Importancia del conocimiento morfofisiológico del órgano de la visión en la práctica médica.

Introducción

La Morfofisiología Humana es la ciencia estudia la organización estructural de los seres vivos, es decir la forma, topografía, ubicación, disposición y la relación entre sí de los órganos que las componen, además la interrelación de las alteraciones estructurales y funcionales que ocurren a nivel de células, tejidos y órganos durante el proceso patológico.1

Entre los órganos más importantes del cuerpo humano está el órgano de la visión, no solo porque detecta la luz y es la base del sentido de la vista, también por su complejidad estructural y por las anomalías que se pueden provocar en él.

Las primeras descripciones de este órgano están presentes en el papiro de Ebers, del año 2 830 años a.n.e, donde está escrito: "…para curar las granulaciones de los ojos, compondrás un remedio de colirio, cardenillos, cebolla, sulfato de cobre y polvos de madera, lo mezclarás y lo aplicarás en los ojos enfermos".

En la mitología del Egipto milenario, aparece Horus, dios de la luz, quien pierde un ojo en combate con Seth, dios de la oscuridad. El ojo de Horus es considerado por muchos autores, a través de múltiples transformaciones, como el origen del símbolo médico Rp o R (del latín recipe, recibid), usado en la actualidad en todas las prescripciones médicas. Durante el Renacimiento, en el siglo XVI, aparece la importante obra de Bartisch, titulada Ophtalmodouleia (servicio de los ojos), que fue publicada en una imprenta de Dresde, en 1583, con enorme éxito, por las figuras anatómicas y grabados que poseía y, además, por la claridad con que expresaba cómo se practicaban las operaciones de los ojos. En 1851, producto del progreso derivado de los estudios de la anatomía y fisiología del órgano de la visión, y de los grandes avances de la óptica, se produce la invención del oftalmoscopio por el alemán Hermann von Helmholtz , quien fuera investigador en el campo de la fisiología. Este aparato brindó la posibilidad del examen directo de la retina, dio la oportunidad de conocer las condiciones normales y patológicas del fondo del ojo, y permitió el auge en la especialidad. En los comienzos del siglo XX se destacan: los alemanes Hirschberg y Fuchs, este último autor de una magistral obra clásica de la oftalmología; Panas, jefe de cátedra en París; Lagrange, profesor de Burdeos y autor de la operación fistulizante para el glaucoma; Filatov, de la antigua URSS es el autor de la conservación del tejido corneal en frío para realizar trasplantes de córnea.2

Carlos J. Finlay Barrés , quien siguió los pasos de su padre al hacerse oftalmólogo, y que más tarde llegara a ser investigador por excelencia, de gran preparación y cultura. Finlay Barrés nos legó magníficos trabajos oftalmológicos, médicos y quirúrgicos, todos opacados por su trascendental descubrimiento universal del mosquito transmisor de la fiebre amarilla

Destaquemos a Laura Martínez de Carvajal, quien fuera la primera mujer que obtuvo en Cuba el título de Doctora en Medicina, el 15 de julio de 1889. Se casó con Enrique López y, siguiendo a su esposo, se hizo oftalmóloga y su colaboradora, lo que la convirtió a su vez en la primera oftalmóloga cubana.3 En la provincia de Guantánamo de destacó la doctora Argentina primera oftalmóloga de graduada de nuestra provincia, quien ha cumplido misiones internacionalistas Venezuela, Nigeria y Angola.

Muchos han sido los artistas que en sus obras han representado las expresiones y belleza de los ojos, a través de pinturas, canciones y esculturas, como es el caso del "Caldero Gundestrup¨, una vasija de plata conocida que constituye uno de los más enigmáticos vestigios del mundo celta Decorado en alto relieve, presenta escenas que ofrecen una visión de los mitos y la religión celta, aunque su significado preciso permanece oculto. Las figuras representadas estuvieron originariamente revestidas con pan de oro y sus ojos se remarcaron con cristal azul y rojo.4

Es doloroso vivir sin visión pues resultaría infeliz no poder observar la belleza de la vida, las obras de arte, los hermosos paisajes por lo que se hace necesario el cuidado de los ojos,, en la medida que se profundice en el conocimiento de sus características morfofuncionales, mayor será el grado de comprensión de los aspectos oftalmológicos y clínicos en general relacionados con el mismo.

Objetivo

Profundizar en los aspectos morfofuncionales del órgano de la visión.

