Toxoplasmosis congénita en Colombia: un problema subestimado de salud pública (página 2)

SITUACION DENTRO DEL SINDROME TORCHS

Si sólo se tuvieran en cuenta los estudios realizados durante el embarazo, los cálculos que se han ofrecido podrían quedar en el terreno de la especulación, pues en ninguno de ellos se ha seguido el efecto en los recién nacidos o si esto se ha hecho, el tiempo de seguimiento y el número de casos no ha sido suficiente. Así que, si se quieren confirmar como posibles los cálculos presentados, es necesario también referirse a estudios sobre la frecuencia de sus consecuencias en el país.

Durante un foro sobre síndrome TORCHS en perinatología, realizado en 1987, se revelaron algunos datos9. En el Instituto Materno Infantil de Bogotá, de todos los casos de infección intrauterina, la sífilis fue la causa principal, seguida por la toxoplasmosis. En el Hospital Lorencita Villegas de Santos, Bogotá, durante 1985 en 10,200 partos atendidos, se encontraron 65 (0.63%) casos de sífilis congénita; 21 (0.20%) de toxoplasmosis; y 10 (0.09%) de rubéola. Esta es una población sesgada para hacer extrapolaciones a la población general por haberse calculado en un centro de referencia para partos de alto riesgo.

Hay que tener en cuenta que esas cifras representan los casos asintomáticos en el período neonatal y que no incluyen a la mayoría de las infecciones por Toxoplasma, que son asintomáticas cuando los niños nacen. Es decir, si esto extrapolara a una población general, teniendo en cuenta que sólo 15% a 25% de los casos son descubiertos por sus síntomas al nacer, como fue en este estudio, el cálculo llegaría a ser 20 y 130 por cada 1,000 nacidos vivos. Es necesario realizar estudios colaborativos en diferentes centros en niños con síndrome TORCHS mediante las nuevas técnicas existentes que han mejorado de manera sensible el diagnóstico, para así confirmar estas cifras.

Un mejor indicador del efecto de la toxoplasmosis congénita sobre una población es la coriorretinitis y sobre esto hay menos informes. En un trabajo que se basó en la revisión de las historias clínicas de los pacientes del Instituto para Niños Ciegos y Sordos de Cali, Colombia, se encontró que la toxoplasmosis era la segunda causa de ceguera de origen congénito12.

Según la experiencia de los autores del presente trabajo, en el Laboratorio de Toxoplasmosis de la Universidad del Quindío13, al analizar 20 a 30 casos nuevos por año de coriorretinitis causada por Toxoplasma, se observó que 60.5% han tenido una disminución severa de la agudeza visual (lo que significa en la práctica, una ceguera funcional).

El comienzo de sus manifestaciones muestra una distribución bimodal con un pico entre los 4 y 5 años de edad y otro en la adolescencia. Esta forma de presentación es muy frustrante pues las cicatrices son irreversibles y es poco lo que se puede ofrecer al paciente. Este dato está de acuerdo con las cifras que se pueden esperar según la tasa de adquisición durante el embarazo, pues en el Quindío con 100,000 nacimientos al año (Fuente: Quindío Estadístico, Dirección de Planeación Departamental, Gobernación del Quindío, 1989) se podrían presentar 20% de casos de toxoplasmosis congénita, de los cuales entre 15% y 75% terminarán en coriorretinitis.

ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LA TOXOPLASMOSIS

Se presentan a continuación las diferentes estrategias propuestas en la literatura a escala mundial para el control de la toxoplasmosis. Hay 3 niveles de aplicación.

1. Descubrimiento de casos en recién nacidos. Este programa se ha desarrollado en Massachussets, Estados Unidos, y lo regula una ley que lo hace obligatorio. El objetivo es descubrir los casos asintomáticos y ofrecer terapia que evite secuelas. Para el diagnóstico se utiliza la prueba de IgM ELISA-reversa en muestras de sangre tomadas 48 horas después del nacimiento, en papel filtro; en forma simultánea se investigan otras 13 anomalías congénitas. La dificultad estriba en que hay niños, en quienes a pesar de tener infección, la IgM no está presente y escapan a la prueba.

En Massachussets y New Hampshire en 635,000 niños sometidos al examen, 100 tuvieron muestras positivas; de éstos en 52 se confirmó la infeccción congénita, y en 50 no hubo ninguna sintomatología aparente14. Fuera del programa descubrieron 2 niños con IgM especifica negativa, es decir que 3.7% escaparon a la encuesta.

Otros datos de autores franceses15 con series más amplias de casos, muestran que hasta 25% de los recién nacidos infectados no tienen presencia de IgM específica al nacer. Una solución sería añadir otros marcadores de infección congénita como IgA, IgE específicas o la técnica ELISA, que mejora el diagnóstico hasta en 80% durante el primer mes de vida15.

