cognitivos severos.

• Pacientes que no hayan recibido tratamiento rehabilitador anteriormente.

• Los que expresen su aprobación en participar en el tratamiento rehabilitador.

Criterios de exclusión

• Pacientes con patologías asociadas que contraindiquen la rehabilitación.

• Pacientes con demencia severa.

• Pacientes que se nieguen a la rehabilitación.

Criterios de Salidas:

• Pacientes que falten a más de dos sesiones seguidas por causas inexplicables o no al mismo.

• Los que decidan abandonar el tratamiento.

Después de comprobar los criterios de inclusión y exclusión se le pidió el consentimiento informado al paciente y familiares para incluirlo en el estudio (Anexo 1) posteriormente se le llenó la planilla de recolección de datos (Anexo 2) recogiendo información sobre variables sociodemográficas y clínicas (edad, color de la piel, factores de riesgo, enfermedades crónicas asociadas, hábitos tóxicos, comportamiento del pensamiento y el humor, evolución según criterio del paciente y evolución según criterio del especialista, reacciones adversas ) que se tuvieron en cuenta en la investigación.

Las sesiones de tratamiento se iniciaron previa caracterización de cada paciente, se aplicó un examen mental (Minimental State Examination Folstein 1975) (Anexo 3) para identificar la existencia de demencia, cuya puntuación oscila entre 0-30 puntos, donde 30 es normal, 0 deterioro cognitivo muy severo y -24 sugiere deterioro cognitivo.

Para determinar la eficacia del programa de tratamiento propuesto, se hizo una evaluación antes de iniciar el tratamiento, a las 8 semanas, a las 16 semanas y final de la rehabilitación, aplicando las siguientes escalas:

Escala Unificada para la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) (Anexo 4) del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH), determinando los cambios obtenidos en cuanto al humor y el pensamiento, para ello se cuantificó una escala de valores de 0 a 4. Si disminuye la puntuación se considera mejorado, es decir que cambie de un estadio superior a un estadio inferior de menor gravedad.

Se empleó además una escala funcional como el Índice de Barthel (BI), (anexo 5) la cual se usa desde 1955 para evaluar el grado de discapacidad a largo plazo en pacientes hospitalizados en centros crónicos y de rehabilitación que mide la independencia funcional en el cuidado personal y la movilidad del paciente tras el debut de la enfermedad neurológica en lo relacionado con las actividades de la vida diaria personal.

El proceso de evaluación se realizó a las 8 semanas, a las 16 semanas y una evaluación final a las veinticuatro semanas, por un especialista en fisiatría de la sala de rehabilitación de Torriente y un especialista en Geriatría que desconocían a qué pacientes se les aplicó cada tratamiento.

Al final de cada corte se le otorgó la categoría de dependientes funcionales a aquellos pacientes que según la evaluación por Escala de Barthel obtuvieron una puntuación menor o igual de 70 puntos y no dependientes funcionales o dependencia ligera los que obtuvieran más de 70. Por último se hace la evaluación final terminada las 24 semanas de la intervención para constatar la evolución.

Para la apreciación de la evolución según el criterio del paciente se utilizó la Escala Analógica Visual cuantitativa.

El análisis estadístico se efectuó exportando los datos a la versión 11.5 del paquete estadístico para ciencias sociales SPSS. Para el análisis de la información se utilizó el por ciento y la significación estadística se determinó mediante la prueba de Chi cuadrado ejecutada en el programa EPIDAT, con un nivel de significación de Alfa igual a 0.05.

Resultados

En la tabla 1 se observó que en ambos grupos las edades que prevalecieron fue de 60 y 79 años, representando para el grupo control el 82.6% de la muestra y para el experimental un 86.9%, no resultando significativa: X2=0.44 p>0.05

Tabla 1. Distribución de la muestra por grupos de edades. Consulta rehabilitación. Policlínico "7 de Diciembre". Jagüey Grande 2009-2010.

