Esclerosis multiple en mujeres embarazadas

Introducción

La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune que ataca principalmente el sistema nervioso, con esto la médula espinal y el cerebro. Pacientes con ésta patología se distribuyen por todo el mundo y es una de las enfermedades neurológicas más comunes en las poblaciones de 20 a 30 años de edad, por lo cual también es una de las principales causas de discapacidad en adultos jóvenes.

Muchas de las enfermedades del sistema nervioso central aparecen después de episodios inflamatorios o infecciosos principalmente de origen viral o bacteriano que producen una respuesta alterada del sistema inmune.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que existen algunas enfermedades virales del sistema nervioso que se manifiestan de forma similar y pueden crear confusiones en el diagnóstico. La muerte celular en ciertas enfermedades degenerativas del SNC está relacionada, desde el punto de vista de la etiopatogenia, con la aparición de un proceso irreversible y espontáneo de apoptosis celular progresiva. Aunque en parte, es generalmente aceptado que una apoptosis inapropiada contribuye a la pérdida neuronal en la mayoría de las enfermedades neurodegenerativas humanas. (Méndez, 2005)

Caracterizada por procesos desmielinizantes que producen una inflamación crónica, en la sustancia blanca del SNC con infiltrado perivascular de células mononucleares, causa en la mayoría de los casos a determinado tiempo, incapacidad neurológica progresiva y recidivante. (Méndez, 2005) Evidenciable en la destrucción primaria de la mielina por parte de macrófagos y linfocitos, en mayor frecuencia se presenta con una evolución de desaparición de síntomas o restauración de la función (brote-remisión) y con menor frecuencia en forma progresiva, afectando la sustancia blanca del SNC.

Por este motivo se han determinado las etapas de avance de la enfermedad. (M: Esclerosis Múltiple España, 2015)

Forma remitente-recurrente (EMRR):

Es el tipo más frecuente y afecta a más del 80% de las personas con EM. En las fases iniciales puede no haber síntomas, a veces incluso durante varios años. Sin embargo, las lesiones inflamatorias en el SNC ya se están produciendo, aunque no lleguen a dar lugar a síntomas. Los brotes son imprevisibles y pueden aparecer síntomas en cualquier momento -nuevos o ya conocidos- que duran algunos días o semanas y luego desaparecen de nuevo. Entre las recidivas no parece haber progresión de la EM.

Forma secundaria-progresiva (EMSP):

Cuando el grado de discapacidad persiste y/o empeora entre brotes, se considera que estamos antes una EM de tipo secundaria progresiva. Puede aparecer después de una fase recurrente-remitente del proceso y se considera una forma avanzada de la EM. Entre un 30 y un 50% de los pacientes que sufren inicialmente la forma recurrente-remitente de la EM, desarrollan la forma secundaria progresiva. Esto se da tras un período de tiempo que depende de la edad de inicio y que suele ocurrir entre los 35 y los 45 años. La EMSP se caracteriza por una progresión continua con o sin recidivas ocasionales, remisiones poco importantes y fases de estabilidad.

Forma primaria-progresiva (EMPP):

Es menos frecuente y sólo afecta al 10% de todos los pacientes con EM. Se caracteriza por la ausencia de brotes definidos, pero hay un comienzo lento y un empeoramiento constante de los síntomas sin un periodo intermedio de remisión. No hay episodios tipo recidiva, ni periodos de remisión, sólo fases de estabilidad ocasionales y mejorías pasajeras poco importantes.

Forma progresiva recidivante (EMPR):

Es una forma atípica, en la que hay progresión desde el comienzo, pero a diferencia de los pacientes con EMPP, éstos muestran brotes agudos claros, con o sin recuperación completa. Los períodos entre brotes se caracterizan por una progresión continua.

Los síntomas de la esclerosis múltiple varían dependiendo de la localización de las fibras nerviosas afectadas lo que hace que se presenten diferentes manifestaciones Carretero y col., 2001; Rodríguez y Violante, 2001).

La sintomatología comprende múltiples manifestaciones sensitivas.

Manifestaciones visuales: la inflamación del nervio óptico (neuritis óptica) es una manifestación temprana de la enfermedad y sus primeros síntomas son dolor ocular acompañado a veces de cefalea, se observa una visión borrosa, visión doble y rara vez pérdida total de la visión. Manifestaciones motoras: debilidad muscular, falta de equilibrio, temblores, inestabilidad al caminar, falta de coordinación, espasmos musculares por aumento del tono flexor. Dificultades en el habla, voz y articulación.

Manifestaciones sensitivas: los síntomas puramente sensitivos como hormigueos, sensibilidad perineal, pérdida de la posición de una o ambas manos.

