Análisis biomecanico de la rodilla en el gesto de ataque en el voleibol (página 2)

La articulación de la rodilla es de tipo diartroideo o articulación móvil, por lo que el desarrollo de sus movimientos es bastante amplio. Realiza movimientos en dos ejes:

• Eje transversal (movimientos de flexión-extensión, en un plano sagital)

• Eje longitudinal (movimientos de rotación, en un plano sagital)

Ligamentos

La estabilidad de la articulación de la rodilla se halla bajo la dependencia de los ligamentos cruzados y los ligamentos laterales.

Ligamentos laterales: Refuerzan la cápsula articular por sus lados interno y externo.

• Ligamento lateral interno: Se extiende desde la cara cutánea del cóndilo interno hasta el extremo superior de la tibia. Se encuentra por detrás de la zona de inserción de los músculos que forman la pata de ganso. Su dirección es oblicua hacia abajo y hacia adelante: por tanto, cruzada en el espacio con la dirección del ligamento lateral externo.

• Ligamento lateral externo: Se extiende desde la cara cutánea del cóndilo externo hasta la cabeza del peroné. Se distingue de la cápsula en todo su trayecto; esta separado de la cara periférica del menisco externo por el paso del tendón del poplíteo. Su dirección es oblicua hacia abajo y hacia atrás; por tanto, su dirección se cruza en el espacio con la del ligamento lateral interno.

Ligamentos cruzados: Son dos, el ligamento cruzado anterointerno, y el ligamento cruzado posterointerno.

• Ligamento cruzado anterior: Se inserta inferiormente en le área intercondilea anterior de la tibia entre el tubérculo intercondileo medial posterior, la inserción anterior del menisco lateral lateroposteriormente y la inserción anterior del menisco medial anteriormente. Se fija en una zona de inserción vertical sobre la mitad posterior de la cara intercondilea del cóndilo lateral del fémur.

• Ligamento cruzado posterior: Nace del área intercondilea posterior de la tibia, posteriormente a las inserciones de los meniscos lateral y medial. Sus inserciones se prolongan inferoposteriomente en la parte superior de la depresión vertical, que es continuación del área intercondilea posterior. Desde ese punto, el ligamento se dirige superior, anterior y medialmente, y termina, siguiendo una línea de inserción horizontal, en la parte anterior de la cara intercondilea o medial del cóndilo medial del fémur y en el fondo de la fosa intercondilea.

TENDINITIS PATELAR

La tendinitis patelar es la inflamación del tendón patelar, rotuliano o del cuádriceps (músculo de la cara anterior del muslo que consta de cuatro porciones y extiende la rodilla)2. Es conocida como la rodilla del saltador, ya que es frecuente en deportes que involucran saltos como el básquetbol o el voleibol, pero también se puede presentar en otros deportes como el futbol o el ciclismo.

Principales síntomas:

• Dolor en la parte inferior de la rótula

• Aumento en el volumen del tendón

• Dolor que disminuye el movimiento de la rodilla

Es raro que el dolor se presente a todo lo largo del tendón patelar, generalmente los pacientes tienen dolor en la parte inferior de la patela en donde comienza el tendón patelar.

Otros signos que se pueden encontrar son:

• Dolor al correr y saltar

• Dolor al subir o bajar escalones

• Dolor después de estar sentado periodos prolongados

• Dolor al frenar la marcha

Grados de la Lesión:

• FASE I: Dolor después de hacer ejercicio

• FASE II: Dolor antes del ejercicio que desaparece parcialmente durante la actividad física y aparece de nuevo al terminar. En esta fase se ve afectado el rendimiento del deportista.

• FASE III: Dolor que está presente antes, durante y después del ejercicio. Hay una limitación funcional.

• FASE IV: Ruptura del tendón.

Consecuencias:

• Debido a que el tendón no es un tejido elástico, el sobreuso le genera pequeños estiramientos repetitivos que lo debilitan y que producen microrrupturas que no llegan a cicatrizar.

• En comparación con el músculo que se fortalece con las sobreexigencias, el tendón se inflama y se degenera pudiendo llegar a una ruptura total del tendón.

