Comportamiento de la Micobacteriosis atípica no Tuberculosa en Moa

Resumen

En la actualidad el aumento de las infecciones por micobacterias, obliga a considerar que estas pueden llegar a representar un problema serio de salud en el futuro, máximo en este momento en que el sida se asocia enormemente a estos procesos, y más desconcertante aún cuando no existe transmisión de persona a persona de la enfermedad pulmonar causada por ellas.

Se reportan 22 casos de micobacteriosis pulmonar no tuberculosa (micobacteriosis atípica) en el período comprendido entre Enero del 2001 a Diciembre del 2010 en el municipio Moa, provincia Holguín, Cuba. Se señalan la clasificación y características de esta enfermedad pulmonar en previsible incremento, la cual requiere de medios diagnósticos especiales con el fin de realizar la tipificación en busca de microorganismos específicos para una terapéutica correcta. Se señalan los rasgos clínicos de nuestros enfermos, indicando que en todos los casos existían lesiones preexistentes. Se hace una breve revisión del tema y se comparan los resultados con el de otros investigadores. Este trabajo tiene como finalidad: determinar los aspectos que propiciaron la aparición de Micobacteriosis Pulmonar no Tuberculosa (MPNTB). Se pretende además, evaluar el desarrollo de acciones dirigidas a prevenir la infección por estos microorganismos. Este estudio se sustenta en diferentes técnicas aplicadas: entrevistas a especialistas y a pacientes, la observación, revisión bibliográfica y la distribución de frecuencias, que arrojó los datos estadísticos.

Introducción

Robert Koch descubrió en 1882 el bacilo de la tuberculosis. Poco después se encontraron otras micobacterias además del mycobacterium tuberculosis. No fue hasta 1954 que Teimpe y Runyon, señalan que otras micobacterias, además del mycobacterium tuberculosis, causaban enfermedades en el hombre y más tarde, Runyon estableció la primera clasificación de estos microorganismos. Este grupo de patógenos ha recibido diferentes nombres: micobacterias atípicas, anónimas, oportunistas y no tuberculosas. Esta variedad de términos resulta difícil, molesta y poco precisa para denominar esta categoría de enfermedades. Wolinsky utiliza el término de micobacterias no tuberculosas (MNTB), el cual al parecer es el más apropiado, siendo la infección por éstas manejada como Micobacteriosis No Tuberculosa.

Debe resaltarse que ya en 1939 Xalabarder y Culler, en 1946 Hauduroy, y en 1953 Bohler y Pollak habían señalado enfermos producto de infecciones por estas micobacterias, el de Xalabarder y Culler fue el primer caso descrito en España.

A pesar de que muchos científicos habían descrito infecciones por estas micobacterias desde finales de la década del 30 y principios del 40, en Moa no se han realizado estudios que aborden el tema, o no existe referencia de alguno. El problema de investigación a tratar fue: El creciente aumento del número de casos de la enfermedad pulmonar ocasionada por una MNTB en el municipio de Moa en el período comprendido entre Enero del 2001 a Diciembre del 2010, lo cual nos motivó a realizar este estudio, al mismo tiempo que expondremos algunos elementos de la enfermedad.

Nos planteamos como objetivo general: Determinar los aspectos que propiciaron la aparición de Micobacteriosis Pulmonar no Tuberculosa (MPNTB) en el municipio de Moa.

Objetivos específicos:

• Identificar a los pacientes con diagnóstico de MPNTB atendiendo a: la edad, sexo, color de la piel, procedencia, centro de trabajo, motivo de consulta y hallazgos radiológicos.

• Analizar la evolución y destino final de estos pacientes.

• Distribuir las variables atendiendo a su tipo y estadígrafos aplicables.

• Analizar los resultados de dichas distribuciones y estadígrafos.

• Crear estrategias para la promoción y prevención de la enfermedad.

• Generar conclusiones.

• Relacionar las acciones de prevención que se llevaron a cabo.

Método

Se decide realizar un estudio descriptivo de 22 casos con diagnóstico de Micobacteriosis Pulmonar No Tuberculosa (MPNTB) reportado en el municipio Moa en el período comprendido desde Enero del 2001 hasta Diciembre del 2010. El diagnóstico de estos pacientes se fundamentó en:

• 1.  Cuadro clínico compatible con el diagnóstico.