Uno de los síntomas ocultos de la esclerosis múltiple es la fatiga, es difícil de valorar objetivamente, por ello a veces no se le da la importancia debida. Podemos encontrarnos con varios tipos de fatiga: la fatiga normal, aparece cuando nos excedemos con una actividad, y la fatiga neuromuscular, debida a una mala conducción nerviosa. La depresión, suele ir acompañada normalmente de falta de sueño y apetito y de fatiga; la lasitud, es un cansancio que aparece sin motivos en momentos que no debiera aparecer, parece que se debe a desequilibrios bioquímicos en el cerebro. Por ello, es importante la fisioterapia, realizar ejercicios de relajación y de respiración abdominal, aportando el oxígeno adecuado a los tejidos con el menor consumo de energía. (Poser, y otros)

El pronóstico de la esclerosis múltiple es muy variable. Se han identificado las variables clínicas que son valorables en la enfermedad y son predictores del tiempo desde el inicio de la enfermedad con la aparición de discapacidad irreversible. ( Confavreux, Vukusic, & Adeleine, 2003) Sin embargo es necesario seguir ampliando la visión de los factores que podrían influir en la aparición y desarrollo de la enfermedad para estudiar alternativas contra la disminución de la calidad de vida de los pacientes con Esclerosis Múltiple.

Efectos del embarazo sobre la sclerosis multiple

En la primera mitad del siglo XX, se consideró que el embarazo afecta negativamente a la evolución de la enfermedad, y a menudo se aconsejaba a las mujeres con EM interrumpir el embarazo. (Sobral. M. & Dias. J. 2013). Pero este concepto ha cambiado ya que han aparecido varios estudios donde se han demostrado que El embarazo es un estado de tolerancia inmunológica transitoria para el feto; se podría decir que modula el curso de muchas enfermedades autoinmunes e infecciosas, incluyendo la EM (Reyes. M.A. et al 2016).

Uno de estos estudios y el más importante es el Pregnancy in múltiple sclerosis [PRIMS] donde estudiaron a 254 mujeres con EM durante 269 embarazos en 12 países europeos. Se analizó la tasa de brotes y la discapacidad desde el pre­embarazo hasta 12 meses después del parto (Midaglia. L. & Muñoz. G.D. 2011), demostrando una reducción en la actividad de la enfermedad durante el embarazo siendo más marcada en el tercer trimestre con una reducción del 70%, seguido de un aumento compensatorio en el primer trimestre después del parto lo cual sugiere un posible efecto inmunomodulador en este período y luego regresó al nivel de actividad pre­embarazo. (Reyes.M. et al 2016 & Sobral M., Dias J.2013), estos resultados se relacionan con los obtenidos por Reyes.M. et al (2016) donde los estrógenos regulan la respuesta inmune durante el embarazo, lo que proporcionó una respuesta antiinflamatoria Th2, inhibiendo la respuesta Th1 relacionada con una menor actividad de la enfermedad la cual volvería a su estado basal (respuesta proinflamatoria Th1) después del parto, lo que se relaciona con la aparición de brotes en el período postparto.

Influencia de Esclerosis Múltiple en el embarazo

La menstruación, la capacidad de reproducción y la tasa de fertilidad no se ven alteradas de forma directa como consecuencia de la enfermedad. Sin embargo, la disfunción sexual del varón y/o la mujer, cuya prevalencia varía entre el 50 y el 90% según las series (Minderhoud et al. 1984; Mattson 1995) puede tener efectos adversos sobre la reproducción.

En general la esclerosis múltiple no tiene efectos sobre la fertilidad, el embarazo ni el parto. En promedio, la edad de gestación es mayor en pacientes con EM. No hay mayor frecuencia de abortos ni de malformaciones. Sin embargo, parece haber una mayor proporción de partos por cesárea y un peso menor del recién nacido. No se han demostrado efectos adversos a largo plazo en el recién nacido. (Kelly et al. 2009)

Hay que señalar que los diversos estudios realizados hasta el momento no han encontrado ninguna relación entre la enfermedad materna y la frecuencia de aborto, prematuridad, mortalidad infantil y/o malformaciones congénitas, comparado con la población general (Dwosh et al. 2003).

La investigación realizada por Fernandez Ligordi y colaboradores en donde se estudiaron 141 embarazos en la ciudad de Buenos Aires (Argentina) encontraron que los valores de nacimientos por cesaría (41 nacimientos) son similares al promedio de cesáreas existentes en la región.

Tabla 1._Influencia del emfermedad sobre el embarazo

Fuente: Madiglia & Muñoz­Garcia 2011.

Tratamiento de EM durante el embarazo

Los tratamientos en EM pueden clasificarse en tres grupos: tratamiento del brote, tratamiento sintomático y tratamiento inmunomodulador. Según la FDA estos fármacos se incluyen en diferentes categorías (Tabla 1).

