Intervencionismo coronario percutáneo en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (dos años de trabajo) (página 2)

La presentación clínica de la Angina Inestable suele ser idéntica a la de un Infarto Agudo del Miocardio (IMA), diferenciándose solamente por la elevación de marcadores de daño miocárdico que identifican a la necrosis miocárdica y por lo tanto a un IMA. Tanto la Angina Inestable como el IMA se incluyen en el término de Síndrome Coronario Agudo y dadas las alteraciones electrocardiográficas se dividen en Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST (SCACEST) que frecuentemente evoluciona hacia el IMA con onda Q y en Síndrome Coronario Sin Elevación del Segmento ST (SCASEST). Este último casi siempre evoluciona hacia la Angina Inestable o el IMA sin onda q (IMA no Q). Esta clasificación resulta de gran utilidad ya que incluye la sintomatología clínica y a las alteraciones electrocardiográfícas de modo rápido y sencillo. (4) (5)

La gravedad de los pacientes portadores de una Angina Inestable es distinta entre las diferentes poblaciones de pacientes.

Brauwald (4) (5) clasifica a la Angina Inestable de la siguiente forma:

• 1. Según la gravedad de la angina

• I. Angina de reciente comienzo o progresiva. En los últimos dos meses. No síntomas en reposo.

• II. Angina de reposo en el último mes pero no en las últimas 48 horas.

• III. Angina de reposo en las últimas 48 horas.

• 2. Según las circunstancias de presentación

• A. Angina secundaria: Presencia de un factor extracoronario que precipita o agrava la isquemia miocárdica: anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensión, hipoxemia por insuficiencia respiratoria.

• B. Angina primaria.

• C. Angina postinfarto: IMA en las últimas dos semanas.

• 3. Según la intensidad del tratamiento previo a la angina

• 1. Tratamiento ausente o mínimo.

• 2. Tratamiento típico de angina estable: Betabloqueadores, anticálcicos o nitritos a dosis convencionales.

• 3. Tratamiento máximo: Dosis máximas de fármacos antianginosos incluyendo nitritos endovenosos.

Además de las diferencias clínicas y evolutivas el electrocardiograma permite diferenciar, aunque no siempre estas entidades. Cuando la Angina Inestable y el Infarto no Q presenta alteraciones electrocardiográficas, estas consisten en depresión transitoria del segmento ST o inversión de la onda T. (5)

La tasa de mortalidad debida a enfermedades coronarias ha disminuido el 30% en la última década, gracias al desarrollo de estrategias terapéuticas como son las guías recomendadas por la American Collegue of Cardiology y American Heart Association. En ellas se explica el fundamento de la administración de agentes trombolíticos, la angioplastia coronaria, la cirugía y el uso de betabloqueadores, antiagregantes plaquetarios e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. (6) (7)

Andreas Gruentzig fue el primero en utilizar la Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) utilizando un prototipo de catéter rígido con balón en 1977. Inicialmente este procedimiento se limitó a ser una alternativa a la cardiopatía isquémica en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias sintomática con lesiones focales proximales en las arterias coronarias. La reducción objetiva del grado de la gravedad de la estenosis coronaria y la consiguiente mejoría clínica, así como el número de pacientes sometidos a este procedimiento aumentó espectacularmente en la siguiente década, así como los equipos pasando con el tiempo de unos catéteres rígidos y difícilmente dirigibles a unos sistemas de dilatación mediante balón con un fácil y rápido cambio de los catéteres sobre las guías. (7) (8)

La reperfusión de una zona miocárdica amenazada por obstrucción reciente de la arteria coronaria correspondiente, puede ser lograda mediante el avance de una guía y el balón de angioplastia, con paso a través de la obstrucción compuesta de trombo fresco y ateromas. La angioplastia puede realizarse en circunstancias diferentes:

• a) En vez de la terapia trombolítica, llamada angioplastia primaria o directa.

• b) Asociada a la terapia trombolítica en la fase aguda del infarto, o como estrategia de manejo de la fase subaguda (días 2 a 7) del evento.

El infarto sin onda Q y la Angina Inestable, pese a su patogenia consistente en la formación de un trombo en el sitio en que ha habido un accidente de placa, no se benefician con los trombolíticos. El tratamiento ideal de estos Síndromes Coronarios Agudos es la angioplastia, que alcanza un éxito de 95% en los infartos sin onda Q y de 97% en las Anginas Inestables, con mortalidades inferiores al 2%.(8)

La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) constituye una técnica de revascularización segura en el tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica. Dicha terapéutica tiende a proteger al miocardio en riesgo, con disminución del tamaño del infarto y subsiguiente mejoría de la función ventricular izquierda. (4) (5) (6) (7)