• 2.  Aislamiento del germen en 4 o más ocasiones con un número de colonias mayor que 100.

• 3.  Aislamiento del germen en fuentes que suelen ser estériles.

• 4.  Cultivo de microorganismos en una muestra de biopsia.

Se estudiaron variables como edad, sexo, color de la piel, procedencia social, motivo de ingreso, hallazgo radiológico, estado actual y por último la terapéutica, la cual fue igual para todos los pacientes.

Edad:

• 45 a 55 años

• 56 a 65 años

• 66 a 75 años

Sexo:

• Femenino (F)

• Masculino (M)

Color de la Piel:

• Blanca (B)

• Negra (N)

Procedencia Social:

• Rural

• Urbana

Hallazgo radiológico:

• Lesiones cavitadas

• Lesiones inflamatorias

Terapéutica:

• Tratamiento Médico

• Tratamiento Quirúrgico

Motivo de ingreso:

• Tos

• Expectoración

• Hemoptisis

• Dolor

• Disnea

• Fiebre

Con el objetivo de llegar a una conclusión acertada de los factores que incrementan la aparición de MPNTB y teniendo en cuenta las variables antes planteadas se distribuyeron las variables que consideramos más significativas, lo cual contribuyó al análisis de nuestro problema científico. (Anexo No.1, Tablas 1,2 y 3)

Resultados

Todos nuestros pacientes tenían edades superiores a 45 años de edad, aproximadamente el 59 % entre 45-55, el 31 % entre 56-65 y el 9 % entre 66-75 años de edad. Del total de casos 20 pertenecían al sexo masculino (90%) y sólo dos al sexo femenino (9%), siendo a su vez 18 de piel blanca (81%) y sólo 4 de piel negra (18%). Todos los casos estudiados son de procedencia urbana (100%) (Anexo No.2, Tabla 4)

El motivo de consulta parecía señalar otros procesos respiratorios como tuberculosis, neumopatías infecciosas, bronquiectasias infectadas o cáncer de pulmón, con lo que hicimos el diagnóstico diferencial en su momento oportuno ya que todos tenían dos o tres síntomas o signos correspondientes a estas patologías respiratorias siendo los más frecuentes la tos, fiebre, hemoptisis y disnea, además de la expectoración que estuvo presente en todos los casos.(Anexo No.3, Tabla 5)

De nuestra muestra en 19 pacientes se confirmó la cepa que produjo la infección, los que completaron el tratamiento médico con drogas antituberculosas: régimen de Isoniacida-Rifampicina-Etambutol y Piracinamida que se mantuvo durante 12 meses y a uno se le realizó tratamiento quirúrgico, todos con un estado actual asintomático. El resto de los casos están pendientes de tipificación. Todos llevaron una terapéutica estándar antes de conocerse la cepa, que consistió en:

• Broncodilatador (teofilina)

• Combinación de antimicrobianos: ciprofloxacino+penicilina (13 pacientes) o penicilina+ gentamicina (9 pacientes)

Con respecto a la clasificación de Runyon llamó la atención que el 89 % pertenecía al grupo III y solamente el 11 % al grupo I, sin hallazgos de los otros grupos y no se pudo realizar tipificaciones de los microorganismos específicos (Anexo No.4, Tabla 6).

Para el desarrollo de las acciones de prevención se involucraron a todos los estudiantes de medicina a partir de 2do año de la carrera, quienes llevaron a cabo pesquisas activas en los repartos: Joselillo, Las Coloradas, Miraflores, Caribe, Armando Mestre, Moa Centro, Atlántico, La Playa, Rolo Monterrey y en el Instituto Superior Minero Metalúrgico de Moa. Mensualmente (desde marzo/2009) 30 estudiantes pertenecientes a años superiores al 2do año de la carrera medicina participaron en cruzadas universitarias que se desarrollaron en La Melba y Farallones (zonas rurales de difícil acceso). En ocasión de lograr que nuestro accionar sea diario preparamos teórica y metodológicamente a las enfermeras de los Consultorios Médicos de Familia de los repartos Rolo Monterrey, Caribe, Moa Centro, Haití Chiquito y Las Coloradas, encargadas de enseñar a su comunidad acerca de la enfermedad y su prevención, así como de pesquisar a los que tengan síntomas respiratorios.