En la Tabla 2 se aprecia la distribución según color de la piel, resultando que el mayor porciento de la muestra eran de color blanco, representada con un 43,48% para el grupo control y un 52,17% en el grupo experimental, el menor porciento de la muestra resultaron los individuos de la piel negra, resultados que no fueron significativos: X2=4.3 p>0.05

Tabla 2. Distribución de la muestra según color de la piel, Consulta rehabilitación. Policlínico "7 de Diciembre". Jagüey Grande 2009-2010. Fuente: Planilla de recolección de datos.

Como se observa en la Tabla 3 el sexo predominante es el masculino sobre el femenino en ambos grupos, con un 95.65% para el grupo control y un 91.30% en el experimental, esta variable no fue significativa: X2=0.36 p>0.05

Tabla 3. Distribución de la muestra según sexo, Consulta rehabilitación. Policlínico "7 de Diciembre". Jagüey Grande 2009-2010. Fuente: Planilla de recolección de datos.

En la Tabla 4 se aprecian factores de riesgo que pueden influir en el proceso de rehabilitación de estos pacientes, dentro de las enfermedades asociadas la de mayor prevalencia fue la Hipertensión Arterial (HTA) con un 65.22% en el grupo control y en el grupo experimental 78.26%, seguida por la Diabetes Mellitus (DM). Dentro de los hábitos tóxicos se obtuvo que el hábito de fumar es el más frecuente con un 34.78% en el grupo control, mientras que en el grupo experimental el alcoholismo fue más relevante con un 46,15%: X2=0.91 p>0.05

Tabla 4. Distribución de la muestra según factores de riesgos, Consulta rehabilitación. Policlínico "7 de Diciembre". Jagüey Grande 2009-2010. Fuente: Planilla de recolección de datos.

En la Tabla 5 se evaluaron actividades de la vida diaria antes y después del tratamiento, obteniendo que en el grupo control el 56.52% de los pacientes pasaron a las categorías de dependencia leve e independientes y en el grupo experimental un 69.56%, demostrándose la efectividad del tratamiento rehabilitador en ambos grupos pero con mejores resultados en el tratamiento aplicado al grupo experimental.

Tabla 5. Evaluación de las actividades de la vida diaria según índice de Barthel al finalizar el tratamiento en ambos grupos. Consulta rehabilitación. Policlínico "7 de Diciembre". Jagüey Grande 2009-2010. Fuente: Resultados de la Escala de Barthel. Planilla de recolección de datos.

Grupo control X2=18 p<0.01

Grupo experimental X2=15.64 p<0.01

Como se aprecia en la Tabla 6 el 8.70 % de los pacientes antes del tratamiento no tenían impedimentos intelectuales y después del tratamiento el porciento de normalidad aumento a un 17.39%. En cuanto a los trastorno del pensamiento pasaron al estadio normal el 13.04% al finalizar el mismo mejoría clínica en la mayoría de los pacientes. El 4.35% de los pacientes presentaban síntomas depresivos antes del tratamiento y al terminar la terapia un 13.04% de los pacientes pasaron a estar afectivamente normales, los resultados no fueron significativos (p>0,05) pero si hubo mejoría evidente lo cual habla a favor de que con la terapia los pacientes mejoran su estado anímico. En cuanto a la motivación e iniciativa el 13.04% de los pacientes volvieron a la normalidad, coincidiendo con los resultados del estudio realizado por el Dr. Werner Poewe, investigador de la Universidad de Innsbruck, en Austria.

Al final del tratamiento la prueba de confiabilidad no fue significativa (p>0.05) para el grupo control en los aspectos medidos por la Escala de Evaluación Unificada de la Enfermedad de Parkinson, lo cual reafirma el criterio que se necesita mayor tiempo de terapia rehabilitadora para poder obtener resultados significativos en la independencia de estos pacientes en diversas actividades de su desenvolvimiento diario aplicando la Kinesiología como única una modalidad de tratamiento.