Desarrollo

Los ojos son órganos visuales que detectan la luz y la convierten en impulsos electroquímicos que viajan a través de neuronas. La célula fotoreceptora más simple de la visión consciente asocia la luz al movimiento. En organismos superiores el ojo es un sistema óptico complejo que capta la luz de los alrededores, regula su intensidad a través de un diafragma (iris), enfoca el objetivo gracias a una estructura ajustable de lentes (cristalino) para formar la imagen, que luego convierte en un conjunto de señales eléctricas que llega al cerebro a través de rutas neuronales complejas que conecta mediante el nervio óptico el ojo a la corteza visual y otras áreas cerebrales. Los ojos con resolución han evolucionado en diez diferentes tipos fundamentales y el 96 % de las especies animales poseen un sistema óptico complejo. Los ojos con resolución están presentes en moluscos, cordados y artrópodos. 5

El estudio de la embriología reviste una notable importancia para la interpretación de las enfermedades congénitas, así como para el conocimiento de las alteraciones de las estructuras oculares que puedan ser consecuencia de otras enfermedades, interpretación que sería muy difícil sin poseer estos conocimientos.

El sistema nervioso embrionario se desarrolla a partir del conducto neural, el cual, al invaginarse, forma el tubo neural; a cada lado de este se produce un engrosamiento que, al crecer, da lugar a las vesículas o cúpulas óptimas primarias. Con este par de divertículos como origen, situados a ambos lados del cerebro anterior, y a partir de las estructuras mesodérmicas y ectodérmicas que están en contacto con dichos divertículos, se desarrollan los ojos.6

Las vesículas ópticas se invaginan y forman el cáliz ocular o vesícula óptica secundaria. Su capa interna formará las capas nerviosas de la retina y la externa, el epitelio pigmentario. Del crecimiento del borde interno se formarán el cuerpo ciliar y el iris. En el punto donde el ectodermo neural hace contacto con el ectodermo superficial, este último sufre un engrosamiento que da origen a la placa lenticular, la cual se invagina formando la vesícula lenticular y al separarse forma el cristalino.

A través de la fisura embrionaria, la arteria hialoidea penetra en la cúpula ocular y crece hacia delante hasta alcanzar el cristalino, al que nutre de modo temporal; finalmente, esa arteria desaparece y es sustituida por una secreción gelatinosa del ectodermo neural: el humor vítreo. Mientras el mesodermo que circunda la cúpula ocular se diferencia para formar las túnicas del ojo, la coroides, las estructuras de estas, que se encuentran entre el cristalino y el ectodermo superficial, se ahuecan para formar la cámara anterior que está limitada por condensaciones mesodérmicas que forman las capas anteriores del iris, el ángulo de la cámara anterior y las principales estructuras de la córnea. El ectodermo superficial queda convertido en epitelio cornea y conjuntival. En la región adyacente, se pliega frente a la córnea, se une y se separa nuevamente para formar los párpados.7

Procedencia de las principales estructuras del ojo

Las estructuras del ojo son 26: del ectodermo superficial proceden 9; a partir del ectodermo neural se forman 7, y del mesodermo, 10. Enumeremos las distintas estructuras del ojo según su naturaleza embriogénica.

Ectodermo superficial:

1. Cristalino.

2. Epitelio corneal.

3. Epitelio conjuntival.

4. Glándula lagrimal.

5. Epitelio de los párpados.

6. Pestañas.

7. Glándulas de Meibomio.

8. Glándulas de Möll y Zeiss.

9. Epitelio del aparato lagrimal.

Ectodermo neural:

1. Retina y epitelio pigmentario.

2. Epitelio de los procesos ciliares.

3. Epitelio pigmentario de la cara posterior del iris.

4. Músculos esfínter y dilatador de la pupila.

5. Elementos nerviosos y neurológicos del nervio óptico.

6. Humor vítreo.

7. Ligamento suspensorio del cristalino.

Mesodermo:

1. Vasos sanguíneos.

2. Esclerótica.

3. Vaina del nervio óptico.

4. Músculo ciliar.

5. Sustancia propia y endotelio corneal.

6. Estroma del iris.

7. Músculos extrínsecos del ojo.

8. Grasa y ligamentos orbitarios.

9. Paredes óseas de la órbita.

10. Párpados.

Principales malformaciones congénitas de los ojos.

• 1- Coloboma del iris: El coloboma es un defecto congénito, presente desde el nacimiento, del iris del ojo que se describe como un orificio, fisura o hendidura. Esta condición tiene la posibilidad de ser hereditaria o aparecer sin historia familiar previa. Ocasionalmente aparece la variante coloboma de coroides, una anomalía también congénita en la cual se produce el cierre incompleto de la hendidura de Becher, produciéndose defectos en su cierre. Suele encontrarse por debajo de la papila. 8

• 2- Catarata congénita: producida por la existencia de una lesión hereditaria o una agresión sobre el embrión durante su desarrollo, produce una opacidad congénita del cristalino debida a factores genéticos o ambientales.8

• 3- Persistencia de la membrana iridopupilar: la membrana persiste al no reabsorberse durante la formación de la cámara anterior.

• 4- Anoftalmía: El desarrollo del ojo no ocurre, puede ser congénita, es decir presente desde el momento del nacimiento y debida a la falta de desarrollo durante el periodo embrionario de las vesículas ópticas o adquirida en la vida adulta, esta última puede estar causada por un traumatismo grave o un tumor ocular que obligan a la extirpación quirúrgica completa del ojo.