Se han impartido charlas a la población en las comunidades, colectivos de trabajadores del Níquel, Consultorios Médicos de la Familia, con el objetivo de educar en cuanto a: ¿quién causa la enfermedad, qué ocurre luego de la infección, síntomas que puede provocar, relación con el VIH/sida y cómo evitar infectarnos? Le hemos conferido gran importancia a la labor educativa que realiza el estudiantado de Ciencias Médicas en los Consultorios Médicos de Familia, sitio al que acude toda la población, tanto niños como adolescentes, jóvenes, adultos, ancianos. Se desarrollaron 2 cursos de preparación para todos los estudiantes de Medicina de 3ro a 5to año, se incentivó en ellos además la necesidad de la investigación que se materializó a través de un evento científico. Se han insertado temas que educan al respecto en programas de radio. Se cuenta con un espacio televisivo en el que se discuten temas de salud y uno de ellos ha sido el que se reseña en este trabajo.

También fueron blanco de nuestra acción educativo-preventiva los centros de trabajo en los que existe riesgo de infección según los resultados revelados durante la presente investigación, estos son: empresa Ernesto Che Guevara, Hospital Guillermo Luis, PPU del reparto Rolo Monterrey y Las Coloradas, desarrollándose en ellos diferentes técnicas de comunicación en promoción y prevención de salud destacándose entre ellas las que involucraban la opinión de la población.

Discusión

Desde hace 50 años se tiene conocimiento de que diversas MNTB pueden alojarse en el organismo humano y son potencialmente patógenas, constituyen una interesante incógnita debido a que tienen una ecología con reservorios enigmáticos, una patogenia imprecisa, manifestaciones clínicas complejas e indiferenciables de la tuberculosis; por otro lado, tienen un futuro inquietante puesto que parecen tomar el relevo en el camino que deja libre la erradicación de la tuberculosis según la ley de equilibrio de las especies. Se considera que las MNTB están diferenciadas genéticamente de las micobacterias tuberculosas, por lo que es imposible que puedan evolucionar hacia el grupo del mycobacterium tuberculosis complex. La erradicación de la tuberculosis es factible porque depende únicamente de la transmisión hospedero-hospedero, mientras que la erradicación de las MNTB se estima imposible, ya que se hayan libres en la naturaleza y estarán siempre en el ambiente, por lo que las infecciones causadas por ellas pueden incluso aumentar.

Las MNTB tienen la capacidad de sobrevivir y reproducirse en la naturaleza, aunque sus fuentes siguen siendo desconocidas, su nicho ecológico es incierto y no existen vectores conocidos, si bien se discute la transmisión del animal al hombre directamente o a partir del suelo contaminado o de verduras y frutos comestibles.

Aunque las MNTB se han encontrado en todo el mundo, los informes difieren según los países y aún en el mismo seno del propio país. Se han reportado los siguientes aislamientos de MNTB en orden de disminución de frecuencia: en los Estados Unidos de América, las cepas más comunes pertenecen a los grupos: I, III, II y IV; Canadá: II, III, IV, y I; en México: IV, II, III, y I10. En nuestro municipio el grupo III y el I, sin hallarse hasta el momento los grupos II y IV.

Esta enfermedad puede presentarse en pacientes de 40 a 50 años, siendo más frecuente en varones que en mujeres en proporción de 3:1, también más comunes los procedentes del medio rural; en esta serie predominaron los pacientes mayores de 45 años, todos de procedencia urbana, pero los demás resultados son similares a los de la mayoría los autores. La literatura también indica que es más común en el blanco que en el negro, dato observado en nuestra investigación, sin embargo, Ahn et al comunican que en su estudio estas enfermedades son más comunes en el negro y que el mycobacterium avium – intracelulares es más frecuente en las mujeres en edades superiores a los 50 años. En estudio realizado en Camagüey durante un período de 5 años, desde Octubre del 2001 a Octubre del 2006, se reportaron 10 observaciones de MPNTB, sin embargo en nuestro estudio se constataron 22 casos en un período de sólo 5 años más.

