Vagina por Implante de tejido autologo de células sembradas, una promesa para la transexual

Introducción

Con la apertura de la globalización y el internet, la medicina está avanzando de una manera ilimitada, ya que ha permitido obtener tecnologías y métodos diagnósticos nunca antes vistos y anteriormente eran de dominio solo para algunos médicos, con su monopolio, sobre todo de habla inglesa, pero gran cantidad de procedimientos que se encuentran publicados en diferentes revistas exclusivas de medicina, bajo suscripción para "doctors only", han hecho ver que estas técnicas son exclusivas de ciertos grupos de asociaciones privilegiadas, pero hoy en la actualidad se ha demostrado que gran cantidad de técnicas que se han efectuado en el pasado, existen en documentación al respecto en países asiáticos, sobre todo comunistas y de otros como corea del sur, en el cual los cirujanos plásticos son vanguardistas en técnicas quirúrgicas y una gran cantidad de estas son imitadas por cirujanos anglosajones, pero debido al idioma, no era posible su lectura, pero hoy en la actualidad con los instrumentos adecuados, son traducidos a la perfección.

Hoy en la actualidad, los conocimientos de la transexualidad son más profundos y su aplicación de hormonas más adecuadas y su asociación con otros medicamentos hormonales y no hormonales, que han permitido una feminización más completa y segura relativa. Pero algunas líneas de tratamiento se han obtenido por el aprendizaje de ciertos tratamientos y su aplicación en la mujer transexual, como es el cáncer de próstata, con el uso de estrógenos y antiandrógenos en combinación, que esta línea para el tratamiento de cáncer de próstata es la más utilizada, pero también se han modificado el uso de estrógenos y antiandrógenos más adecuados para la mujer transexual, que se podría mencionar, que se están estableciendo en un protocolo de seguridad, pero relativo, ya que los estrógenos utilizados a pesar de ser naturales, como el estradiol, en asociación con un anti andrógeno, como es el acetato de ciproterona, continúan produciendo tromboembolismo y hepatitis fulminante, así como otros efectos secundarios, colaterales y de complicación, incluso la muerte.

El estudio en México de estrógenos, como el 17ß-aminoestrogeno, demostrado por aplicaciones en laboratorio, suficientes en animales, demostrando que no producen trombos, es decir, no trombotica (trombo génico), que este fenómeno de la tromboembolia es propio de cualquier tipo de estrógeno en monoterapia y su riesgo aumenta considerablemente cuando se asocia con un progestágeno, como los anticonceptivos, que la misma mujer biológica no sostiene ni por dos años, debido a estos efectos.

Estos hechos también suceden en la mujer biológica en la menopausia, que se indican estrógenos, como el valerato de estradiol o etinilestradiol, como terapia de remplazo y no han ofrecido todos los beneficios que publican infinidad de autores en sus publicaciones, que son pagados por los propios laboratorios que "fabrican" estas asociaciones hormonales, que el fenómeno de la tromboembolia se observa, así como varices, celulitis, aumento de peso y una serie de trastornos metabólicos, que no benefician a estas personas de edad más avanzada y de respuesta nula, cuando la menopausia tiene más de 8 años de establecida.

Pero el gran auge de la cirugía de genitales, sobre todo en el síndrome de Rokitansky, mujer biológica con agenesia o aplasia de vagina, pero con variantes en las malformación genética de la vagina y útero, pero con ovarios dentro de lo normal al igual que sus estrógenos naturales. La variabilidad mencionada puede existir en este síndrome congénito con la ausencia total o completa de la vagina, o una estructura vaginal solo del tercio inferior con ausencia del superior, vagina corta, vestigial, esbozo o vagina rudimentaria, diferentes interpretaciones de acuerdo a las hallazgos clínico-anatómicos encontrado en estas mujeres biológicas (46 XX), de ahí su nombre de síndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser, propuesto por varios autores en uno solo.

