Complicaciones neovagina de sigmoides, mujer transexual y biológica

Introducción

A partir del siglo 20, ocurren nuevos rumbos en la medicina con el advenimiento de la cirugía más invasiva, que permitió una serie de publicaciones sobre las indicaciones y resultados de ciertos padecimientos y enfermedades que no tenían respuesta a los tratamientos habituales de aquella época, a tal grado que de alguna manera, estas publicaciones permitían establecer ciertos protocolos de manejo quirúrgico de una manera más general y de dominio para la mayoría de los médicos, que establecían ya como criterios de manejo y separarlos de aquellas enfermedades que respondían a los tratamientos comunes con químicos, substancias naturales y sintéticos o al menos eso parecía suceder, ya que el diagnóstico clínico no se establecía con precisión y solo la medicina clínica al estilo francés que dominaba a la mayoría de los países en desarrollo, cuáles eran los parámetros clínicos que se establecían para un diagnóstico preciso así como de tratamiento más eficaz, pero los fallos y las muertes sucedían en ciertas enfermedades y que actualmente responden de una manera eficaz con los tratamientos con antibióticos y de otros fármacos en asociación.

El mayor reto para los cirujanos, además de las complicaciones propias de la cirugía, eran los procesos infecciosos y que solo los usuarios que tenían mejor respuesta inmunológica, lograban sobrevivir, pero con grandes secuelas en su mayoría invalidantes o de daño estructural anatómico, que no le permitía calidad de vida y más tarde su fallecimiento por complicaciones.

Con el advenimiento de los antibióticos, principalmente con la penicilina en los años 40, se logró combatir la mayoría de estos procesos infecciosos ocasionado en un alto porcentaje por las bacterias llamadas cocos Gram positivos, principalmente el estafilococo, estreptococo, gonococo y otros susceptibles a la penicilina en esa época.

La penicilina fue el antibiótico más indicado y sobre utilizado en las infecciones locales e sistémicas sobre las infecciones más comunes adquiridas y en las cirugías principalmente abdominal, traumatológica y ginecológica, pero a través del tiempo debido a múltiples factores que permitieron que la penicilina no actuara sobre el estafilococo, reconocida por bacteriología (cultivos), como el microrganismo dominante en las infecciones postquirúrgicas, nuevos antibióticos se fueron elaborando y que a la fecha existen gran cantidad de antibióticos, prácticamente para cualquier tipo de bacteria.

Con los nuevos protocolos que se han establecido para el tratamiento quirúrgico de ciertas enfermedades o padecimientos crónicos, que incluyen el manejo de antibióticos, han producido un cambio en el manejo de los pacientes con alguna enfermedad infecciosa-bacteriana y en la mayoría de las especialidades con resultados más eficaces y nula o mínima secuela, que le permite una calidad de vida y envejecimiento con salud.

Pero el abuso y sobre abuso de las cirugías de ciertas especialidades, sobre todo con la cirugía plástica y cosmética, que actualmente no únicamente es del dominio de los cirujanos plásticos, también se ha ampliado en otras especialidades, como la otorrinolaringología, ginecología y otras, que permiten ampliar su remuneración económica para el medico que ofrece este servicio, pero también la mayoría de los laboratorios han producido ciertos materiales de apoyo para estos cirujanos, como son los implantes, materiales de relleno, expansores y en su mayoría de rejuvenecimiento, sobre todo facial y que han ocasionado infinidad de estragos con daños permanentes en tejidos e incluso necrosis y para eso se tienen múltiples publicaciones al respecto. Por eso el cirujano plástico es el medico más demandado en la actualidad, pero también el más solicitado como cirujano para ofrecer cirugía de rejuvenecimiento facial y de implantes, sobre todo mamarios, es decir, la cirugía cosmética, pero la cirugía reconstructiva ha pasado su dominio a otras especialidades y subespecialidades quirúrgicas.

A pesar de ciertas cirugías que se han efectuado en el pasado, sobre todo en padecimientos correctivos con agenesia de vagina y que se fueron desarrollando al respecto, también a partir del inicio del siglo 20 al igual que otras cirugías, por diferentes especialidades y que algunas de estas se consideraban en aquella época de óptimas.