Hay ciertos factores que se asocian a ésta enfermedad:

• Patela alta: la patela se encuentra en una posición más alta que lo normal

• Falta de desarrollo de la porción interna del cuádriceps (vasto oblicuo medial)

• Predisposición personal

• Falta de flexibilidad de los músculos de la cara posterior del muslo

• Deportes en los que hay saltos repetidos

• Traumatismos directos sin tratamiento adecuado

• Sobreuso

• Fatiga muscular

Diagnóstico y Tratamiento convencional

El diagnóstico se hace al encontrar que hay dolor al palpar el polo inferior de la patela3.

Tradicionalmente se han usado el reposo, hielo, desinflamatorios y la fisioterapia (fortalecimiento del vasto oblicuo medial, estiramiento de isquiotibiales y cuádriceps) con resultados aceptables.

Nunca debe de inyectarse un tendón patelar con cortisona ya que se le debilita y se corre el riesgo de ruptura.

Recomendaciones:

• Realizar un programa de ejercicio adecuado que incluya estiramientos, fortalecimiento y acondicionamientos adecuados.

• Evitar el entrenamiento excesivo que produzca dolor o fatiga.

• Al presentar cualquier síntoma, parar o reducir la actividad física, en caso de que no cedan los síntomas consultar al medico.

Análisis

– ANALISIS DESCRIPTIVO BIOMECANICO DE LA RODILLA CO TENDINITIS PATELAR

La ejecución repetitiva del gesto deportivo, saltos y caídas permanentes generan que la articulación de la rodilla sea sometida a cargas y saltos de alto impacto, estas cargas se ven influenciadas por la fuerza gravitacional, estas actividades generan el desplazamiento anterior de la rodilla, el cual se ve limitado por el tendón patelar; éste sufre una excesiva tensión que al volverse constante y repetitiva produce su inflamación, dolor y limitación en la flexo-extensión de la rodilla.

– CORRELACIÓN CLINICO PATOLOGICA

• Los síntomas de la tendinitis patelar son dolor en la parte anterior de la rodilla, y en ocasiones una inflamación en el tendón rotuliano. El dolor es fuerte por lo general durante las actividades tales como saltar o correr, y persiste como un dolor sordo después de la actividad. Inicialmente el dolor puede estar presente sólo durante el inicio o después de completar la actividad deportiva, y posteriormente progresa y empeora y se hace más constante. Las actividades cotidianas tales como subir y bajar escaleras podrían ser muy dolorosas. 

Dependiendo de la duración de los síntomas puede clasificarse en 1 de 4 estadios, de la siguiente manera:

– ANALISIS CINEMATICO

DESCRIPCION DEL GESTO POR FASES:

FASE I: PRIMER PASO- El jugador inicia la ejecución del gesto dando un paso largo en dirección anterior.

Desplazamiento angular de la rodilla derecha en esta fase: 8°

FASE II: PRIMER IMPULSO- El paso dado en la fase anterior le sirve de impulso. En esta fase los brazos inician un balanceo hacia atrás , se da el impulso para el segundo paso.

Desplazamiento angular de la rodilla derecha en esta fase: 0º

FASE III: SEGUNDO PASO- El cuerpo se inclina hacia adelante y con el impulso dado por la fase anterior mas el balanceo de los brazos se da un segundo paso largo que aumenta aún más el impulso.

Desplazamiento angular de la rodilla derecha en esta fase: 14°

FASE IV: SEGUNDO IMPULSO – En esta fase se da el impulso final del recorrido y el jugador se prepara para la ejecución del salto.

Desplazamiento angular de la rodilla derecha en esta fase: 14°

FASE V: PREPARACION PARA EL SALTO – Termina el balanceo de los brazos, las rodillas se flexionan y con el impulso acumulado por las fases anteriores el jugador se prepara para dar un salto en dirección vertical.

Desplazamiento angular de la rodilla derecha en esta fase: 29°

FASE VI: IMPULSO PARA EL SALTO – Las rodillas se flexionan, los brazos se dirigen hacia arriba para realizar el gesto de ataque.

