Importancia clínica del Streptococcus agalactiae como causante de infección (página 2)

DESCRIPCIÓN DE CASOS

En la clínica Fundación Valle del Lili, un centro médico de tercer nivel, desde febrero de 1994 a diciembre de 1995, hubo un total de 16 aislamientos de S. b, la mayoría en mujeres 10 (62.5%), 2 (12.5%) en neonatos y 4 (25%) en hombres. De los aislados se obtuvieron en flujo vaginal, 5 (31.3%); en orina, 3 (18.8%); en sangre, 2 (12.5%); y en líquido prostático, 2 (12.5%). Asimismo se obtuvieron aislamientos en absceso de tejidos blandos, líquido amniótico, semen y secreción uretral.

En cuanto a la sensibilidad in vitro a los antibióticos (realizada mediante paneles comerciales), los resultados fueron: ampicilina, 83.3%; penicilina y eritromicina, 78.6%; vancomicina, 100%; trimetropimsulfa, 91.7%; clindamicina, 73.3%; ciprofloxacina, 100%; rifampicina, 92.3%; gentamicina, 25 %; y tetraciclina, 20%. En 81.3% de los aislados hubo CIM a la penicilina y a la ampicilina menor de 0.5 µg/ml y 18.7% tenían CIM ³ 0.5 µg/ml (Cuadro 1).

Cuadro 1. Concentración Inhibitoria Mínima de Penicilina y Ampicilina para los Aislados de S.b (N = 16)

Se presentaron varios casos de infección severa por S. b; uno en una gestante, 2 en adultos susceptibles y 2 en neonatos; uno de los neonatos murió.

El primer caso fue un neonato de sexo masculino nacido por parto vaginal. La madre tenía 28 años y recibió control prenatal. Era un embarazo a término y de peso adecuado cuyo producto hizo desde el momento del nacimiento dificultad respiratoria, hipoventilación pulmonar, acidosis metabólica y arritmias cardíacas. La radiografía de tórax mostraba infiltrados pulmonares. Se diagnosticó una enfermedad renal poliquística. Entre los exámenes de laboratorio solicitados, se tomaron 3 hemocultivos de los cuales uno fue positivo a las 24 horas para S. b, sensible a penicilina e intermedio a gentamicina.

El segundo caso fue de un neonato de sexo femenino, nacido de una madre de 27 años, con una ruptura prematura de membranas de 12 horas, con una inducción fallida y se recurrió a la cesárea. El embarazo era a término y el neonato de peso normal. Desde el momento del nacimiento tuvo dificultad respiratoria, hipoxia, hemorragia pulmonar, e hipotensión; se tomaron hemocultivos y otros exámenes de laboratorio. Aunque se suministraron ampicilina y gentamicina endovenosa (EV) cada 12 horas, hubo evolución progresiva al deterioro y murió a las 13 horas. A las 24 horas en el hemocultivo se aisló S. b en cultivo abundante y puro, sensible a la penicilina e intermedio a la gentamicina. El diagnóstico fue sepsis por S. b.

El tercer caso era una madre gestante de 30 años multípara que durante el último embarazo tuvo fiebre alta a las 36 semanas, con contracciones y con emisión espontánea de líquido amniótico. El hemograma mostró leucocitosis con neutrofilia. Como se diagnosticó ruptura alta de membranas y corioamnionitis, se hizo una cesárea de urgencia y se aplicaron, como profilaxis antibiótica, 2 g de cefazolina EV antes del procedimiento y luego 1 g cada 6 horas; al segundo día de hospitalización se adicionaron 80 mg de gentamicina EV cada 8 horas. De las muestras del líquido amniótico, se aisló S. b en cultivo abundante, sensible a eritromicina, ofloxacina, trimetropimsulfa, oxacilina, vancomicina, gentamicina, clindamicina, ampicilina (CIM < 0.12 µg/ml) y penicilina (CIM < 0.03 µg/ml). Después de este hallazgo se cambió el tratamiento a ampicilina sulbactam 3 g cada 6 horas durante 2 días y se observó al neonato que no presentó infección.

