Trombosis venosa mesentérica en mujeres transexuales

Introducción

Isquemia mesentérica aguda, es decir daño estructural al intestino de causa circulatoria, que ocurre en mujeres transexuales o autonombradas, que consumen anticonceptivos orales, principalmente por estrógenos sintéticos en combinación con progestágenos, o estrógenos naturales combinados con medroxiprogesterona (progestágeno) en edad productiva y mayor, sobre todo ocasionando la trombosis venosa mesentérica considera secundaria, que además existen otros factores de suma, como trastornos severos metabólicos o asociada a trastornos hepáticos por cirrosis, como el alcoholismo, drogas o medicamentos de uso crónico, considerados como hepatotoxicos (ketoconazol, combinaciones de antiandrogenos y otros).

Pero también se ha observado, que es ocasionado por oclusión arterial, con menor frecuencia, por serios trastornos metabólicos por hipercolesterolemia importante, con la formación de émbolos de colesterol, (hiperlipidemias) en su mayoría asociadas a factores que los desencadenas y otros como procesos infecciosos severos (trombosis), con shock endotoxico y se diagnostican clínicamente en su mayoría como peritonitis abdominal de tipo infecciosa, por la grave distensión abdominal, parálisis intestinal y fiebre.

Antecedentes

Podemos clasificar de una manera sencilla a este proceso de isquemia mesentérica, como venoso y arterial, se ha observado como mayor frecuencia la de tipo oclusivo arterial, que la venosa, pero ambas se deben considerar, más la venosa en aquellas personas autonombradas transexuales con antecedentes de consumo de anticonceptivos a dosis mayores a las habituales y utilizadas como medida anticonceptiva en la mujer biológica.

La mayoría de estas personas que sufren este tipo de daño intestinal, por oclusión venosa, sucede en autonombradas transexuales, principalmente sexoservidoras y de la farándula, que consumen además drogas de todo tipo, se incluye la cocaína, mariguana y metanfetaminas su mayoría combinan entre sí, y con otras substancias como el consumo de alcohol y tabaquismo.

Así como una serie de medicamentos que son antidepresivos genéricos, de venta libre como la fluoxetina, e incluso controlados como el diazepam, analgésicos y que en combinación con las drogas y tabaquismo, producen serios trastornos de circulación, coagulación y procesos de trombembolias en vasos venosos profundos principalmente, pero también en arteriales.

Desarrollo

La isquemia mesentérica aguda es una interrupción brusca del aporte sanguíneo a un determinado segmento intestinal, ocasionando daño en esta parte del intestino, hasta llegar a una etapa final, llamada necrosis completa de su pared intestinal o muerte celular, que se comporta como gangrena

El diagnóstico temprano y "rápido" permite evitar otros daños o muerte debido a este proceso, que es considerado como mortal y que en su mayoría no se diagnostica de una manera temprana y solo en los casos más avanzado, considerado de daño irremediable y que no responden a los tratamientos considerados para tal fin, ocasionado la muerte de la persona.

Debido a todo esto, la isquemia mesentérica aguda es una lesión por necrosis del intestino que produce una alteración tan grave que no se puede curar. Una vez iniciada y desarrollada sin establecerse el diagnóstico correcto, no existe nada que "pare" este proceso evolutivo mortal, la necrosis es irreversible.

De ahí la importancia de establecer el diagnostico de una manera rápida, por igual como sucede en la tromboembolia pulmonar aguda y de la hepatitis fulminante aguda en la persona transexual, que consume estrógenos en combinación con progestágenos.

La podemos simplificar de la siguiente manera (población en general Mexico):

• Oclusión arterial

• Trombosis arterial (+20%) (Antecedentes de cardiopatía, alcoholismo, tabaquismo))

• Embolia arterial.(+50%)

• Oclusión venosa

• Trombosis venosa mesentérica. (15 – 20%) (Antecedente habitual de hipercoagulación o trombosis venosa profunda y periférica.).

Uso de anticonceptivos principalmente

• Insuficiencia Mesentérica No Oclusiva (10 – 15%) (Fármacos y drogas como la cocaína), también se incluyen los progestágenos y antiandrogenos hormonales.

• Colitis isquémica

Los porcentajes de la TVM, varían en cada país y raza. Se reportan desde 8% al 20%

Mosaico de simplificación 1

"Oclusión: Acción y resultado de cerrar u obstruir"

Consideramos, que los anticonceptivos son un riesgo en el proceso de reasignación de sexo por automedicación o en aquellos médicos que desconocen esta posibilidad de ocasionar una trombosis venosa mesentérica irreversible de daño y muerte.