Precedentes

Múltiples cirugías a través del tiempo se han efectuado para estos trastornos congénitos, sobre todo neovaginas construidas con injerto de piel tomado del mismo usuario, así como de órganos huecos, como el intestino delgado y grueso o de otras estructuras anatómicas, como peritoneo, amnios e incluso materiales sintéticos y últimamente la cirugía de intestino de colon en su porción de sigmoides por interposición ha permitido que esta cirugía sea la más eficaz en estos trastornos genéticos, como el síndrome de Rokitansky (mujer biológica), disgenesia gonadal y en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos (varón cromosómico, 46XY) y que se extendido su indicación hoy en la actualidad a mujeres transexuales (varón biológico, 46XY).

Pero la cirugía pionera en el tratamiento de "cambio de genitales" o de reasignación sexual en personas transexuales, nombrada de diferente maneras, como adecuación, adaptación y amoldamiento, sustitución e infinidad de sinónimos, además por la gran cantidad de publicaciones al respecto a nivel global, como la cirugía electiva y prometedora para su cambio de sexo e incluso en algunos países se ha incorporado como la cirugía única en hospitales de prestigio, principalmente en países asiáticos.

El término Colocolpopoiesis, El uso de colon sigmoide en el tratamiento de condiciones asociado con ausencia de la vagina, parece ser que fue utilizado por Kun M, Budapest 1975

Pero a través del tiempo se observó que este tipo de cirugía presentaba múltiples complicaciones en su mayoría irreversibles y sobre todo que su funcionamiento como órgano de placer, no tenía esa capacidad como "colchón orgásmico" y se le clasifico solo como una cirugía cosmética y una neovagina nada funcional, sin secreción propia o lubricación, ya que el prepucio invertido o invaginado y que solo forma un saco ciego, con demasiadas complicaciones y las más temida es la fistula de rectoneovagina, así como el desarrollo de microrganismos reconocidos de micro flora no saprofita, comparativamente con la vagina de la mujer biológica a expensas de lactobacilos.

Debido a una serie de complicaciones irreversibles y la falta de funcionalidad, además por obligación requiere de dilataciones frecuentes de por vida y obligada antes de una relación sexual, de no efectuarse, se produce el cierre y más tarde la involución de toda la estructura de la neovagina con un colapso total y últimamente una serie de publicaciones que el cáncer se está desarrollando por cambios cito morfológicos de la neovagina a largo plazo, principalmente el carcinoma de células escamosas.

Debido a toda una serie de eventos y de hechos nocivos, que están sucediendo, además de los trastornos mentales, principalmente del ánimo en edades más avanzadas, este tipo de cirugía se está abandonando y se ha dejado de efectuar por algunos Hospitales de prestigio de la Unión Americana, en Inglaterra y sobre todo en países islámicos, como Irán que solo efectúan la de interposición de sigmoides y que el transexualismo si está permitido, pero no el homosexualismo.

Pero en otros países como España, continúa con este tipo de cirugía, ya que es el país Europeo con una epidemia en la actualidad de trastornos de identidad de género o discordancia sexo genérico (transexualismo) y últimamente en Singapur y Tailandia se está observando ( año 2013) debate entre sus cirujanos y ahora en la actualidad la están proponiendo en mujeres transexuales, únicamente la cirugía de interposición de sigmoides, principalmente indicada como se ha mencionado en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos y Síndrome de Mayer Rokitansky.

Este tipo de cirugía de colon, con segmento de sigmoides, se está ofreciendo a la mujer transexual y estudios suficientes se están efectuando al respecto, principalmente bacteriológico, la siembra de lactobacilos, así como estudios inmunológicos, estudios histopatológicos seriados de frotis, en casos sospechoso toma de biopsia (metaplasia epitelial, por ejemplo) así como su visualización endoscópica frecuente o periódica, ya que el cáncer o adenocarcinoma mucinoso se está desarrollando a largo plazo (20 años en promedio) y su multiplicación in situ, al igual que la cirugía de inversión de prepucio y de injerto de piel. (13 años en promedio en desarrollar cáncer).

Así como la fistulas tardías, debido a procesos bacterianos, por trauma y cáncer, también a largo plazo.

• Parente, E. Molina, J. Cerdá, A. Cañizo, A. Rodriguez, A. Laín, M. Fanjul1, J. Vázquez. Neovagina con intestino: a propósito de 13 casos. Cir Pediatr 2008; 21: 37-42

"Este grupo de pacientes de 13 pacientes (primer grupo) fueron intervenidas en la adolescencia con una media de edad de 19 años (11-35 años), realizándoles una neovagina con sigma (sigmoides); b) un segundo grupo de 5 pacientes con cloaca (3), extrofia de cloaca (1) e hiperplasia suprarrenal congénita (1)….. 5 pacientes (segundo grupo) Este grupo fue intervenido precozmente con una edad media de un año (4 meses-3 años). El segmento intestinal utilizado como neovagina fue sigma (sigmoides) (2), ileon (2) y recto (1), y se realizó durante la cirugía correctora de su malformación congénita…Resultados. Dos pacientes han presentado obstrucción intestinal en el postoperatorio inmediato. Cuatro pacientes han requerido extirpación de un pequeño prolapso vaginal, y tres han necesitado dilataciones vaginales transitorias por estenosis del introito..".

