Comportamiento de la infertilidad en pacientes del sexo femenino

RESUMEN:

La siguiente investigación científica se realizó en el Hospital Universitario Gineco-obstétrico "Mariana Grajales" Villa Clara en el período de enero del 2009 a diciembre 2011. Para la misma se consultó un total de 16 referencias bibliográficas entre ellas literatura de la carrera, sitios web, documentos inéditos y tesis de otros autores. Se profundizó sobre la infertilidad en el sexo femenino que afectó a mujeres de diferentes edades y las técnicas que se utilizaron para su estudio. Tuvo como objetivos determinar las alteraciones ginecológicas y procederes más asociados a la infertilidad, además de identificar las edades en las que mayormente se observó este problema de salud. Se determinó que el proceder más empleado fue la laparoscopia. Las alteraciones de causa tubárica resultaron las más predominantes. Las mujeres de 31 a 36 años se identificaron como las más afectadas.

Palabras claves: infertilidad, procederes, alteraciones de genitales internos.

Introducción

Desde tiempos remotos la humanidad se ha enfrentado al fenómeno de la infertilidad, el que a pesar de no constituir un hecho patológico grave o mortal, sí tiene implicaciones en el orden psíquico-social y reviste importancia capital para los encargados de estudiarlo y resolverlo.

El estudio de la infertilidad representa un reto para la ciencia médica, y ya no es patrimonio exclusivo de la Ginecología, sino que requiere el consenso de un equipo multidisciplinario que incluya entre otros a endocrinólogos, biólogos, urólogos, psicólogos, cirujanos, laboratoristas y especialistas en medios diagnósticos. (1)

La revolución en el tratamiento de la infertilidad se produjo con el advenimiento de la cirugía laparoscópica por mínimo acceso. Por esa razón la siguiente investigación científica tiene como objetivo fundamental determinar la relación de la infertilidad con la edad de la paciente y las afectaciones de los órganos internos femeninos, además de hacer referencia sobre los procederes utilizados con más frecuencia para el estudio de la causa de dicha infertilidad para profundizar sobre este problema que afecta cada vez más a la población mundial.

La infertilidad es la incapacidad de lograr embarazos con relaciones sexuales mantenidas durante un período de tiempo de un año. La infertilidad primaria es el término utilizado para denominar a aquellas pacientes que nunca han concebido, e infertilidad secundaria indica que la paciente ya ha tenido al menos un embarazo aunque este no haya llegado al término. (2, 3)

Uno de los factores pronósticos más importantes de la fertilidad humana es la edad de la mujer. Se puede decir que un tercio de las mujeres que extienden el embarazo hasta mediados o finales de sus treinta años tienen problemas de fertilidad y por lo menos la mitad de las que están por encima de los cuarenta años experimentan dificultades al concebir.

El período de mayor fertilidad coincide entre los 20-24 años para ir descendiendo a medida que aumenta la edad. Esta disminución se inicia por lo menos 15 años antes de la menopausia, durante este período los ciclos menstruales son regulares, se observa acortamiento estable del ciclo menstrual, debido a una fase folicular corta, incremento sutil pero real de la FSH, disminución de los niveles de inhibina, crecimiento folicular acelerado y pocos folículos se desarrollan por ciclos.(4)

Entre el 25 y el 40 % de los casos de infertilidad femenina se deben al factor tubárico, es decir que las trompas de Falopio se encuentran con algún tipo de lesión ya sea bloqueo o adherencia que fije dicha estructura e impida su buen funcionamiento. (5)

Gran parte del aumento de la incidencia de la infertilidad o de los embarazos tubáricos en las últimas décadas han sido el resultado del daño tubárico secundario a las infecciones pelvianas de trasmisión sexual. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son la chamydia trachomatis, neisseiria gonorrhoeae y micoplasma hominis. (6) Producen una reacción inflamatoria que provoca cicatrización anómala que impide el buen funcionamiento de las trompas. Se estima que con un episodio de enfermedad pélvica aguda habrá 30 % de infertilidad, con dos un 50 % y con tres hasta un 70 %. Estas predicciones son alarmantes, sobre todo entre la población joven, en la que el riesgo es mayor, en especial si existe más de una pareja. (2, 7)

