Complicaciones neovagina de sigmoides, mujer transexual y biológica (página 2)

"Para informar sobre nuestras experiencias de fijación del ligamento sacroespinoso vaginal después de la vaginoplastia en pacientes transexuales masculinos con el objetivo de evitar su prolapso postoperatorio. De 1997 a 2005, un total de 62 pacientes transexuales masculinos (la edad de 26 años, rango 18-58 media) sometió a la fijación del ligamento sacroespinoso para el prolapso neovaginal durante la cirugía de reasignación de sexo de hombre a mujer. El neovagina fue creado de una aleta del tubo de la piel del pene en combinación con un colgajo de la uretra. La mediana de seguimiento fue de 32 meses (rango 7-102). La fijación del ligamento sacroespinoso se realizó con éxito en todos los pacientes. La longitud vaginal media era 10,7 cm (rango 9,5 a 16). De los 62 pacientes, 42 (76%) eran capaces de tener una relación sexual normal. El aspecto de la neovagina era estéticamente aceptable en 52 pacientes. En 3 casos, una protuberancia pequeña de la pared vaginal anterior fue resuelta fácilmente por escisión simple. Fijación sacroespinoso vaginal es factible en transexuales masculinos para la prevención del prolapso neovaginal. Sin embargo, se requiere una amplia experiencia en cirugía de la pelvis masculina para evitar posibles complicaciones….".

• Robert W. Frederick, Gary E. Lea   Colpopexia sacra abdominal para la reparación del prolapso neovaginal en Vol Urología varón a mujer transexuales. 2004 Urology 64 – N ° 3 – p. 580-581

"Penectomia, orquiectomía bilateral y vaginoplastia colgajo penoescrotal son procedimientos que aumentan el bienestar psicosocial y mejoran la aceptación del cuerpo de hombre a mujer transexual. La incidencia de prolapso neovaginal no se conoce pero se cree que es relativamente raro. Presentamos 2 casos de prolapso neovaginal que fueron tratados con éxito con colpopexia sacra abdominal……"

• Freundt I1, Toolenaar TA, Jeekel H, Drogendijk AC, Huikeshoven FJ. . El prolapso de la sigmoidea neovagina: reporte de tres casos Obstet Gynecol. 1994 May; 83 (5 Pt 2): 876-9

"El prolapso de un neovagina sigmoide, creado en pacientes con transexualidad masculina, paciente es un transexual de hombre a mujer que desarrolló un prolapso de 3 años después de la creación de una nueva vagina sigmoide. Después de la suspensión de la nueva vagina a un ligamento de Cooper, el prolapso se repitió; en un enfoque de repetición, la neovagina fue suspendido con éxito al promontorio sacro: El prolapso de una vagina artificial creada es una ocurrencia rara, sin un tratamiento estándar. Ambos pueden ser necesarios enfoques abdominales y vaginales para restaurar el neovagina sin comprometer su función….".

Ahora en la actualidad, se están reportando cambios cito-morfologicos, como se ha mencionado a largo plazo de cáncer de células escamosas principalmente en la cirugía de inversión de prepucio, sin importar si se utilice o no, injerto de piel libre. Y también neoplasias de tipo adenocarcinoma mucinoso en la de interposición de sigmoides. Algunos autores de estas publicaciones hacen ver, que estos hechos de malignidad son preocupantes y que se hace necesario un manejo más adecuado y exigente, similares a los protocolos que se establecen en transplantes de órganos, que hasta ahora no se habían establecido, ya que al cáncer escamoso o mucinoso en transexuales, se consideraba raro, pero una serie de publicaciones han demostrado que no es así, toda cirugía de reasignación de sexo, sin importar la técnica o los diferentes materiales orgánicos utilizados, son ya un riesgo para desarrollar cáncer a largo plazo.

Toda fistula en términos generales, que se observa de inmediato, se puede decir, que es ocasionado por la cirugía, por daño al recto durante la disección o labrado del túnel para la colocación de la neovagina en saco ciego o la de interposición de colon, en la mujer transexual.