• 5- La microftalmía congénita: Cuando el ojo existe en el momento del nacimiento, pero está muy poco desarrollado, el término que se utiliza para referirse a esa situación es microftalmía es más frecuente que la anoftalmía. Un estudio realizado en Inglaterra entre los años 1988 y 1994 mostró que la incidencia conjunta de ambos trastornos era de un caso por cada 10.000 nacimientos. Tanto la anoftalmía como la microftalmía congénita pueden ser unilaterales o bilaterales y suelen asociarse a una órbita poco desarrollada, ausencia de párpados y de la glándula lagrimal en la hemicara afectada. Puede presentarse como trastorno único del desarrollo o estar asociada a otras malformaciones, como ocurre en el síndrome de Patau, el Síndrome de Hallermann-Streiff y la holoprosencefalia. 10

• 6- Ciclopía: Se entiende por ciclopía la presencia de una única órbita facial. Se asocia siempre a un grado extremo de holoprosencefalia. En algunos casos menos graves de holoprosencefalia, la alteración facial que puede evidenciarse por ecografía es la presencia de un hipotelorismo (disminución de la distancia interorbitaria). Así pues, ante el diagnóstico de una alteración de estructuras de la línea media facial, deben descartarse todos los tipos de holoprosencefalia y también las alteraciones del cariotipo fetal, especialmente trisomía 13. `La palabra más común además de ciclopia es la anencefalia una malformación craneal secundaria a alteraciones en el desarrollo del cerebro.

Aspectos histológicos del ojo

El ojo es una esfera de 2.5 cm. de diámetro, que se ubica en las depresiones óseas orbitales y que contienen tejido adiposo, músculos extraoculares y fibras nerviosas.

Desde el punto de vista estructural, ha sido comparado con una cámara fotográfica, y su función principal es la fotorrecepción, la cual se efectúa mediante una estructura especial que reviste la mitad posterior del globo ocular, denominada retina.

Para su estudio, el ojo y sus anexos pueden dividirse en:

1. Tejidos protectores (párpados, conjuntiva y córnea). A estos se añaden las glándulas lagrimales y sebáceas, y el tejido adiposo orbital que sirve como amortiguador.

2. Tejidos que dan forma y rigidez al ojo. La cubierta corneoesclerótica, la cual junto a la presión intraocular mantiene el tamaño y la forma ocular relativamente constantes.

3. Tejidos nutricionales y excluyentes de la luz. Esta capa se encuentra por dentro de la esclerótica, se denomina úvea y consta de la coroides, el cuerpo ciliar y el iris. La úvea está fuertemente pigmentada y vascularizada.

4. Tejidos fotorreceptores y neurales. Se localizan en la retina, que reviste la parte interna del ojo y está conectada al cerebro por medio del nervio óptico.

5. Tejidos ópticos o refráctiles. Están constituidos por la superficie anterior lisa de la córnea, el cristalino y los medios claros; humores acuosos y vítreo. 11

Párpados

Se presentan en número de dos; superior e inferior, y están constituidos por el músculo orbicular; por fuera están cubiertos por la piel. La dermis superficial contiene vasos linfáticos, y glándulas sudoríparas y sebáceas.

El estroma profundo contiene una placa de tejido conjuntivo compuesto por glándulas sebáceas que abren en los márgenes de los parpados, y se denomina placa tarsale (dan solidez al párpado). Las glándulas sebáceas que allí se encuentran se denomina glándulas de Meibomio; los orificios de sus conductos excretores se abren un poco por detrás de las pestañas.

En el extremo interno (medial) se localizan los orificios y canales que conducen las lágrimas al saco lagrimal y a la nariz. La cara posterior de los párpados está cubierta por una membrana mucosa llamada conjuntiva palpebral.

Conjuntiva

Esta es la membrana que cubre al ojo (conjuntiva bulbar) y a la cara posterior de los párpados (conjuntiva palpebral).

En la conjuntiva bulbar el epitelio posee de cuatro a cinco células de grosor, pero puede llegar hasta 10 células en la unión con la córnea; la zona de transición se denomina limbo. Este epitelio posee células formadoras de mucus y células caliciformes. Las células epiteliales son poligonales y presentan pocos desmosomas. La conjuntiva palpebral tiene un epitelio con dos o tres células de grosor, y posee una cantidad variable de tejido linfoide.12

Córnea

Al M/O posee una apariencia bastante uniforme, y su grosor está formado por 5 capas: de delante hacia atrás son; epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio.

Epitelio. Presenta la superficie lisa y es de tipo estratificado plano. Las células cilíndricas de la capa basal "descansan" sobre una membrana basal gruesa, que se tiñe con la técnica de PAS. Al M/E se observa que el epitelio consta de células densamente agrupadas, con citoplasma fibrilar y pocos organitos; las mitocondrias son pequeñas y están muy diseminadas, las células contienen abundante glucógeno, y las capas superficiales son nucleadas, y presentan repliegues en su superficie.