Desplazamiento angular de la rodilla derecha en esta fase: 19º

FASE VII: SALTO – Se produce una extensión completa de las rodillas que genera el despegue del suelo y un desplazamiento en dirección vertical, los brazos se encuentran completamente levantados por encima de la cabeza.

Desplazamiento angular de la rodilla derecha en esta fase: -68º

FASE VIII: CAÍDA – Una vez el salto alcanza su mayor altura, la acción de la gravedad permite que el jugador caiga y entre de nuevo en contacto con la superficie de juego.

Desplazamiento angular de la rodilla derecha en esta fase: 0º

FASE IX: CONTACTO CON EL SUELO – Es la fase final en la cual se da el mayor impacto ya que el cuerpo entra en contacto con el suelo.

Desplazamiento angular de la rodilla derecha en esta fase: 44º

RECORRIDO TOTAL DEL GESTO:

• Duración total del gesto de ataque en el voleibol fue de: 2,23 segundos.

• Promedio de tiempo por fase: 0,236 segundos.

• Desplazamiento angular total de la rodilla: 196° (grados).

• Desplazamiento angular de la rodilla en cada fase:

Fase 1: 8° Fase 2: 0° Fase 3: 14° Fase 4: 14° Fase 5: 29° Fase 6: 19° Fase 7: -68° Fase 8: 0° Fase 9: 44°

El mayor desplazamiento angular se dio en la fase 9. Por lo que se supone que en esta fase se da el mayor impacto a la rodilla, ya que recibe el peso del cuerpo más la acción de la fuerza de gravedad que actúa sobre él, por lo tanto se produce desplazamiento anterior de la rodilla, el cual se ve limitado por el tendón patelar; éste sufre una excesiva tensión que genera la aparición de la patología.

• Magnitud de la velocidad máxima fue de: 283,5°/segundos.

La magnitud de la velocidad máxima se dio en la fase 6.

• Valor de la máxima aceleración: 6995,5°/segundos.

La máxima aceleración se dió en la fase 6.

• Valor de la mínima aceleración:-1028,3°/segundos.

La mínima aceleración se dio en la fase 3.

Tratamiento – terapia física

Modificación  de la actividad: Disminuir las actividades que aumentan la presión patelofemoral (por ejemplo salto, sentadillas). Si es posible iniciar unas actividades  suaves de carga excéntrica.

Crioterapia: Aplicación de hielo durante 12-16 minutos, 4-6 veces al día, especialmente después de la actividad. El hielo disminuye la inflamación en los procesos agudos, disminuye también el metabolismo y es analgésico4.

Evaluación de la movilidad y la cinemática  articular: Evaluar la cadera, rodilla, tobillo y sus rangos de movimiento.

Estiramiento de: Flexores de la cadera y la rodilla (isquiotibiales, gastrocnemio, iliopsoas, recto femoral, adductores),

extensores de la cadera y la rodilla (cuádriceps, glúteos), banda iliotibial.

Fortalecimiento: Potenciar  los músculos utilizando la cadena cinética cerrada y ejercicios excéntricos (es decir, descensos con una sola pierna en cuclillas). Jonsson y Alfredson  comprobaron que la potenciación  excéntrica del cuádriceps en una plataforma inclinada era  superior a los ejercicios concéntricos de potenciación  en términos de dolor, satisfacción en el tratamiento, y la vuelta al juego. Kongsgaard et al. demostraron que el ponerse en cuclillas  en una plataforma inclinada, con una inclinación de  25 º aumenta la carga del tendón rotuliano  versus las sentadilla.

Es importante señalar que la carga y el número de repeticiones debe ser cuidadosamente registrado y aumentado progresivamente. Esto asegura que la sobrecarga en el tendón está cuidadosamente controlada y aumentada gradualmente. Por último, la velocidad del ejercicio se incrementa, haciendo los ejercicios más específicos cada deporte.

Otros formas de terapia física:

• Ultrasonidos

• Calor

• Láser

• Terapia interferencial

Rodillera o cinta infrapatelar – Esta cinta (también llamada un brazalete de contrafuerza) puede ayudar a apoyar el tendón y reducir el dolor.

