Generalidades
Dicen que hay tres tareas imposibles. Gobernar, educar y curar. Trataré de fundamentar porque se dice que curar es unas de las tres tareas imposibles.
-La atención al paciente nos exige a los médicos la renuncia a múltiples satisfacciones de nuestros deseos, y transformar estos deseos en un pensar y en un hacer acorde con las exigencias profesionales.
El equipo de atención de la salud necesita realizar permanentemente el esfuerzo de aislar y decidir entre el placer y la actividad intelectual para la cual es convocado.
Entre los espacios tabú y de trabajo. Entre el placer y la racionalidad.
Entre la satisfacción de los deseos filicidas, fraticidas, parricidas e incestuosas y transformar éstos en un pensar. ¿Quién no ha sufrido u odiado, en su ejercicio profesional?, sentir que el pacientito podría ser nuestro hijo si somos pediatras, el anciano nuestro padre si somos gerontólogos. Los pacientes deben -o mejor digo debemos?-renunciar a nuestros deseos en aras de la tarea en común que es la recuperación de la salud.
Al sofocar como pacientes éstos deseos los mismos son adjudicados a los médicos. El equipo de salud, cree el enfermo, todo lo puede, todo lo tiene, (es como piensa un niño acerca de los adultos, y esa es la posición en que nos encontramos cuando enfermamos, indefensión y dependencia).
A éste se le atribuyen la posibilidad de satisfacción del placer y del poder sin límite. Cuando estamos enfermos ¿no envidiamos al sano?, aunque a veces desde una posición neurótica idealicemos la enfermedad como refugio ante las exigencias contextuales. Pero los médicos estamos limitados por las normas superyoicas propias y contextuales.
Así que quedamos ubicados en una posición paradojal; supuesta posibilidad de satisfacción total y normas que lo impiden.
Son mandatos paralizantes de los que se emerge con proyectos de trabajo que implican sublimaciones en la tarea.
A diario estamos expuestos a diversos casos de complejidad variable en el vínculo con los enfermos. Pero además, la sociedad espera de nosotros idoneidad, honestidad, vocación, que no tengamos prejuicios, que seamos comprensivos, vida privada intachable, tolerancia al sufrimiento, firmeza y ternura, plásticos para adaptarnos a múltiples situaciones, abnegación, control y manejo de los afectos, llevarse bien con los colegas, producir científicamente, vigilantes de la salud ajena, pobres y fuertes, que no fracasemos porque de ello depende la salud o la vida ajena, separar lo personal de lo profesional,… y la enumeración de exigencias podría continuar.
Además existen singularidades vinculadas a cada especialidad médica.
La angustia del pediatra o del especialista en terapia intensiva, la del cirujano o de quién atiende emergencias. Aquellos que tienen contacto con enfermos graves o terminales o infecciosos, pueden quedar expuestos a movilizaciones psíquicas que se expresan vía síntomas que luego enumeraré.
A estos agreguemos:
*La pauperización del ejercicio profesional.
El médico asistencial se ve obligado a disminuir su calidad de vida ya que el ejercicio de la Medicina ha dejado de ser el binomio médico-paciente que formaba un contrato indivisible con un fondo moral y razonable retribución material, transformándose por obra de Instituciones como Obras Sociales, Seguros, Prepagas, en un trinomio con consecuencias severas sobre la atención médica y sobre el médico.
La disminución de la retribución obliga a la extensión y acelera-ción de las horas laborales, al examen apresurado que degrada la eficacia y desnaturaliza el pacto material y moral de la consulta médica.
*El mecanicismo. El deslumbramiento que produce la aparatología nos conduce a una medicina de superespecialización con desaparición o reducción de la preocupación por el hombre enfermo.
Esta pérdida es sentida como carencia por el paciente que busca la restitución en las religiones exóticas o en las terapias alternativas.
Estas tienen un efecto de boomerang sobre nosotros los médicos.
¿Es sencillo procesar psíquicamente para nosotros, los profesionales de la salud, la competencia "exitosa" de procedimientos sin demasiado fundamento científico frente a una formación rigurosa que nos demandó esfuerzos prolongados?
*La objetivación. Actualmente se tiende al enfoque fenomenológico análisis de laboratorio, estudios instrumentales, y radiológicos. Vivimos inmersos en la mayoría de los casos en una sociedad donde la práctica médica está favorecida por la atención despersonalizada, donde predomina la actuación de equipos multidisciplinarios y no interdisciplinarios, con pérdida del médico de cabecera, con difusión masiva de temas médicos encarados con descuido, con uso imprudente de nuevas técnicas sin casuística con aval científico suficiente. Con "industrias del juicio" que inducen en el médico defensivamente la evitación de procedimientos que aunque útiles puedan entrañar riesgo. O bien mecanismos de defensa positivos como el exceso de procedimientos y servicios para defenderse de la mala praxis.
