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Capítulo 12
Manejo Anestésico de la Hidrocefalia
La Hidrocefalia es una de las entidades más frecuentes que enfrenta un anestesiólogo en la pediatría. El manejo anestésico inadecuado de estos pacientes interfiere en el acto quirúrgico y en el post operatorio, pudiendo dejar discapacidades motoras y mentales que sin duda alguna entorpecerán en el desarrollo posterior.
En el manejo anestésico debe tenerse en cuenta los principales cambios anatómicos y fisiológicos propios de la edad pediátrica. El cerebro del neonato es relativamente grande, aproximadamente 1/10 del peso corporal total en contraste a 1/50 en el adulto. El cerebro crece rápidamente, su peso alcanza el 50% del adulto a los seis meses y 75% a los 2 ó 3 años (1,2).
Al nacimiento, 1/4 de las neuronas están presentes, el desarrollo de la corteza y del tallo cerebral se completa al año de edad. El proceso de mielinización culmina a los 3 años. La inmadurez estructural y su acelerada rata de crecimiento hacen al recién nacido y al infante susceptible a daño cerebral como resultado de hipoxia, isquemia, convulsiones y hemorragias cerebrales. (3). En el neonato, sobre todo si es prematuro, la hipoxia y la hipercapnia alteran la autorregulación, llegando el flujo sanguíneo cerebral a ser dependiente de la presión. Por tanto, la hipotensión puede resultar en hipo perfusión y la hipertensión en hemorragia cerebral (4). Por lo anterior deben evitarse: la superficialidad anestésica, la sobrecarga de volumen y la rápida infusión de sustancias hiperosmolares.
En los medicamentos a utilizar hay que considerar las diferencias dadas por el crecimiento y el desarrollo en el niño que producen cambios en la farmacocinética y farmacodinamia en la mayor parte de los medicamentos anestésicos utilizados. El grado de unión a proteínas es menor en los recién nacidos debido a menores concentraciones de proteína total y albúmina. El líquido en los lactantes es proporcionalmente mayor con relación al peso.
La grasa y la masa muscular constituyen una menor proporción del peso corporal en prematuros y neonatos a término; por lo tanto, los fármacos que dependen de la redistribución hacia el músculo y la grasa pueden tener una vida media más prolongada. Una dosis incorrecta puede dar lugar a efectos adversos prolongados, lo que condiciona que los medicamentos hidrosolubles tengan un mayor volumen de distribución en pacientes pequeños. Esto puede hacer necesaria una dosis inicial (de carga) más alta, basada en el peso, para lograr las concentraciones séricas deseadas o la respuesta clínica esperada.
La capacidad para llevar a cabo reacciones metabólicas en el hígado está disminuida en neonatos (5). Los lactantes prematuros y a término sanos logran una depuración renal de los medicamentos relativamente normal hacia las tres o cuatro semanas de edad. Se conoce la sensibilidad de los neonatos a la mayor parte de los sedantes, hipnóticos y opioides, que en parte está relacionada con una mayor permeabilidad cerebral (barrera hematoencefálica inmadura). Es posible que la mielinización incompleta en los lactantes facilite la entrada de fármacos cuando la barrera hematoencefálica está intacta. Es necesario realizar una valoración adecuada en la utilización de cualquier fármaco de acción central en niños menores de un año. La inducción por vía venosa tiene la ventaja de la rapidez, de la eliminación de la máscara y de la ausencia de olores desagradables para el paciente. (6,7).
La valoración pre anestésica se inicia con una buena anamnesis buscando patologías maternas, del parto, período postnatal y alergias así como la historia de la enfermedad actual. Se continúa con el examen físico completo haciendo énfasis en el neurológico, descartando cualquier otra malformación asociada y la revisión de los exámenes para-clínicos con hemograma completo, electrolitos séricos, coagulación y gases arteriales (8).
Estos niños que son hospitalizados frecuentemente muestran una serie de respuestas regresivas y cambios en el comportamiento que pueden permanecer en el postoperatorio como: la ansiedad por separación familiar, trastornos del apetito, insomnio, agresión hacia la autoridad y apatía (9).