BIOMECANICA DE LA CINTA: Esta se usa como una banda justo debajo de la rodilla. Proporciona estabilidad a través de aumento de la propiocepción. Es una órtesis flexible aunque es de neopreno, debido a que no limita el movimiento. Es un soporte infrapatelar ajustable con velcro. Para uso preventivo durante la práctica deportiva o en fase de rehabilitación. Adecuado para estabilizar la patela y aliviar el dolor al absorber los impactos cercanos a ella, aplica compresión, genera calor y disminuye la tensión en músculos y ligamentos. Permite la movilidad normal de la articulación y no impide la correcta circulación sanguínea.

Tratamiento por estadios para tendinitis patelar

Estadio I

El tratamiento de la rodilla de saltador es a menudo específico al grado de afectación. El estadio I, se caracteriza por dolor solamente después de actividad y sin ninguna debilitación funcional, se trata a menudo con crioterapia. El paciente debe utilizar paquetes de hielo o masaje de hielo después de terminar la actividad que exacerba el dolor y repetir varias veces al día. Si el dolor persiste, se prescribirá medicación antiinflamatoria durante 10-14 días. El resultado de esta medicación es una mejor respuesta cuando el proceso se encuentra en su estadio agudo y no en el crónico.

A menudo, la  crioterapia y los antiinflamatorios son suficientes en el primer estadio, aunque algunos casos recaen después de dejar los antiinflamatorios. El uso a largo plazo de antiinflamatorios se debe evitar en el atleta joven. Las inyecciones locales de corticoesteroides no se aconsejan en el tratamiento del estadio I. En esta fase se deben evitar los esfuerzos excesivos en el entrenamiento y juego ya que la mayoría de los atletas competitivos no aceptan el reposo y la inmovilización, dado que la enfermedad no afecta su entrenamiento en este punto. Por esta razón, se ha sugerido el uso de una rodillera o una cincha de contra fuerza para aliviar algo la tensión en el área afectada y de este modo mejorar los síntomas.

La fisioterapia con los ultrasonidos, láser o magnetoterapia colaboran aumentando la circulación local y estimulando el proceso desinflamatorio.

La observación de las actividades y momentos deportivos del paciente permitirá seguramente la corrección de defectos que originan el cuadro.

Un programa global de fisioterapia debe incluir un estiramiento agresivo del cuádriceps y de los flexores de la cadera junto con la potenciación progresiva.  Se comienza con ejercicios cinéticos cerrados de fortalecimiento, tales como "lunges", pesas de piernas, y sentadillas. Hay que centrarse en la fase excéntrica con cada actividad. Hay que poner una atención estricta a la técnica adecuada porque es importante para reducir la tensión en la articulación patelofemoral y el tendón rotuliano y permitir una potenciación progresiva. Los ejercicios excéntricos y el fortalecimiento controlado de los músculos extensores se indican bajo supervisión del terapeuta. El evaluar disbalances musculares colabora posibilitando con el entrenamiento un equilibrio muscular para evitar la recidiva.

El programa de potenciación debe progresar a los ejercicios propioceptivos y pliométricos. Los ejercicios pliométricos incluyen actividades, tales como salto con cuerda, dentro de la tolerancia del dolor del paciente. Antes de los ejercicios de estiramiento y potenciación  es necesario un  buen precalentamiento para aumentar el flujo de sangre y preparación del tejido blando. Se puede utilizar una bicicleta de ejercicio para realizar ejercicios aerobios de calentamiento. Si aparece dolor anterior significativo de la rodilla, se debe ajustar el asiento levemente más arriba para eliminar la carga excesiva y repetida de la flexión de la rodilla. 