Más de 80 millones de parejas, según datos de la OMS del año 2000, sufren problemas de esterilidad y no pueden tener el hijo que desean. (8)

La cirugía laparoscópica de mínimo acceso se ha convertido en la piedra angular del tratamiento de la infertilidad femenina, ofreciendo una nueva esperanza a las parejas afectadas, con una técnica mínimamente invasiva y resultados alentadores. Pueden emplearse electrodos muy finos para obtener hemostasia minuciosa, por tanto la pérdida de sangre intraoperatoria es menor, no es preciso el uso de suturas, evitándose las complicaciones derivadas.

Hay muchas razones por las que una pareja puede no ser capaz de concebir, o no ser capaz de hacerlo sin asistencia médica.

El Consejo Internacional de Difusión de Información sobre Infertilidad considera que una pareja es infértil si:

• No han concebido después de más de 12 meses de mantener relaciones sexuales sin protección, o después de 6 meses si la mujer tiene más de 35 años de edad. La duración reducida para mujeres de más de 35 años se debe al rápido decline de la fertilidad a partir de esa edad, por lo que debería solicitarse ayuda más rápidamente.

• No puede llevarse el embarazo a término.(9)

La infertilidad afecta aproximadamente al 15% de las parejas. Aproximadamente el 21% de los casos se deben a un factor masculino, 33% se deben a un factor femenino, 40% es de tipo mixto y el resto (6%) es por causas inexplicables. (10)

Algunos factores que se relacionan con la infertilidad femenina

• Factores generales

• Diabetes mellitus, problemas tiroideos, enfermedades suprarrenales

• Problemas hepáticos, enfermedades renales

• Factores psicológicos

• Factores hipotalámico-pituitarios:

• Síndrome de Kallman

• Disfunción hipotalámica

• Hiperprolactinemia

• Hipopituitarismo

• Factores ováricos

• Síndrome de ovario poliquístico

• Anovulación

• Reserva ovárica disminuída

• Disfunción luteal

• Menopausia prematura

• Disgénesis gonádica (síndrome de Turner)

• Neoplasma ovárico

• Tubal/peritoneal factors

• Endometriosis

• Adherencias pélvicas

• Enfermedad pélvica inflamatoria (PID, normalmente debido a infecciones por chlamydia)

• Oclusión tubal

• Factores uterinos

• Malformaciones uterinas

• Fibromas uterinos (leiomiomas)

• Síndrome de Asherman

• Factores cervicales

• Estenosis (oclusión) cervical

• Anticuerpos antiesperma.

• Moco cervical insuficiente (para el movimiento y supervivencia del esperma)

• Factores vaginales

• Vaginismo

• Obstrucción vaginal

• Factores genéticos

• Varias condiciones intersexuadas, como el síndrome de la insensibilidad a los andrógenos

• Anorexia.

Otros tipos de infertilidad:

Infertilidad combinada

En algunos casos, tanto el hombre como la mujer pueden ser infértiles o subfértiles, y la infertilidad en la pareja se presenta como una combinación de estas condiciones. En otros casos, se sospecha que la causa es inmunológica o genética; puede que ambas personas sean independientemente fértiles pero la pareja no puede concebir junta sin asistencia.

Infertilidad inexplicable

En alrededor del 15% de los casos, las investigaciones de infertilidad no muestran anomalías. En estos casos las anormalidades probablemente estén presentes, pero no son detectadas por los métodos actuales. Un posible problema puede ser que el óvulo no es liberado en el momento óptimo para su fertilización, que no entre en la trompa de Falopio, que el esperma no pueda alcanzar el óvulo, que la fertilización falle, que el transporte del cigoto sea interrumpido, o que la implantación falle.