Membrana de Bowman. Es una capa acelular de 30 µm de grosor, compuesta por fibras colágenas en disposición desordenada.

Estroma. Posee láminas de fibras colágenas paralelas a la y que incluye células planas; no posee vasos sanguíneos ni linfáticos. El estroma se tiñe metacromáticamente con azul de toluidina, debido a la presencia del sulfato de condroitina y queratosulfato que coadyuvan con las propiedades de transparencia.

Membrana de Descemet. Mide 10 µm de grosor y está situada detrás del estroma. Se tiñe ligeramente con la eosina y fuertemente con el PAS; por su parte posterior la membrana se une al endotelio.

Endotelio. Está formado por una sola capa de células delgadas y aplanadas. Al M/E está compuesto por células que se superponen mediante marcadas interdigitaciones y escasos desmosomas; sin embargo, poseen uniones estrechas en sus bordes apicales. Su citoplasma tiene abundantes mitocondrias, vesículas y Aparato de Golgi.

Limbo Es la zona limitante entre la córnea y la esclerótica, y está formada por las terminaciones periféricas de las membranas de Bowman y Descemet. Contiene además los sitios de transición del epitelio conjuntival en corneal.

Malla trabecular y canal de Schlemm En la periferia de la membrana de Descemet se encuentra la malla trabecular donde se drena el humor acuoso. La malla encierra espacios denominados espacios de Fontana, que se comunican con la cámara anterior.

En las partes anterior y lateral de la malla trabecular hay uno o más canales endoteliales que cursan circunferencialmente la córnea y se denomina canal de Schlemm. Este canal colecta el humor acuoso que se filtra en los espacios de Fontana.

Al M/E la malla trabecular consta de fibras colágenas encerradas en una sustancia de cemento y recubiertas por células endoteliales.

Cámaras anterior y posterior

La cámara anterior es el área limitada por delante por la córnea, y por detrás por el iris y el cristalino. Contiene humor acuoso, líquido que está formado por la mayoría de los componentes solubles de la sangre, a excepción de las proteínas que aquí son escasas.

La cámara está revestida por las células endoteliales de la córnea y la malla trabecular, pero no hay células específicas en la cara anterior del iris.

La cámara posterior tiene por delante al iris, al cristalino y las zónulas por detrás, y lateralmente a los cuerpos ciliares. 13

Esclerótica

Es la porción de la túnica externa del ojo que se extiende posteriormente. Mide 0.5 mm de grosor y consta principalmente de tejido conjuntivo fibroso; también posee tejido elástico y vasos sanguíneos. En la zona de salida del nervio óptico la esclerótica se convierte en una lámina fenestrada, la lámina cribosa.

Uvea. Es la capa pigmentada y predominantemente vascular del ojo. Está formada por el iris, el cuerpo ciliar y las coroides. El iris, es la porción más anterior de la úvea y se extiende desde el ángulo de la cámara anterior al margen pupilar. Consiste en un estroma esponjoso y una capa epitelial pigmentada.

Contiene además un esfínter muscular próximo al margen pupilar y un músculo dilatador situado delante del epitelio pigmentado. Las células pigmentadas son de dos tipos:

1. Melanóforos, que poseen melanina y prolongaciones.

2. Células fagocíticas cargadas de pigmento.

El epitelio de pigmento de la superficie posterior del iris es una doble capa de células, que se une a la cápsula del cristalino, y que siempre contiene pigmentos, mientras que las células de pigmento que están en la porción anterior no existen en las personas blancas de ojos claros.

Por su parte, el cuerpo ciliar se extiende desde la raíz del iris (anterior al comienzo de la retina) hasta la ora serrata (posterior). El cuerpo ciliar presenta numerosos pliegues altamente vascularizados.

El músculo ciliar es una masa de músculo liso que ocupa el cuerpo ciliar, y que controla el enfoque del cristalino. Estos músculos están inervados por el sistema simpático y reciben irrigación de una arteria circular.

El revestimiento interno del cuerpo ciliar comprende dos capas de células cuboidales. La capa interna con membrana basal no posee pigmento y la externa sí.

Coroides. Situada detrás de la esclerótica, comprende una capa vascularizada y otra pigmentada llamada membrana de Bruch y una capa epitelial (célula cúbica) pigmentada; también contiene venas y capilares. El estroma posee melanóforos y, en menor número, mastocitos y células ganglionares aisladas.