Los síntomas iniciales severos son mínimos, y hasta el 46 % de los pacientes son asintomáticos. Prácticamente en todos los enfermos se observa alguna afección preexistente, por lo general con enfermedad pulmonar y con mayor frecuencia, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); Feld et al señalan que el diagnóstico de MNTB ha sido cada vez más frecuente, corroborando que más de la mitad de los pacientes con cáncer, presentaban esta enfermedad, lo cual puede estar en relación con la quimioterapia para la neoplasia.; en nuestra serie todos los pacientes presentaban enfermedades pulmonares crónicas. La enfermedad puede ser bilateral y con mayor frecuencia se localiza en los segmentos anteriores de lóbulo superior; pero, Sievert et al en un estudio de 91 pacientes con mycobacterium kansasii o cepas Batey encontraron que una tercera parte de los pacientes tenían cavidades de lóbulo superior, ausencia de diseminación broncógena y de derrame y coexistencia de una EPOC; en los dos tercios restantes no se encontraron alteraciones específicas y no era posible diferenciarla de la enfermedad producida por el mycobacterium tuberculosis o de una enfermedad micótica como ocurrió en este estudio.

Las características clínicas y radiológicas pueden sugerir una infección con MNTB, pero es necesario identificar específicamente los microorganismos, tanto como sea posible, mediante estudios morfológicas, bioquímicos, técnicas serológicas y pruebas de sensibilidad a drogas, para establecer la terapéutica indicada. Estos estudios no pudieron ser realizados en esta investigación.

En los infectados por MNTB el riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar se considera 40 veces inferior al de la infección por mycobacterium tuberculosis, por ello aún cuando la infección por MNTB alcanza altos porcentajes en algunas áreas, su baja patogenicidad hace que resulten poco frecuentes las manifestaciones clínicas; el riesgo de afectación pulmonar es máximo a partir de los 50 años, lo que se explica por la alta prevalencia de enfermedades crónicas predisponentes en edades avanzadas y también por la existencia de un mayor retraso diagnóstico, lo que fue confirmado en nuestro estudio. A pesar del bajo riesgo de enfermedad, el aumento de las infecciones por MNTB obliga a considerar que las micobacterias pueden llegar a representar un problema serio en el futuro, máximo en este momento en que el SIDA se asocia enormemente a estos procesos, es desconcertante que en las MPNTB no existe transmisión de la enfermedad de persona a persona, y son considerados excepcionales los casos entre familiares.

La terapéutica contra las MNTB plantea cuestiones de máximo interés:

En la elección del régimen terapéutico no existe una asociación estándar; se aconseja administrar dos, tres o más drogas antituberculosas, clínicamente consideradas efectivas, lo que proscribe de forma taxativa cualquier tipo de monoterapia. La experiencia internacional demuestra que la mejor guía en esta elección depende de la variedad de la micobacteria aislada, las cuales siempre se unen en los diferentes grupos tradicionales de Runyon, clasificación esencialmente bacteriológica, pero inclinándose por la propuesta por Baily en 1983 , basada en el potencial patogénico de las MNTB y en la respuesta a la quimioterapia de las diez MNTB esencialmente patógenas. Se distinguen como micobacterias no patógenas salvo circunstancias excepcionales: M. gordonae, M. gastri, M. terrae complex, M. flavescens, M. smegmatis, M. vaccae, y M. parafortuitum.

Micobacterias fáciles de tratar con quimioterapia estándar: M. kansasii, M. yunepi, M. szulgai, M.  marinum y M. ulcerans.

Las micobacterias difíciles de tratar se separan en dos subgrupos: las que responden mal a la terapéutica estándar: M. avium – intracelulares, M. scrofulaceum y M. simiae y las de crecimiento rápido y que responden a los antibióticos generales: M. chelonae y M. fortuitum.

El M. kansasii es el prototipo de las micobacterias fáciles de tratar que casi siempre responden al régimen de Isoniacida-Rifampicina-Etambutol que debe mantenerse durante 18-24 meses, aunque en muchos casos bastarían 12 meses si se suplementa durante los tres primeros meses con estreptomicina bisemanal, aunque también son efectivas la Cicloserina y la Etionamida.

En el grupo M. avium-intracellulare se aconseja una quimioterapia agresiva con 3, 4 o 5 drogas, dando preferencia a la Rifampicina, Etambutol, Isoniacida y Estreptomicina, además, en los casos en los que se aprecia sensibilidad deben usarse Etionamida y Cicloserina .

