JUSTIFICACIÓN
Existen algunas investigaciones que no reportan alteraciones neurocognitivas, y otras reportan deficiencias en tareas de vigilancia, memoria de trabajo, control de interferencia, velocidad de procesamiento, solución de problemas abstractos y aprendizaje verbal. Sin embargo, aún se desconoce si estas deficiencias son distintas a las observadas en el TDAH, o si son formas más severas de las mismas alteraciones del TDAH. Las deficiencias neuropsicológicas del trastorno bipolar han sido ampliamente estudiadas en adultos, a tal grado que ahora ya es posible señalar las alteraciones en las funciones ejecutivas, mnésicas y atencionales, como endofenotipos neurocognitivos del trastorno. Sin embargo, poco se conoce sobre la caracterización neuropsicológica del Trastorno Bipolar Pediátrico (TBPP). En este sentido, ha sido de gran interés investigar sobre este tema por dos aspectos: 1) conocer si los niños y adolescentes con este trastorno presentan alteraciones cognitivas y 2) analizar si las deficiencias neuropsicológicas del TBPP son parecidas a las que ya se han documentado en adultos con este trastorno. Lo que sí se sabe es que el TBPP presenta labilidad afectiva, reactividad emocional e irritabilidad, lo cual sugiere que hay una falla en la regulación en los sistemas cerebrales responsables del control afectivo, ejecutivo e inhibitorio que organizan el comportamiento. Asimismo, la caracterización neuropsicológica del TBPP se ha complicado porque existe una comorbilidad del 60% al 90% con el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), y tres de los siete criterios del DSM-IV para el trastorno bipolar son compartidos con el TDAH, como la distractibilidad, inquietud física y taquilalia. De tal manera que es difícil distinguir entre niños con TDAH y pacientes con TBPP sólo por medio de la evaluación clínica, por lo que se piensa que los signos neuropsicológicos pueden aportar información que coadyuve en el diagnóstico diferencial. Desde la perspectiva neuropsicológica, el TDAH se ha relacionado con deficiencias en los dominios de control ejecutivo, inhibición, atención sostenida y memoria de trabajo. En tanto, hasta la fecha, han sido pocos los estudios que se han publicado acerca de la neuropsicología del TBPP. Algunos de ellos no reportan alteraciones neurocognitivas y otros reportan deficiencias en tareas de vigilancia, memoria de trabajo, control de interferencia, velocidad de procesamiento, solución de problemas abstractos y aprendizaje verbal. Sin embargo, aún se desconoce si estas deficiencias son distintas a las observadas en el TDAH, o si son formas más severas de las mismas alteraciones del TDAH. La caracterización de los procesos neuropsicológicos en el TBPP tiene implicaciones clínicas y científicas muy importantes porque podría contribuir al análisis de las manifestaciones del trastorno bipolar de inicio temprano y para identificar endofenotipos neurocognitivos en personas en riesgo de padecer este trastorno. Es importante tomar en cuenta las características generales que se encuentran relacionadas con esta patología, para obtener un diagnóstico oportuno y así derivar a los pacientes a la especialidad correspondiente y así obtenr el mayor beneficio posible.
DESARROLLO
Si tenemos en cuenta la epidemiología del trastorno bipolar tipo I, con una igualdad en la prevalencia entre ambos sexos, habría que pensar que muchos pacientes bipolares tipo I varones permanecen sin diagnosticar, quizá por la presencia de otras manifestaciones de la esfera maníaca distintas a las clásicas durante el episodio maníaco (síntomas delirantes, abuso de sustancias, actitudes sociopáticas, etc.) o bien porque no han adquirido la adecuada conciencia de enfermedad que facilite la adherencia terapéutica. Los pacientes bipolares en su conjunto presentan unos hábitos de vida sedentarios, lo que unido a la tendencia al sobrepeso, la posible utilización de fármacos que favorecen la aparición de síndrome metabólico y la elevada preponderancia de alteraciones metabólicas y de hipertensión arterial suponen un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares. Recientemente han aparecido una serie de estudios que reflejan que el trastorno bipolar se encuentra lejos de la clásica evolución en episodios con períodos intermedios de eutimia. Antes al contrario, la mitad del tiempo tras el inicio de la enfermedad, los pacientes bipolares estarían sintomáticos. (1).