En la parte interna de la membrana epitelial hay un espacio denominado espacio subretinal que contiene un líquido rico en mucopolisacáridos. La superficie de las células epiteliales tiene pliegues que se interdigitan con los bastones y conos; las células epiteliales contienen REL y Aparato de Golgi desarrollado, RER en la zona apical y mitocondrias basales. Las células contienen altas concentraciones de melanina en forma de gránulos redondos u ovales, mucho mayores que los de los melanocitos. También presentan lisosomas y cuerpos de mielina que corresponden a las puntas del segmento exterior de los fotorreceptores que han sido fagocitados y se denominan fagosomas lamelares. Las células epiteliales de pigmento tienen una función secretoria.14

Cristalino

Es una estructura transparente situada detrás del iris y en frente del cuerpo vítreo, y se mantiene en su lugar fijado por fibras (fibras zonulares).

La superficie externa del cristalino está limitada por la cápsula hialina, semejante a la membrana de Descemet en cuanto a propiedades químicas y tintóreas. Esta cápsula es impermeable, lo cual la hace del ojo un órgano aislado. El cristalino tiene su propio metabolismo durante toda la vida y aísla proteínas antigénicas extrañas al resto del cuerpo.

Su transparencia se debe al material proteináceo que posee. Con la edad la transparencia se pierde y se dificulta la visión; en este caso se ha formado una catarata.

Debajo de la cápsula anterior hay una capa de células cuboidales que contienen sustancia granular fina, proteínas y escasos organitos. La membrana celular apical forma complejos de unión con las células de las fibras del cristalino.

La sustancia del cristalino presenta fibras ordenadas concéntricamente en varios grados de condensación; hacia el centro del cristalino las fibras son más homogéneas y se distinguen menos como fibras. Estas fibras se tiñen bien con la eosina y al M/E de barrido las fibras varían de forma, de acuerdo con su posición.

Cuerpo vítreo

En toda esta zona existen numerosos vasos (hialoideos) que posteriormente desaparecen. El tejido conjuntivo que acompaña a los vasos persiste, constituyendo el denominado cuerpo vítreo primario.

El cuerpo vítreo contiene escasos filamentos, polisacáridos hidrófilos que se tiñen con PAS y algunas células que, al parecer, están relacionadas con la formación y regeneración del cuerpo vítreo. Estas células poseen actividad fagocítica.

Al M/E las fibrillas del cuerpo vítreo presentan periodicidad de 12 nm y son de naturaleza colágena.

Retina

Es una membrana que no mide más de 0.5 mm de grosor, que al recibir un estímulo, lo convierte en un impulso nervioso y los trasmite al nervio óptico y al cerebro. Está íntimamente relacionada con la discriminación de imágenes y la percepción del color.

La superficie interna de la retina está cubierta con una membrana basal y la externa contiene a los fotorreceptores. Así, la luz atraviesa todo su grosor antes de llegar a los receptores sensoriales.

Clásicamente, al M/O se describen en la retina, 10 capas sucesivas que, del exterior al interior del globo ocular, son:

1. Epitelio pigmentado.

1ra. Neurona

2. Capa de conos y bastones (receptores visuales).

3. Membrana limitante externa.

4. Capa nuclear externa

2da Neurona

5. Capa plexiforme externa.

6. Capa nuclear interna.

7. capa plexiforme interna

3ra neurona

8. Capa de células ganglionares.

9. Capa de fibras nerviosas.

10. Membrana limitante interna.

Epitelio pigmentado. Constituye la capa más externa de la retina. Está formado por una sola capa de células cúbicas que "reposan" sobre una membrana basal que se encuentra en contacto con la coroides. Esta capa se caracteriza por la presencia de granos de melanina en el citoplasma de las células epiteliales y largas microvellosidades entre las que se introducen los extremos externos de los conos y bastones. Funcionalmente este epitelio actúa absorbiendo la luz y evitando su reflexión; está relacionado también con la nutrición de los receptores a partir de los vasos presentes en la coroides.

Capa de conos y bastones. Los fotorreceptores están situados en la superficie externa de la retina, a continuación de la capa pigmentaria. Estos conos y bastones poseen un segmento externo que contiene rodopsina (sustancia fotorreceptora) en los bastones e iodopsina en los conos.

El segmento externo de los bastones es delgado y de diámetro constante, mientras que el de los conos posee una base ancha que se estrecha en un vértice delgado en contacto con el epitelio pigmentario.

El segmento externo de ambos fotorreceptores posee sacos membranosos aplanados en sentido transversal y en forma de discos de 1 µm de diámetro. Cada uno de ellos presenta sus paredes membranosas estrechamente adosadas entre sí y contienen en su interior los pigmentos visuales (rodopsina, iodopsina, etc.).

En el segmento interno, por dentro de la membrana limitante externa, se destacan dos porciones: la externa, que se denomina elipsoide y contiene abundantes mitocondrias y microtúbulos; y una interna o mioide, donde predominan el Aparato de Golgi, ribosomas libres y el RER.

El segmento interno esta unido al externo mediante un estrechamiento que presenta una estructura tubular y que se denomina pedículo que tiene al M/E la estructura microtubular de un cilio (falta el par central) y que en su base aparece un centríolo o cuerpo basal.