Aquella fistula que se observa a mediano plazo en algunas ocasiones también puede ser ocasionado por los hechos mencionados, pero también debido a lesiones traumáticas con daño del epitelio, que puede ser ocasionado por la dilataciones frecuentes con micro traumas con heridas o instrumentos sexuales o por procesos infecciosos principalmente los bacterianos o por lesiones ocasionadas por el virus del papiloma humano, como la condilomatosis y otras, así como la investigación más profunda y toma de frotis con estudio histopatológico en zonas que se observen como sospechosas, ya que podría tratarse de una neoplasia intra-epitelial.

Pero aquella fistula, sobre todo la recurrente que se produce a largo plazo entre los 13 a los 30 años, independiente de la cirugía efectuada para la confección de la neovagina, se hace necesario descartar cáncer.

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"El propósito del estudio de la capacidad clases para evaluar las tasas de complicaciones y el paciente a largo plazo resultados en el uso de segmentos sigmoides en reconstrucción vaginal. Los autores identificaron a 28 pacientes que se sometieron a reconstrucción vaginal con segmentos de colon sigmoide entre 1985 y 2000 en su institución. La opinión de la técnica quirúrgica, las tasas de complicaciones, con resultados cosmética, resultados funcionales y desarrollo psicosocial…..".

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Conclusiones

Como en todo, tiene que suceder una serie de hechos para que ocasionen una serie de trastornos o de efectos a la salud e incluso daños en ocasiones fulminantes, para que algún producto que se consume como tratamiento para algún padecimiento o enfermedad sea aguda o crónica, así como ciertas cirugías que se realizan y que más tarde se observan efectos y complicaciones serias, que en su mayoría son irreversibles y que en algunos de estos casos se requiere de varios años o decenas de años para su retiro del comercio, así como cirugías que también se dejan de efectuar por sus complicaciones a pesar de que técnicamente en sus publicaciones las consideren de éxito.

Se ha demostrado que algunas técnicas originales a través del tiempo sufren modificaciones, simplificaciones o se combinan con otras cirugías, para mejorar su respuesta y evitar las complicaciones que se están produciendo por la técnica original, pero en su mayoría, lo único que sucede, es que se observan otras complicaciones diferentes a las originales.

Existen publicaciones por algunos médicos honestos y otros cirujanos con ética profesional, que hacen ver que algunas técnicas no son recomendadas por una serie de complicaciones, que se condicionan por la propia cirugía, otras que se producen a mediano y largo plazo, e incluso hasta más de 30 años de efectuada, para demostrar que se producen cambios citomorfologicos en los tejidos en corto tiempo y más tarde se desarrolla cáncer, como se está observando en la cirugía de inversión de prepucio y últimamente en la de interposición de sigmoides a pesar de que existen algunas publicaciones aisladas en años anteriores, que demuestran cáncer en este tipo de cirugía y no se le daba la importancia, por considerarse "raro" .

Infinidad de publicaciones se comentan sobre las fístulas recurrentes en ambas cirugías para mujeres transexuales, sobre todo la recto vaginal y solo algunos tratamientos tienen una respuesta temporal de beneficio o de curación aparente y más tarde su recidiva, que se ofrecen diferentes técnicas y sus combinaciones, más tarde se demuestra que es ocasionada por cáncer, sea de células escamosas o mucinoso e incluso ocasionadas algunas de estas por el virus del papiloma humano, sin olvidar las infecciones recurrentes.

Las fistulas es una de las complicaciones de difícil tratamiento y que en su mayoría no tiene la respuesta deseada e incluso en algunas mujeres biológicas, con daños la mucosa por etiologías diferentes que ocasiona fistulas recto vaginales, se les ha propuesto la sustitución de la vagina por una de interposición de sigmoides, pero el cáncer también se está observando en estas personas, que tratan la fistula por interposición y más tarde el cáncer mucinoso de la neovagina.

La sintomatología que produce la fistula, es sobre todo el mal olor y la salida de "gas" por la neovagina y las infecciones permanentes principalmente por contaminación bacteriana y que solo ocasionan mala calidad de vida, pero también de mal olor y de molestias, que no le permiten las relaciones sexuales o la propia pareja sexual ya no permite su relación sexual, una serie de conflictos que se producen, así como serios trastornos del ánimo de la mujer transexual, que "caen" en un estado de depresión máxima, con aislamiento social y en su mayoría terminan en suicidio.