Tabla 2. Clasificación de riesgo de los fármacos según la FDA

Fuente: Alonso & de Las Heras (2005).

La OMS recomienda según la experiencia en estudios clínicos llevados a cabo en animales, que los tratamientos utilizados para modificar la evolución de la EM son clasificados en el grupo C, excepto el Acetato de glatiramero, que hace parte del grupo B (Tabla 2).

Tabla 3. Fármacos utilizados en esclerosis múltiple.

Fuente: Midaglia & Muñoz (2011).

Se han llevado a cabo múltiples estudios con el fin de determinar el efecto de los fármacos inmunomoduladores utilizados en EM durante el embarazo y en la salud del recién nacido (Tabla

3).

Tabla 4. Efecto de fármacos utilizados durante el embarazo y en la salud del recién nacido.

Teniendo en cuenta los estudios anteriores se puede decir, que el fármaco más favorable para el tratamiento de EM en mujeres embarazadas es el acetato de glatiramero (AG), (Categoría B) dada su seguridad en animales y los registros de no asociación con complicaciones relacionadas con el embarazo y los resultados fetales. Por otro lado, el INF beta (Categoría C) se asocia con bajo peso al nacer y parto pretérmino; natalizumab, (Categoría C) sin aparentes efectos en el resultado del

embarazo, y fingolimod (Categoría C) sin datos adecuados, reportan malformaciones cardiacas en animales. Lu et al. (2012).

Estudios realizados en medicamentos de reciente aparición demuestran que el dimetil­fumarato (Categoría C) se asoció con embriotoxicidad en animales, aunque no hay estudios adecuados en humanos; el alentuzumb (Categoría C) atraviesa la barrera placentaria y causa disminución de linfocitos en el feto; la teriflunomida (Categoria X) ha mostrado malformaciones fetales y muerte en animales, pero no se conoce exposición accidental en humanos. Amato et al. (2015)

A pesar de que existan diferentes fármacos que se pueden utilizar durante el embarazo para el tratamiento de EM, se recomienda utilizar métodos anticonceptivos durante el tratamiento.

Asistencia en el parto

En un estudio realizado por Dahl y colaboradores observaron que en pacientes con esclerosis múltiple requirieron de mayor asistencia a la hora del parto haciendo uso de equipos como forceps en comparación con grupos de mujeres sanas, también encontró que fue necesario inducir con mayor frecuencia el parto por vía vaginal y que la segunda etapa del embarazo se desarrollaba más lentamente.

Los nacimientos pre términos fueron más numerosos en el grupo de pacientes con EM, aunque sin encontrarse una diferencia estadísticamente significativa con respecto al grupo control (Dahl et al.2005)

Otros estudios tampoco encontraron diferencias en la duración y vía de parto, ni en la tasa de complicaciones como la diabetes gestacional o la preeclampsia, comparadas con controles saludables (Mueller et al. 2002).

La tasa de cesarianas varía entre 10 y 40% (Finkelsztejn et al. 2011) y puede ser influenciada por síntomas como la espasticidad, flaqueza neuromuscular perineal o agotamiento de la madre (Sobral& Dias2013).

Repercusiones de la esclerosis múltiple sobre el recién nacido

La preocupación de una mujer o un hombre acerca de las repercusiones de una enfermedad sobre un hijo es tan importante o más que la propia. A los pacientes (de ambos sexos), les preocupa si pueden trasmitir la misma a los hijos; y a las mujeres, en particular, si los tratamientos de la enfermedad pueden tener algún efecto nocivo sobre el desarrollo de la gestación, y la salud del bebé.

La susceptibilidad a desarrollar esclerosis múltiple depende de una compleja interacción de múltiples genes y el medio ambiente. Por lo tanto, el riesgo para el niño es pequeño, con un 4% para el niño si el padre tiene esclerosis múltiple y el 30% si ambos padres se ven afectados, con el 0,2% de la población en general. No hay evidencia para sugerir que los hijos de madres con EM son física o mentalmente diferente a la población normal. (Sobral M.&. Dias J.2013).