A partir del final del segmento interno el cuerpo celular se estrecha, volviéndose a dilatar en la región del cuerpo que contiene el núcleo. El núcleo de los bastones es más pequeño y denso que el de los conos, encontrándose en una mayor proporción por ser los conos menos numerosos. En la fovea central solamente se encuentran conos y es por eso el lugar de máxima agudeza visual.

Capa plexiforme externa. Los núcleos de las células fotorreceptoras están situados en la capa nuclear externa, a partir de la región donde se encuentra el núcleo el cuerpo celular se vuelve a estrechar produciendo un proceso interno (axón) que se dirige hacia la capa plexiforme externa en donde establece sinapsis con los extremos dendríticos de las células bipolares y horizontales.

En cuanto a función, los bastones se encargan de la visión nocturna; y los conos dan mayor resolución y una mayor agudeza visual con la luz diurna y la percepción del color.

Capa nuclear externa. Los cuerpos celulares y los núcleos de los conos y bastones constituyen esta capa. Células gliales especiales, las células de Müller, ocupan todos los espacios que quedan entre las células nerviosas y sus prolongaciones. El límite externo de esta capa es la membrana limitante externa, una zona de complejos de unión entre las células fotorreceptoras y las terminales apicales de las células de Müller.

Capa plexiforme externa. Las terminaciones axónicas de los conos y bastones, las prolongaciones dendríticas de las células bipolares y las prolongaciones de las células horizontales, constituyen la capa plexiforme externa. El cono forma un pedículo sináptico y el bastón forma una esférula con pocas sinapsis. Esta sinapsis consta de los procesos celulares de las células horizontales y proceso dendrítico de las células bipolares.

Capa nuclear interna. Está compuesta principalmente por las neuronas bipolares que llevan impulsos de los bastones y conos a la próxima capa más interna. Contiene los somas (núcleo y pericarion) de las neuronas bipolares, células horizontales y células amacrinas. Los núcleos de las células de Müller se encuentran también en esta capa.

La zona más externa de la capa bipolar presenta células horizontales, que envían finas prolongaciones a cada unión sináptica. Su citoplasma contiene mitocondrias y Aparato de Golgi. Existen pocos microtúbulos en sus prolongaciones, pero si muchas vesículas pequeñas en el extremo y numerosas uniones de nexo.

Las células bipolares tienen escaso citoplasma perinuclear, pero poseen un axón largo que proyecta hacia la capa plexiforme interna.

Las células amacrinas son células monopolares y forman una capa en la zona más interna; poseen abundante citoplasma que se ramifica en la capa plexiforme interna.

Las glías de Müller poseen un citoplasma denso (al M/E) y contiene RER dispuesto en láminas. Las prolongaciones contienen glucógeno y enzimas encargadas del metabolismo energético.

Capa plexiforme interna. Aquí se realizan las sinapsis de las células bipolares y con las células amacrinas y las dendritas de las células ganglionares.

Capa de células ganglionares. En esta capa se encuentran las células ganglionares, algunas células gliales y tejido conjuntivo vascularizado. Al M/O las células ganglionares son voluminosas, poseen abundante citoplasma y cuerpos de Nissl, mientras que al M/E que presentan abundante RER, mitocondrias, Aparato de Golgi y lisosomas. Su núcleo es esférico, voluminoso, vesiculoso y posee un nucléolo prominente.

Las dendritas de las células ganglionares se conectan con las células bipolares de la capa plexiforme externa y sus axones forman la capa de fibras nerviosas y el nervio óptico.

Capa de fibras nerviosas. Surge a partir de los axones de las células ganglionares y forman la novena capa o capa de fibras del fascículo óptico. Los axones amielínicos forman haces radiales que se dirigen al disco óptico, contienen abundantes microtúbulos y mitocondrias. Junto a las fibras nerviosas hay glías y vasos sanguíneos.

Membrana limitante interna. La constituyen las prolongaciones anchas terminales de las células de Müller, los que se "apoyan" en la membrana basal.15

Correlación histofisiológica de la retina

La organización histofisiológica de la retina se explica más claramente si se describen los elementos fundamentales que la integran:

1. Fotorreceptores. El segmento externo de los conos y bastones se encuentran en la capa de los conos y bastones, sus núcleos y citoplasma perinuclear en la capa nuclear externa y sus axones hacen sinapsis con las dendritas de las células bipolares a nivel de la plexiforme externa. Estas células forman parte de la segunda, tercera y cuarta capas, y constituyen la primera neurona de la retina.

2. Células bipolares. Estas constituyen la segunda neurona; sus núcleos se encuentran en la capa nuclear interna y sus axones hacen sinapsis con las dendritas de las células ganglionares a nivel de la capa plexiforme interna.