Una de las principales responsabilidades de un anestesiólogo es actuar como un vigilante del paciente anestesiado durante la cirugía y por ello le corresponde al mismo analizar los datos que aporta la monitorización y tomar decisiones clínicas. En cada anestesia del paciente con hidrocefalia se debe realizar una selección meditada y cuidadosa de los monitores apropiados para cada plan, dependiendo del paciente y su patología de base aunque en esta no se necesita una monitorización invasiva.
La vigilancia de los diferentes sistemas tiene como objetivo fundamental identificar las modificaciones producidas por la administración de medicamentos anestésicos, alteraciones secundarias al proceso quirúrgico como sangrado transoperatorio, descompresión brusca de los ventrículos, traumatismo por la tunelización entre otras. Así como problemas asociados a enfermedades de base de los pacientes. Además se considera el buen manejo de la máquina de anestesia y el control de la oxigenación, ventilación, circulación y temperatura (10).
La depresión frecuente de la función cardiovascular durante anestesia del paciente con hidrocefalia descompensada hace que sea imprescindible la evaluación cuantitativa del aparato cardiovascular pudiéndose determinar por monitores que registran la actividad eléctrica y mecánica. En los infantes la evaluación del el color de la piel y el grado de llenado capilar es fiable. Cuando palpamos una arteria periférica podemos evaluar las características del pulso, ritmo cardíaco e intensidad del flujo sanguíneo. Mediante la auscultación se determina el ritmo del corazón, fuerza de contracción y la presión arterial que representa el riego sanguíneo del organismo.
Para realizar una buena medición en los niños no olvidar: la bolsa de compresión debe circundar cuando menos la 1/2 del brazo y situarse sobre la arteria y no ser distensible, el manguito inflable debe ser entre 20 – 50% más ancho que el diámetro del brazo. La presión arterial puede disminuir bruscamente a medida que se alivia la presión sobre el tronco del encéfalo cuando se cánula inicialmente el ventrículo distendido (11).
El empleo de un estetoscopio permite una vigilancia continua de los ruidos respiratorios y cardíacos, y posiblemente distinga cambios antes de cualquier detector electromagnético. La ubicación ideal para escuchar los ruidos respiratorios y los tonos cardiacos es en el borde esternal izquierdo entre el segundo y cuarto espacio intercostal. De hecho no debe inducirse la anestesia general en la hidrocefalia en tanto no se coloque un estetoscopio precordial. Metódicamente se recomienda cambiar a un estetoscopio esofágico después de la inducción, ya que éste proporciona mejor acústica y se debe introducir hasta la porción media del esófago (12). Hoy en día es posible medir las concentraciones inspiradas y espiradas de oxígeno, óxido nitroso, dióxido de carbono, nitrógeno y agentes volátiles.
El anestesiólogo puede utilizar el análisis de gases anestésicos como una medida fisiológica o de profundidad anestésica, como la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono. Además el valor absoluto del dióxido de carbono al final del volumen corriente (EtCO2), y la forma del capnograma, que también es suministrada por el analizador, y que proporciona información de vigilancia valiosa, en cuanto al estado metabólico del paciente, embolia gaseosa, bloqueo neuromuscular, intubación esofágica, desconexión del circuito; se pueden identificar de inmediato por una pérdida del capnograma y del valor absoluto del CO2.
La anestesia interfiere con la regulación térmica de los pacientes a través de la inhibición directa de la respuesta hipotalámica y por vasodilatación periférica empeorando la pérdida del calor que lleva fácilmente a hipotermia, o sea, temperaturas< 36°C.
La consecuencia de la hipotermia incluye disminución de gasto cardíaco, bloqueo neuromuscular prolongado, reducción del metabolismo de anestésicos no deseados en un paciente aquejado de hidrocefalia. La vasoconstricción periférica también disminuye el flujo sanguíneo cerebral que en casos extremos puede producir un deterioro de la conciencia distorsionando la evaluación final de la efectividad en el proceder. Puede haber disfunción hipotalámica y aumento postoperatorio del consumo de oxígeno.