Estadio II

En el estadio II, el paciente tiene dolor durante y después de  la actividad pero todavía pueda participar en el deporte satisfactoriamente. El dolor puede interferir con el sueño. En este punto, las actividades que causan la sobrecarga del tendón rotuliano (pej., carrera, y saltos) deben ser evitadas. Como en este estadio el deportista se encuentra limitado en su rendimiento, acepta el reposo y colabora con el tratamiento. El objetivo del terapeuta es la curación de la afección ya que de continuar con la actividad, la progresión es inevitable. El reposo deportivo puede llegar desde días hasta varios meses, siendo proporcional al tiempo de evolución.

Se puesto en ejecución un amplio programa de fisioterapia, según lo discutido arriba en el estadio I, debe . Para el alivio del dolor, se debe proteger la rodilla evitando cargas altas al tendón rotuliano, y debe continuar la crioterapia. El atleta debe ser adiestrado  en hábitos alternativos.

Una vez que el dolor mejore, la terapia debe centrarse en el rango de movimiento de la rodilla, el tobillo, y la cadera, así como en la flexibilidad y la potenciación. La potenciación excéntrica (quizás en una plataforma inclinada) debe ser acentuada porque las contracciones excéntricas permiten una mayor generación de fuerza y simulan el aterrizaje en muchos deportes. La terapia avanzada debe incluir pliométricos y el entrenamiento específico del deporte, según lo tolerado.

Si el dolor llega a ser cada vez más intenso y si el atleta se preocupa por su rendimiento, puede ser considerada una inyección local de corticoesteroide. Se le debe explicar al paciente que el esteroide podría provocar una degeneración adicional del tendón, y quizás incluso la ruptura, si el atleta comienza a cargar el tendón demasiado rápidamente una vez los síntomas mejoran.

La inmovilización con yeso es una alternativa no totalmente recomendada ya que la inactividad en un tejido elástico como el tendón, predispone a cambios histológicos en el tejido conectivo y la elastina del tendón. Probablemente el reposo absoluto disminuya la resistencia del tendón y sus inserciones óseas, inhibiendo los procesos de cicatrización

Estadio III

En el estadio III, se mantiene el dolor del paciente, y el rendimiento y la participación en el deporte se ven afectas negativamente. Aunque el malestar aumenta, las medidas terapéuticas similares a las descritas arriba se deben continuar, junto con abstinencia de la actividad inductora. El reposo relativo por un período extenso (3-6 semanas) puede ser necesario en el estadio III. El atleta debe evitar solamente las actividades que provoquen el dolor para evitar la pérdida de forma, y se le debe animar a que continúe un programa cardiovascular y de entrenamiento de potenciación alternativo agresivo.

Si el dolor es refractario a estas medidas, las opciones son limitadas. Se puede  abandonar la participación en deportes de salto y/o considerar la cirugía. En un ensayo controlado seleccionado al azar, Bahr et al. no demostraron ninguna diferencia en el resultado entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico para los pacientes con tendinopatía en estadio III.  Los autores abogaron 12 semanas de potenciación excéntrica del cuádriceps antes de considerar la tenotomía. Solo aproximadamente la mitad de los atletas en ambos grupos quirúrgicos y no quirúrgicos del tratamiento estaba bastante bien para volver al deporte en el plazo de 1 año.

Estadio IV

El estadio IV implica la ruptura del tendón que requiere la reparación quirúrgica.

Complicaciones médicas: La inmovilización de la rodilla esta contraindicada porque da lugar a rigidez y puede conducir a la contractura muscular o articular, y retrasar en el futuro la reincorporación del atleta al juego.

Fase de recuperación: En la fase de recuperación, el atleta y el fisioterapeuta deben trabajar para restaurar la gama de movimiento libre de dolor y de la flexibilidad del músculo, la potenciación simétrica de las extremidades inferiores, y la propiocepción articular. Entonces debe iniciarse. el entrenamiento deporte-específico, incluyendo ejercicios pliométricos de alto nivel.

Intervención quirúrgica: La intervención quirúrgica se indica para el estadio IV, también en tendinopatía en estadio III refractaria (véase la fase aguda arriba).