Cirugía que se ofrece desde hace un siglo a la fecha, para la reconstrucción de una vagina artificial, conocida como neovagina, con procedimientos quirúrgicos de partes blandas del propio paciente y otros como la piel propia o autólogo y heterologos como piel de porcino, así como materiales sintéticos, que todas ellas además de producir secuelas variables, no producen el orgasmo deseado ni la satisfacción sexual, a excepción en la cirugía de interposición de colon sigmoides, que es en la actualidad la más apropiada en este síndrome por producir moco o lubricación propia, pero no está exenta complicaciones como es la fistula, y que hasta hace poco se mencionaba no tenían complicaciones, pero estos hechos están cambiando, serias publicaciones también efectuadas y su divulgación en diferentes medios de comunicación, en páginas de asociaciones médicas confiables, pero lo más grave, que el cáncer se está desarrollando en este modelo de cirugía a largo plazo.

Este tipo de cirugía también se ofrece en la mujer transexual o en el síndrome de Morris y otros por sobre abuso de ciertos cirujanos, para tratar un trastorno somatomorfo, síndrome de dismorfia corporal-genital o desorden mental.

Comparativamente con la cirugía de colgajo invertido de prepucio, una serie de complicaciones, además que es seca, ya que no produce secreción propia, comparativamente con la de sigmoides, que si produce su propia lubricación o moco, como se ha mencionado, este tipo de cirugía es la que más produce fistulas, cierre del introito e incluso cierre total de la neovagina y también está produciendo cáncer a largo plazo en la mujer transexual.

Parece ser, que hoy en la actualidad, que existe ya una promesa para la mujer transexual, de una neovagina, obtenido de la siembra celular (autólogo), es decir de células de la propia paciente, con su siembre y su desarrollo por medio de incubación, la confección de la neovagina y su colocación en el túnel vestigial (aplasia de vagina) en la mujer biológica con el síndrome de Rokitansky.

Precedentes

Una promesa de construir una vagina en la mujer transexual esta por lograrse a un futuro muy cercano, en la actualidad los resultados obtenidos en mujeres biológicas con el síndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser, anomalía congénita de la vagina (aplasia vaginal congénita), con resultados prometedores, vagina que se "fabrica" con la siembra de células y su crecimiento celular bajo incubación, la confección de una vagina tubular y su colocación en la vestigial, su colocación en esta anomalía congénita ha producido ya resultados prometedores, que también pueden beneficiar a la mujer transexual a un futuro inmediato, con ciertas variantes en su preparación..

Actualmente el implante de vagina se efectuó en una mujer biológica joven con el síndrome de Rokitansky, médicos asociados de México y los Estados Unidos de Norteamérica, han logrado con este procedimiento una vagina "real" obtenida de células de la misma mujer y más tarde su desarrollo celular, que han producido una vagina similar, pero esta confección tubular con algunas propiedades que no son por igual a la vagina natural de la mujer biológica en su comportamiento, es decir, carece de ciertas propiedades, ya que existen otras condicionantes anatómicas, que no permiten esta actividad y las propias de la estructura tubular, pero los resultados son sorprendentes en su estructura epitelial y muscular completa similar a la vagina anatómica, con un funcionamiento, que cumple también con las exigencia de la vagina de la mujer biológica, como es su lubricación, dilatación, orgasmo y otras cualidades.

Este procedimiento tiene otros beneficios, que hasta ahora son considerados de profilaxis, como son evitar el desarrollo de un cáncer de células escamosas, cuando se efectúa la confección de una neovagina por colgajo de prepucio invertido y su colocación en saco ciego dentro de un túnel, así mismo el adenocarcinoma mucinoso por interposición de segmento de intestino grueso, principalmente sigmoides, que se está observando a largo plazo, después de haber construido la nueva neovagina en los pacientes con el síndrome de Rokitansky (cromosomas XX), en la mujer transexual (cromosomas XY) y en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos (cromosomas XY).

Hasta ahora las múltiples publicaciones así lo han demostrado, que el cáncer se está desarrollando en estas cirugías, sobre todo más pronto en la de inversión de prepucio o mal llamada cirugía de inversión de pene, que actualmente es de dominio de los cirujanos plásticos, que más del 80 por ciento sufre de serias complicaciones irreversibles, como son las fistulas recto-neovagina, por mencionar un ejemplo y otras, pero también en la uretra.