• Sánchez R, Molina E, Cerdá J, Navascués JA, Barrientos G, Romero R, Vázquez J. Neovagina con sigma: A propósito de dos casos. Cir Pediatr 1999; 12: 83.

"Creemos que la técnica de elección para la creación de una neovagina es la utilización de un segmento de sigma ya que: 1º) permite realizar la cirugía a una edad temprana; 2º) consigue un introito vaginal adecuado y bien posicionado en relación al meato uretral; 3º) obtiene una neovagina de longitud y diámetro adecuados; 4º) consigue una lubricación natural; 5º) mantiene un vestíbulo con piel inervada correctamente; 6º) la unión de ambas vaginas nos ofrece un introito vaginal más amplio y una mayor sensibilidad, y 7º) ofrece un aspecto estético externo excelente…".

A partir de una serie de publicaciones, hoy en la actualidad refieren que el cáncer se está desarrollando independiente de la técnica y el material utilizado para la confección de la neovagina, se están estableciendo protocolos básicos y de seguimiento, que han permitido además con una serie de medidas preventivas o de profilaxis e incluso estudios genéticos, conformar un rastreo más estricto y riguroso para aquella mujer transexual, que decide efectuarse la cirugía de genitales, sobre todo en la de inversión de prepucio con o sin injerto, además también indicada en la de interposición de sigmoides, establecida hoy en la actualidad como la cirugía más óptima y electiva para la mujer transexual.

De ahí la importancia, que en toda cirugía efectuada por la mayoría de los cirujanos, las consideran de éxito, pero este valor solo se ofrece a la técnica efectuada por el cirujano y es autocalificada por el propio cirujano, y no por otros cirujanos, que estos más tarde las concluyen en base a sus resultados, a pesar de que fue técnicamente de éxito.

Los resultados en ocasiones no son los prometidos y sobre todo su funcionalidad, su respuesta solo dependerá del usuario, es decir de conformidad o inconformidad, pero además también dependerá como se le formulen las preguntas al respecto y la manera de aplicar los cuestionarios, ya que en ocasiones estos son elaborados de una manera que permiten solo una respuesta a favor del cirujano y que estas además deben repetirse con ciertos cambios o estrategias en su planeación a mediano, largo plazo y no su pronta publicación de una cirugía exitosa estructural y sobre todo de funcionalidad, pero en realidad se ha comprobado que no es así, ya que también dependerá en gran parte si el usuario padece de algún trastorno mental no diagnosticado, causante de su malestar y exige su cirugía a base de peticiones obsesivas, sobre todo somatomorfas, como se ha observado en gran cantidad de usuarios y se incluyen a las personas transexuales o autonombradas transexuales.

En los casos de la confección de una neovagina en la mujer transexual, el comentario de la funcionalidad por penetración del pene y sobre todo de sensación de placer en la pareja sexual, debe tomarse muy en cuenta, ya que es la única persona que sabe la diferencia en este sentido y de manera comparativa del comportamiento de la vagina de la mujer biológica y la neovagina confeccionada artificialmente.

Las diferencias son extremas, no es por igual, aquella vagina que se efectúa en la mujer biológica con agenesia de vagina, pero que el resto de sus estructura anatómicas externas están presentes, como clítoris y labios, a diferencia de la mujer transexual / varón biológico, que se le tiene que confeccionar una apariencia genital externa similar a la de la mujer biológica con escroto y que a pesar de que se construya un clítoris con una porción del glande, esta estructura nunca tendrá un comportamiento para el orgasmo, por igual al de la mujer biológica y que esta si logra el orgasmo, solo con su manipulación de su clítoris y sin penetración del pene en la vagina.