Castañeda-franco y cols., en su artículo Funcionamiento neuropsicológico de adolescentes con trastorno bipolar, reportan que los adolescentes con Trastorno Bipolar pediátrico (TBPP) presentan alteraciones en el funcionamiento neuropsicológico. Algunas de las deficiencias encontradas son parecidas a las alteraciones reportadas en adultos, especialmente ante tareas que involucran funciones ejecutivas como la memoria de trabajo y la planeación. Además de esto, se detectaron alteraciones en otras mediciones neuropsicológicas que implican la capacidad para solucionar problemas complejos y que no han sido reportadas en estudios previos. Entonces podría señalarse que el TBPP presenta alteraciones neuropsicológicas que van más allá de las reportadas en adultos con este trastorno. De manera específica, al evaluar la capacidad para solucionar problemas mediante las escalas Wechsler fue posi ble observar disminución en los puntajes de las subpruebas de información, vocabulario, semejanzas, comprensión, figuras incompletas, cubos y claves. Estas subpruebas se asocian con habilidades de lenguaje, formación de conceptos, razonamiento verbal, razonamiento visual práctico/conceptual, análisis y síntesis visual y velocidad de procesamiento. Asimismo, la disminución en estas subpruebas incidió directamente sobre los CI verbal, ejecutivo y total, los cuales, a pesar de ubicarse en un rango diagnóstico «normal promedio» mostraron diferencias estadísticamente significativas. Este hallazgo es similar al reportado por Doyle et al., quienes sugieren que hay un fuerte impacto sobre la cognición en pacientes bipolares de inicio temprano; este impacto puede ser directo por medio del progreso y desarrollo de la enfermedad, o puede ser indirecto dado que afecta el funcionamiento académico. Mientras tanto, en otros estudios se ha reportado que el CI de pacientes bipolares adultos no difiere del de adultos asintomáticos, lo que sugiere un buen funcionamiento premórbido en adultos que presentan la enfermedad de manera tardía. Por lo que resulta de interés realizar estudios para comparar directamente el desempeño neuropsicológico entre grupos de adolescentes y adultos con este padecimiento. Los adolescentes con TBPP también mostraron deficiencias en las funciones ejecutivas que involucran la planeación y la memoria de trabajo al obtener bajos puntajes en la subprueba de retención de dígitos de Wechsler y en diversas variables de la TOLDX como son las de total de movimientos, violación a la regla y tiempo de ejecución. En este sentido, se han documentado alteraciones en las funciones ejecutivas en pacientes bipolares adultos, específicamente en mediciones de atención sostenida, memoria de trabajo y razonamiento abstracto. De tal manera, que se ofrece la posibilidad de plantear una continuidad en la alteración de las funciones ejecutivas en el trastorno bipolar tanto de inicio temprano como en el tardío. Al mismo tiempo estos signos neuropsicológicos también pueden considerarse un apoyo para la validez del diagnóstico diferencial del trastorno bipolar en adolescentes. Según Doyle et al., los hallazgos neuropsicológicos que han sido reportados en el TBPP podrían explicar el descontrol conductual, baja tolerancia a la frustración y agresión impulsiva que son característicos de este trastorno. Por ejemplo, las alteraciones atencionales comprometen la habilidad para la regulación emocional, las deficiencias en el razonamiento verbal reflejan dificultades con el procesamiento semántico, y las alteraciones en funciones ejecutivas contribuyen a las fallas para el auto-control y terminación de conductas dirigidas a metas. Todas estas deficiencias perjudican las habilidades del TBPP para atender y procesar de manera eficiente las señales del ambiente que ayudan en la regulación del alertamiento y la emoción, para identificar e implementar opciones de comportamiento novedosas, socialmente aceptables y para ignorar estímulos distractores. (2).
La información disponible actualmente acerca de la relación existente entre el sueño y la manía bipolar comporta los aspectos siguientes: 1) la menor necesidad de dormir es un indicador fundamental del estado maníaco; 2) la privación de sueño es una causa de la manía y, de hecho, puede ser un agente etiológico fundamental en la manía; 3) el tiempo total de sueño es un factor pronóstico de futuros episodios maníacos, y 4) el tiempo total de sueño puede ser un indicador de la respuesta y también un objetivo del tratamiento en la manía. La menor necesidad de dormir es uno de los siete criterios diagnósticos de la manía bipolar, y puede tener un valor especial en el diagnóstico diferencial, ya que la capacidad para mantener la energía sin dormir lo suficiente se observa en unos pocos trastornos. Kessler et al., observaron que el único perfil de síntomas de la manía que podía evaluarse de forma válida con la Entrevista Diagnóstica Compuesta Internacional, una entrevista totalmente estructurada desarrollada para obtener diagnósticos según las definiciones y los criterios del DSM-III-R y la CIE-10, se caracteriza por euforia, grandiosidad y la capacidad de mantener la energía sin dormir, que se describen aproximadamente en la mitad de todos los casos de trastorno bipolar I clínicamente validados en la investigación. Aunque la capacidad para mantener la energía sin dormir es característica de la manía, los pacientes maníacos necesitan dormir para seguir vivos y, por lo tanto, la nomenclatura «menor necesidad de dormir» puede ser poco precisa. (3).