La cirugía de inversión de prepucio, mal llamada de inversión de pene o penil, es la cirugía que más complicaciones se tienen, además que solo es una cirugía cosmética y nada funcional, propio de los cirujanos plásticos, además, requiere demasiada lubricación, ya que la neovagina no produce secreción, es totalmente seca, antes de la relación sexual deben efectuarse dilataciones, así como el uso de dispositivos inflables de por vida de uso periódico, solo para mantener el introito abierto y evitar el colapso de esta neovagina. Debido a que no coloniza lactobacilos, queda en estado de indefensión y las bacterias oportunistas solo ocasionan serios daños estructurales.

La cirugía de interposición de sigmoides, la mayoría de los cirujanos pediatras y cirujanos urólogos pediatras, hacen ver en anteriores publicaciones, que en niños no eran necesario el uso de dispositivos inflables y dilatadores, ni tampoco las dilataciones manuales, existen demasiadas publicaciones al respecto, sobre todo en el tratamiento de Mayer Rokitansky por agenesia de vagina y que más tarde se demostró que no es así, a pesar de tratarse de una neovagina de colon, llamada de estructura "viva", la estenosis del introito y otras complicaciones son observables, sobre todo las infecciones bacterianas locales, secreción de moco abundante por la neovagina, sea por colitis ulcerativa, prolapso o enfermedades infecciosas sistémicas e incluso fistulas.

De importancia mencionar en las conclusiones, de algunas publicaciones de cirugía pediátrica, que reportan complicaciones de la cirugía de sigmoides, por ejemplo, sobre casos de agenesia de vagina sea por disgenesia gonadal mixta, en el síndrome de Morris y síndrome de Rokitansky, así como otras publicaciones, son polémicos y algunos controversiales. En 1999 • R. Sánchez-Martín publico 2 casos, con resultados satisfactorios con la cirugía de interposición de sigmoides, que no hubo la necesidad de dilatadores para la neovagina, con un seguimiento de 14 meses y de alguna otra complicación. Comparativamente en el año 2008 Parente, reporto 13 pacientes, de los cuales 9 presentaron complicaciones, como estenosis del introito, prolapso y obstrucción intestinal secundaria.

• R. Sánchez-Martín, E. Molina, J. Cerdá, J.A. Navascués, G. Barrientos, R. Romero, J. Vázquez. Neovagina con sigma: A propósito de dos casos Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Infantil «Gregorio Marañón». Madrid. Cir Pediatr 1999; 12: 83-87

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• Parsons JK, Gearhart SL, Gearhart JP. Vaginal reconstruction utilizing sigmoid colon: complications and long-term results. J Pediat Surg. año 2002; 37:629.

"De los 28 pacientes, 13 tuvieron pseudohermafroditismo masculino, 6 tenían síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, 2 tenían hermafroditismo verdadero, 2 tenían disgenesia gonadal mixta, 2 tenían síndrome del seno urogenital común, 2 tenían síndrome adrenogenital, y 1 tenía agenesia del pene. La edad media de los pacientes fue de 16 años (rango, 6 a 21 años). La media de seguimiento fue de 6,2 años (rango, 2 meses a 15 años). Las complicaciones postoperatorias incluyeron estenosis del introito (4 pacientes), el prolapso de la mucosa (4), obstrucción parcial del intestino delgado (2), hematoma de la herida perineal (2), infección superficial de la herida (2), y el prolapso vaginal (1). Ninguna de las complicaciones haber afectado a la permeabilidad a largo plazo o la estética de la neovagina, ni tiene la calidad de la producción de mucosa afectada de manera significativa de la vida. Catorce de 16 (88%) pacientes adultos son heterosexuales activas, 1 es homosexual activo, y 1 es asexual. De los 14 pacientes heterosexuales activas, 11 (79%) son "muy satisfechos" con su desarrollo psicosexual y 3 son "cómodos". Cuatro pacientes se casaron, y 1 ha llevado a un niño a término. Todos los pacientes adultos consideraron que el momento adecuado para someterse a la cirugía fue en la adolescencia…."