Debemos recordar, que el hombre biológico, solo presenta orgasmo con la eyaculación y así está establecido este comportamiento debido a sus estructuras y respuesta hormonal, pero esta cualidad la pierde a partir de la terapia con hormonas (castración química de testículos), por el consumo de estrógenos y anti andrógenos o con la orquiectomia y el cambio quirúrgico de genitales y tiene que aprender más tarde a tener orgasmos, que en su mayoría nunca lo logran y de lograrse, se hace necesario descartar algún trastorno mental, sobre todo de parafilia.

Además otras cualidades que se pierden para la sensibilidad y el orgasmo, como se ha mencionado en publicaciones anteriores, que el prepucio del varón biológico con su integridad con el pene, es una estructura testosterona sometida o andrógeno dependiente y que esta cualidad se pierde al separarlo ( disecarlo) del resto del pene y su inversión para constituir artificialmente una neovagina y sustituida su testosterona por consumo de estrógenos exógenos, pero estos no actúan al nivel celular de la piel del prepucio de la neovagina o de injerto de piel, todo lo contrario esta cualidad también se pierde, y solo queda como una estructura sin "propiedades fisiológicas", ya que renueva sus células solo durante algún tiempo y más tarde inactividad, posteriormente a largo plazo en años cambios cito-morfológicos que solo inducen a otros cambios como el cáncer.

Los cambios que se producen sobre todo en la piel y mucosas por la terapia con estrógenos, se observan en diferentes partes del cuerpo en la mujer transexual, así como metabólicos, como se ha mencionado, pero estos cambios no tienen efecto alguno en la neovagina por interposición de sigmoides al igual como sucede en la de inversión de prepucio, ya que el receptor de estrógeno ß en el segmento de sigmoides, disminuye considerablemente, mientras mantiene su actividad en el resto de colon y recto, estudios desde el año de 1993 -2005 así lo demuestran.

• Thomas ML, Xu X, Norfleet AM, Watson CS. The presence of functional estrogenreceptors in intestinal epithelial cells. Endocrinology 1993; 132: 426-30.

"Necesidades nutritivas Reproductivos y madurez son ejemplos de situaciones en las que las alteraciones en las concentraciones de estrógenos circulantes se asocian con cambios en la función del epitelio intestinal. Sin embargo, no está claro que cualquiera de estos efectos es debido a la interacción directa de los estrógenos con los receptores de estrógeno (ER epiteliales intestinales). Los experimentos aquí se diseñaron para determinar si el epitelio del intestino delgado contiene ER funcional y podría, por lo tanto, ser un tejido sensible a estrógenos. IEC-6 células, una línea no transformada de células aisladas de rata pequeñas criptas intestinales, se utilizaron para muchos de los experimentos, debido a que proporcionan una preparación pura de células epiteliales de las criptas. Se encontraron IEC-6 células para exhibir saturable unión específica de estradiol con una Kd de 5 x 10 (-10) M y aproximadamente 100 sitios de unión / célula. Reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa demostraron que las células IEC-6, así como células epiteliales de cada segmento del intestino de rata (duodeno, yeyuno, íleon y colon) contenía ER ARNm de la secuencia determinada a partir de útero de rata. El estradiol se demostró para estimular células IEC-6-c-fos mRNA contenido rápida y transitoriamente en una manera análoga a la que se ha demostrado previamente para otros tejidos sensibles a los estrógenos. Estos datos demuestran que las células epiteliales intestinales contienen ER pueden regular la transcripción de genes y sirven de base para futuros estudios diseñados para dilucidar el papel de los estrógenos en la regulación de la función del epitelio intestinal y fisiopatología…."

• Gustafsson JA. Estrogen receptor b – a new dimension in estrogen mechanism of action. J Endocrinol 1999; 163, 379-83.

"En conclusión, ER? parece tener muchas e importantes funciones biológicas en el contexto de la acción de los estrógenos, y futuros estudios mostrarán si nuestra hipótesis de que puede tener un papel importante en la protección contra la hiperproliferación y la carcinogénesis es de relevancia. Si este es el caso, ER? podría ser de vital importancia, por ejemplo, el control del crecimiento de cáncer de mama. Clonación del receptor de estrógeno novela? (ER?) Ha llevado a un cambio de paradigma en nuestra comprensión de la acción de los estrógenos. El concepto de un segundo receptor de estrógeno con un poco ligando diferente especificidad de unión que el previamente receptor conocido (ER?) abre la posibilidad para el desarrollo de nuevos fármacos estrogénicos que permitan distinguir entre los dos receptores. Esto podría ser de importancia en tratamiento de diversas enfermedades, como los dos receptores parecen ser expresadas diferencialmente en varios tejidos. ER? aparece a ser muy importante en el sistema nervioso central, hueso, pulmón, tracto urogenital, sistema cardiovascular, ovario, testículo, riñón y colon. La función fisiológica de ER? es en estudio intenso pero ciertos resultados indican que ER? y ER? tener diferente o incluso opuesta biológica acciones…."