Por eso las coagulopatias, sean primarias o secundarias, ocasiona este trastorno de daño y más en aquellas personas transexuales, que presentan sobrepeso, sobrecarga hepática por alimentos y drogas, diabetes y sobre todo varices importantes superficiales por insuficiencia venosa,, sin equivocarse, que también las presentan en venas profundas por enfermedad trombo embolica.

De ahí la importancia del estudio considerado como indispensable y necesario en toda persona que se reasigne con estrógenos, de un ecodopler.

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Factores de riesgo

Todos los anticonceptivos son "tromboembolizantes", considerados de mayor riesgo, que los estrógenos solos, algunos anticonceptivos, se ha demostrado esta incidencia mayor de tromboembolias en base a su contenido, como es el etinilestradiol en combinación con un progestágeno, principalmente levonorgestrel y desogestrel., que son derivados de la Nortestosterona, con actividad androgénica y antiestrogenica

La combinación de un estrógeno natural, como el estradiol con algestona, clormadinona medroxiprogesterona, este progestágeno que es un derivado de la hidroxiprogesterona, con gran actividad glucocorticoide, ha condicionado también casos muy severos de hipercoagulabilidad y trombosis a pesar de utilizarse en combinación con un estrógeno natural, comparativamente con un sintético o semisintetico, como el etinilestradiol o de otro tipo que ocasionan más daño de acuerdo con los estudios y su publicación Principalmente en tabletas.

La medroxiprogesterona, no se compara con la ciproterona, ambos acetatos, derivados de la hidroxiprogesterona. El acetato de ciproterona es considerado de baja actividad glucocorticoide o débil, pero de gran potencia antiandrogeno, pero a pesar de todo también es de riesgo como tromboembolizante, cuando se combina con estradiol, pero de más baja incidencia comparativamente con los anticonceptivos, por eso la asociación de estradiol y ciproterona, se considera dentro del protocolo de seguridad de bajo riesgo, pero este riesgo aumenta considerablemente cuando persisten "malos" hábitos y costumbres. Alimentación rica en grasa animal y el consumo sobre todo de tabaco y drogas.

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Mas cuando se tiene la predisposición genética de algún trastorno de la coagulación, que hasta este momento y dependiendo de la severidad, no permite la reasignación sexual con estrógenos orales, de ser así, deben establecerse otras estrategias y algunas consideradas quirúrgicas para lograr una feminización, como la orquiectomia y la utilización de estrógenos naturales, principalmente en parches o inyecatbles y el manejo muy estricto de la coagulación con medicamentos apropiados. Por igual debe considerarse estrategias y la selección del antiandrogeno adecuado y la administración por ciclos con dosis bajas sugeridas, que se hace necesario en todo proceso de reasignación a pesar de efectuarse la orquiectomia.

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Todos los mencionados, son considerados de mayor riesgo, cuando se tiene el antecedente familiar de enfermedad trombo embolica venosa, se incluye la insuficiencia venosa, trastornos de la coagulación primarios y secundarios, así como enfermedades crónicas no transmisible, pero algunas de ellas asociadas a las de la herencia, como metabólicas, principalmente la diabetes e hígado graso por obesidad o alcoholismo.

Sin importar el origen de los progestágenos que se utilizan como medida anticonceptiva como los derivados de la hidroxiprogesterona, norprogesterona, nortestosterona y cada uno de ellos tiene además una indicación en ciertos tratamientos ginecológicos o derivados de ellos con respuesta sistémica, son tromboembolizantes a pesar que su mayoría de estos progestágenos tienen una actividad antiestrogenica, pero únicamente de utilidad en la mujer biológica y no en el varón biológico o mujer transexual.

Progestágenos de mayor riesgo en la mujer transexual, combinado con etinilestradiol:

• Algestona (androgenizacion metabolica)

• Desogestrel (aumento de triglicéridos)

• Gestodeno (menor evento cardiaco relativo)

• Levonorgestrel (peligroso, mayor potencia glucocorticoide)

• Medroxiprogesterona (Contraindicado)

• Megestrol (peligroso)

• Trimegestona (riesgo mayor de Tromboembolia venosa en combinación con estrógenos)

Progestágenos de mediano riesgo (hidroxiprogesterona):

• Acetato de ciproterona (Recomendado, débil glucocorticoide, potente antiandrogeno)

Estrógenos de mayor riesgo en la mujer transexual

• Diestilestilbestrol (Cardio-hepatoxicidad). Contraindicados, uso en cáncer (riesgo-beneficio)

• Dienestrol.