La situación se agrava en el niño sometido a anestesia, en el cual el umbral para iniciar los mecanismos compensatorios ante una agresión por frío se disminuye en 2.5ºc. Además prácticamente todos los anestésicos inhalatorios producen vasodilatación agravando la pérdida de calor. Es importante, entonces, minimizar las pérdidas de calor en estos pacientes teniendo en cuenta el aumento de la temperatura ambiental conjuntamente con otras medidas (13).
El pulso-oxímetro, el cual nos permite detectar en forma temprana la aparición de hipoxia en el paciente, es ya de uso rutinario en nuestros quirófanos.
En el paciente con deterioro neurológico por la hidrocefalia descompensada debe manejarse con una rápida valoración y aplicación de la terapéutica para asegurar las funciones vitales y minimizar el daño neurológico sobreañadido por las elevaciones de la PIC.
En la Inducción anestésica se debe tener un buen acceso venoso para la reposición hidroelectrolítica y sanguínea si es necesaria.
La Atropina es un anti- colinérgico utilizado durante la inducción anestésica en el niño para disminuir las secreciones, bloquear los efectos laríngeos y vagales, manejar tanto la bradicardia asociada con la administración de succinilcolina, como la bradicardia por depresión miocárdica inducida por los anestésicos inhalados y el propio efecto de Cushing. (14).
Una variedad de hipnóticos se pueden emplear. Los barbitúricos han sido extensamente estudiados como agentes neuroprotectores por lo que son de elección en los pacientes con PIC elevadas al reducir sus niveles mediante la depresión del FSC y la tasa metabólica de consumo de oxigeno. El Tiopental en infantes de 1-6 meses se utiliza de 7-8 mg/kg de peso, y en infantes menores de 2 semanas de 3-4 mg/kg. La inducción de la anestesia con Tiopental endovenoso en niños sin medicación pre anestésica, se consigue con dosis de 5 a 6 mg/kg. La terminación del efecto clínico depende más de la redistribución del fármaco que del metabolismo. Sin embargo los niños pueden metabolizar el Tiopental más rápido que los adultos (15).
El Propofol es un sedante hipnótico de utilidad por sus propiedades para la inducción y el mantenimiento de la anestesia en los hidrocefálicos. Evita o minimiza la reactividad de los vasos cerebrales, disminuye la tasa de consumo cerebral de O2, disminuye el FSC y el VSC que permiten un mejor control de la PIC elevada en estos pacientes y posibilita una recuperación rápida. En niños sin medicación pre anestésica, una dosis de 2.8 – 3 mg/kg produce una inducción satisfactoria en la mayor parte de los casos. Los niños pequeños (1 – 5 años), requieren dosis de inducción levemente más altas que los niños mayores (6-10 años); puede presentarse una reducción moderada en la presión arterial media sin que se modifique la frecuencia cardiaca. La principal desventaja clínica de su uso en niños es el dolor a la inyección sin embargo esto se puede reducir con la administración previa de lidocaína (0.5 – 1 mg/kg) o Fentanyl (1 – 2 &µg/kg) (16).
Sin embargo en los últimos años se reevalúa a la ketamina por su mecanismo de acción y sus efectos neuronales. El receptor NMDA es un receptor inotrópico activado principalmente por Glutamato, el neurotransmisor excitatorio más abundante en el SNC. Este tiene un sitio receptor Fenciclidina al cual se adhiere la ketamina, inhibiendo la activación del Glutamato y por lo tanto dando protección. De las dos presentaciones la ketamina S tiene de 3 a 4 veces más afinidad por este sitio, lo cual se refleja en sus potencias analgésicas y anestésicas. En el caso de receptores no NMDA (quisqualato, AMPA o kainato), aunque la afinidad de la ketamina es menor también se ha demostrado una acción sobre ellos. Al igual que los NMDA estos receptores estimulan la síntesis de óxido nítrico el cual es un neurotransmisor tanto a nivel central como periférico del dolor por lo que la inhibición de su síntesis tiene propiedades analgésicas.