• Atlántida M Raya-Rivera, Diego Esquiliano, Reyna Fierro-Pastrana, Esther López-Bayghen, Pedro Valencia, Ricardo Ordorica-Flores, Shay Soker, James J Yoo, Anthony Atala. Ingeniería de tejidos – órganos vaginales autólogas en pacientes: un estudio de cohorte piloto. Lancet. Volumen 384, Paginas 329-336 Julio 2014

"Varios trastornos pueden requerir reconstrucción vaginal, tales como anomalías congénitas, lesiones o cáncer. Las técnicas de reconstrucción para los que se utiliza tejido no vaginal pueden estar asociadas con complicaciones. Se evaluó la uso de órganos vaginales ingeniería en cuatro pacientes con aplasia vaginal causada por Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser síndrome (MRKHS). Métodos Se invitó a participar a cuatro pacientes consecutivos atendidos en un período de 3 años con congénita aplasia vaginal debido a MRKHS. Los pacientes tenían entre 13 a 18 años. Se obtuvo una biopsia de vulva, tejido autólogo de cada paciente. Hemos cultivado, y se sembraron las células epiteliales y musculares…… Los órganos se construyeron y se deja madurar en una incubadora en una instalación autorizada para la fabricación de tejido humano. Nosotros utilizamos un enfoque perineal para implantar quirúrgicamente estos órganos. Documentamos la historia clínica, examen físico, vaginoscopia, biopsias de tejido de serie, resonancias magnéticas y resultados del Índice de función sexual, con cuestionarios auto administrados para todos pacientes, con un seguimiento de hasta 8 años.

No se observaron a largo plazo complicaciones quirúrgicas postoperatorias. Biopsias seriadas anuales mostraron un tri-capa estructura, que consiste en un lumen celular forrado epiteliales rodeadas por la matriz y el músculo, con componentes esperados del tejido vaginal presente. El análisis inmuno histoquímico confirmó la presencia de fenotípicamente normales lisa muscular y epitelios. El MRI, que mostró la extensión de la aplasia vaginal antes de la cirugía, mostró la ingeniería órganos y la ausencia de anomalías después de la cirugía, que fue confirmado con vaginoscopia anual…… Un cuestionario Índice de funciones validado mostró variables en el rango normal en todas las áreas analizadas, tales como el deseo, la excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción, y las relaciones sexuales sin dolor.

Interpretación: órganos vaginales, ingeniería de las propias células del paciente e implantado, mostraron normales estructural y variables funcionales con un seguimiento de hasta 8 años. Estas tecnologías podrían ser útiles en pacientes que requieren reconstrucción vaginal……."

Explicación

Debido al fracaso de las diferentes técnicas quirúrgicas, como es la aplicación de injertos de piel, tracción progresiva, membrana amniótica, infecciones frecuentes, así como las dilataciones obligadas, se incluyen otras modificadas y la de interposición de sigmoides, que se efectúan para la confección de una neovagina en diferentes síndrome genéticos y también ocasionados por cáncer y daños estructurales de la vagina de la mujer biológica, debido a que ninguna de estas cirugías cumple con las expectativas y aún más en la mujer transexual, con la cirugía de inversión de prepucio, con demasiadas complicaciones irreversibles, permanentes y el desarrollo de cáncer como se ha mencionado, parece ser que la siembra de células autologas y su desarrollo mediante incubación es una promesa para el síndrome de Rokitansy y la posibilidad en un futuro cercano para la mujer transexual y en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos.

Ninguna de las cirugías anteriores mencionadas, con excepción del siembra de células autologas, le proporcionan la calidad del epitelio, propio de la vagina anatómica, es decir, no contienen toda la elementos y constituyentes del tejido vaginal, así como ausencia muscular, que evite la complicación más habitual, que se observa cuando se efectúa la cirugía de inversión de prepucio, que es solo piel, sin musculo, ocasionado el daño estructural de la neovagina como es la estenosis o estrechamiento, fibrosis con retracción y deformidad importante, como es su colapso, cierre y sobre todo desaparición parcial de la neovagina, que a pesar de las dilataciones obligadas de por vida y relaciones sexuales frecuentes, estos hechos son inevitables en un alto porcentaje.