• Campbell-Thompson M, Lynch IJ, Bhardwaj B. Expression of estrogen receptor (ER) subtypes and ERb isoforms in colon cancer. Cancer Res 2001;61:632-40.

• Foley EF, Jazaeri AA, Shupnik MA, Jazaeri O, Rice LW. Selective loss of estrogen receptor b in malignant human colon. Cancer Res 2000;60:245-8.

• Koehler KF, Helguero LA, Haldosen LA, Warner M, Gustafsson JA. Reflections on the discovery and significance of estrogen receptor b. Endocrine Rev 2005;26:465-78.

• Xie LQ, Yu JP, Luo HS. Expression of estrogen receptor b in human colorectal cancer. World J Gastroenterol 2004; 10: 214-7.

Desarrollo

El tema a desarrollar, está dirigido a la mujer transexual, que desea reasignarse quirúrgicamente de sus genitales, se debe de entender, que la cirugía en apariencia solo es cosmética por su parte externa, que simula a los estructuras de la mujer biológica y debe de indicarse de manera similar a la efectuada en el proceso de reasignación por inversión de prepucio.

La neovagina, es por interposición de un segmento de colon izquierdo o sigmoides, que este procedimiento está indicado y se efectúa en el síndrome de Rokitansky por agenesia de la vagina y en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos del varón biológico por su ausencia e hiperplasia suprarrenal congénita como se ha mencionado, específicamente en el síndrome de Morris, con genitales ambiguos y que no requiere de intervención de estas estructuras a excepción de la formación de un orificio o introito "vaginal", para la fijación abierta de este segmento de colon, mismo procedimiento que se efectúa en la mujer transexual.

La interposición con sigmoides es un procedimiento eficaz y debe ser de elección para la construcción de una neovagina, ya que se obtiene calibre, longitud y humedad adecuados, que permite sensación placentera de relación sexual para la mujer transexual y su pareja, en algunos casos el logro de orgasmos.

Las ventajas de esta cirugía, es que el segmento de colon por interposición o llamado ya neovagina en su implantación y fijación, continua con irrigación o circulación sanguínea propia y mantiene su sensibilidad, así mismo la función de producir moco, para su lubricación, es considerada una "estructura viva" y la necesidad de dilataciones por cierto tiempo, para evitar la estenosis del introito, que puede llevarlo hasta la oclusión, que es una de las complicaciones que se han observado, así como el prolapso de la mucosa neovagina (segmento de intestino), que puede ser parcial o total y de otras complicaciones que se observan también en otro tipo de cirugía, como son los procesos infecciosos, colección de sangre o hematomas, daños a la uretra y otras que son corregibles con el tratamiento adecuado. Ver Figura 1, Dibujo 1. Diagrama 2.

• Baldwin JF. Formation of an artificial vagina by intestinal transplantation. james fairchild baldwin, m.d., of columbus, ohio, Surgeon-in-Chief to Grant Hospital. Ann Surg 1904; 40: 398.

"El método que yo había planeado llevar a cabo en este caso era utilizar para el revestimiento de la vagina, la nueva sigmoide flexión del colon, o un bucle desde el extremo inferior del íleon. El abdomen fue a abrir y el sigmoide incautó aproximadamente a su centro por un par de fórceps introducido desde abajo a través el nuevo canal y dispuesto a la longitud perineo de intestino así utilizada estaba al lado de ser individual, con la precauciones habituales, por una incisión transversal a través del intestino, pero sin lesionar los vasos en el mesocolon, la continuidad de los dos puntos está a la vez restaurada por una anastomosis….."

Otras de las complicaciones, que se han observado es la fistula rectoneovagina. Las fistulas observadas son debido a complicaciones de la cirugía o más tardíamente por cáncer, adenocarcinoma mucinoso.