Se reconoce cada vez más que la calidad del óvulo es de importancia crítica y que las mujeres de edad avanzada tienen óvulos con capacidad reducida para la fertilización normal y exitosa.(9)

Infertilidad inducida y prevención

En el caso de enfermos de patologías graves (como el cáncer) que son sometidos a tratamientos agresivos para conseguir la remisión de la enfermedad (radioterapia, quimioterapia), un efecto secundario frecuente y no deseado es la pérdida de la capacidad reproductora, debido a la destrucción de los tejidos productores de gametos, espermatozoides u óvulos.(11)

Una preocupación creciente de estos pacientes es la posibilidad de preservar su fertilidad, para mantener su capacidad reproductora después de superada la enfermedad. En el caso femenino, la situación es compleja, debido a la menor tasa de producción de óvulos por ciclo, a la dificultad de su extracción y a la mayor complicación en las técnicas de criopreservación. (9)

En las últimas décadas la incidencia de cáncer ha aumentado, pero paralelamente la tasa de supervivencia ha mejorado mucho: por ejemplo, en los últimos 25 años, la tasa de supervivencia relativa de 5 años para todos los tipos de cáncer ha pasado del 56% al 64% en pacientes femeninos, 12 por lo que las necesidades de preservación de fertilidad también aumentan. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres occidentales (representa el 30% de todos los tumores y el 20% de las muertes relacionadas con cáncer (13), mientras que la enfermedad de Hodgkin (HD) es el tumor sólido más frecuente en adolescentes. Por esta razón, las pacientes de estos dos tipos de cáncer son posiblemente las que con mayor probabilidad recurran a técnicas de preservación de fertilidad. (14)

El tratamiento de la infertilidad por lo general comienza con la medicación. También se puede recurrir a técnicas de reproducción asistida, como la inseminación artificial o la fecundación in vitro (FIV). Otras técnicas son por ejemplo la tuboplastia, la incubación asistida y DGP. (9)

Con el trabajo se dará respuesta a las siguientes interrogantes:

¿Cuáles son las afectaciones de los órganos internos femeninos que se asocian con más frecuencia a la infertilidad?

¿Cuáles son los procederes más utilizados para el estudio de las posibles causas de infertilidad en estas pacientes?

¿Entre qué edades se encuentran la mayor cantidad de pacientes infértiles?

Objetivos:

Determinar las afectaciones de los órganos internos femeninos que se asocian con más frecuencia a la infertilidad.

Identificar los procederes más utilizados para el estudio de las posibles causas de infertilidad en estas pacientes.

Determinar entre que edades se encuentra la mayor cantidad de las pacientes con infertilidad.

Método

La presente investigación científica se realizó en el Hospital Universitario Gineco-obstétrico "Mariana Grajales" Villa Clara en el período de enero del 2009 a diciembre 2011. Es un estudio observacional, trasversal, retrospectivo. El universo, estuvo constituido por 2600 pacientes, de donde se seleccionó una muestra al azar de 617 pacientes que padecen de infertilidad, ya sea esta primaria o secundaria. Se trabajó con la variable cuantitativa, discreta, edad y con las variables cualitativas nominales, procederes, afectación de órganos internos, tipo de infertilidad y embarazo ectópico. Los datos recopilados fueron extraídos del departamento estadístico del Hospital materno del municipio de Santa Clara, provincia Villa Clara y toda la información fue procesada mediante el programa SPSS. Este trabajo se realizó siempre cumpliendo los principios de la ética de respeto a la persona, beneficencia, no maleficencia y justicia.

Resultados

En la tabla No.1, que representa la distribución de pacientes del Hospital materno según el tipo de infertilidad en los meses de enero de 2009 hasta diciembre de 2011, se observa que 117 mujeres para un 28.7% presentan infertilidad primaria y 440 (71.3%) presentan infertilidad secundaria. Lo anterior expuesto se constata mejor en el anexo No.6. Podemos apreciar que el predominio de mujeres que asistieron a consulta ya habían tenido al menos un embarazo aunque no hubiera llegado a término.

En la tabla No.2, que representa la distribución de pacientes por edad del Hospital materno según el tipo de infertilidad se aprecia que el mayor número de estas pacientes se encuentran entre 31 y 36 años lo que representa un 38,4% del total.