• Mestranol

Mediano riesgo:

• Estrogenos conjugados de equino (No son considerados)

• Etinilestradiol (De opción, bajo criterio)

Bajo riesgo:

• Estradiol (Recomendado)

• Isoflavonas (No son considerados)

Otros factores de riesgo deben tomarse en cuenta y que son importantes, sobre todo el tabaquismo, considerado tromboembolizante y el solo hecho de consumir tabaco, se prohíben los anticonceptivos en la mujer biológica, de uso como medida preventiva.

Hipertensión arterial, trastornos del corazón, como las arritmias, sobre todo las de fibrilación auricular y la ateroesclerosis.

Si olvidar, que uno de los factores condicionantes en el desarrollo de tromboembolia pulmonar y de oclusión mesentérica, son los traumatismos importantes de partes blandas, con grandes derrames de sangre y de compromiso, las fracturas óseas, principalmente de huesos largos, se incluyen las cirugías electivas de ortopedia. Así como algunos procedimientos invasivos de vasos, como son las arteriografías, la colocación de catéteres y otros procedimientos considerados de oclusión temporal o permanente.

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Clínica

Consideramos la de mayor importancia en la mujer considerada transexual, que se auto medica con progestágenos y estrógenos en combinación, dosis altas y por tiempo prolongado, es la trombosis venosa mesentérica, demostrada en su mayoría por autopsias, sin menospreciar los otros tipos de isquemia mesentérica, como la arterial.

Existen formas agudas, subagudas y crónicas de trombosis venosa mesentérica. La forma aguda queda incluida en la isquemia mesentérica aguda.

Incidencia porcentual aproximada de isquemia mesentérica aguda:

• Embolia de la arteria mesentérica superior 50%

• Trombosis de la arteria mesentérica superior 10%

• Isquemia mesentérica no oclusiva 25%

• Trombosis venosa mesentérica 10-15%

• Isquemia focal segmentaria 5%

Las podemos clasificar de una manera práctica en Primaria, como son los trastornos de la coagulación por deficiencia de componentes, policitemia y trombocitosis, por ejemplo:

Primaria (30%)

• Deficiencia de antitrombina III

• Deficiencia de proteína C alt

• Deficiencia de proteína S hematológicas

• Policitemia vera

• Trombocitosis

• Neoplasias

• Anticonceptivos orales

• Embarazo

• Esplenectomía

• Anemia de células falciformes

• Síndrome mieloproliferativo

Mencionar a los anticonceptivos, como la causa de ciertos trastornos de la coagulación o su exacerbación ante un trastorno heredado". "La importancia de documentar en la historia clínica, antecedentes de trastornos de la coagulación de tipo familiar o de predisposición, hace la diferencia"

La trombosis venosa mesentérica secundaria, todos los procesos sépticos abdominales abscesos y que cursen con peritonitis severa, de perforación intestinal, hipertensión portal y traumatismo abdominal. Gastroenteritis crónica.

Secundaria (60%)

• Procesos sépticos intraabdominales: apendicitis, diverticulitis, colangitis, perforación gastrointestinal, abscesos

• Pancreatitis aguda y crónica

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Hipertensión portal

• Gastroenteritis aguda

• Neoplasia

• Traumatismo abdominal.

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Diagnostico

Establecer el diagnostico de una isquemia mesentérica aguda en general, es difícil y complicado, los estudios simples de radiografías de abdomen, no ofrecen un diagnóstico certero, pero si orienta en ocasiones de un proceso séptico o inflamatorio con sus limitaciones. Así como el laboratorio, que su mayoría debido a la presencia de leucocitos altos y fiebre, indican un proceso infeccioso.

El cuadro clínico y típico es el dolor abdominal, pero este puede ser causado ante cualquier evento, traumático, infeccioso, parasitaria y de otras causas inespecíficas. Este dolor es agudo y de intensidad y algunos estudios deben ser solicitados en base a sus antecedentes con factores de riesgo, como se ha mencionado y la comunicación de que la persona transexual, consume estrógenos y antiandrogenos es de suma importancia y este hecho puede cambiar el diagnóstico y sobre todo el curso clínico evolutivo de este proceso isquémico.

En toda persona transexual que consume hormonas consideradas femeninas, ante cualquier cuadro clínico abdominal severo, intenso y agudo, se hacen necesarias todas las pruebas de coagulación y la suspensión de los estrógenos de consumo.