Un stent es un armazón metálico que puede colocarse en el segmento vascular dañado para crear una luz vascular normal al oponerse al retroceso elástico e impedir la disección local. Estos conductos dilatan más la luz en condiciones agudas que la angioplastia convencional, por lo que reducen la incidencia de reestenosis posterior en aproximadamente un tercio. (5) (7) (8)

Se han publicado varios estudios en los que se compara una estrategia invasiva frente al manejo conservador en el SCASEST. Los estudios realizados en la época anterior al empleo del stent y de los anti-IIb IIIa no evidenciaron ningún beneficio con el tratamiento invasivo. Los más recientes, sin embargo, han probado mejor evolución a corto y largo plazo en el tratamiento invasivo, con reducción de la incidencia de muerte, IAM o reingreso por SCA. Esto es especialmente acusado en aquellos pacientes de mayor riesgo, como los que presentan alteraciones ECG o elevación de los marcadores de daño miocárdico. Según lo anterior, las indicaciones de coronariografía serían las siguientes: (8) (9)

_ SCASEST complicado (por ejemplo, angina recurrente o refractaria, angina pos infarto, Insuficiencia Cardíaca asociada, insuficiencia mitral isquémica por disfunción del músculo papilar) (Clase I).

_ SCASEST de alto riesgo electrocardiográfico o elevación de marcadores de daño miocárdico). En estos casos, la realización de la coronariografía se hará si es posible en las primeras 24 a 48 horas.

El pronóstico de la angina inestable es muy variable, los pacientes con angina de esfuerzo de reciente comienzo tienen generalmente buen pronóstico, mientras que aquellos con angina de reposo en las últimas 24 horas tienen mayor incidencia de complicaciones graves. Por lo tanto es importante identificar a los enfermos con mal pronóstico que puedan ser beneficiados de un proceder de revascularización precoz, ya sea por angioplastia (ACTP) o por cirugía coronaria. (9)

Dada la relativa frecuencia de ingresos hospitalarios de pacientes portadores de un SCASEST nos sentimos motivados a realizar esta investigación analizando los resultados de los pacientes que ingresaron en las Unidades de Cuidados Intensivos Emergentes, Unidad de Cuidados Intensivos y en las Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre" desde marzo 2006 a marzo 2009, y que presentaron un SCASEST, se les realizó coronariografía con el objetivo de realizar tratamiento intervencionista percutáneo.

OBJETIVOS

General

Determinar la importancia del Intervencionismo Coronario Percutáneo en el Síndrome Coronario Agudo Sin elevación del ST (SCASEST) de los pacientes que ingresaron por esta patología y que requirieron intervencionismo coronario percutáneo desde marzo 2006 a marzo 2009 en las Unidades de Atención a Pacientes Graves del Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre".

Específicos

• Relacionar la distribución por edad y sexo de los pacientes que presentaron un SCASEST y que requirieron Intervencionismo Coronario Percutáneo.

• Determinar la presencia de enfermedades crónicas no transmisibles de los pacientes estudiados y su frecuencia.

• Relacionar los hábitos tóxicos más frecuentemente encontrados en estos pacientes.

• Identificar las arterias coronarias más afectadas de los pacientes estudiados que requirieron Intervencionismo Coronario Percutáneo.

• Correlacionar la evolución de los pacientes estudiados.

Material y Método

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo a los pacientes que ingresaron en las Unidades de Atención al Paciente Grave (Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes, Unidad de Cuidados Intensivos y Unidad de Cuidados Intermedios) del Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre "y que presentaron un SCASEST desde marzo del 2006 a marzo del 2009 y que requirieron realizarse coronariografía.

La muestra coincidió con el universo y estuvo constituida por 31 pacientes que presentaron un SCASEST y que requirieron realizarse coronariografía con posibilidad de intervencionismo coronario percutáneo por presentar angina refractaria al tratamiento médico o IMA no q complicado.

Los datos fueron recogidos de las Historias Clínicas, confeccionándose una base de datos al respecto, utilizando el programa Excel, con la distribución de las variables de la siguiente forma:

• Edad: Se consideró la edad en años cumplidos del paciente a la hora de incluirlo en el estudio distribuyéndose de la siguiente forma:

De 30-39 años, 40-49 años, 50-59 años, 60-69 años , 70 a 79 años y 80 años o más.

• Sexo: Masculino, Femenino

• Hipertensión arterial: Se consideraron a los pacientes hipertensos a aquellos con cifras tensionales mayor o igual de 140 mmHg para la tensión sistólica y de 90 mmHg o más para la tensión arterial diastólica, en personas de 18 años o más, y en aquellos pacientes que refirieron padecer la enfermedad. (10)

• Diabetes Mellitus: Se consideraron pacientes diabéticos a aquellos que cumplieron con la siguiente condición (11)

• a) Antecedentes de Diabetes Mellitus

• b) Síntomas clínicos de Diabetes Mellitus e hiperglicemias inequívocas

• c) Concentraciones de glicemia en ayunas y plasma venoso mayor o igual a 140mmHg (7.8mmol/l).