• Liguori G1, Trombetta C, Buttazzi L, Belgrano EAcute peritonitis due to introital stenosis and perforation of a bowel neovagina in a transsexual. Obstet Gynecol. 2001 May;97 (5 Pt 2):828-9

"La estenosis de la nueva vagina es una complicación postoperatoria tardía de hombre a mujer cirugía de reasignación de sexo cuando los pacientes no tienen relaciones sexuales frecuente o no realizar la dilatación vaginal. En el que se utilizó un segmento de colon sigmoide para neovagina construcción, desarrolló estenosis del introito total y posterior peritonitis por perforación intestinal del conducto de colon. Para evitar la estenosis de la nueva vagina, un stent vaginal de silicona inflable se debe utilizar durante todo el día por 30 días, luego por 3 meses durante la noche o hasta que la función sexual es regular……"

Una serie de complicaciones se están observando a largo plazo, como se ha comentado en diferentes publicaciones, sobre todo en la cirugía de colgajo, inversión de prepucio, ya que la estenosis de la neovagina, la fistulización tardía, así como adherencias, cicatrices contráctiles de la neovagina sangrado constante, dificultad para las relación sexual, por incapacidad de penetración del pene y dilataciones con dificultad y dolor al efectuarla, la causa de todas estas complicación se está demostrando que es el cáncer, principalmente de células escamosas y que estás complicaciones están presentes en promedio de 13 años después de haberse efectuado la cirugía.

Por eso, la piel de prepucio por estar colocado en un sitio anormal para la confección de la neovagina, es considerado como heterotopico, es decir, que el injerto no se coloca en el lugar donde se hallaba el órgano nativo. Ocurren cambios cito-morfológicos y el cáncer se está observando, debido a esta cualidad, que la piel de prepucio además de su inversión, está situado dentro del organismo o cavidad oculta y no fuera del cuerpo integrada al pene, que ambos, piel y pene comparten en conjuntos los medios estructurales, para la conservación, renovación celular y de protección.

Una serie de beneficios y otros de complicación por efecto psicológico, se están observando en la cirugía de interposición de sigmoides, como es la colitis ulcerativa crónica e infecciones virales, como el herpes genital y virus del papiloma humano, condilomas y cáncer de este segmento y existen ´publicaciones al respecto, así como el efecto benéfico psicosexual, psicosocial y en otros la incidencia de suicidios al respecto en mujeres transexuales y portadores del síndrome de insensibilidad a los andrógenos (varón biológico cromosómico, 46XY.

La importancia de efectuar estudios de portadores del virus del papiloma humano, sobre todo en condilomas en otros sitios de la persona, como anal, faringe o boca y glande, ya que de utilizar el injerto de prepucio o mucosa por interposición de sigmoideos, solo condicionara más tarde condilomas acuminado y con una serie de complicaciones irreversibles de daño en la neovagina confeccionadfa por ambas técnicas.

• Freundt I, Toolenaar TA, Huikeshoven FJ, et al: A largo plazo rendimiento psicosexual y psicosocial de los pacientes con una sigmoideneovagina. Am J Obstet Gynecol 169: 1210-1214, 1993.

"El objetivo fue estudiar el comportamiento psicosexual y psicosocial a largo plazo de los pacientes con una vagina sigmoide en usuarios de hombre a mujer transexual. Diseño del estudio: Diecinueve pacientes que se habían sometido a una cirugía para crear una nueva vagina con el uso de un segmento sigmoide participaron en un estudio de seguimiento a largo plazo. La evaluación se realiza con un examen ginecológico estandarizado y una entrevista estructurada. El resultado anatómico fue bueno en 18 pacientes, aunque varios procedimientos reoperatorios habían sido necesarios. Ajuste sexual era bueno o satisfactorio en 12 de 19 pacientes. De los 19 pacientes, 16 fueron capaces de llegar a un orgasmo…." (Comentario: se ignora qué tipo de diseño fue creado para su evaluación psicológica y metodología de aplicación)

• Toolenaar TA, Freundt I, Huikeshoven FJ, et al: La desviación colitis ocurrencia en los pacientes con un neovagina sigmoide. Hum Pathol 24: 846-849, 1993

"Segmentos aislados de sigmoide para crear neovaginas en los hombres transexuales femeninos. En contraste con lo que se informa en la mayoría de los estudios de colitis desvío, el neovagina consta de un segmento aislado no conectado al ano en los pacientes sin ninguna enfermedad intestinal preexistente. Para investigar la aparición de colitis desvío en estas sigmoide-neovaginas estudiamos muestras de biopsias de 13 pacientes. La mayoría de los pacientes se quejaron de la descarga y la pérdida de sangre ligera de su sigmoide-neovagina. El examen microscópico de las muestras de biopsia mostró infiltración linfocítica en todos los casos. Cuatro casos mostraron un infiltrado inflamatorio agudo en la lámina propia. Nuestros resultados indican que los cambios observados en los exámenes clínicos e histopatológicos representan la entidad de la colitis desviación leve. Llegamos a la conclusión que la colitis desviación también se produce en un neovagina sigmoide….".

