Contusión miocárdica: ¿es una verdadera entidad clínica?

• Materiales y métodos
• Discusión
• Referencias

RESUMEN: No existe un examen paraclínico que tenga la suficiente sensibilidad y especificidad para diagnosticar la contusión miocárdica (CM); el parámetro más importante es el criterio clínico, si se tiene en cuenta la severidad del trauma, los antecedentes cardiovasculares y la sintomatología del enfermo. Ante cualquier individuo con sospecha de CM la pregunta más importante que se debe responder, es si necesita monitoría continua en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los criterios para la admisión en la UCI deben ser: inestabilidad hemodinámica, arritmias de difícil manejo y necesidad de ventilación mecánica por causas pulmonares. Los pacientes que no presenten criterios de inclusión en UCI se deben monitorear de modo ideal por 24 horas en unidades de cuidado intermedio. Si no presentan complicaciones hemodinámicas o arritmias se podrán dar de alta. La severidad del trauma medida por el índice de trauma revisado (IRT) >15 y la insuficiencia de un sistema se correlaciona con el diagnóstico de CM y con el riesgo de mortalidad.

Palabras claves: Contusión. Miocardio. IRT.

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En la actualidad no hay una definición clara de contusión miocárdica (CM); tal vez la más aceptada es que la CM es un trauma donde el daño al corazón no se produce directamente por el mecanismo de la lesión, sino por la energía transmitida a través de las estructuras vecinas1. Aunque el trauma cardíaco lo consideraban los clínicos desde el siglo XVIII2, sólo ahora con la gran incidencia de accidentes automovilísticos y el uso del cinturón de seguridad, se le ha prestado atención. A pesar de que hay en la literatura múltiples informes que describen los procedimientos diagnósticos para documentar CM, ninguno ha logrado las características del método ideal3. Además, en muchos de estos pacientes no se sospecha la CM. Parece ser que la monitoría invasiva en cuidado intensivo, los complejos estudios diagnósticos y los protocolos para el manejo de infarto del miocardio no son necesarios en todos los pacientes con CM. El propósito del presente estudio es revisar la frecuencia, manejo, complicaciones y mortalidad de los enfermos que ingresaron al Hospital Universitario del Valle (HUV), Cali, Colombia, con sospecha de CM.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se revisaron en forma retrospectiva las historias de 712 pacientes que ingresaron al HUV con trauma cerrado de tórax, desde febrero, 1982 a agosto, 1994, con sospecha clínica de CM. Sólo 33 se incluyeron en el estudio, por cumplir los criterios de inclusión que fueron la sospecha clínica y tener algún estudio diagnóstico positivo para CM: electrocardiograma al ingreso con taquicardia sinusal, depresión o elevación del segmento ST > 5 mm, inversión de la onda T, anormalidades de la conducción, arritmias ventriculares y supraventriculares; CPK-MB > 15 U/l, relación de CPK-MB: CPK > 5%; ecografía con hallazgos patológicos: hipocinesia de la pared, efusión pericárdica, lesión valvular, trombo apical y edema del miocardio y/o hemorragia. Se excluyeron pacientes con trauma penetrante. La CPK y la CPK-MB se midieron en unidades internacionales por litro (U/l) en el laboratorio del HUV. Se midió el índice revisado de trauma (IRT), el puntaje revisado de trauma (PRT), y el puntaje de gravedadde lesiones (PGL) de acuerdo con el protocolo de la unidad de cuidados intensivos (UCI) del HUV. El electrocardiograma lo interpretó el servicio de cardiología del HUV. Se utilizó el c2 como variable de significancia estadística para establecer predictores de morbilidad y mortalidad.

RESULTADOS

De las 712 historias revisadas sólo 33 cumplieron los criterios de inclusión. La distribución por sexo fue: hombres, 30 (90.9%); mujeres, 3 (9.1%); con una relación de 10:1. A su ingreso, 2 (6.1%) pacientes presentaban choque. De los individuos que se incluyeron en el estudio sólo 2 tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular: uno con historia de infarto de miocardio en la pared inferior, 2 años antes del trauma y otro con historia de angina de pecho estable. La edad de los pacientes osciló entre los 16 y 81 años, con un promedio de 41 años.

Los mecanismos de trauma fueron: accidente en moto, 8 (24.2%); peatón, 8 (24.2%); caídas, 7 (21.1%); accidente en vehículo automotor, 7 (21.1%); aplastamiento, 2 (6.1%); y golpes producidos por animal, 1 (3.1%).

Las lesiones torácicas se presentaron en 31 (93.9%) pacientes, las más comunes fueron: fracturas costales > 4, 19 (57.5%); contusión pulmonar, 16 (48.4%); enfisema subcutáneo, 8 (24.2%); hemotórax, 7 (21.2%); pneumotórax, 6 (18.1%); fracturas costales < 4, 3 (9.1%); fractura de escápula, 3 (9.1%); fractura de clavícula, 2 (6%); y ruptura de diafragma, 1 (3.1%).

Las lesiones extratorácicas asociadas se presentaron en 29 (87.8%) casos: trauma craneoencefálico, 17 (51.5%); fractura de miembros inferiores, (27.2%); fractura de pelvis, 6 (18.1%); fractura de miembros superiores, 5 (15.1%); trauma abdominal, 5 (15.1%); trauma raquimedular, 1 (3.1%); y otros, 4 (12.1%).

A su ingreso al servicio de urgencias los pacientes presentaron: IRT entre 7 y 24; PRT entre 3.18 y 8.43; PGL entre 1 y 50. No se encontró correlación entre ISS >10 y la presencia de CM. A su ingreso a la sala de operaciones en los pacientes que requirieron laparotomía, el ATI osciló entre 2 y 21.

Las mediciones de la CPK oscilaron entre 68 U/l y 12375 U/l; las mediciones de la CPK-MB variaron entre 15 U/l y 442 U/l. Las relaciones entre CPK: CPK-MB simultáneas oscilaron entre 2.6 y 76.5 y el porcentaje de CPK-MB: CPK varió entre 1.3% y 38.5%. En este estudio 23 pacientes presentaron CPK. MB >15 U/l y en 2 hubo un porcentaje de CPK-MB: CPK > 5%.

Los cambios electrocardiográficos se vieron en 17 casos (51.5%) (Cuadro 1). De los pacientes con cambios electrocardiográficos 4 murieron, todos en las primeras 72 horas de hospitalización: uno tenía trauma craneoencefálico severo con bradicardia sinusal; en 2 hubo trastornos de repolarización y politraumatismo; el otro paciente que mostraba trauma abdominal, se llevó a cirugía y se evidenció un ritmo idioventricular, un bloqueo A-V completo y una disociación electromecánica.