Toxoplasmosis congénita en Colombia: un problema subestimado de salud pública

• Estudios en colombia sobre la toxoplasmosis adquirida durante el embarazo
• Estrategias para el control de la toxoplasmosis
• Conclusiones y propuestas de investigacion
• Referencias

RESUMEN: La toxoplasmosis es una parasitosis causada por el protozoario Toxoplasma gondii con manifestaciones clínicas en inmunosuprimidos y recién nacidos con la infección adquirida in utero. En esta revisión se analizan los resultados de diversos estudios sobre la frecuencia de la toxoplasmosis adquirida durante el embarazo en Colombia. De acuerdo con ellos, en el país entre 2 y 10 de cada mil nacidos vivos sufren la toxoplasmosis congénita. La cifra coincide con lo que se podría esperar en frecuencia de manifestaciones del síndrome TORCHS o de coriorretinitis en diferentes regiones. Se presentan las diversas estrategias disponibles a fin de establecer programas de control para la infección congénita, sus límites, ventajas y las necesidades en investigación.

Palabras claves: Toxoplasmosis congénita. Síndrome de TORCHS. Estrategias.

 *******

La toxoplasmosis humana es una zoonosis, cuyo agente etiológico es el Toxoplasma gondii, un protozoario de la clase Coccideae. El gato doméstico y otros félidos son los únicos huéspedes definitivos conocidos. Su ciclo vital comprende una fase sexual que tiene lugar en el epitelio del intestino de los félidos y una fase tisular asexuada que ocurre tanto en los huéspedes definitivos como en los huéspedes intermediarios. El gato excreta ooquistes que luego de su esporulación (entre 3 y 40 días después) contienen 8 esporozoitos que son capaces de infectar una gran variedad de huéspedes intermediarios como roedores, aves y seres humanos. Otra forma de infectarse consiste en la ingestión de quistes tisulares contenidos en carne cruda o insuficientemente cocida1.

En Colombia, de acuerdo con el Estudio Nacional de Salud2, 47% de la población posee anticuerpos contra el Toxoplasma, lo que evidencia contacto con el protozoario en alguna época de la vida. Por lo común, su adquisición pasa inadvertida para el individuo con un estado inmunitario satisfactorio. Los efectos de importancia médica ocurren en los recién nacidos con la infección adquirida in utero o en inmunosuprimidos (como en pacientes con SIDA o los que se someten a inmunosupresión por transplantes, terapia con esteroides o antineoplásicos)3.

Las manifestaciones clínicas en los recién nacidos va desde la típica tríada se Sabin (coriorrenitis, hidrocefalia y retardo psicomotor), a un cuadro visceral (hepatoesplenomegalia, ictericia) o similar a la sepsis, totalmente inespecífico. Estos niños sintomáticos al nacimiento son en realidad una minoría de los afectados. Casi 75% son asintomáticos al nacer y en estudios a largo plazo se ha demostrado que sin terapia adecuada la misma cifra, 75%, desarrollará coriorrenitis y 50% sufrirán daños neurológicos años o décadas después4.

Las infecciones antes del embarazo producen inmunidad duradera, sólo cuando la infección se adquiere por primera vez durante el embarazo. Este tipo puede tener consecuencias sobre el feto. Por esto, es importante descubrir las infecciones recientes en el curso del control prenatal. El gran obstáculo es la escasez de síntomas; en efecto, en sólo 15% hubo un cuadro ganglionar que de todas maneras no es específico y que se puede atribuir a otras infecciones virales o bacterianas. La única manera de llegar al diagnóstico definitivo es por medio de pruebas de laboratorio5,6.

Esta revisión tuvo como objetivos analizar los diversos estudios que se han realizado en Colombia sobre la frecuencia de la toxoplasmosis adquirida durante el embarazo y de sus consecuencias, y estimar, con base en ellos, el número de recién nacidos con la infección congénita que se presenta cada año en el país.