• Hennigan TW, Theodorou NA: La colitis ulcerosa y la hemorragia de una vaginoplastia colon. J R Soc Med 85: 418-419, 1992

Un hombre de 26 años de edad, tenía una cirugia de reasignación de sexo hace 16 años haber vivido en un papel femenino durante 18 meses.La paciente desarrollado un prolapso 'vaginal' que-fue reparada dos veces, pero recurrido. Una vaginoplastia utilizando aproximadamente 12 cm de colon sigmoide se realizó en 1980. El estudio histopatologico de colon extirpado demostrado extensa ulceración con la formación de pseudopolipos, mucina agotamiento y marcada infiltración de la característica estroma de la colitis ulcerosa grave. Las biopsias tomadas de la vaginoplastia colon demostraron cambios similares con inflamación severa con ulceración, colitis ulcerativa crónica…..".

• Y. Harder, D. y A. Erni Banic Carcinoma de células escamosas de la piel del pene en un neovagina 20 años después-de hombre a mujer reasignación. British Journal of Plastic Surgery (2002)

"La inversión de la piel del pene es una bien establecida método de construcción vaginal en macho a hembra reasignación) -3 Sin embargo, este procedimiento conlleva un considerable riesgo de complicaciones postoperatorias, incluyendo fístula rectovaginal, ulceración, vaginal o uretral estenosis y abscesos. 4 Estas complicaciones pueden resultar en laceración crónica y la infección de la transposición glande o prepucio. Inflamación sostenida y crónica ulceración, en forma de fístulas o cicatrices de quemaduras, son sabe que conllevan el riesgo de degeneración maligna, s'6 Es, por lo tanto, concebible que el glande y heterotópico prepucio puede estar en mayor riesgo de desarrollar escamosas carcinoma de células como resultado de factores ambientales, especialmente si hay una historia personal de las verrugas venéreas, causada por el virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH), que conduce a anogenitales y del pene tumores malignos. 7,8 Sin embargo, debido a la limitada paciente que experimenta la población cirugía de reasignación, hay una escasez de documentación de datos este riesgo…….".

• Van Engeland, AA, Hage, JJ, Van Diest, PJ, Kaim, RB: "Colpectomia después de la vaginoplastia en transexuales". Obstet. Gynecol. 2000, 95: 1006

"Amputación del pene, vaginoplastia, y clitoroplastia ayuda-de hombre a mujer transexuales aceptan su cuerpo y aumentan la función psicosocial. Colpectomia subsiguiente es inusual. Presentamos tres pacientes en los que los problemas complicados, a largo plazo posteriores a la vaginoplastia llevaron a colpectomia total en un caso de sobre crecimiento neovaginal de condilomas acuminados, y en dos casos de colitis en los trasplantes rectosigmoides utilizamos para neovaginoplasties. Antes de inversión de la piel del pene, en los casos en los que la piel genital tiene condilomas, el riesgo de sobrecrecimiento condilomas podría ser anticipado. Vaginoplastia rectosigmoidea podría provocar colitis terapia-resistente, que también podría dar lugar a colpectomia…."

Comparativos

Solo para fines de entendimiento por parte de la mujer transexual, que se le nombra a la cirugía de inversión de pene, como cirugía de inversión. Para la del segmento de sigmoides, cirugía de interposición. La de aplicación de injerto de piel autologo o donante, cirugía de transplante de piel libre. Un injerto de piel es la extracción y el trasplante de piel sana proveniente de una región del cuerpo (área fuente o sitio donante) principalmente de interna del muslo, pierna, glúteos, brazo superior y antebrazo, a otra región (área receptora).

Uno de los requisitos es que la zona o sitio de la piel donante y la zona receptora, para permitir conservar estas cualidades, deben ser de exposición ambiental o externa del cuerpo. Y no debe ser colocada dentro del cuerpo o integrada a otras estructuras internas, la cualidad y calidad de la piel se pierde totalmente o integral y solo condiciona cambios citomorfologicos, transformación y remplazo de tejido, susceptibilidad a contaminación por flora bacteriana, adelgazamiento y perdida de elasticidad, vulnerable a los traumas con ruptura y fistulización, más tarde su involución o desaparición de esta estructura confeccionada o neovagina, como se ha mencionado de manera repetitiva en gran parte condicionada por cambios de transformación o metaplasia irreversible, ya que las condiciones no cambian, mas tardíamente lesiones por neoplasia intraepitelial y desarrollo del cáncer a largo plazo.