2. Descubrimiento de casos durante el embarazo. Este tipo de programas se encuentra legislado en Francia donde existe la mayor experiencia en su realización. El riesgo de seroconversión varía de acuerdo con la región entre 0.6% y 4.6%. Cada año se hacen alrededor de 5 millones de pruebas serológicas. El objetivo es dar tratamiento durante el embarazo que prevenga el paso del parásito al feto. En casos muy raros se realiza la interrupción del embarazo (2.7 de todos los casos)16.

Es de lamentar el concepto difundido que una infección por Toxoplasma es igual a aborto terapéutico. Hay estudios recientes que confirman la necesidad de poseer criterios definidos de interrupción, siempre con base en el estudio ecográfico17. El porcentaje de éxito terapéutico no es completo y entre 7% y 25% (cifra que depende de si se usa terapia adicional con pirimetamina-sulfa o espiramicina sola) de los niños tratados in utero requieren tratamiento posterior16,18.

La aplicación de un programa con estas características es factible en sitios con alta prevalencia de la infección pues, en condiciones ideales, todas las madres deben conocer su estado de inmunidad antes del embarazo, p.e., con la aplicación de la intradermorreación en todas las mujeres adolescentes, y así sólo se necesitaría el seguimiento de las seronegativas. En países como Estados Unidos es muy costoso porque habría que seguir de 70% a 80% de las madres. En otros, como Francia18, hay que seguir de 40% a 20%. Como en Colombia 63% de las embarazadas ya tienen anticuerpos2,10, sólo se necesita seguir a 37%.

3. La educación orientada a las mujeres en edad fértil y durante el embarazo. Esta conducta, preconizada por Frenkel19, busca evitar que se adquiera la infección. En Francia, Desmonts & Couvrer5 estiman que la tasa de infección durante el embarazo está en descenso gracias al progreso en los informes sobre la higiene de los alimentos, pues casi todas las infecciones se deben a la costumbre de ingerir carne insuficientemente cocida. En ese país las tasas de seroconversión eran de 6%, pero estudios posteriores5,18 en 1985 indicaron 2%.

Igualmente un modelo catalítico basado en estudios longitudinales en Suecia, muestra una tendencia regresiva en la prevalencia20. Recientemente, Foulon et al.21 informaron 63% de reducción con un programa sistématico para aplicar medidas higiénicas en Bélgica. Sin embargo, queda por determinar la eficacia en otros países, sobre todo en aquellos en vías de desarrollo, pues es posible atribuir la disminución en las tasas de infección a la mejoría en las condiciones generales de vida, lo que permite un mejor mantenimiento de los gatos domésticos y evitar el contacto de éstos con la fuente natural de la infección, como es el consumo de carne cruda. Es importante realizar estudios sobre el impacto de la educación preventiva en otras regiones.

Propuestas para el control de la toxoplasmosis congénita en Colombia. Los programas de control que se han mencionado han sido el objeto de bastantes controversias22-25. El programa de descubrimiento de casos durante el embarazo tiene como principal obstáculo el costo de las pruebas serológicas a todas las embarazadas que acuden al control prenatal. Sin embargo, no es el único inconveniente. El seguimiento y terapia de las madres con la infección reciente exige la existencia de un equipo multidisciplinario que pueda disponer de las técnicas actuales para demostrar la infección fetal, como descubrir el ADN del parásito en líquido amniótico por medio de la reacción en cadena adecuada de la polimerasa (RPC)26. Inclusive, si se dispone de estas técnicas, es necesario el seguimiento cuidadoso y a largo plazo de los recién nacidos.

Es bastante frustrante, como ha sido la experiencia de los autores, perder el seguimiento de los casos descubiertos durante el desarrollo de un programa prenatal. Esto ocurre incluso en países desarrollados con programas bien establecidos27.

Aunque descubrir los casos en las madres y/o en los recién nacidos sea una obligación normal cuando existe el presupuesto y la infraestructura necesaria, la realidad del terreno induce a buscar alternativas. Un ejemplo claro de esta situación es la sífilis congénita, problema de incidencia alta y muy frecuente, a pesar de contar con pruebas serológicas y con medidas terapéuticas mucho menos costosas y complejas que lo que se refiere a la toxoplasmosis.

El éxito de un programa de control de la toxoplasmosis está estrechamente ligado al desarrollo del programa materno-infantil. Esto no debe ser un impedimento para la acción. Una primera actividad es la toma de conciencia por parte del cuerpo médico para realizar la prevención frente a la madre embarazada. En segundo lugar extender la cobertura de las pruebas serológicas al mayor número posible de mujeres en gestación.