Un estudio prospectivo realizado en Finlandia tuvo por objetivo evaluar la incidencia de complicaciones en el embarazo y el curso natural de la EM durante y después de este período, en 61 pacientes con EM que quedaron embarazadas durante los años 2003­2005, las cuales fueron seguidas de forma prospectiva desde el embarazo precoz hasta los 6 meses después del parto. Se concluyó que las mujeres con EM tenían mayor necesidad de técnicas de inseminación artificial en comparación con la población general (4,9 vs. 0,9%; p = 0,0009); eran más propensas a requerir parto vaginal asistido en comparación con la cohorte general (16,4 vs. 6,5%; p = 0,0017), todo cual ocurría por la presencia de fatiga, debilidad perineal o espasticidad, frecuente en estas pacientes. (Reyes. M. et al 2016)

Con respecto a los tratamientos Fernández Liguori et al., en el estudio realizado en Argentina, encontraron que el peso promedio de los recién nacidos a término fue de 3362,3 g (rango 1980.0­4800.0). El promedio del peso en nacidos, tanto a término como pre­término, se mantuvo dentro de los valores de la normalidad. Un 5,8% fueron pequeños para la edad gestacional. Se produjeron defectos en los recién nacidos en 3 de 16 embarazos de pacientes expuestas a inmunomoduladores antes del embarazo y en 2 de 88 embarazos de pacientes no expuestas. Los defectos en pacientes expuestas fueron estenosis uretral (acetato de glatiramero), ductos y foramen oval permeable (interferón beta 1b) y displasia de cadera (interferón beta 1ª). En pacientes no expuestas, los defectos fueron retinopatía y deficiencia de inmunoglobulina A3. (Midaglia. L. & Muñoz. G. D. 2011).

El factor más importante de riesgo conocido para la EM es la infección por el virus de Epstein­Barr (VEB) en comparación con los individuos no infectados, que es cerca de 15 veces más alto entre las personas infectadas con este virus en la infancia y de 30 entre las personas infectadas en la adolescencia o más tarde en la vida. Aunque los mecanismos que subyacen a esta asociación siguen sin estar claros, los datos proporcionan una fuerte evidencia de una relación causal entre la infección por VEB y el riesgo de EM. Sin embargo, se han descrito más factores asociados, los cuales son modificables, como el tabaquismo y la obesidad infantil. (Reyes. M. et al 2016).

Riesgo de la lactancia y efectos sobre la enfermedad

Según (García-Merino & Blasco-Quilez, 2007) la administración de los interferones con los que se trata a la mayoría de pacientes que están en etapa remitente recurrente tiene contraindicaciones entre las cuales se encuentra condiciones como embarazo, lactancia, enfermedad sistémica grave, alergia a la albúmina humana, y depresión con ideación suicida.

Así el suministro a pacientes lactantes de interferones está restringido, y se considera que cada caso debe ser evaluado en razón del tiempo que podría estar estable la paciente sin tratamiento mientras amamanta o si por el contrario la paciente debe reanudar después del embarazo de inmediato su tratamiento y no puede cumplir con la lactancia. En la práctica clínica, algunos autores proponen iniciar o reiniciar lo antes posible el tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad; y utilizar inmunoglobulinas intravenosas compatibles con la lactancia por ejemplo. (Grupo-ECTRIMS, 2013)

Para estos casos se tiene en cuenta el riesgo que pueden correr los bebés al ser expuestos a estos farmacos inmumoduladores por medio de la leche materna y aparte la tasa alta de exacerbaciones o brotes después del parto o en etapa de lactancia debido a las modificaciones naturales del sistema immune del cuerpo de la mujer en estas etapas.

Por otro lado se han realizado algunos estudios sobre cómo la alimentación en los primeros meses de vida podría influir en la aparición de la esclerosis múltiple. No son muchos los estudios que relacionan la leche materna con la EM. Se ha encontrado que la lactancia materna estaba asociada a un menor riesgo de padecer EM, pero siempre que ésta durara, al menos, 4 meses. Unos años antes, en un estudio en el que se entrevistó a 93 pacientes con EM y a 93 controles acerca de la alimentación que recibieron en los primeros meses de vida, se observó que la duración media de la lactancia en el caso de los pacientes con EM era de 8,4 meses y de 12,5 en el caso de los controles. Hay dos razones por las que la leche materna podría disminuir el riesgo de EM. La primera es que es una fuente importante de vitamina D que podría ser beneficiosa y prevenir la EM; la segunda es la influencia positiva de la leche humana sobre el sistema inmune. (Pozuelo-Moyano & Benito-León, 2014)

Conclusión

Es importante buscar información a la hora de planificar un embarazo no solo acerca de las complicaciones que se pueden llegar a presentar en etapas iniciales del embarazo, sino también durante y después del embarazo, es necesario seguir evaluando los posibles efectos que tenga la enfermedad sobre el embarazo y viceversa para de esta manera establecer los tratamientos adecuados para la madre y el recien nacido, es de resaltar la mayor asistencia necesaria por parte de las mujeres embarazadas con la enfermedad a la hora del parto para garantizar un manejo adecuado de la situación.

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Autor:

Bohorques Laura 1,

Carranza Helena 1,

Gonzales Laura 1

Torres Felipe 1

• 1. Estudiantes de Metodologia de la Investigacion, Facultad de Ciencias, Universidad del Tolima.