Los proceso infecciosos locales por bacterias aerobias y anaeróbicas, hongos y endotoxinas, otros por transmisión sexual, son frecuentes, por igual en la de inversión de prepucio y la de interposición de sigmoides en la mujer transexual, ya que además de múltiples procesos irritativos por la introducción del pene o de instrumentos eróticos y el tipo de sexo efectuado, así como la carencia de bacilos saprofitos y un pH variable, ocasiona daño estructural y cáncer tardío o desarrollo de neoplasia pre cancerígenas, más tarde su desarrollo y propagación.

El método básico, y explicado de manera breve, consiste en la toma de células epiteliales, propias del paciente, así como musculo liso, su siembra y cultivo para su desarrollo (incubación) y después de un periodo de tiempo se efectúa una neovagina tubular en molde de ingeniería de construcción vaginal y su colocación en la aplasia congénita de la vagina vestigial, el resultado fue una neovagina con una estructura tri-capa que consiste en el tejido vaginal con un bordeado de células epiteliales lumen rodeado de submucosa y músculo, que la colocación de stent o dispositivo vaginal y dilataciones diarias por tiempo limitado, no ocasionaron algún trastorno. Así como la distribución de colágeno tipo 1 y 2, fibras de elastina, y un pH fue similar a la vagina de la mujer anatómica. (Ver Imágenes 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Tomado del video en http://www.newscientist.com/article/dn25399-engineered-vaginas-grown-in-women-for-the-first-time.html#.VOqb5NjnaHs.

Discusión

El síndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser, de ahí su nombre por diferentes autores, se debe a la variabilidad de este síndrome, sobre todo en su vagina, ya que se trata de una mujer con fenotipo y genotipo femenino, cromosomas XX y este síndrome es típico en la mujer biológica, que se diagnostica en la mayoría de los casos en la adolescencia, por trastornos en la menstruación. Esta malformación congénita con aplasia, que se interpreta como un desarrollo defectuoso o la ausencia congénita de un órgano o tejido, y agenesia como un desarrollo incompleto o imperfecto, pero también es interpretado por igual como la ausencia parcial o completa congénita de una estructura anatómica por falta de desarrollo o desarrollo defectuoso.. (Puede ser discutible).

Ahora el término vestigial, se aplica en Medicina, mas precisamente cuando existe una estructura anatómica incompleta o falta de desarrollo, es decir una agenesia o aplasia y no es considerado como propiamente un órgano anatómico y funcional, solo una estructura.

Por eso en el síndrome de Rokitansy, En la vagina con aplasia o agenesia, el término se utiliza como vestigial a la estructura "vaginal", de ahí que en la publicación mencionada "Tissue-engineered autologous vaginal organs in patients a pilot cohort study, Lancet. Vol 384 July 26, 2014" la aplicación del implante confeccionado de tejido epitelial y músculo liso incubados, se colocó en vestigiales, así se observan en los estudios de resonancia magnética, es decir, se seleccionaron los pacientes y que fueron 4 mujeres jóvenes menores a los 18 años de edad, que se les ofreció este método, con resultados sorprendentes, pero no se indicó en las otras variantes o malformación de este síndrome con diferente estructura "vaginal"

Como sucede en la mayoría de los casos, en diferentes especialidades, que la cirugía se ofrece solo en aquellos candidatos seleccionados, que cumplen con ciertos requisitos y algunos de ellos son muy exigentes, otros quedan excluidos a pesar de tener el mismo síndrome, patología o de padecer algún trastorno, esta observación es muy común en ortopedia, sobre todo en la pediátrica y en urología.

De ahí que algunas de estas técnicas se hacen necesario su modificación para su aplicación en los pacientes excluidos. Pero a pesar de su modificación, los resultados observados son desfavorables, estos hechos son frecuentes, en aquellos cirujanos que no interpretan correctamente la cirugía para su elaboración, o una indicación innecesaria o simplemente al autor que publica una cirugía o un procedimiento clínico no ofrece toda la instrumentación (publication by deception) de los requisitos previos o durante el proceso.