Además, hubo 2 casos en adultos susceptibles. Uno de ellos en una señora de 46 años con antecedente de diabetes mellitus, que presentó un absceso muscular de la parte posterior de las masas paraespinales. Al drenar el absceso, del cultivo se recuperó S. b. Se trató con ceftriaxona, pero como persistieron los síntomas, se inició tratamiento con penicilina en altas dosis durante 4 semanas y se hizo un nuevo drenaje; con este manejo la paciente mejoró.

El otro caso fue de una mujer de 48 años con un antecedente de 7 años de cáncer de cérvix, tratada con radioterapia y con seguimiento desde entonces, sin evidencia de recaída, que refirió malestar general y dolor intenso en el abdomen, sin fiebre, ni drenaje purulento. Además hizo edema muy doloroso de la pared abdominal anterior e inferior. Una tomografía abdominal reveló una gran colección de la pared abdominal anterior. Se llevó a cirugía y se encontró un absceso de la pared, en cuyo material se observaron numerosos cocos Gram positivos y en el cultivo se aisló abundante S b; el CIM a la penicilina fue < 0.03 µg/ml. También se tomaron 3 hemocultivos que fueron negativos y un urocultivo, donde se aisló Candida albicans. Se instauró tratamiento con penicilina y rifampicina y luego se dio de alta para continuar tratamiento ambulatorio con ceftriaxona más rifampicina. La paciente finalmente mejoró y se encuentra en buenas condiciones.

Aunque los casos anteriores son los más notorios, se ha observado con cierta frecuencia, desde 1994, el aislamiento del S. b en la clínica Fundación Valle del Lili.

EL DIAGNÓSTICO POR EL LABORATORIO

La identificación del S. b en el laboratorio se hace básicamente por observación del crecimiento de colonias blancas brillantes grandes de 2 a 3 mm de diámetro, generalmente con una ß-hemólisis muy evidente en el agar sangre de cordero. Estas colonias corresponden a cocos gram positivos catalasa negativos; la identificación se puede hacer mediante diversas pruebas bioquímicas. Son gérmenes positivos al factor CAMP, que hidrolizan el hipurato de sodio y son resistentes a bacitracina (0.04 U) y a trimetropimsulfa, lo que los puede distinguir de otro grupo de estreptococos. En el presente caso la identificación y susceptibilidad se hizo mediante el uso de paneles comerciales.

Es importante tener en cuenta que la apariencia de la colonia varía de acuerdo con el agar donde se siembre; en el caso de los hemocultivos el crecimiento por lo general se observa en agar chocolate; es importante en estos casos recurrir al Gram y a la prueba de la catalasa para poder enfocar la identificación final del microorganismo.

En el caso de muestras como los flujos vaginales, se debe recurrir a un medio enriquecido y selectivo como el caldo Todd Hewitt suplementado con antibióticos (ácido nalidíxico, polimixina y/o gentamicina)2,11, de donde se repica en agar sangre de cordero, pues esto permite que el S. b se pueda recuperar a pesar de la flora normal existente en este tipo de muestra. Si este medio no se utiliza es posible que la flora normal no permita diferenciar las colonias características del S. b.

En el caso de los urocultivos, es muy importante advertir la presencia de S. b, pues usualmente se utilizan medios de cultivo como el Cled y el MacKonkey (o en su lugar el EMB). En este último la bacteria no crece, pues es selectivo para Gram negativos mientras que en el Cled, la colonia es muy pequeña y transparente y podría pasar inadvertida si el agar no se examina cuidadosamente, o incluso considerarse como contaminación.

La identificación y antibiograma mediante los paneles comerciales son métodos muy precisos y rápidos, pues ofrecen la posibilidad de hacer hasta 30 pruebas bioquímicas para una identificación adecuada y además permiten realizar un antibiograma con CIM, lo cual es muy importante, si se considera que esta bacteria puede tener una alta CIM a penicilina.