Se excluyeron a los pacientes que no cumplieron los requisitos antes señalados

• Cardiopatía isquémica: Se consideraron a aquellos pacientes que refirieron antecedentes de la enfermedad por haber presentado un SCA previo a su ingreso o que refirieron eventos de dolor precordial previos a su ingreso o ser portadores de angina crónica estable.

Se excluyeron a los que no cumplieron los requisitos antes señalados.

• Factores de riesgo

Se consideraron pacientes portadores de hábitos tóxicos (12) para nuestra investigación a aquellos que presentaron:

• Alcoholismo: Teniendo en cuenta la intensidad, frecuencia, grado de dependencia y repercusión biopsicosocial del paciente lo clasificamos en (13)

• Abstinente total.

• Riesgo ligero: Bebedor ocasional o social.

• Riesgo moderado: Bebedor abusivo sin dependencia.

• Riesgo alto: Dependiente alcohólico sin complicaciones.

• Riesgo muy alto: Dependiente alcohólico complicado.

Para nuestra investigación consideramos a los grupos correspondientes a riesgo moderado, alto y muy alto, como alcohólicos, cumpliendo los requisitos de la literatura revisada.

Se excluyeron a los pacientes pertenecientes a los grupos abstinente total y riesgo ligero.

Fumadores: Se consideraron pacientes fumadores a todo paciente donde se recoge este antecedente sin especificar el número de cigarrillos o tabacos al día, ni tiempo de consumo.

Se excluyeron de portadores de este hábito a aquellos pacientes que no lo refirieron y a aquellos que refirieron ser exfumadores de más de seis meses previos al ingreso.

Arterias coronarias más afectadas:

Se realizó la determinación de las arterias coronarias afectadas excluyendo el porciento de afectación demostrada tras coronariografía relacionándose en tablas para su mejor comprensión.

La investigación se presenta en tablas de distribución de frecuencias absolutas.

Discusión y análisis de los resultados

En la tabla #2 se relacionan los grupos etáreos y el sexo evidenciándose que en las distribuciones por edad y sexo predominó el sexo masculino y en los grupos etáreos 50-59 años y 70-79 años respectivamente, siendo este también el de mayor frecuencia encontrada en el sexo femenino de nuestra investigación.

En la literatura revisada existe predominio del sexo masculino con distribuciones etáreas muy similares a las de nuestra investigación, esto debido a la protección estrogénica femenina en etapas pre menopáusicas.

En la tabla #3 se relacionan las enfermedades crónicas no transmisibles y el sexo.

En ella evidenciamos que la Hipertensión Arterial prevalece como enfermedad crónica no transmisible más frecuente en ambos sexos y junto a ella la Diabetes Mellitus como otra patología muy frecuentemente asociada al SCASEST por constituir una de las entidades que favorece la aterogénesis

Flores Sánchez (14) en su investigación relacionada a la angioplastia coronaria transluminal percutánea en hipertensos encontró asociación entre Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus e Hiperlipidemia con tendencia a la significación estadística. La Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus habitualmente coexisten con una prevalencia de hipertensos en los diabéticos de al menos el doble que en los no diabéticos. (9)

La tabla#4 relaciona el sexo y los hábitos tóxicos donde solo en nuestra investigación aparecen los pacientes portadores del hábito de fumar con mayor frecuencia en el sexo masculino (15) (16)

El tabaquismo ha sido definido como un factor de riesgo mayor para el desarrollo de un Síndrome Coronario Agudo. (17, 18,19) (20)

El manejo del SCASEST incluye la eliminación o el control específico de los factores de riesgo coronarios esto implica cambios en el estilo de vida, con el objetivo de reducir los factores precipitantes o modificables factores de riesgo, estos incluyen el control de la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus, la reducción de los niveles de colesterol, el cese del hábito de fumar así como la reducción de peso hasta que el paciente alcance su peso ideal así como la realización regular de actividad física en la medida que no precipite la aparición de angina (20).

La tabla # 5 relaciona las arterias coronarias más frecuentemente afectadas al realizarse el cateterismo cardíaco a los pacientes estudiados, en ella apreciamos que la arteria más frecuentemente afectada en nuestra investigación resultó ser la arteria coronaria derecha.

La tabla # 6 correlaciona la evolución de los pacientes estudiados con predominio de la evolución satisfactoria de los pacientes, además dos de los pacientes estudiados pudo recibir revascularización quirúrgica tras haber sido estudiados.

Conclusiones

• El Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST predominó en el sexo masculino y en las edades entre 70 y 79 años.