Las mismas complicaciones que se observan por interposición de sigmoides en usuarios con agenesia congénita de la vagina y otras por ausencia, los mismos hechos están sucediendo en la mujer transexual e incluso los cambios cito morfológicos a mediano plazo y más tarde su desarrollo de cáncer a largo plazo, como se ha mencionado.

De ahí la importancia de seleccionar la cirugía que deba efectuarse la mujer transexual, solo bajo su propio criterio y las consecuencias que a las que está expuesta, es por eso, que debe investigar al equipo médico idóneo, que le proporcione la cirugía de mejor opción y parece ser hasta ahora que la más indicada y que es similar a la de la mujer biológica, es la cirugía por interposición de sigmoides, pero el desarrollo de cáncer es todo un riesgo y por lo tanto debe someterse a los protocolos que hoy en la actualidad se están estableciendo para la mujer transexual, con estudios suficientes que permitan evitar hasta donde sea posible la prevención del cáncer, similares a los establecidos a los transplantes de órganos, de medidas preventivas y de profilaxis, sobre todo en hábitos y costumbres, se incluye el comportamiento sexual y así como psicológicos.

La cirugía con segmento de íleon asistida por laparoscopia, se está indicando como una cirugía alternativa o de opción, para el tratamiento de ciertas complicaciones, como la estenosis vaginal, lesiones por cualquier causa, que condiciona daño total en la neovagina por inversión de prepucio, así como en lesiones inflamatorias crónicas, fistulas rectoneovaginales en la mujer transexual o en síndrome congénitos (ausencia de vagina), lesiones completas de la vagina por trauma y cáncer.

Pero también se han observado complicaciones por la cirugía de íleon, como es la estenosis principalmente y la fistula. Los comentarios que se hacen en la diferentes publicaciones, sobre todo en aquellas pacientes que fueron intervenidas por estenosis de vagina con diferentes métodos quirúrgicos, y se les confecciono una nueva vagina con íleon, también presentaron estenosis de íleon, después de su cirugía en un lapso promedio de 12 a 18 meses, después de haberse efectuado la cirugía.

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Comentarios finales

Demasiadas técnicas quirúrgicas se han desarrollado para crear una nueva vagina o neovagina (vagina artificial), en diferentes síndromes genéticos o malformaciones congénitas y después de estar efectuándose por más de 100 años diferentes técnicas y dependiendo del material utilizado, siempre se propone de primera línea la cirugía de Vecchietti (técnica de tracción) y las de injerto de piel para la confección de una neovagina con prótesis tubular, principalmente con la técnica de McIndoe, y los diferentes procedimientos de apertura o de tunelizacion entre el recto y la vejiga.

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"A diferencia de otras técnicas de reconstrucción que utilizan injertos, la morbilidad operatoria es mucho menor y los resultados a largo plazo mejores. No obstante, recientemente han aparecido trabajos en los que se realiza una colpoplastia sigmoidea, consiguiendo buenos resultados anatómicos y funcionales. El abordaje por vía laparoscópica no ofrece diferencias significativas con la vía laparotómica respecto a los resultados anatómicos. Sin embargo, sí que existe una importante mejoría en la recuperación posquirúrgica repercutiendo en el tiempo de estancia hospitalaria….."

Pero hasta ahora ninguno de ellos es ideal o la que prometa menos complicaciones, así como una funcionalidad adecuada y de placer. Todas estas neovaginas son secas, requieren lubricación y dilatación de por vida, al igual a la ofrecida también con injerto de piel de prepucio invertida en mujeres transexuales.

La intervención quirúrgica debe considerarse sólo después de la dilatación de los métodos de presión no quirúrgicos, el método de Ingram para la creación de una nueva vagina en las mujeres con agenesia vaginal o estenosis mediante el uso de una técnica de presión intermitente se realizó en 45 pacientes entre 1975 y 1982, según reporte y conclusiones de Williams en 1985, el mal cumplimiento del paciente ha sido el principal inconveniente de las técnicas de presión, que tampoco han producido un resultado satisfactorio, un alto porcentaje son de inconformidad o de difícil relación sexual por penetración, la incomodidad del uso de dilatadores, como se ha mencionado.