Ahí se establece una discusión, que comparativamente existen diferencias con la mujer transexual, por tratarse de un hombre biológico (46XY), la cirugía que se ofrece en la mujer (46XX) con el síndrome de Rokitansky, solo es una promesa para la mujer transexual, ya que existen otras estructuras anatómicas completas, como es la próstata y glándulas anexas, así como la disposición del resto de las estructuras, debe efectuarse el labrado manual de un túnel para la colocación de este implante, que en todos los procedimientos quirúrgico con diferentes estructuras, sea por interposición de sigmoides, injertos de piel o prepucio, se hace necesario efectuar una tunelizacion de partes blandas contiguas entre el recto y la próstata, de ahí las múltiples complicaciones, principalmente la fistula recto-neovagina y su involución de la "neovagina" o vagina artificial o estructura, que este término es el más apropiado, que neovagina, ya que todo lo proporcionado no tienen capa muscular lisa para evitar estos hechos, que comparativamente con el implante, es considerado como tricapa, es decir, tiene musculo, además de un epitelio que es autologo.

La microscopia, demostró el desarrollo de células epiteliales y de musculo liso (ver imagen microscopio 1). Tomado deTissue-engineered autologous vaginal organs in patients a pilot cohort study, Lancet. Vol 384 July 26, 2014.

Conclusiones

Es por eso, este ofrecimiento a futuro para la mujer transexual, requiere de estudios más complejos, que existe la posibilidad, que la aplicación del implante logre su objetivo también en usuarios transexuales bajo selección exigente.

El convencimiento de la cirugía de colgajo de prepucio invertido, solo es cosmética (propio de los cirujanos plásticos) y de riesgo, ya que ocasiona serias complicaciones permanentes e irreversibles, sobre todo cáncer a largo plazo, que en la actualidad no debe ser efectuada en una persona transexual sana interrelacionada física y mental, no debe de indicarse solo para tratar un trastorno somatomorfo obsesivo o mental con síntomas de disforia de género secundario.

Hasta ahora, la cirugía por interposición de sigmoides, es sugerida como de primera elección, ya que los resultados obtenidos son óptimos, pero también se están observando complicaciones, como la fistula y secreción abundante constante de moco e infecciones recurrentes, así como el desarrollo de cáncer mucinoso. Ambas cirugías son establecidas ya en la mujer transexual, como pre cancerígenas, principalmente la de colgajo invertido de prepucio.

• Schober JM1El cáncer de la nueva vagina. J Pediatr Urol. 2007 Jun; 3 (3): 167-70..

"El cáncer de la neovagina se ha documentado, y se encontró que ocurrir a edades más tempranas que el cáncer de la vagina nativo. Se realizó una revisión de la literatura mundial para evaluar el riesgo en función del tipo de tejido utilizado para el reemplazo o la reconstrucción de la vagina, así como los signos y síntomas de la aparición del tumor y el seguimiento de las posibilidades de detección precoz / cribado para el cáncer y cambios precancerosos. Creación de una nueva vagina se realiza con poca frecuencia sin un patrón de seguimiento establecido. Construcción neovaginal utiliza una variedad de tejidos: intestino, injerto de piel, colgajos de piel vulvar, recto abdominal (miocutáneos) aletas, piel del pene invertida. Cuando se utiliza el tejido exógeno, displasia tejido puede esperarse debido a que el tejido se somete a nuevas repente contactos / tensiones. Criterios patológicos de anormalidad en el epitelio trasplantado a una ubicación vaginal no están bien establecidos. Los informes de casos sugieren que los cánceres de células escamosas ocurren en construcciones vaginales de piel de injerto y adenocarcinomas ocurren en vaginas construidas de intestino. Secreción transparente o con sangre y sangrado postcoital son los primeros síntomas más frecuentes. La endoscopia y biopsia son necesarias para el diagnóstico. Aunque se consideran raras, muchos casos de cáncer de la neovagina están documentados en la literatura. Cuidadoso seguimiento de los pacientes que han sido sometidos a la construcción neovagina es importante…..".