3. Células ganglionares. Sus cuerpos se encuentran en la capa de células ganglionares y constituyen la tercera neurona. Sus axones se encuentran en la capa de las fibras ópticas o nervio óptico y forman las fibras del fascículo óptico.

4. Neuronas de asociación; neuronas horizontales, y amacrinas.

5. Elementos de sostén; fibras de Müller, microglias y glías perivasculares.

6. Vasos de la retina. Las arterias y venas retinales atraviesan el extremo inicial del nervio óptico en el punto ciego y se ramifican, una vez dentro del ojo.

7. Nervio óptico. Los axones de las células ganglionares de la retina convergen en la papila y atraviesan la lámina cribosa de la esclerótica, donde comienzan a adquirir mielina. El nervio está rodeado por las meninges y contiene aproximadamente un millón de axones de tamaño irregular, agrupados en haces y separados por astrocitos y septos o tabiques de tejido conjuntivo, que lleva los vasos sanguíneos. Cada axón está cubierto por 5 a 10 capas de mielina producida por oligodendroglias. También se pueden observar algunas microglias.

Modificaciones de la retina

La primera modificación está localizada en el polo posterior del ojo, donde forma la mácula o fovea, y es un área de aproximadamente 1.5 mm de diámetro, que constituye el área de mayor agudeza visual y también la zona óptima para la formación de la imagen.

A nivel de la mácula los fotorreceptores son fundamentalmente conos. Las capas superiores de la retina están reducidas en el centro de la mácula, formando una pequeña depresión denominada foveola. Alrededor de la foveola abundan las células ganglionares.

El adelgazamiento de la retina a nivel de la mácula permite una mayor agudeza visual, ya que se reduce el número de capas que debe atravesar la luz antes de llegar a los fotorreceptores.La segunda modificación de la retina la constituye la papila, que se encuentra a nivel de la salida del nervio óptico. Esta es una zona de aproximadamente 1 mm de diámetro, donde las fibras nerviosas abandonan el ojo para formar el nervio óptico. En esta región no existe retina, corresponde a la "mancha ciega" del campo visual. 16

Aspectos anatómicos del órgano de la visión

Situación anatómica

El ojo, como elemento del cuerpo humano, es un órgano par y simétrico. Está colocado en la cara anterior formando parte esencial del rostro, a cada lado de su línea media. Se alberga en la porción anterior de la cavidad orbitaria, debajo del cerebro, encima y por fuera de las fosas nasales.

Consta de 2 porciones: el bulbo del ojo y el aparato auxiliar que lo rodea.

El bulbo del ojo está formado por 3 capas.

La túnica fibrosa (externa). Tiene un papel protector. Su parte posterior forma la esclera (lo blanco del ojo), y en lo anterior, la córnea, que es transparente.

La túnica vascular (media). Rica en vasos. En la misma se distinguen 3 porciones: la coroides, el cuerpo ciliar y el iris (da el color a los ojos y está perforado por la pupila).

La túnica nerviosa (interna) o Retina la cual se divide en 2 porciones:

• Porción óptica contiene conos y bastones.

• Porción cilioretiniana (es la que recubre la cara dorsal del cuerpo ciliar y del iris).

El estudio en vivo de la retina se realiza utilizando el oftalmoscopio y recibe el nombre en clínica de fondo de ojo, al observar el fondo de ojo se aprecia un disco color rojo oscuro que corresponde a la coroides ya que la retina es transparente. En este fondo se destaca la papila (lugar por donde sale el nervio óptico y penetra la arteria central de la retina) y la mancha amarilla, que constituye el lugar de máxima agudeza visual.

Existen enfermedades como la diabetes, hipertensión arterial donde el fondo de ojo se altera, y se puede observar sinuosidades de la arteria, edema de la papila, etc.17

Contenido o núcleo interno del ojo.

Humor Acuoso: Es un líquido incoloro que llena la cámara anterior y posterior del ojo.

La cámara anterior es el espacio que se encuentra entre la cara posterior de la cornea y la cara anterior del iris. La cámara posterior es más estrecha, siendo el espacio comprendido entre el iris por delante, el cristalino por detrás y el cuerpo ciliar lateralmente.

A través de la pupila (orificio del iris) las 2 cámaras se comunican entre sí.

Cristalino: Lente biconvexa, transparente y elástico, situado detrás del iris y por delante del cuerpo vítreo. Está mantenido en su sitio por el ligamento suspensorio del cristalino.

La curvatura del cristalino puede variar en dependencia de la distancia a que esté mirando un objeto. A esto se le llama acomodación.

Cuerpo Vítreo: Es una masa transparente parecida a la gelatina, que ocupa la cavidad ocular por detrás del cristalino.18

Vía Visual

Receptor: Células fotosensibles de la retina (conos y bastones).

I Neurona: Células bipolares de la retina.

II Neurona: Células multipolares o ganglionares de la retina.