Hacer comparaciones entre la cirugía de inversión de prepucio con o sin injertos de piel del propio paciente, de la cirugía por interposición de segmento de colon, sigmoides, es de suma importancia hoy en la actualidad, no únicamente como una decisión que debe tomar la mujer transexual, que desea reasignarse, también de evitar hasta donde sea posible las complicaciones inmediatas a corto y largo plazo, la más temida son los cambios que se observan citomorfologicos en la de colgajo de prepucio en saco ciego y también la observada a largo plazo en la de segmento de intestino grueso, sigmoides.

Pero una de las cualidades que deben integrarse a su funcionalidad y sobre todo de relación sexual por penetración del pene, que no debe condicionar molestias o dificultades, así como una sensación placentera de colchón orgásmico, así como otras cualidades que deben fijarse como meta antes de tomar una decisión para la cirugía de cambio de genitales, que solo es un estado de confección por imitación a las estructuras externas e internas de la mujer biológica y que la cirugía propuesta debe cumplir el mayor acercamiento a la vagina real, en su estructura y función, no como una vagina artificial o de neovagina, como se ha establecido para la del colgajo de prepucio.

Antes de la intervención quirúrgica, ciertos objetivos deben cumplirse y no únicamente aquellos que el cirujano que domine ciertas técnicas, logre convencer al usuario transexual para su realización y posteriormente se hacen ver los serios trastornos mentales, sobre todo los del ánimo, debido a los resultados obtenidos sean de inconformidad, por no cumplir sus logros e intereses o de cumplimiento a su trastorno obsesivo o somatomorfo, así como se ha observado también en la autoginofilia, esquizofrenia y una serie de trastornos mentales de personalidad severos.

De ahí la importancia de someterse a un estudio profundo psicosexual y sobre todo de interrelación física y mental, además con su entorno, que le permita un mejor desarrollo de su transexualidad, ya que sabemos que los cambios que se logran de manera quirúrgica en sus órganos genitales, no son visibles por la sociedad, solo ante el espejo de la mujer transexual y este objetivo de cambio de genitales, no debe ser considerado para que una sociedad la acepte en su entorno, lo más importante son los cambios logrados en su silueta corporal, cara y resto de estructuras visibles, así como de su comportamiento consigo mismo y su entorno, es decir de interrelación.

Por eso se deben mencionar, cuales son los resultados de la cirugía de colgajo de prepucio, mal llamada de inversión de pene, pero así lo han establecido la mayoría de los cirujanos plásticos, que son los dominantes de esta cirugía. Existen algunos criterios que deben establecerse como se había mencionado, con el fin de comparar una cirugía de la otra, sea con prepucio o sigmoide

Los resultados finales que se observan en la neovagina con injerto de piel o de prepucio invertido, es una neovagina seca, totalmente seca, ya que no produce secreción por estructuras, que carece de estas y no se pueden comparar con la mucosa de la vagina de la mujer biológica, que si presenta lubricación propia, así mismo este hecho se observa en la de interposición de sigmoides, que produce moco y eso permite su lubricación.

Las dilataciones y la lubricación antes de la relación sexual, es propia de la inversión, además requiere dilataciones de por vida, para permitir su permeabilidad y el introito dilatado, evitando su estenosis o cierre por oclusión. Anteriormente se había mencionado que las dilataciones no eran necesarias en la de interposición de sigmoides, pero complicaciones de este tipo se están observando, y por lo que se hace necesario su dilatación de una manera temporal o cíclica, con el fin de evitar estos hechos, es por eso que los resultados a mediano y largo plazo, están demostrando la estenosis del introito en ambas cirugías, pero el prolapso de la neovagina, hasta ahora parece ser, de acuerdo con las publicaciones, esta complicación es común en la de interposición, pero también es observable en la de colgajo con prepucio, por lo que se hace necesario sobre todo tener el medio de sostén adecuado, con los materiales de fijación, así como la estructura de soporte en su porción proximal del sigmoides y técnica de fijación en la de inversión de prepucio.

• Dusan S. Stanojevic, Miroslav L Sacrospinous Ligament Fixation for Neovaginal Prolapse Prevention in Male-to-Female Surgery. Urology [Vol. 70 – N° 4 – p. 767-771] 2007