*El Mercado. La concentración del poder económico en pocas manos y la necesidad de la ciencia actual de ser asistido por el mismo genera problemas éticos inéditos.
*Por último pero no menos importante EL ENFERMO. El equipo de salud ofrece algo que los expertos en marketing denominan "producto de demanda negativa", a nadie le gusta ir al médico.
Estas son algunas de las razones por las cuales curar es una tarea imposible.
Reperecusiones sintomáticas más frecuentes en el equipo de salud
En la práctica clínica con grupos de médicos con las cuales llevamos a cabo tareas de reflexión acerca de la patología desencadenada por la actividad profesional, nos hallamos con un conjunto de manifestaciones que, si bien dependen de constelaciones psíquicas individuales, tienen un factor común.
El factor desencadenante está ubicado en la relación con algunas especialidades y en el caso que nos ocupa, en particular las vinculadas con la atención del paciente terminal.
En este conjunto de síntomas, podemos incluir: descargas catárticas, gritos, dolores cólicos, úlceras, estreñimiento, síntomas somáticos asociados a la angustia tales como taquicardia, palidez, accesos de calor, disnea, dispepsia, aerofagia, náuseas, vómitos, polaquiuria, cefaleas, sequedad de la boca, sudoración, temblor y hormigueos, dermatitis y pruritos, exantema, herpes simple, reacciones alérgicas y asmáticas accidentes repetidos, angustia automática, insomnio, cefaleas, irritabilidad, depresión, accesos de cólera, hipertensión, transformación pasivo activo, y en grado creciente de gravedad lesiones como úlceras gastroduodenales, infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares, como manifestaciones más ostensibles.
Que decir de los desplazamientos a otras areas de la vida privada del médico.
Distanciamiento o conflictos con la familia y amigos, abandono de los hijos, discusiones conyugales, enajenación en el trabajo, o bien reactivamente, una despersonalización con distanciamiento afectivo.
Ciertamente que la coraza ante los afectos o la disociación útil transitoria es necesaria para el ejercicio efectivo de la actividad médica. Pero solo si es útil y transitoria.
En cambio la cronificación de tales mecanismos conlleva para el equipo de salud un costo psíquico, la robotización de nuestra condición humana.
En ésta línea los médicos consideramos cada vez más a fragmentos aislados, (hígados, pulmones, estómagos, y también en grados crecientes de despersonalización, a camas, números de enfermos, "facturaciones", "casos clínicos", capacidad retributiva de honorarios), solo por nombrar algunos indicadores de deshumanización y alejamiento afectivo.
Para una persona con enfermedad somática avanzada, internada en un medio hospitalario o sanatorial que le es ajena, el pronóstico de muerte cierta puede aún anteceder la llegada del médico.
Si no tiene la suerte de ser considerado "un caso médico" al cual, por interés científico, se le dedica atención, es probable que su muerte integre una cadena de producción en serie.
Por lo general es en el medio hospitalario donde se desarrolla una compleja complicidad entre el personal que atiende al paciente con enfermedad irreversible.
Manifiestamente se actúa como si el muriente debiera vivir, pero de manera inconsciente el personal responde de manera menos rápida a las llamadas.
Actualmente un paciente se muere en el hospital, rodeado no tanto de los seres queridos, sino de un equipo de especialistas en "morir".
En las sociedades tradicionales donde se mantiene la relación interpersonal entre médico y paciente, y aún existe el médico de cabecera, el enfermo muriente es tratado como persona.
Los enfermos murientes son útiles, tienen trabajos especiales hasta último momento, se mantienen insertados en la familia. El médico acompaña a su enfermo en el último camino. La muerte es la coronación de la vida de una persona.
En las sociedades modernas, donde la práctica médica está favorecida por la atención despersonalizada, donde predomina la actuación de equipos multidisciplinarios y no interdisciplinarios, con pérdida del médico de cabecera, en estos casos los enfermos cuestan mucho dinero, son inútiles socialmente y aún molestos por la dependencia. Permanecen rechazados en el servicio de salud o solos en sus casas. Mueren solos o en el hospital. La persona se reduce a un número dado de baja. La muerte está vacía de sentido. No tiene incidencia para la familia ni para el médico. Es vivido como liberación.
Cuidar a los que cuidan
No es éste el espacio para justificar psicopatológicamente como se generan los síntomas.
La experiencia demuestra que no es suficiente charlar con otro colega y compartir nuestras angustias profesionales.
Sin duda que es muy valioso, pero la naturaleza de la materia que se aborda, requiere de un marco y una escucha más epecializada.
La mera evacuación, que no se transforma en un pensamiento, a lo sumo produce alivio transitorio que no protege de futuros desbordes, y síntomas de inundación. Tanto en quien se descarga como en el que nos escucha, y la continuación de la cadena en otros colegas.
Es paradójico observar que nosotros que cuidamos, no nos cuidamos. Tiene plena vigencia aquello de "en casa de herrero cuchillo de palo".