Se ofrecen las diferentes posibilidades de prevención y se discuten sus ventajas y límites, así como una propuesta para establecer un programa de control. Se consultaron bases de datos como Medline, y publicaciones como Current Contents, el Index Medicus Latinoamericano y colombiano, así como revistas colombianas no indexadas y memorias de certámenes científicos. Como se encontraron pocos estudios sobre el problema de la toxoplasmosis congénita en Colombia, se realizan propuestas para subsanar esta falta de datos así como las necesidades en investigación.

ESTUDIOS EN COLOMBIA SOBRE LA TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA DURANTE EL EMBARAZO

El primer estudio nacional sobre toxoplasmosis adquirida durante el embarazo7 tuvo lugar en 1976 en Medellín con una muestra de 120 gestantes mediante la prueba del colorante (dye test), donde se encontró una tasa de seroconversión (paso de seronegativas a seropositivas)1, inusitadamente alta si se compara con otros estudios a nivel mundial. Luego, en 1988 los mismos investigadores con la inmunofluorescencia indirecta para IgG (IFI-IgG) encontraron una tasa de 1.7% (IC95%: 0.9-2.5) en 960 madres8; aunque en el trabajo no se indicó el criterio utilizado, los autores consideraron que la primera tasa hallada se debió a un brote epidémico en el momento de realizar el estudio.

En la Clínica David Restrepo9, Bogotá, Colombia, entre 1978 y 1980 en 1,320 pacientes se encontró una incidencia de 1.3% (IC95%:0.7-1.9)(los autores tampoco señalaron el criterio utilizado) por medio de la técnica IFI-IgG. En el estudio de Armenia10 también con IFI-IgG en 896 gestantes hubo 1.3% (IC95%: 0.5-2). En este último estudio se utilizó el criterio de aumento en más de 2 títulos en pruebas reactivas para IFI-IgG, entre 2 muestras consecutivas tomadas con un intervalo de 4 semanas.

En un estudio sobre una muestra representativa de todas las gestantes del Quindío, Colombia (Gómez et al. 1995, en publicación), con base en un doble criterio de títulos altos y presencia de IgM y de acuerdo con una fórmula aconsejada por Ades11 que corrige la mayor duración de la IgM descubierta por las nuevas técnicas de inmunocaptura, se encontró 1.9% (IC95%: 1.2 a 2.8) por 100 susceptibles (seronegativas).

Para hacer los cálculos sobre el número de casos de toxoplasmosis congénita, los autores se han basado en los estudios de Medellín8, Bogotá9 y Armenia10. En todos se utilizó la técnica IFI-IgG; el tamaño de la muestra fue similar, así como la tasa de incidencia obtenida. Además, esta tasa se calculó sobre el total del grupo de gestantes (susceptibles y no susceptibles); por ello no se incluyó el último estudio hecho en el Quindío pues la tasa se calculó sólo sobre el número de gestantes susceptibles.

Es posible que no haya una sola tasa que se mantenga de acuerdo con las variaciones en espacio y tiempo; por este motivo los intervalos de confianza (IC) pueden dar un recorrido entre un máximo y un mínimo de frecuencia.

Si se toman en conjunto estos estudios, realizados en diferentes regiones, la tasa de adquisición de la toxoplasmosis en mujeres de población urbana en estado de gestación, de acuerdo con los intervalos de confianza más alto y más bajo, se ubica ente 0.5% y 2.5%, si no se considera el estudio de 1976. Es de anotar que la muestra pequeña de este primer estudio hace que posea unos IC95%, bastante amplios y se encuentran que el IC más bajo se aproxima al IC más alto de los otros estudios.

Si se cuenta que no hay programas de salud pública destinados a encontrar casos y ofrecer tratamiento durante el embarazo, 40% de estas madres transmitirán las infecciones a sus niños. Esta cifra de transmisión se ha determinado en varios estudios prospectivos cuando no existe tratamiento antenatal5.

Se podría asumir entonces, que por lo menos de 2 a 10 por cada 1,000 nacidos vivos en Colombia tendrían toxoplasmosis congénita. Como se sabe que cada año se presentan 300,000 nuevos nacimientos en el país, entonces entre 600 y 3,000 niños nacerían con la infección congénita, la mayor parte totalmente asintomáticos (450 a 2,250), mientras sólo 150 a 750 presentarían las manifestaciones características en los primeros meses de vida.