El DSM-IV-TR enumera tres diagnósticos relacionados con el trastorno bipolar: bipolar I, bipolar II y trastorno ciclotímico. La alteración del sueño se considera un síntoma en cada uno de ellos; la reducción de la necesidad de sueño es un síntoma de los episodios maníacos e hipomaníacos, y el insomnio o la hipersomnia se consideran síntomas de un episodio depresivo mayor. Los pacientes con trastorno bipolar tienen sistemas circadianos anormalmente desplazados o arrítmicos. El trastorno del sueño es frecuentemente comórbido con el trastorno bipolar, que el sueño es importante para la calidad de vida y la regulación óptima del estado de ánimo y que el inicio de la alteración del sueño predice episodios de trastorno bipolar. (4).
En el Trastorno Bipolar (TB), una respuesta excelente a la profilaxis con litio ha sido descrita como un marcador clínico en un subgrupo más homogéneo en TB, caracterizado por un curso episódico, baja prevalencia respecto a comorbilidad, ausencia de ciclado rápido y una carga genética importante. En relación con ello, y a pesar de que la totalidad de los estudios no coinciden, la mayor parte sugiere que seleccionar «probandos» de acuerdo con su respuesta al tratamiento incrementa la homogeneidad fenotípica. Estos resultados sugieren asimismo que la respuesta al litio «se agrupa» en familias (independientemente de la tasa familiar incrementada para trastornos afectivos), muy probablemente con bases genéticas. Por casi 40 años, los estudios clínicos han dilucidado las diferencias entre los respondedores a litio (LR) y los no respondedores (LNR). A este respecto, existe una frecuencia más alta de TB en familias LR; asimismo, las investigaciones en los descendientes de los probandos LR y LNR han demostrado que los descendientes de LR tienden a manifestar una mayor frecuencia de trastornos afectivos, menor comorbilidad, y un curso episódico del trastorno comparados con los descendientes de LNR, quienes muestran un amplio espectro de psicopatología, una alta tasa de comorbilidad, y un curso crónico del trastorno. Diversos genes candidatos han sido estudiados en pacientes tratados con litio, y varios de ellos han mostrado una asociación en al menos un estudio: proteína de unión al elemento de respuesta (cAMP, responsive element binding protein, CREB), proteína de unión a X-box 1 (X-box binding protein 1, XBP-1), inositol polifosfato-1-fosfatasa (INNP1), transportador de serotonina (5-HTT), factor de crecimiento derivado del cerebro (brain-derived neurotrophic factor, BDNF), fosfolipasa ?-1(PLC?-1), receptores dopaminérgicos (D2 y D4), poliglutamina, tirosina hidroxilasa, inositol monofosfatasa (IMPA), DNA mitocondrial y el gen BCR. Los estudios clínicos han demostrado que la respuesta al tratamiento y el pronóstico parecen ser específicos para los diferentes tipos de estabilizadores del ánimo. Los pacientes que responden al litio exhiben diferencias cualitativas respecto a los pacientes que responden a otros estabilizadores del ánimo, como valproato, carbamazepina o lamotrigina. Los respondedores a carbamazepina presentan características clínicas atípicas, como psicosis incongruente con el afecto, una edad de inicio del trastorno menor a 30 años de edad y no cuentan con historia familiar de trastornos afectivos. Finalmente, un estudio entre los respondedores al litio y los respondedores a lamotrigina demostró que los probandos difieren con respecto al curso clínico del trastorno (con ciclado rápido y un curso no episódico en los pacientes que responden a lamotrigina), así como en la comorbilidad, teniendo los pacientes que responden a lamotrigina una mayor frecuencia de crisis de angustia y abuso de sustancias. (5).
El ciclismo rápido es relativamente común en las poblaciones clínicas de pacientes con el desorden bipolar y es generalmente asociado con los resultados desfavorables cuando se usa el tratamiento farmacológico actualmente disponible. Estos pacientes necesitan la valoración cuidadosa del curso de la enfermedad anterior, eliminación potencialmente de los factores de ciclismo – inducidos (sobre todo los antidepresivos y el abuso de sustancias), y la planificación del tratamiento paso-sabia sistemática con un enfoque en la estabilización a largo plazo en lugar de la remisión a corto plazo. A pesar del armamento terapéutico creciente, los pacientes con el ciclismo rápido siguen siendo uno del los grandes desafíos en el tratamiento de enfermedad bipolar. (6).