En la tabla No.3 (Distribución de pacientes con embarazo ectópico anterior. Hospital materno. Enero-2009-diciembre-2011.), se aprecia que solo 18 mujeres que representa un 2.9% del total presentaron embarazo ectópico anterior, siendo esto una gran minoría.

En la tabla No.5 (Distribución de procederes realizados según tipo de infertilidad Hospital materno. Enero-2009-diciembre-2011.), se observa que los procederes que más se realizaron fueron la salpingostomía con 113 para un 12.4% y según la tabla No. 4 que representa la distribución de los procederes diagnósticos en pacientes según el tipo de infertilidad en el Hospital materno de enero-2009-diciembre-2011, la laparoscopia contrastada con 532 para un 88.1%, representa más de la mitad de los procederes diagnósticos realizados.

En la tabla No.7 (Distribución de alteraciones de los genitales internos según tipo de infertilidad. Hospital materno. Enero-2009-diciembre-2011.), se aprecia que las alteraciones que con más frecuencia se asociaban a los dos tipos de infertilidad fueron hidrosalpinx con 87 (13.0%), adherencias con 139 (20.8%), y obstrucciones tubáricas con 176 (26.3%).

Discusión

Los resultados expuestos anteriormente según los datos de la tabla No.2 están en correspondencia con lo expresado en otras literaturas donde se plantea que la edad de la paciente es significativa pues la fertilidad de la pareja disminuye con el aumento de la edad de ambos miembros. La fertilidad de la mujer mayor de 35 años es significativamente menor que la de menor edad, coincidiendo con lo obtenido de nuestra investigación. En el 44% de pacientes con infertilidad inexplicada y en el 36% con otras causas de infertilidad la edad de la mujer es mayor que 30 años. 15

Según el Dr. Santiago Hung es importante saber si la cirugía fue conservadora y si el ovario fue afectado. Debe tenerse muy presente que del 10 al 30% de los embarazos pueden ser ectópicos, que el 15 al 50% de las pacientes pueden ser incapaces de concebir con posterioridad y que en pacientes con antecedentes del mismo aumenta 40 veces el riesgo de un embarazo ectópico. (15)

Tras analizar los datos expuestos en la tabla No.3 se puede apreciar que la frecuencia de embarazos ectópicos relacionados con infertilidad es menor que la encontrada en investigaciones de otros autores como el anterior mencionado.

La laparoscopia alcanza en los momentos más actuales gran difusión como la más relevante técnica de exploración tubaria. Además le facilita al clínico una información detallada y precisa del estado de la trompa, su morfología, las características de su permeabilidad y las relaciones con otros órganos pelvianos en especial con el ovario. La laparoscopia resuelve con claridad el diagnóstico y pone al clínico en el camino terapéutico adecuado lo que le permite valorar el pronóstico y hasta registrar fotográficamente el estado tubario para realizar controles laparoscópicos posteriores en caso de ser necesarios.( 16)

Precisamente, según los resultados de la tabla No.4 la laparoscopia constituye la técnica de estudio más utilizada, correspondiéndose con lo expuesto en otras literaturas.

Según el análisis de los datos de la tabla No.7 las afecciones tubáricas se encuentran dentro de las primeras causas de infertilidad, y al comparar con otras literaturas se pudo apreciar que coinciden.

Conclusiones

Las alteraciones de los genitales internos que más frecuentemente tienen relación con la infertilidad son las de causa tubárica, como las obstrucciones, el hidrosalpinx y las adherencias.

El proceder para estudiar la infertilidad que más se emplea es la laparoscopia contrastada.

Las mujeres que con mayor frecuencia resultan afectadas por infertilidad se encuentran entre las edades de 31 y 36 años.

Bibliografía

1. Cueto A, Díaz R. Trastornos de la fertilidad en el municipio Arroyo Naranjo. Obstet y Ginecol. 1997;23(1):18-24.

2. Papel de la laparoscopia diagnóstica en la evaluación de la infertilidad femenina. Obstet y Ginecol. 2004;55(1):71-80.

3. Buster JE, Carson SA. Enfoque práctico de la esterilidad contemporánea. Obstet y Ginecol. 1999;7(5):21-23.

4. Saavedra J, Saavedra MD. Cirugía tubárica frente a reproducción asistida. Obstetricia y Ginecología. 2002;53(2):185-200.