Los resultados obtenidos, específicamente para la función de vagina en la persona transexual, es de permitir tener una relación sexual sin dolor o impedimentos, para ella y su pareja, pero además debe cumplir con otros requisitos como es la lubricación propia y no artificial como sucede con la de inversión de prepucio, por tratarse solo de piel.

Pero estos sucesos si se observan en la de interposición de colon sigmoides, que su lubricación es a base de moco y también suceden en la vagina de células sembradas de tejido autologo, que de acuerdo con su índice de función sexual que se estableció de manera individual en los 4 pacientes en este estudio, demostraron una cualidad que supero a la cirugía de inversión de prepucio y la de interposición de sigmoides.

Aunque también se valoró el orgasmo en estos pacientes, la mujer biológica si tiene el órgano considerado como estructura erótica o inductora de orgasmo, que es el clítoris, y su carencia en la mujer transexual que a pesar de su confección con un segmento del glande, el orgasmo no se observa, ya que esta cualidad solo es bajo aprendizaje, debido a que no puede ser sustituido un orgasmo por otro, se pierde en cuanto se logra la castración química de los testículos o por la orquiectomia, ya que uno de los efectos que se produce por esta acción, es decir, el proceso de eyaculación-orgasmo propio del varón biológico, desaparece.

Algunos resultados en su publicación no son absolutos, solo indicativos, es decir, el Índice de función sexual no proporciona datos de todo el proceso que se requiere para lograr un orgasmo, ya que este puede ser logrado sin la introducción del pene en una vagina, visto de otra manera, estas mismas mujeres jóvenes con el síndrome de Rokitansky, debido a su vestigial observada en las imágenes de resonancia magnética, debieron tener posiblemente orgasmos propios. Así mismo la lubricación que se menciona, es posible por la estimulación de sus glándulas parauretrales presentes, debido a la selección de estos pacientes no existe la información suficiente si la secreción o lubricación de la vagina en estos usuarios, sean interpretados como sinónimos, solo hace referencia a la vascularización y sensibilidad, pero si el objetivo de logros, con vagina con lubricación por secreción propia, sensibilidad y vascularización propia conservada, es calificado de resultados excelentes, que carece totalmente la cirugía cosmética de inversión de prepucio, pero similar a la de interposición de sigmoides.

Actualmente el síndrome de Rokitansky, es el tema de la genética en Urología, Endocrinología y Cirugía Pediátrica, que más ha sido estudiado, debido a la variabilidad de su presentación o de manifestarse en la involucración de sus órganos, sobre todo en la forma atípica y también en su clasificación.

Las glándulas que producen secreción cristalina en la mujer bilógica sin malformaciones, son principalmente la glándula de skene (próstata homologa) o glándulas parauretrales y la de bartholino durante la excitación sexual. Comparativamente con el hombre, la secreción cristalina es ocasionada por la próstata, glándulas o vesícula seminales principalmente.

El orgasmo es bien sabido y existe demasiada información al respectó, que este proceso de logro es complejo y requiere de una serie de etapas previas para su logro, así como la variabilidad y el mecanismo para su estimulación que es diverso, comparativamente con el hombre biológico (XY), que simplemente eyacula y le ocasiona orgasmo, es decir, esta cualidad la mujer ya reasignada la pierde, pero también en la mujer transexual y solo en algunas de ellas de acuerdo con los estudios clínicos, se ha observado sobre todo en etapa de conservación, el logro de orgasmos momentáneos o breves, sin eyaculación a través del meato del pene, debido a la castración química o por orquiectomia, pero si existen contracciones espasmódicas y función de sus glándulas anexas con secreción y la producción de un orgasmo breve, no tan intenso cuando se ocasiona con la masturbación, aunque en su mayoría son fallidos y no ocurre, pero el orgasmo breve varia en su intensidad con la relación sexual-anal en cada mujer transexual, ya que existen otros factores orgánicos y psicológicos que deben tomarse en cuenta.

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Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle Brambila

Higiene mental -Trastornos y enfermedades somáticas.

Mexicali Baja California.

México 2015