Por otra parte, el uso de pruebas rápidas de látex para demostrar el antígeno en escobillón que se toma de la region vaginal o anorrectal de gestantes, puede ser de gran utilidad. Sin embargo, aunque la prueba tiene una especificidad de 98% a 99%, dada su sensibilidad, de aproximadamente 20% a 60%, un resultado negativo no excluye la presencia de S. b y en estos casos se debe proceder al cultivo1.

DISCUSIÓN

Cada día es más evidente la presencia de colonización e infección por el S. b en el medio de Cali. Esta bacteria cada vez cobra más importancia como patógeno humano. Aunque, en el momento, sobre todo produce una morbimortalidad alta en neonatos, es de esperar que a medida que la población de adultos susceptibles aumente, las infecciones por este germen sean más frecuentes. Sus características de virulencia, que usualmente presenta alta CIM para penicilina, hacen difícil su tratamiento y se recomienda en general y de acuerdo con el tipo de infección, que si la CIM a penicilina es > 0.5 µg/ml se debe adicionar gentamicina, sobre todo en infecciones graves como endocarditis, etc. Cuando la CIM es mayor de 1 µg/ml es necesario adicionar vancomicina. La rifampicina tambien es una droga útil en ciertos casos. Además, el tratamiento debe ser por períodos más prolongados de lo usual, es decir, de 2 a 4 semanas o más.

La prevalencia del S. b varía de acuerdo con la región geográfica. En Colombia se conoce el estudio de Trujillo et al.11 en Medellín, donde se analizó la prevalencia de colonización por S. b en 200 gestantes y sus neonatos; se encontraron valores muy bajos de 1.5% en gestantes y de 1% en neonatos sin descubrir infecciones invasivas. La experiencia del laboratorio de la Fundación Valle del Lili, en un tiempo relativamente corto y el aumento progresivo en el porcentaje de mujeres colonizadas que se ve en países semejantes a Colombia, permite afirmar que con el tiempo, la prevalencia de colonización por S. b en el medio nacional ha cambiado por diversos factores. Dentro de ellos la promiscuidad parece jugar un papel importante (Dr. Hugo Trujillo, comunicación personal), pues se ha visto con más frecuencia al S. b como colonizador en muestras de líquido prostático, semen y secreciones uretrales.

Adicionalmente, la falta de una búsqueda y diagnóstico adecuado hacen que se subestime la presencia de este microorganismo.

Desde 1992, debido a la importancia del S. b como patógeno en neonatos y gestantes, diversas asociaciones científicas internacionales condujeron mayores esfuerzos a fin de promover estrategias para su búsqueda y prevención y se produjo un consenso sobre las medidas de profilaxis neonatal1. Además, se revisaron las características epidemiológicas de la enfermedad por S. b y se describieron mejores métodos para la identificación y la quimioprofilaxis así como los factores de riesgo obstétricos que se asocian con la enfermedad perinatal y que se pueden usar en el manejo de la profilaxis intraparto. La infección temprana por S. b neonatal se asoció en 90% de los casos con la colonización materna por S. b, con factores de riesgo perinatales y con la ausencia de anticuerpos contra S. b.

Se recomendó, entonces, realizar cultivos de filtro (screening) en las embarazadas entre las semanas 26 a 28 ó más de gestación, tanto de la región vaginal como anorrectal, el uso de medios de cultivo adecuados para la recuperación del S. b y la consideración de los factores asociados de riesgo de infección. Recientemente, de acuerdo con recomendaciones del Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC), de la Escuela Americana de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y la Academia Americana de Pediatría (AAP) se sugiere el filtro para S. b hacia las semanas 35 a 37 de gestación12.