CONCLUSIONES
El cumplimiento terapéutico es un fenómeno complejo en el que influyen muy diversos factores, entre ellos la tolerabilidad de los tratamientos. La necesidad de realizar futuras investigaciones para explicar las relaciones entre las alteraciones cognitivas. Por ejemplo, dado que las evaluaciones de diversas variables requieren ser resueltas en un tiempo estandarizado, los bajos puntajes en estas mediciones podrían reflejar problemas con la velocidad de procesamiento, como se observó en la disminución del puntaje en el subtest de claves de Wechsler; o bien, podrían estar bajo la influencia de deficiencias ejecutivas que organizan la conducta como la memoria de trabajo y la planeación. Es importante señalar que no se encuentran afectadas todas las capacidades para la solución de problemas complejos en el Trastorno Bipolar Pediátrico (TBPP). Los pacientes bipolares en su conjunto presentan unos hábitos de vida sedentarios, lo que unido a la tendencia al sobrepeso, la posible utilización de fármacos que favorecen la aparición de síndrome metabólico y la elevada preponderancia de alteraciones metabólicas y de hipertensión arterial suponen un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares. El TBPP presenta alteraciones neuropsicológicas que van más allá de las reportadas en adultos con este trastorno. los hallazgos neuropsicológicos que han sido reportados en el TBPP podrían explicar el descontrol conductual, baja tolerancia a la frustración y agresión impulsiva que son característicos de este trastorno. Una entrevista totalmente estructurada desarrollada para obtener diagnósticos, se caracteriza por euforia, grandiosidad y la capacidad de mantener la energía sin dormir, que se describen aproximadamente en la mitad de todos los casos de trastorno bipolar I clínicamente validados en la investigación. Los pacientes con trastorno bipolar tienen sistemas circadianos anormalmente desplazados o arrítmicos. El trastorno del sueño es frecuentemente comórbido con el trastorno bipolar. Diversos genes candidatos han sido estudiados en pacientes tratados con litio, y varios de ellos han mostrado una asociación en al menos un estudio: proteína de unión al elemento de respuesta, proteína de unión a X-box 1, inositol polifosfato-1-fosfatasa, transportador de serotonina, factor de crecimiento derivado del cerebro, fosfolipasa ?-1, receptores dopaminérgicos, poliglutamina, tirosina hidroxilasa, inositol monofosfatasa, DNA mitocondrial y el gen BCR. El ciclismo rápido es relativamente común en las poblaciones clínicas de pacientes con el desorden bipolar y es generalmente asociado con los resultados desfavorables cuando se usa el tratamiento farmacológico actualmente disponible. La evaluación cuidadosa de la calidad y la cantidad del sueño, mediante la aplicación de terapia conductual y farmacológica para mejorar el sueño, y la detección sistemática de trastornos concomitantes del sueño son fundamentales en el manejo de esta población de pacientes. Estudios futuros, sin duda, proporcionarán una base de datos más amplia para las modalidades específicas relacionadas con el sueño en el tratamiento del trastorno bipolar. Resulta crítico valorar la conveniencia de un enfoque centrado en el desarrollo. La aparición del trastorno bipolar durante la infancia y la adolescencia es especialmente preocupante porque la enfermedad de inicio precoz parece tener una presentación y una evolución más graves.
BIBLIOGRAFÍA
1. Montes J. y cols. Perfil de los pacientes ambulatorios con trastorno bipolar: un estudio transversal en la comunidad de Madrid. Actas Esp Psiquiatr. 2008; 36(5): 277-284.
2. Castañeda-franco M., Tirado-Durán E., Feria M., Palacios-Cruz L. Funcionamiento nuropsicológico de adolescentes con trastorno bipolar. Salud mental. 2009; 32(4): 279-285.
3. Plante D., Winkelman J. Alteraciones del sueño en el trastorno bipolar: implicaciones terapéuticas. Am J Pshychiatr (Ed Esp). 2008; 11(9): 540-553.
4. Harvey A. Sueño y ritmo circadianos en el trastorno bipolar sincronía, armonía y regulación. Am J Pshychiatr (Ed Esp). 2008; 11(9): 530-539.
5. Ortiz A., Alda M. Genetic studies of bipolar disorder in patients selected by their treatment response. Salud mental. 2008; 31(6): 431-440.
6. Kupka R. Rapid cycling bipolar disorder. Actas Esp Psiquiatr. 2008; 36 (Suppl.1): 64-66.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente tercer año Medicina Familiar
Psiquiatría
Marzo 2010
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