• La Hipertensión Arterial fue la enfermedad crónica no transmisible más frecuentemente encontrada con predominio del sexo masculino.

• El hábito tóxico encontrado fue el hábito de fumar con predominio en el sexo masculino.

• La Arteria Coronaria Derecha resultó la más afectada en nuestra investigación.

• La mayoría de los pacientes tuvo una evolución satisfactoria y a dos de ellos se revascularizó quirúrgicamente tras haber sido enviados para estudio y posible angioplastia.

Tablas

Tabla #1. Distribución del SCASEST por sexo

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla #2 Distribución por edad y sexo

Fuente: Historias Clínicas

Tabla # 3 Distribución de Enfermedades Crónicas no Transmisibles y el Sexo

.

Fuente: Historias Clínicas

Tabla #4 Relación del sexo y los hábitos tóxicos

Fuente: Historias Clínicas

Tabla # 5 Relación de las arterias coronarias y frecuencia de afectación

Fuente: Historias Clínicas

Tabla # 6 Evolución de los pacientes estudiados

Fuente: Historias Clínicas

Bibliografía

• 1. Martínez Rios Marcos A. Reperfusión mecánica en el infarto agudo del miocardio. Arch. Cardiol. Mex. 2006,71 (sup1) 127-130.

• 2. Madrazo Ríos, José Manuel. Enfermedad coronaria aterosclerosa: Nuevos factores de riesgo. Rev. cubana Med, ene.-abr. 2005, vol.44, no.1-2, p.0-0. ISSN 0034-7523.

• 3. Anuario Estadístico de Salud en Cuba (2006).

• 4. Selwyn Andrew P. Cardiopatía isquémica en Harrison. Medicina Interna 14 ed. MC Graw-Hill Interamericana de España. 1998 p 1558-1568. Madrid.

• 5. Lovesio Carlos. Medicina Intensiva 2007 disponible en http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual3/

• 6. Almeida Gómez, Javier y Álvarez Toledo, Orlando. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos. Rev cubana med, jul.-sep. 2006, vol.45, no.3, p.0-0. ISSN 0034-7523.

• 7. Braunwald E, Jones RH, Mark DB: Diagnosing and managing unstable angina. Circulation 1994; 90: 613-622.

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• 9. Braunwald E. Tratado de Cardiología. T3. La Habana : Edición Revolucionaria; 1999

• 10. The Sixt Report of the Joint Committee on Prevention, Detection, Evaluation,. And Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.

• 11. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Endocrinología y Metabolismo. La Habana. Editorial Científico-Técnica. 1988:258-259

• 12. Medicina General Integral. Los factores de riesgo. Ciudad de la Habana: Editorial Pueblo y Educación. 1987; T1: 118-124.

• 13. González MR, Ochoa SR. Compilación de artículos acerca del alcoholismo y su prevención. La Habana: Editorial Ciencias Médicas 1988:25.

• 14. Flores Sanchez, Amaury, Llerena Rojas, Luis Roberto, Llerena Rojas, Lorenzo et al. La angioplastia coronaria transluminal percutánea en pacientes con hipertensión arterial sistémica. Rev cubana med, ene.-mar. 2006, vol.45, no.1, p.0-0. ISSN 0034-7523.

• 15. López GV. Combatir el Tabaquismo. Objetivo socio sanitario para el 2006: Rev. esp. cardiol 2006; 42(3): 37.

• 16. Programa actualización continua para cardiología. Aterosclerosis y sus precursores. Factores de riesgo. (2003) Disponible:http//www.drscope. com/pac/cardiología/b4/index.htm

• 17. . The Health Consequences of Smoking: Cardiovascular Disease: a Report on the Surgeon General. Us office on smoking and health. Washington DC: US Government Practice Office; 1989: 179-203.

• 18. Smoking and prognosis after acute myocardial infarction in the Thrombolytic Era (Israeli Thrombolytic National Survey. Gottlieb, S; Boyko, V, et als. JACC vol 28, No 6, November 15, 1996:1506-13

• 19. Clinical implications of cigarette smoking in acute myocardial infarction: acute angiographic finding and long term prognosis. Ishibara M, Sato H, Tateishi H, Kawagoe T, Shimatani Y, et als.Am Heart J 1997 Nov.: 134 (5Pt1):955-60.

• 20. Zanger Diane R. Comtemporary Management of Angina Part II. Medical Management fo Chronic Stable Angina. ( AM Fam Physician 2000,61:129-38)

Autor:

Dra. Martha Mercedes Vertolí Martínez

Dr. Ángel Luis González García

Dra. Lilian Valdivia García

Dra. Carmen Hortencia Lanier Aragón

Hospital Docente Clínico Quirúrgico "10 de Octubre"

Junio 2009 Jornada Científica