Tabla.6 Evolución de los pacientes del Grupo control respecto al pensamiento y comportamiento del humor antes y después del tratamiento. Consulta rehabilitación Policlínico "7 de Diciembre". Jagüey Grande 2009-2010. Fuente: Resultados de la Evaluación Unificada de la Enfermedad de Parkinson.

Como se aprecia en la Tabla 7, hubo una mejoría progresiva según el criterio de los pacientes durante el tratamiento en ambos grupo, siendo más significativa para los pacientes del grupo experimental, quienes en el cohorte de las 8 semanas el 43% ya notaban mejorías, ascendiendo a un 65.2% a las 16 semanas del tratamiento, mientras que el grupo control a las 16 semanas los pacientes que refirieron mejorías no sobrepasaron el 41% , también se puede apreciar que el sexo femenino tuvo una evolución más lenta con respecto al sexo masculino.

Tabla 7. Evolución media referida por el paciente a las 8 y 16 semanas del tratamiento. Consulta rehabilitación Policlínico "7 de Diciembre". Jagüey Grande 2009-20010. Fuente: Resultado de la Escala Visual Analógica.

En la Tabla 8 se reflejan los resultados obtenidos según criterio del especialista, como se puede apreciar existió una tendencia a la mejoría en ambas muestras, más significativa para los que recibieron el tratamiento en el grupo experimental en cuyo grupo más del 60% tuvieron una mejoría en los aspectos evaluados y ganaron independencia funcional en las actividades de la vida diaria, también se aprecia una mejor evolución de los pacientes del sexo masculino.

Tabla 8. Evolución media referida por el especialista a las 8 y 16 semanas del tratamiento. Consulta rehabilitación Policlínico "7 de Diciembre". Jagüey Grande 2009-20010. Fuente: Resultado de la Escalas de Barthel y Evaluación Unificada de la Enfermedad de Parkinson.

En la Tabla 9 se expone la evolución de la enfermedad según criterio del paciente a las 24 semanas de tratamiento, resultando que en el grupo control los del sexo masculino refirieron mejoría el 72.7%, mientras que en el grupo experimental del sexo masculino refirieron mejoría el 91.3%, superando al grupo control en un 19% al finalizar el tratamiento. Los resultados alcanzados fueron significativos p<. 0.05 coincidiendo con otras intervenciones que utilizaron el tratamiento combinando de campos magnéticos con terapia habitual en pacientes con enfermedad de Parkinson: X2=5.44 p<0.05

Tabla 9. Distribución de Grupos estudiados según evolución referida por el paciente al finalizar el tratamiento. Consulta rehabilitación Policlínico "7 de Diciembre". Jagüey Grande 2009-20010.Fuente: Resultados según Escala Visual Analógica

La Tabla 10 muestra la evolución según criterio del especialista a las 24 semanas de tratamiento, en el grupo control el 60.86% de los casos tuvo una mejoría en cuanto al examen físico y resultados de las escalas , el grupo experimental supero estos resultados al final del tratamiento con un 91.3%.

Los resultados alcanzados fueron significativos p<0.05 en ambos grupos, pero fue evidente la alta eficacia del tratamiento utilizado para el grupo experimental al ser satisfactorio en más del 90% de los pacientes pertenecientes a este grupo: X2=4.98 p<0.05

Tabla 10. Distribución de Grupos estudiados según evolución por el criterio del especialista al finalizar el tratamiento. Consulta rehabilitación Policlínico "7 de Diciembre". Jagüey Grande 2009- 2010. Fuente: Resultados de las Escalas.

Discusión de los resultados

En ambos grupos las edades que prevalecieron fue de 60 y 79 años, representando para el grupo control el 82.6% de la muestra y para el experimental un 86.9%, no resultando significativa p>0.05. los resultados obtenidos se corresponden con la bibliografía consultada donde se plantea que la edad media de comienzo es sobre los 55 años, la mayoría de los casos se presentan entre 50 y 80 años, señalando que dentro de los factores de riesgos no modificables más importantes para padecer de Parkinson esta la edad, que en las personas con más de ochenta y cinco años el número de casos aumenta 10 veces y que en jóvenes es relativamente bajo el riesgo de recurrencia (1.4 a