La neovaginoplastia se puede realizar además de los injertos de piel, con un segmento del intestino delgado, (íleon), intestino grueso (sigmoides), también con peritoneo, amnios, material sintético. El éxito de tales métodos debe ser determinado por la función sexual, no sólo por la longitud vaginal, como se ha hecho en el pasado. Segmentos de íleon o cecal solo ocasionan problemas debido a un mesenterio más corto, lo que produce severa tensión en la neovagina, que conduce a la estenosis. La neovagina de segmento sigmoide por interposición se piensa que es auto-lubricante, sin el exceso de producción de moco asociado con segmentos de intestino delgado.

La neovaginoplastia puede crear cicatrices deformables por retracción o por estenosis del introito, lo que requiere una cirugía adicional para corregir o condicionar un círculo vicioso. Los dilatadores vaginales se requieren después de la operación para evitar la estenosis vaginal debida a la cicatrización.

.Además de múltiples complicaciones, toda cirugía ofrecida hasta ahora es considerada de riesgo e inducen al cáncer y está ya bien demostrado por estudios actuales y su publicación confiable. Por eso en toda cirugía para la confección de una neovagina, principalmente en la mujer transexual, deben establecerse protocolos de manejo, similares a los ofrecidos a los trasplantes de órganos, como se ha mencionado. Y la más recomendada en la mujer transexual, solo es la de interposición de sigmoides.

Veámoslo de otra manera, todas las diferentes técnicas expresadas se indican en el síndrome de Mayer Rokitansy, especialmente la de Vecchietti, considerada de primera línea, así como la de aplicación de injerto de confección tubular, segmentos de intestino, pero la de inversión de prepucio, solo está indicada en la mujer transexual, ya que se "aprovecha" el prepucio, para la confección de la neovagina y en ocasiones debido a su longitud la necesidad de injertos de piel y la piel de las bolsas escrotales, para la confección de labios, así como una porción del glande, como estructura erógena y única sensitiva, para sustituir a su homologo el clítoris de la mujer biológica.

Pero una serie de complicaciones se observan cómo se ha mencionado e incluso en la de interposición de sigmoides, que actualmente se esta indicando en varones biológicos con trastornos de identidad sexo genérico (transexual), así como en el síndrome de insensibilidad de los andrógenos.

Las diferentes publicaciones al respecto, son tan variadas, que cada autor solo demuestra la técnica que más domina o prefiere, pero también de los hallazgos anatómicos estructuras encontrados en las diferentes anomalías congénitas, hace de ella la mejor cirugía y que publica sus resultados como exitosos, que las complicaciones son mínimas y las que se desarrollan, son de solución quirúrgica e incluso algunos de ellos se atreven a efectuar comparaciones con otras técnicas, sobre todo con la de Vecchietti y MacIndoe, así mismo hacen ver que todas logran orgasmos y los que no las "logran, es debido a que presentan algún trastorno psicológico y todo lo anterior comentado, es polémico y solo es tema de debate "eterno" entre cirujanos.

Así mismo otros cirujanos proponen la técnica de Frank, como de primera línea en vez de la Vecchietti y cada uno proporciona la información en publicaciones, así como sus resultados y de otros con apoyo de ítems psicológicos aplicados.

Pero la cirugía propia que se establece en la mujer transexual, que es la de inversión de prepucio, y que las complicaciones son por igual a las técnicas ofrecidas a la agenesia de vagina e incluso el desarrollo de fistulas y cáncer. Pero ciertas diferencias se establecen en su función y estructura, como es la de interposición de sigmoides, que es sensitiva y produce moco, como elemento de lubricación y si permite un colchón sensitivo orgásmico similar a la de la mujer biológica. Por eso, su indicación en la mujer transexual, pero también presenta una serie de complicaciones al igual que la mayoría, como es la estenosis, fistulas, prolapso y cáncer.

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Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle Brambila

Higiene mental – Trastorno y enfermedades somáticas

Diploma en administración de Hospitales.

Mexicali Baja California.

México 2014.