5. Clínica Montalvo. Factor Tubo Peritoneal. [actualizado 17 May 2006]. Disponible en: http://www.clinicamontalvo.com/clinica/Factor-Tuboperitoneal.html

6. Almaguer Almaguer JA, Cutié Bressler ML, Lestayo Dorta CL. Nuestra experiencia en el tratamiento por micro-cirugía del factor tuboperitoneal en la infertilidad femenina. Obstet y Ginecol. 1996;22(2):78-83.

7. Tanahatoe SJ, Hompes PG, Lambalk CB. Investigation of the infertile couple should diagnostic laparoscopy be performed in the infertile work up programme in patients under going intrauterine insemination?. Human Reprod.2003;18:8-11.

8. Gomel V. Cirugía reconstructiva en la trompa de Falopio. En: John A, John D, Thompson MD, editores. Ginecología Quirúrgica. 8a ed. Ed Médica Panamericana; 1998. p. 576-80.

9. Infertilidad primaria y secundaria. Disponible en: http://es.wikipedia.org/infertilidad

10. Página web fivfrance.

11. Apperley JF, Reddy N. (1995). «Mechanism and management of treatment-related gonadal failure in recipients of high dose chemoradiotherapy.». Blood Rev. 9 (2). 93-116. 

12. Jemal A, Clegg LX, Ward E, Ries LA, Wu X, Jamison PM, Wingo PA, Howe HL, Anderson RN, Edwards BK. (2004). «Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2001, with a special feature regarding survival.». Cancer 101 (1). 3-27. 

13. Ghafoor A, Jemal A, Ward E, Cokkinides V, Smith R, Thun M. (2003). «Trends in breast cancer by race and ethnicity.». CA Cancer J Clin. 53 (6). 342-55. 

14. Viviani S, Santoro A, Ragni G, Bonfante V, Bestetti O, Bonadonna G. (1985). «Gonadal toxicity after combination chemotherapy for Hodgkin's disease. Comparative results of MOPP vs ABVD.». Eur J Cancer Clin Oncol. 21 (5). 601-5. 

15. Hung Llanos, Santiago. Endocrinología en Ginecología. Tomo II. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2006.

16. Rigol Ricardo, Orlando. Obstetricia y Ginecología. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2004.

Anexos

Tabla No.1

Distribución de pacientes según tipo de infertilidad.

Hospital materno. Enero 2009-Diciembre-2011.

Fuente: Departamento estadístico del Hospital materno.

Tabla No.2

Distribución de tipos de infertilidad según edad de las pacientes.

Hospital materno. Enero-2009-diciembre-2011.

Fuente: Departamento estadístico del Hospital materno.

Tabla No.3

Distribución de pacientes con embarazo ectópico anterior.

Hospital materno. Enero-2009-diciembre-2011.

Fuente: Departamento estadístico del Hospital materno.

Tabla No.4

Distribución de procederes diagnóstico según tipo de infertilidad.

Hospital materno. Enero-2009-diciembre-2011.

Fuente: Departamento estadístico del Hospital materno.

Tabla No.5

Distribución de procederes realizados según tipo de infertilidad.

Hospital materno. Enero-2009-diciembre-2011.

Fuente: Departamento estadístico del Hospital materno.

Gráfico No.6

Tabla No.7

Distribución de alteraciones de los genitales internos según tipo de infertilidad.

Hospital materno. Enero-2009-diciembre-2011.

Fuente: Departamento estadístico del Hospital materno.

Autores:

Elizabeth Ponce Monteagudo.*

Angélica María Beltrán Pérez.*

Dayessi Chongo Pons. **

Ing. María Amelia Pérez Quesada ***

*Estudiante de 3er año de Medicina. Alumna ayudante de Gineco-obstetricia.

** Estudiante de 3er año de Medicina. Alumna ayudante de Medicina General Integral.

***Profesora asistente. Universidad Central "Marta Abreu" de Las Villas

2012

"Año 54 de la revolución".