Los médicos frente al paciente con enfermedad somática terminal
Los médicos nos encontramos en nuestra tarea, frente a la obligación de procesar las exigencias que describí mas arriba.
En el caso singular que nos ocupa, los pacientes terminales, procesar lo improcesable por incognocible, el enfrentamiento con la muerte.
El enfermo terminal representa aquello siniestro que inevitablemente llegaremos a ser todos, pacientes terminales, y que amenaza siempre por venir de la exterioridad.
En verdad esta con nosotros desde el nacimiento. El núcleo letal tanático, convive con nosotros, solo espera mudo y activo.
En cualquier instante, cualquiera de nosotros pasa a ser paciente terminal.
La escucha del paciente, nos demuestra que el discurso de éstos, ostenta una marca que está más allá de la escucha subjetivada del médico.
Expresiones que usamos habitualmente tales como " tenía una voz monótona, o sibilante, o los sonidos susurrantes, o me produjo modorra, salí confuso, su discurso inundante me dejó mareado, no entendí nada de lo que me decía", son expresiones de que lo que nos dicen no es inocuo. Tampoco es inocuo lo que no nos dicen manifiestamente, pero sí a través del silencio, el lenguaje gestual, la familia, o el contexto que lo rodea.
El discurso, a veces pierde su valor de comunicación y se transforma en el medio para hacer. En un acto catártico que puede tener mayor o menor efecto inoculatorio en el interlocutor. Acto ante el cual el médico esta expuesto. Y lo que es peor, muchas no lo sabe o lo rechaza.
Tiene un conocimiento intelectual despojado de su significación, ya que de otra manera no se expondría de manera tan omnipotente, y también exponiendo a sus pacientes.
El desarrollo de la metapsicología de estos problemas que cae fuera de la naturaleza de éste encuentro.
Pero es preciso dejar sentadas dos cosas:
Primero En el caso del paciente terminal, debe tenerse en cuenta, que aquel que se acerca a compartir y a escuchar al otro en sus ultimos días, debe prepararse para recibir LOS ECOS DE SU PROPIA MUERTE
Segundo. Hacer psicoterapia es algo muy serio y su ejercicio es algo que exige responsabilidad y entrenamiento. Tal vez la angustia, la osadía o la ignorancia, tal vez el furor curandis que es el peor enemigo de la posibilidad de ayudar, tal vez porque se filtra en el fondo aquello de que "de todas maneras se va a morir" , es que se filtra esta modalidad operativa que tiene serias implicancias éticas.
Los médicos y el equipo de salud en general, que se enfrentan al paciente terminal, si no tienen el entrenamiento necesario, defensas y apoyo psíquico suficiente para procesar las emociones que se le despiertan, pagan por vía del síntoma con un costo psíquico mayor que lo habitual.
Síntomas que son positivos cuando tiene manifestación ruidosa, porque alertan y permiten la prevención. Implican vitalidad.
Más preocupantes son los afectos no sentidos y las lesiones somáticas que por su irrupción brusca, implican claudicación.
A mi entender necesitamos concienciarnos de éstos riesgos y protegernos. Tal vez antes que nada de nosotros mismos.
Muchos colegas dicen que NO VEN NADA DE TODO ESTO.
Y es lógico. No tienen el instrumento. Es como intentar ver los microbios sin microscopio.
Sin darnos mucha cuenta, es exponerse a la radiación sin delantal de plomo.
Es invisible pero actúa. Tal como muchas cosas esenciales, es invisible a los ojos. Es llamativo que siendo algo de tanta necesidad, no obstante es tan rechazado. Muchas veces los servicios de atención en Medicina Paliativa, suelen languidecer y el personal renunciar a la tarea, emigrar a otros servicios, escapar del conflicto vía trasgresión del acto médico, desafectivización, manifestación intrasomática o alteraciones intervinculares.
Y creo que es porque falta concientización y teoría para compren-der y sobra temeridad y exigencias acuciantes.
El equipo de salud queda invadido por la acción tanática, propia y la que aporta el paciente terminal.
Al no ser neutralizada a través de las sublimaciones, de la creatividad, de los proyectos de trabajo que estimulan los lazos fraternos, devienen en una regresión.
La pulsión destructiva no se agota, se vuelve a la autoagresión disimulada de mil maneras, con la desintegración de los grupos de trabajo primero, y en patologías picosomáticas de sus integrantes después.
Experiencias, propuestas y reflexiones
La supervisión a un equipo de medicina paliativa, realizando grupos de reflexión acerca de la tarea, me permitió hacer algunas observaciones que me alientan a estimular la profundización del tema, intentando salir del la actividad empírica e intuitiva para abocarnos a la conceptualización teórica.
Ciertamente que la medicina paliativa se ocupa mayoritariamente de los pacientes oncológicos, pero también son terminales los enfermos cardíacos, o los renales o los pulmonares por nombrar algunos.
Por último, en verdad,pacientes terminales somos todos.
Autor:
DR JOSE CUKIER