Fase del mantenimiento: Una descripción profundizada, etapa-específica de un programa conservador de la terapia se describe arriba (véase la fase aguda). Brevemente, una vez en la fase de mantenimiento, el atleta debe terminar un programa de entrenamiento deporte-específico antes de volver a la competición. El médico y el fisioterapeuta pueden asistir al atleta en la determinación de cuando volver a la competición basada en los síntomas del paciente, los resultados físicos actuales del examen, y los resultados de las pruebas funcionales. Una vez que el atleta vuelva al juego,  debe trabajar para continuar aumentando en flexibilidad y fuerza.

  – POSIBLES SOLUCIONES BIOMECANICAS

Tradicionalmente en la rehabilitación de tendinitis patelar se han usado el reposo, hielo, desinflamatorios y la fisioterapia (fortalecimiento del vasto oblicuo medial, estiramiento de isquiotibiales y cuádriceps) con resultados aceptables por medio de:

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroides.

• Reposo deportivo o laboral.

• Aplicar bolsas de hielo antes y después del entrenamiento

• Cincha circular en la rodilla que comprime la mitad del tendón.

• Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento.

• Láser de baja frecuencia y ultrasonidos.

• Iontoforesis con dexametasona que actua como antinflamatorio

• Masaje descontracturante y de descarga del músculo cuadriceps.

• Masaje transverso para movilizar el tendón (masaje tipo cyriax).

• Calzado adecuado (alcochonado en la talonera)

• Ejercicios de potenciación isométrica del cuadriceps; nunca en flexo-extensión.

• Cuando la recuperación esté finalizada, regresar a los entrenamientos o actividad laboral con aplicación de calor antes de empezar, colocación de collarín compresivo debajo de la rótula y después de terminar aplicarse hielo 20 minutos. Hay que tener en cuenta que aunque la lesión parezca recuperada debe realizarse esto durante un período de precaución de aproximadamente un mes.

• Nunca se deben realizar inyecciones de cortisona ya que se debilita el tendón y se corre el riesgo de ruptura

Si el tratamiento no resuelve los problemas y se cronifica la lesión, el especialista competente puede resolver intervenir quirúrgicamente para eliminar las adherencias que se hayan producido durante el proceso, aunque el tratamiento quirúrgico solo se reserva para los casos recalcitrantes, en que el tratamiento conservador ha fracasado.

El mejor curso de acción a seguir para el tratamiento de la rodilla de saltador es interrumpir la actividad que la causa, hasta que la lesión se cure, con el objetivo de evitar ligeras sobrecargas que mantengan activo el dolor y la continuación de la lesión hacia un estado de cronicidad.

Discusión

El tratamiento convencionalmente utilizado para la tendinitis patelar se basa en un programa de aplicación de medios físicos e inmovilidad progresiva, acompañados de un programa de entrenamiento del deporte específico antes de volver a la competencia.

No se debe dejar de lado el ejercicio terapéutico, ya que este es un componente clave del tratamiento de fisioterapia para pacientes con gran variedad de síndromes de deterioro. Un gran avance en el área de la fisioterapia se ha producido en el tratamiento de pacientes con problemas y dolor musculoesqueléticos.

Sólo mediante la prescripción adecuada de ejercicio terapéutico el deportista podría conseguir los cambios permanentes y necesarios para mantener, mejorar y prevenir futuras lesiones y alteraciones funcionales.

Referencias

1- DURAN Sarmiento, M.J., San Cristóbal, Junio de 2008, Venezuela, Colegio Nacional de Técnicos en Traumatología y Ortopedia , Seccional Táchira.

2-Medicasur.com.mx/wb/Medica_en_ linea/Medi _Tendinitis_patelar.

3- ALMAZÁN D.A., Hospital Angeles, México D.F., .

4- MAHIQUES A., http://cto-am.com/t_rotuliana.htm.

Bibliografía

• Fisiología Articular – Miembro Inferior. A.I.Kapandji Ed. Maloine

• http://cto-am.com/t_rotuliana.htm

• www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=212

• http://www.sobreentrenamiento.com/PubliCE/Articulo.asp?ida=787

• http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_men_sp/jumper.cfm.

Autor:

Luz Ángela Ramírez

Marian Restrepo

Natalia Ruiz

Angélica Soto Bonilla