En una experiencia reciente en la Universidad del Quindío (Gómez et al. 1995 en publicación) ha surgido una alternativa interesante, a saber, la realización de una encuesta que sirve de filtro para las madres con riesgo de infección reciente por Toxoplasma. Preguntas simples, en términos familiares, podrían descubrir una gran proporción de madres con riesgo de toxoplasmosis reciente. Esto se podría aplicar igualmente en el momento del parto para seleccionar niños expuestos al riesgo. Este instrumento necesita aún ser validado y perfeccionado para comenzar a aplicarlo. Otra medida que se puede explorar es el control de los gatos callejeros por parte de las autoridades de salud pública.

Finalmente, estas medidas se deben acompañar del fortalecimiento de centros regionales de referencia para toxoplasmosis en torno a los cuales se podrían agrupar equipos interdisciplinarios, como lo exige la evaluación, el manejo terapéutico y el seguimiento de la toxoplasmosis congénita.

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS DE INVESTIGACION

En esta revisión el análisis de los diversos estudios sobre la toxoplasmosis congénita en Colombia permite concluir que es un verdadero problema de salud pública por:

• Su frecuencia.
• Las secuelas severas e irreversibles a las que lleva y que se puede evitar con un adecuado tratamiento, ya sea durante el embarazo o en el período neonatal.
• La posibilidad de prevenirla mediante la ejecución de programas definidos de control y manejo terapéutico.

Las estrategias que se pueden seleccionar para un programa de control sufren de límites, ventajas y desventajas que se deben analizar cuidadosamente en el momento de decidir sobre su aplicación.

Como prioridades de investigación que pueden ayudar a tomar decisiones sobre la implantación de medidas efectivas están:

• Estudios sobre la frecuencia de la toxoplasmosis congénita dentro del síndrome TORCHS en diferentes centros hospitalarios universitarios o de tercer nivel regional.
• Evaluar el enfoque educativo y el control de gatos callejeros en su impacto para reducir la transmisión congénita de la infección.
• Diseñar y estandarizar técnicas simples y rápidas similares al VDRL (como la aglutinación de alta sensibilidad) que posibiliten extender la cobertura de las pruebas a todas las gestantes que acuden al control prenatal.
• Evaluar la utilización de encuestas que sirvan de filtro para estudios serológicos específicos en mujeres embarazadas y/o recién nacidos

Hay descubrimientos recientes como un modelo de infección congénita en rhesus28 y los resultados de estudios colaborativos para el tratamiento de la toxoplasmosis congénita29, así como sobre la biología de Toxoplasmosis que podrían cambiar algunos conceptos y tener implicaciones sobre las medidas que se recomiendan en la actualidad. Lo más significativo ha sido un clon virulento que puede ser el responsable de las formas clínicas. Actualmente se evalúan varias técnicas de diagnóstico molecular que ha de permitir su identificación30. Pero esto es investigación básica que todavía tomará bastante tiempo para poderla aplicar en el terreno, mientras en el presente se enfrenta un reto para ahora. Hay que asumirlo.

SUMMARY: Congenital toxoplasmosis is a long neglected public health condition in Latin America. In this paper, existing data about the frequency of acquired toxoplasmosis during pregnancy and their consequences are discused. In Colombia, as it could be show in several studies, from 2 to 12 children for one thousand live born are affected by congenital toxoplasmosis. Theses figures are in agreement with frequency of their sequelae: TORCH syndrome, as initial clinical presentation, and ocular toxoplasmosis as late manifestation, according to observations in several reference centers. Possible strategies to control the infection during prenatal and postnatal periods are given.

REFERENCIAS

1. Frenkel JK. Transmission of toxoplasmosis and the role of immunity and illness. JAMVA 1990; 196: 233-40.

2. Juliao RO, Corredor CA, Moreno GS. Toxoplasmosis en Colombia. P. 67. Estudio Nacional de Salud, Ministerio de Salud, Bogotá, 1983.

3. Frenkel JK. Toxoplasmosis in human beings. JAMVA 1990; 196: 240-48.

4. Wilson CB, Remingon JS, Stagno S, Reynolds DW. Development of afverse sequelae in children born with subclinical congenital Toxoplasma infection. Pediatrics 1980; 66: 767-74.

5. Desmonts G, Couvrer J. Congenital toxoplasmosis: a prospective study of the outcome in 542 women with toxoplasmosis acquired during pregnancy. Ann Pediatr 1984; 31: 805-09.

6. Wong SY, Remington JS. Toxoplasmosis in pregnancy. Clin Infect Dis 1994; 18: 853-62.

7. Restrepo M, Jaramillo V, Kurtzer A. Infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo. Antioq Med 1976; 25: 335-47.