Al tener la ketamina un sitio receptor en el NMDA este puede ser un medio para brindar protección cerebral. Desde el punto de vista de los efectos de la ketamina sola sobre la circulación cerebral se sabe que produce aumento del FSC y de la PIC, sin embargo cuando se combina con Propofol, no modifica los efectos de éste, manteniéndose la velocidad del flujo de la arteria cerebral media y la respuesta de los vasos cerebrales a la concentración de CO2 (17). Entre otros, son Sakai y Engelhard, los que comprueban que la combinación Propofol-ketamina mantienen íntegro el mecanismo de reactividad al CO2 y la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. Los efectos adversos de la droga en la presión intracraneal y sobre el flujo sanguíneo cerebral también son atenuados o revertidos por la ventilación mecánica subsecuente a la anestesia.
La dosis recomendada es de 1 – 3 mg/kg por vía IV. La duración del efecto de una sola dosis IV es de 5 – 8 min. La administración del fármaco debe acompañarse de un antisialagogo para disminuir la producción de secreciones abundantes. La ketamina incrementa la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el índice cardiaco. La reacción adversa más frecuente es el vómito postoperatorio. Este fármaco produce alucinaciones, sueños vívidos y reacciones psicológicas indeseables. El área responsable de esto puede ser la corteza del cíngulo (18). En un modelo de ratas, Nagata y colaboradores, demuestran mediante marcadores de actividad neuronal, que los efectos psicomiméticos de la ketamina son suprimidos por la acción del Propofol o con la administración de benzodiacepinas. Estos resultados sugieren que la Ketamina no altera de forma adversa la hemodinamia cerebral cuando los pacientes están sedados y bajo ventilación mecánica.
Respecto al uso de relajantes despolarizantes, recordar que los niños, por su mayor volumen de distribución, tienen aumentados los requerimientos de este tipo de relajante. En el caso de utilizarlos, se recomienda usar las dosis normales, evitando las repetidas por la mayor incidencia de bradicardia. En relación a los relajantes no despolarizantes, tener en cuenta que la respuesta clínica es impredecible, algunos son muy sensibles, mientras otros por el contrario son algo resistentes, por lo anterior se recomienda el uso fraccionado y su manejo de acuerdo a la respuesta de cada paciente. En la práctica pediátrica el Atracurio es especialmente útil por su corto tiempo de duración de acción (20 – 30 minutos) ya que este tipo de intervención habitualmente es de mediana duración. Su degradación se realiza a un pH fisiológico a componentes inactivos aún en presencia de alteraciones hepáticas o renales, por lo que resulta ideal en neonatos. Libera histamina especialmente cuando se administran dosis mayores a 0.4 mg/kg, por lo que es común la presencia de eritema, pero la hipotensión es rara, excepto cuando se asocia con Tiopental (19). No se recomienda usarlo en pacientes asmáticos. Las dosis que habitualmente se indica es de 0.3 – 0.5 mg/kg y las dosis subsecuentes de 0 – 125 mg/kg; infusión 5 – 6 &µg/kg/min.
El Vecuronio también puede elegirse en los pacientes con hidrocefalia porque es el relajante muscular que prácticamente no tiene efectos cardiovasculares. Libera cantidades insignificantes de histamina. La duración de acción en niños es de 35 – 45 min, pero puede ser mayor en lactantes (70 min). La dosis recomendada es de 0.05 – 0.1 mg/kg, puede ser usado en infusión a 150 &µg/kg/hr, los lactantes requieren dosis considerablemente menores de 60 &µg/kg/hr (20).
Estos pacientes pueden tener una vía aérea difícil por tener una cabeza prominente. Se puede abordar colocando una almohada debajo del tronco buscando alinear los ejes cráneo-cuello-tronco para facilitar la intubación. Debe elegirse una técnica anestésica con hiperventilación moderada. No están justificadas medidas de reducción enérgica de la PIC porque el colapso de los ventrículos puede hacer que sean más difíciles de alcanzar con el catéter ventricular (21).