Los axones de la II neurona forman al nervio óptico, el cual penetra en la cavidad craneana por el canal óptico. Las fibras que parten de las porciones nasales (mediales de la retina de cada lado se entrecruzan en el quiasma óptico; las que parten de las retinas temporales (laterales) no se entrecruzan. A partir del quiasma óptico se inician a cada lado las cintillas ópticas (tractos ópticos) los que se dirigen hacia atrás y lateralmente rodeando al pedúnculo cerebral correspondiente terminando en el centro subcortical de la visión o III Neurona, constituido por los núcleos de los cuerpos geniculados laterales, los núcleos de los colículos superiores y el pulvinar del tálamo.

Desde los núcleos de los colículos superiores parten fibras que hacen sinapsis con los núcleos motores de nervios craneales encargados de inervar la musculatura ocular, lo que constituye la base anatómica de algunos reflejos oculares.

Los axones que parten de las III neuronas constituyen la radiación óptica (de Gatriolet) lo que transcurre por el brazo posterior de la cápsula interna hasta el lóbulo occipital del hemisferio cerebral correspondiente, específicamente en los bordes del surco calcarino, donde se encuentra el centro cortical del analizador visual o IV Neurona. 19

Anexos del globo ocular.

• 1. Cuerpo adiposo de la órbita: Sirve de protección.

• 2. Vainas del bulbo: Separa el bulbo del ojo del tejido adiposo circundante.

• 3. Cejas y pestañas.

• 4. Párpados. Son 2: superior e inferior. Tienen 2 caras: posterior y anterior; 2 ángulos: lateral y medial, 2 bordes libre y adherente. En el borde libre se distinguen los limbos palpebrales anteriores y posteriores. Cerca del limbo anterior crecen las pestañas que conjuntamente con los párpados tienen función de protección.

En el ángulo interno del párpado encontramos el saco lagrimal. Dentro del mismo se ve una pequeña eminencia: carúncula lagrimal.

El espacio que queda entre los párpados se denomina hendidura palpebral.

El párpado superior y el músculo elevador del párpado superior están inervados por el III n. craneal.

• 5. Conjuntiva: Reviste la cara posterior del párpado (conjuntiva palpebral) y la anterior del bulbo del ojo, excepto en la córnea, (conjuntiva del bulbo). Su inflamación produce la conjuntivitis.

• 6. Músculos del globo ocular( Inervación)

• 7. Se clasifican en:

• Lisos involuntarios o intrínsecos: músc. esfínter de la pupila y músculo ciliar. Interviene en la acomodación.

• Estriados voluntarios o extrínsecos. Interviene en la convergencia.

• 1. músc. recto superior. Dirige el ojo hacia arriba. Inervado por el III n. craneal.

• 2. músc. recto inferior. Dirige el ojo hacia abajo. Inervado por el III n. craneal.

• 3. músc. recto medial. Dirige el ojo hacia dentro. Inervado por el III n. craneal.

• 4. músc. recto lateral. Dirige el ojo hacia afuera. Inervado por el VI n. craneal.

• 5. músc. oblicuo superior. Dirige el ojo hacia fuera y hacia abajo. Inervado por el IV n. craneal (n. troclear)

• 6. músc. oblicuo inferior. Dirige el ojo hacia afuera y hacia arriba. Inervado por el III n. craneal (n. oculomotor).

6. Aparato lagrimal. Desempeñan un papel protector, ya que las lágrimas suavizan el movimiento de los párpados y sirven también para expulsar al exterior los pequeños cuerpos extraños que se depositan sobre el ojo: Consta de:

• Glándula lagrimal: Situada en el ángulo superolateral del ojo. Es la encargada de producir las lágrimas.

• Vías lagrimales: Después de producidas las lágrimas pasan a la fosa lagrimal, penetran por los agujeros lagrimales, situados en los extremos mediales de cada párpado, estos agujeros se continúan en los canalículos lagrimales que desembocan juntos o separados en el saco lagrimal, éste se continúa en el conducto nasolagrimal, que se abre en el meato nasal inferior de la cavidad nasal; esto explica el humedecimiento de las fosas nasales durante el llanto.

Vascularización del bulbo ocular (Irrigación y drenaje venoso)

La irrigación del bulbo del ojo se produce por ramas de la arteria oftálmica (arterias ciliares posteriores y anteriores, cortas y largas) y la arteria central de la retina. El drenaje venoso se realiza por las venas vorticosas, que son homónimas, es decir de igual nombre que las arterias que irrigan al bulbo del ojo.

Drenaje linfático: no existen en la cavidad orbitaria vasos ni nódulos linfáticos.

Inervación: Presenta inervación vegetativa, simpática para la realización de la midriasis, y parasimpática para la realización de la miosis por el músculo esfínter de la pupila y para la acomodación el músculo ciliar, además recibe inervación sensitiva por la rama oftálmica del V nervio craneal.

Irrigación y drenaje de los vasos del párpado y la conjuntiva.