2.6 %).6,7,8,10 También coinciden con los resultados de otros estudios como el del Dr. Eduardo Tolosa, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Clínico de Barcelona, cuyos resultados enunciaron que "se calcula que en España hay unos 70.000 enfermos que empiezan a desarrollar la enfermedad en torno a los 55 años". El mayor porciento de la muestra era de color blanco para ambos grupos lo que se corresponde con lo planteado por varios autores, quienes afirman que la piel blanca por consenso, es la más afectada. Estudios en comunidades birraciales así lo demuestran9,11,13 y también se corresponde con estudios realizados en Cuba en el año 2008 donde se obtuvo que el 96% de los casos con Parkinson eran blancos. 12,14 En el estudio predominó el sexo masculino, lo que coincide con Los resultados obtenidos en el estudio se corresponden con los de la investigación hecha por el médico Heinz Reichmann, de la Clínica Neurológica de la Universidad alemana de Dresden, donde también prevaleció el sexo masculino, otros estudios realizados en comunidades como Navarra, se evidencio mayor aparición en el hombre que en la mujer 15, 18. En el grupo control el 56.52% de los pacientes pasaron a las categorías de dependencia leve e independientes y en el grupo experimental un, 69.56% demostrándose la efectividad del tratamiento rehabilitador en ambos grupos pero con mejores resultados en el tratamiento aplicado al grupo experimental, los resultados fueron significativos (p< 0.01) para ambos grupos, coincidiendo con otras investigaciones como la realizada por el Doctor Sandyk en el año 1995 en Estados Unidos, quien aplicó un programa de tratamiento habitual más campo magnético a una frecuencia de 5 y 8 Hz, obteniendo mejoría significativa en la fluidez del lenguaje, la deglución, rigidez, movilidad y disminución de la espasticidad facilitando su desempeño en las AVD. 11, 14,20.

Todos los pacientes manifestaban algún síntoma depresivo antes de la terapia, pasando a la normalidad al terminar tratamiento. En literaturas consultadas enuncian que en la depresión, la estimulación magnética transcraneal es capaz de mejorar los desequilibrios de la actividad pre- frontal habituales en la depresión. Ramírez Escalona en el año 2001 considera la depresión como una de las indicaciones más importante en el uso de la magnetoterapia 16,17. Al finalizar el tratamiento a diferencia del grupo control, los pacientes del grupo experimental mejoraron en aspectos del área cognitiva, los resultados se corresponden con el estudio realizado por A. Rodríguez, Neuropsicólogo de la Asociación Parkinson Madrid, quien demostró con sus resultados que después de 15 sesiones de terapia con estimulación con campo magnético el paciente manifestaba cambios favorables en la esfera cognitiva lo cual facilitaba la concienciación del resto de las actividades desarrolladas en las otras modalidades de tratamiento. También el grupo experimental superó al finalizar el tratamiento al grupo control en cuanto independización en las AVD, la evolución de la enfermedad según criterio del paciente a las 24 semanas de tratamiento, y según criterio del especialista resultó que en el grupo experimental hubo mayor mejoría al finalizar el tratamiento. Los resultados alcanzados fueron significativo p<. 0.05, estos resultados coinciden con lo planteado por el Dr. García Toro, quien utilizó en sus estudios la estimulación magnética transcranial considerándola como una nueva herramienta neurobiológica capaz de modificar la excitabilidad cerebral de forma segura y no invasiva. 19, 20.

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Autor:

• 1. Dra. Yanerys Caridad Abreu Ramos

Especialista 1er grado en Medicina Física y Rehabilitación Especialista 1er grado en Medicina General Integral Profesor instructor

• 2. Dra. Zoe Tan Pereda

Esp. 1er grado de Medicina General Integral

Esp. 1er grado en Medicina Física y Rehabilitación Profesor instructor

Sede Universitaria Municipal de Ciéncias Médicas. "Dr. José de Vera Suarez"

Jagüey Grande, Matanzas, Cuba