Con cuadro abdominal doloroso postprandial, es decir, después de la ingesta de alimentos, que estos se inician antes de un cuadro agudo abdominal, por semanas e incluso hay casos con antecedentes hasta por meses de este dolor postprandial abdominal y el antecedente de ingesta de hormonas femeninas, hacen sospechar una trombosis mesentérica.

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Además de Los estudios de laboratorio, se hacen necesario otros estudios y dependerá en cuanto se efectué el diagnostico, la tomografía computarizada es de gran valor, permite establecer en un alto porcentaje este diagnóstico de trombosis venosa

Manejo de la trombosis venosa mesentérica

El tratamiento dependerá en cuanto se establece el diagnóstico y de la severidad del mismo, las medidas anticoagulantes se hacen necesarias como en cualquier trombosis venosa, así como el procedimiento quirúrgico seleccionado. Aquéllos con datos de irritación o daño peritoneal (peritonitis), con sospecha de isquemia intestinal severa son operados de urgencia con la resección intestinal con anastomosis primaria.

Los cambios de síntomas intestinales, en general son graduales en la trombosis venosa mesentérica, mencionar que la intervención quirúrgica no es necesaria en todos los casos.

La trombólisis con uroquinasa y estreptoquinasas está en discusión, se ha utilizado con buenos resultados en algunos casos y de acuerdo a su severidad, pero también se ha asociado con un aumento en la mortalidad y existen publicaciones al respecto.

Otras medidas se hacen necesarias, como la administración de antibióticos y de otros medicamentos que se hacen necesarios para el tratamiento dependiendo como se ha mencionado con o sin peritonitis.

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"El manejo dependerá en cuanto se establece el diagnóstico y la severidad de la extensión del compromiso, pero en su mayoría, responden bastante bien a las medidas anticoagulantes, trombolisis, el uso de antibióticos y otras medidas generales de apoyo, pero en los casos en que este ya comprometido el intestino o datos de peritonitis se hace necesario la intervención quirúrgica con resección".

Conclusiones

La trombosis venosa mesentérica, ocurre entre un 15% como promedio, de los casos de isquemia mesentérica, afectando ambas venas mesentéricas superior e inferior, predominando la superior, de acuerdo con las revisiones de publicaciones al respecto.

Pero en mujeres transexuales, que consumen anticonceptivos y asociaciones de estrógenos sintéticos y semisinteticos con antiandrogenos de todo tipo, todos administrados por la vía oral, este porcentaje es aún mayor.

Los estados protrombóticos y de trastornos de la coagulación Como factor asociado, es la causa principal en mujeres transexuales, por el uso de anticonceptivos orales así como deficiencia de antitrombina III, trombocitopenia esencial, hemoglobinuria paroxística nocturna.

Pero también enfermedades de riesgo como procesos infecciosos intestinales severos, cirugías abdominales y por traumas, que se incluye la cirugía ortopédica y traumatológica.

Se han observado casos de trombosis venosa portomesenterica, en aquellos casos que se les practica estudios o cirugías por medios de laparoscopia abdominal

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También se observan las complicaciones como la tromboembolia pulmonar, peritonitis importante infecciosa con daño invasivo del intestino y la muerte.

Una vez más queda comprobado que el uso de anticonceptivos en la reasignación sexual por automedicación, es un factor de riesgo condicionante de:

• Tromboembolia venosa profunda,

• Trombosis venosa mesentérica,

• Tromboembolismo arteria pulmonar,

• Hepatitis aguda fulminante,

• Trombosis venosa cerebral

que en su mayoría de los casos, es ocasionado por dosis altas de anticonceptivos, que supera hasta más de tres veces su aplicación por mes, es decir tres veces más que las mujeres biológicas, como medida de prevención del embarazo. Este riesgo aumenta o condiciona, como se ha mencionado, cuando no se cumplen ciertas estrategias como son los cambios en hábitos y costumbres, alimentación y ejercicio.

Se proporcionan los progestágenos considerados de acuerdo con los estudios de publicación, más trombo embolicas. Así como de su asociación con estrógenos sintéticos y semisinteticos.

Que viene agravarse más esta complicación de trombosis venosa, con la asociación de otros estrógenos similares y de antiandrogenos como la flutamida en la mujer autonombrada transexual. Sin olvidar que ocurre más en mujeres travestis sexoservidoras hormonizadas, debido al consumo de drogas y tabaquismo.