Las que pertenecen al grupo IV de Runyon son las que plantean mayores dificultades, presentan resistencia in vitro para todas las drogas, excepto la etionamida, pero son eficaces los macrólidos, la Amikacina, la Doxiciclina y las Sulfonamidas.

La cirugía pulmonar es el último recurso solamente indicado en lesiones localizadas y residuales a una quimioterapia razonable. Antes de iniciar una quimioterapia, se aconseja efectuar "higiene bronquial", mediante nebulizaciones con un broncodilatador y luego solución hipertónica al 8 %, la cual puede eliminar cualquier colonización. La quimioterapia para las micobacterias pulmonares exige mayor experiencia que la necesaria para tratar la tuberculosis, tanto para dilucidar si el paciente debe ser o no tratado, como para determinar el régimen de drogas más adecuado. La prevención de estas enfermedades no se halla a nuestro alcance por cuanto no puede programarse su objetivo prioritario tendiente a evitar la infección de los individuos predispuestos, dado que no se conoce la fuente ni el mecanismo de transmisión de la enfermedad.

Existen factores de riesgo que favorecen la infección por una MNTB tales como: hacinamiento, desnutrición, estrés, alcoholismo, migraciones y otros. Desde mediados del siglo 20 se ha verificado un descenso de las tasas de mortalidad y morbilidad debido a la mejora de las condiciones de vida y al tratamiento específico. Esta tendencia se ha visto frenada en las últimas dos décadas a partir de la aparición creciente de la infección por VIH, convirtiéndose en un importante factor de riesgo de enfermar.

La prevención es en estos casos la actividad primordial, como proceso activo y asertivo que crea condiciones y/o atributos que promueven el bienestar de las personas, como la definiera en 1983 Lofquist. El vocablo prevención proviene del latín praeventio, indica la acción de prevenir, preparar, conocer, disponer, organizar, impedir o vencer un riesgo, inconveniente o dificultad. El carácter proactivo y la función pronóstica de la prevención se pueden inferir desde el simple análisis semántico del término prevenir. De esta forma al intervenir preventivamente se debe considerar todas las características que tienen tanto la persona como su entorno, determinando cuáles debe potenciar y cuáles reprimir.

Prevenir la enfermedad en cuestión significa actuar, transformar, cambiar, socializar, en fin, globalizar la educación en salud, y lograrlo reclama de nosotros, una activa y responsable posición ante la realidad social. El sólido cimiento para la paulatina disminución de esta enfermedad está en la atención primaria, donde tal escenario requiere de los sujetos preventivos mayor preparación teórica, metodológica y práctica, un estilo de trabajo renovado, asumir la comunidad como un importante sujeto del cambio y la transformación, y explorar nuevas vías de promoción de la participación comunitaria.

De esto se desprende la realización de pesquisas para lograr una efectiva detección de los grupos de riesgo y/o de los casos de enfermos, con el objetivo de intervenir de forma precoz y acertada, para reducir fuentes de infección. Como parte esencial de nuestra misión de promover cambios en el estilo de vida de las personas se desarrollaron múltiples acciones de promoción y prevención en salud con el objetivo de lograr una mejor participación popular en la lucha contra esta inquietante enfermedad.

En la esfera de la salud es válida las máximas de Martí cuando dijo: " Prevenir es mejor que curar", y, " La mejor medicina es la que precave".

Conclusiones

Durante la realización de nuestro estudio en vísperas de determinar las causas que más han repercutido en la aparición cada vez más creciente de la Micobacteriosis Pulmonar No Tuberculosa en nuestro municipio, nos percatamos de que:

• La mayoría de los pacientes con MPNTB son del sexo masculino.

• Todos los pacientes con esta enfermedad infecciosa son de procedencia urbana.

• La mayor cantidad de enfermos son trabajadores de la Empresa Ernesto Che Guevara.

Anexos

Anexo No.1 Procesamiento estadístico.

Tabla No.1 Distribución de frecuencias para la variable sexo.

Tabla No.2 Distribución de frecuencias para la variable centro de trabajo.

Tabla No.3 Distribución de frecuencias para la variable edad.