El mantenimiento con gases (N2O 50%) a bajas dosis (Isofluorano, Sevoflurano o Halotano) en combinación con narcóticos a dosis no muy altas que permitan una extubación al final del acto operatorio es conveniente en este tipo de patología (22). La realización del túnel subcutáneo puede provocar un estímulo doloroso repentino por lo que el uso del Fentanyl como analgésico antes de dicha maniobra es muy beneficioso. Dicho opioide tiene efectos farmacológicos que dependen de la edad sobre todo en prematuros y lactantes, en comparación con niños mayores. Al parecer hay dos factores que tienen particular importancia en su eliminación: el flujo sanguíneo hepático y los cambios en el volumen de distribución dependiente de la edad.; el Alfentanyl es un análogo cuya principal ventaja parece ser su menor liposolubilidad y su volumen de distribución más pequeño. En niños y en adultos se ha demostrado una farmacocinética dependiente de la dosis, por lo cual proporciona un amplio margen de seguridad (22,23). La dosis inicial tiene un margen muy amplio (20 – 120 &µg/kg) y está determinada por las indicaciones.
El mantenimiento de la volemia y la presión de perfusión, es una de las constantes orgánicas que más debe mantener el anestesiólogo. Las variaciones fisiológicas y fisiopatológicas deben tenerse en cuenta como matices para adecuarlas a ese grupo de pacientes, pero en general se deben tener en cuenta los principios básicos. Las pérdidas de líquidos se deben restituir en lo posible antes de la inducción anestésica pues el momento de mayor vasodilatación e hipotensión es cuando vamos a realizar la intubación (24,25).
Se deben cuantificar permanentemente las pérdidas sanguíneas del paciente e irlas remplazando a medida que se producen ya que el edema Intersticial (hidrocefálico) descrito por Fishman aparece en las hidrocefalias cuando existe un aumento de la presión intraventricular provocando el paso de LCR desde el ventrículo al intersticio periependimario con el consiguiente aumento volumétrico del tejido cerebral.; para ello se utilizan soluciones como son el Hartmann, Ringer lactato y la Solución salina (26), en una proporción de 3:1. Cuando las pérdidas permisibles son sobrepasadas, se acude al remplazo con glóbulos rojos. Para mantener el volumen sanguíneo en caso de sangrado escaso y con el objetivo de no administrar grandes volúmenes de cristaloides se puede administrar expansores plasmáticos del tipo albúmina al 5 % a una dosis de 10 cc/kg.
En la actualidad la medida a tomar sería la de mantener los pacientes hidrocefálicos en estado de normo volemia, utilizando preferencialmente cristaloides (27-29).
La extubación del paciente electivo, se debe hacer bajo un plano anestésico adecuado, para evitar el molesto laringo-espasmo, tan frecuente en ellos y es recomendable al final debido a que el examen neurológico inmediato es el mejor método para diagnosticar cualquier complicación acaecida durante la operación, pero de haberlas existido durante el proceder se deberá esperar y se realizaría en cuidados intensivos cuando sea conveniente (30,31).
Una vez terminado el procedimiento quirúrgico no culmina la responsabilidad del anestesiólogo para con el paciente, ya que éste tiene la obligación de vigilarlo hasta su traslado a la sala de atención al grave.
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Dedicatoria.
A nuestras familias y a todos los niños que han padecido y padecen la enfermedad.
Autor:
Dr. Isael Olazábal Armas.
Especialista de segundo grado en Neurocirugía. Profesor asistente. Hospital Universitário Pediátrico Eduardo Agramonte Piña de Camagüey.
Dra. Katia Pereira Jiménez.
Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor asistente. Hospital Universitario René Vallejo Ortiz de Camagüey.
Co- autores.
Dra. Nancy Martínez Villavicencio.
Especialista de segundo grado en Radiología. Profesor consultante. Jefe del servicio de Radiología del hospital pediátrico Eduardo Agramonte Piña de Camagüey.
Dra. Georgina Sánchez Andújar.
Especialista de segundo grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Asistente. Jefe del servicio de Anestesiología del hospital pediátrico Eduardo Agramonte Piña de Camagüey.
Dra. Ivett Prince Martínez.
Especialista de primer grado en Terapia Intensiva. Profesor asistente. Jefe del servicio de Terapia Intensiva del hospital pediátrico Eduardo Agramonte Piña de Camagüey.
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