Algunos porcentajes de trombosis venosa en México, similares a los Estados Unidos de Norteamérica y con menor incidencia porcentual en Países Sudamericanos

Así mismo se hace la necesidad que la mujer transexual diagnosticada, debe efectuarse su proceso de reasignación en base al protocolo de seguridad establecido, en donde se contemplan, todos los factores condicionantes de este fenómeno trombo embolico, en base a su antecedentes de riesgo y documentado en su historia clínica, así como los cambios en sus hábitos y costumbres, sobre todo la alimentación restringida a ciertos nutrientes, libre de grasa animal (evitar la hiperlipidemia) y sobre todo el mejor "anti-trombotico", que es el ejercicio anaeróbico o de esfuerzo muscular con carga, complementado con el aeróbico. Solo así se pueden disminuir la incidencia de esta trombosis. Sin olvidar que la conservación del peso corporal en un rango de acuerdo con edad, raza, metabolismo también se hace necesario.

Uno de los riesgos más temidos en el proceso de reasignación transexual y en su conservación de este "cambio de sexo", por estrógenos y uso de antiandrogenos, que a pesar de establecerse un protocolo de seguridad a base de ciclos de antiandrogenos más seguros como la ciproterona, debido a su tolerancia, el trombo embolismo arterial pulmonar, hepatitis aguda fulminante y la isquemia mesentérica se ha observado

Debido a estas situaciones con severo daños a la salud y de muerte, se pueden evitar, pero hasta cierto límite ya que se requiere acompañamiento y seguimiento, así como una interrelación médico-paciente que permita observar su avance de la transexualidad, con las estrategias establecidas previas o preventivas, también llamadas de profilaxis, su diseño y aplicación exigente en toda persona transexual.

Recomendaciones y advertencias

El Valerato de estradiol, primogyn grageas, es el más utilizado en la reasignación de sexo por Medicos, y el valeranato de estradiol, primogyn depot en su forma inyectable no está a la venta en el Estado de Baja California, México, por lo que no es utilizado en la reasignación sexual.

La dosis de valerato de estradiol solo sugerida y recomendada en grageas, es de 4 mgs al día (miligramos) repartida en dos dosis (año 2013) y de acuerdo el proceso de reasignación de sexo en personas transexuales de varón biológico a mujer transexual, las dosis varían a disminuir, y establecer la dosis de mantenimiento y se sugiere 2 mgs al día.

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La dosis máxima establecida de etinilestradiol 100 &µg/día por vía oral (100 microgramos), sin progestágenos (No está a la venta en México).

Todos los progestágenos independiente de su estructura relacionado con la progesterona o testosterona, presentan infinidad de adversidades, complicaciones y efectos secundarios solos o en combinación con estrógenos. Se sugiere que el uso de anticonceptivos, como medida preventiva del embarazo, no debe ser mayor a los dos años, de ciclos continuos y debe utilizarse otra opción anticonceptiva. Así mismo totalmente contraindicado en personas mayores de 35 años de edad y con habito de tabaquismo o drogas.

El uso en personas transexuales, de hombre biológico a mujer transexual, paga consecuencias serias con daños a su salud, de forma permanente e irreversible, por el uso, sobre abuso o dosis masivas y por tiempo prolongado, aun cuando se suspenda estos progestágenos.

Aun así el uso de progestágenos no está indicado en la reasignación sexual de la mujer transexual,, por carecer de órganos reproductivos, como ovarios y además no feminizan, solo crea efectos secundarios por adiposidad y trastornos metabólicos.

El abuso y sobredosis empíricas de progestágenos, principalmente la medroxiprogesterona de forma inyectable, utilizada por personas que se autonombran transexuales, combinado o no, con estrógenos de cualquier clasificación, producen daños severos en la salud, que condiciona severos trastornos físico y mental, complicaciones, adversidades y graves efectos secundarios que en su mayoría son permanente e irreversible, aun cuando se suspenda, se "detectan" por varios meses.

Están demostradas las graves complicaciones que se presentan como las tromboembolias en cualquier sitio del cuerpo humano, lesiones irreversibles en hígado y sistema cardiovascular, principalmente, pero se incluyen otros órganos. Demostrado esta que la medroxiprogesterona, ocasiona en personas transexuales jóvenes osteopenia de consideración y en mayores de 50 años de edad, osteoporosis irreversible.

Hasta este momento No hay evidencias, desde un punto de vista de la salud pública, de que existan diferencias en el beneficio-riesgo de los distintos anticonceptivos orales. Actualmente cada laboratorio ofrece sus advertencias sobre todas las adversidades que ocurren y algunos beneficios, comparativamente con otros anticonceptivos, pero todo es un resultado que se ofrece en base a la competencia de dichos laboratorios.

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Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle Brambila

Higiene Mental – Trastornos y enfermedades somáticas

Mexicali Baja California.

México 2013