8. Restrepo M. Toxoplasmosis congénita en Colombia (resumen). Memorias Congreso Latinoamericano de Medicina Tropical. Rev Mex Parasitol 3 (suplemento), 1990.

9. Romero J. El síndrome de TORCH en perinatología. Pediatría 1990; 25: 51-61.

10. Gómez JE, Montoya MT, Castaño JC, Ríos MP. Epidemiología de la infección por Toxoplasma gondii en gestantes de Armenia, Quindío. Colombia Med 1993; 24: 14-8.

11. Ades AE. Methods for estimating the incidence of primary infection in pregnancy: a reappraisal of toxoplasmosis and cytomegalovirus data. Epidemiol Infectol 1992; 108: 367-75.

12. Guzmán N, Bazurdo S, Oróstegui M, Ortega E. Instituto para niños ciegos y sordos de Cali: algunos aspectos epidemiológicos. Acta Pediatr Col 1985; 3: 20-1.

13. Castaño JC, Gómez JE, Duque AM. Toxoplasmosis ocular en el Quindío: características clínicas. Biomédica 1991; 1: 121.

14. Guerina NG, Hsu HW, Meissner HC, et al. Neonatal screening and early treatment for congental Toxoplasma gondii infection. N Engl J Med 1994; 330: 1858-63.

15. Pinon JM, Thoannes H, Gruson N. An enzyme linked immunofiltration assay used to compare infant and maternal antibody profiles in toxoplasmosis. J Immunol Methods 1985; 77: 15-23.

16. Holfeld P, Daffos F, Thulliez P, et al. Fetal toxoplasmosis: outcome of pregnancy and infant follow up after in utero treatment. Pediatrics 1989; 115: 765-69.

17. Berrebi A, Kobuch WE, Bessieres MH, et al. Termination of pregnancy for maternal toxoplasmosis. Lancet 1994; 344: 36-9.

18. Leroux B, Pinon JM Quereux C, Coffin R. Toxoplasmose congenitale: depistage et protocole de surveillance thérapeutique. Med Hyg 1985; 43: 493-97.

19. Frenkel JK. Congenital toxoplasmosis: prevention or palliation? Am J Obstet Gynecol 1981; 14: 359-61.

20. Nokes DJ, Forsgren M, Gille E, Ljungstrin N. Modelling toxoplasma incidece from longitudinal seroprevalence in Stocknholm Sweden. Parasitology 1993; 107: 33-40.

21. Foulon W, Naessens A, Derde MP: evaluation of the possibilities for preventing congenital toxoplasmosis. Am J Perinatol 1994; 11: 57-62

22. Jeannel D, Costagliola D, Niel G, Hubert B, Danis M. What is know about the prevention of congenital toxoplasmosis? Lancet 1990; 336: 359-61.

23. Editorial. Antenatal screening for toxoplasmosis in the UK. Lancet 1990; 336: 346-48.

24. Frenkel JK. Prevention of Toxoplasma infetion in pregnant women and their fetuses (letter). Clin Infect Dis 1995; 20: 727-28.

25. Remington JS, Wong SY. Prevention of Toxoplasma infection in pregnant women and their fetuses (reply). Clin Infect Dis 1995; 20: 728-29.

26. Hohlfeld P, Daffos F, Costa JM, et al. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with a polymerase chain reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med 1994; 331: 695-99.

27. Hartup C, Johnson JD, Halliman RE. Medical audit of the investigation of toxoplasmosis associated with pregnancy. Lancet 1992; 340: 118-19.

28. Schoonderman Van den Ven E, Melchers W, Galama J, et al. Congenital toxoplasmosis: an experimental study in Rhesus monkey for transmission and prenatal diagnosis. Exp Parasitol 1993;77: 200-11.

29. Mc Auley J, Boyer K, Patel D, et al. Early and longitudinal evaluations of treated infants and untreated historical patients with congenital toxoplasmosis: the chicago collaborative treatment trial. Clin Infectol Dis 1994; 18: 38-72.

30. Sybley DL, Boothroyd JC. Virulent strains of Toxoplasmosis gondii comprise a single clonal lineage. Nature 1992; 359: 82-5.

Jorge Enrique Gómez, M.D., M.Sc.2, John Carlos Castaño, M.D.3, María Teresa Montoya de Londoño, Bacteriol.31. Trabajo financiado por el Fondo de Investigaciones UniQuindío, Facultad de Formación Avanzada e Investigaciones, Universidad del Quindío, Armenia, Colombia. 2. Beneficiario beca BID-COLCIENCIAS para la Formación de Investigadores. Laboratorie de Parasitologie Hopital Maison Blanche 45, rue Cognacq Jay 51092, Reims, France. 3. Centro de Investigaciones "Manuel Elkin Patarroyo", Facultad de Medicina, Universidad del Quindío, Armenia. Colombia.