Se debe tener en cuenta la profilaxis intraparto en las madres portadoras de S. b que presenten uno o más de los factores de riesgo. Asimismo, si hay factores de riesgo, es necesario considerar la profilaxis aunque no se conozca el estado de colonización de la madre. Los principales factores de riesgo son: embarazo con menos de 28 semanas, ruptura prematura de membranas de más de 18 horas, fiebre durante el parto, una colonización con alto inóculo de S. b y antecedentes de infección con S. b en embarazos anteriores. Otros factores de riesgo que se pueden considerar, según las normas locales, son: edad < 20 años, multiparidad, bajo título de anticuerpos contra S. b y ser de raza negra13.

Se ha visto que sólo la profilaxis con ampicilina intraparto en estas madres disminuye de modo considerable el número de muertes neonatales y aunque no las evita por completo, ofrece un beneficio notorio en el descenso de la morbimortalidad14. Es importante considerar que no todas las madres colonizadas tienen neonatos infectados. Además, aunque no haya colonización en las madres, es posible también encontrar neonatos infectados. La incidencia de enfermedad invasiva varía según el inóculo colonizante de la madre. De acuerdo con Steele12, entre las colonizadas con S. b, la incidencia de enfermedad está entre 10 y 20 por 1000 nacidos vivos y para madres altamente colonizadas es de 1 en 8 neonatos. Sin embargo, dadas las cifras de morbimortalidad a nivel mundial por S. b, en la actualidad en países industrializados, donde el problema es mayor, se han desarrollado campañas masivas de educación15 y medidas profilácticas adicionales durante el parto, para disminuir la tasa de infección neonatal y de complicaciones puerperales16,17.

Un determinante importante para el desarrollo de la infección en neonatos es la presencia de anticuerpos tipo específicos contra la cápsula de S. b en la madre, así como la virulencia del serotipo predominante en la región. Incluso, es de gran importancia establecer los serotipos en realidad virulentos y causantes potenciales de infección, pues la profilaxis se dirigiría sólo a las mujeres colonizadas con estas cepas. De hecho, se han visto diferencias genéticas y fisiológicas fundamentales, básicamente en cuanto a estructura del ácido lipoteicoico, entre cepas aisladas de neonatos infectados y colonizados. Las cepas virulentas crecen con lentitud en medios que se suplementan con fosfato, mientras que las colonizantes no virulentas crecen con más rapidez18.

De otra parte, la importancia de determinar el serotipo que circula en la población radica en la posibilidad de desarrollar vacunas que generen títulos altos de anticuerpos protectores que pueden prevenir la infección.

La realización de estudios que se orienten a determinar el porcentaje de colonización de gestantes y la prevalencia de adultos infectados, sería de gran ayuda para conocer el impacto de la infección por S. b en el medio nacional. Asimismo, conocer los serotipos predominantes determina su comportamiento epidemiológico, pues como se ha referido, los serotipos tienen propiedades diferentes de virulencia y causan morbimortalidad menor o mayor. La circulación de uno u otro serotipo, dadas sus características de virulencia, puede cambiar la epidemiología de la enfermedad.

Un estudio hecho en Gambia demostró el predominio del serotipo V, menos virulento y con un impacto menor en cuanto a la morbimortalidad, por lo que a pesar de encontrar niveles altos de colonización, el efecto de la infección era inferior al encontrado en países donde predomina el serotipo III como los Estados Unidos2.

De hecho, se cree que en algunos países en desarrollo no se informa más el S. b, debido a la presencia de serotipos menos agresivos, a problemas en el diagnóstico y a la presencia de anticuerpos contra el S. b, en la población. Sin embargo, en algunos países industrializados como Noruega19, no representa mayor problema mientras que en Holanda es una de las mayores causas de la morbimortalidad neonatal20.

Además, es importante el hecho que si no se utiliza un medio selectivo para el aislamiento del S. b, no se descubriría en 50% de las portadoras. Esto sumado a la morfología característica de este germen, donde 2% de cepas no producen hemólisis y el tamaño de la colonia, en ocasiones muy grande, hace que éstas se puedan confundir morfológicamente con un estafilococo coagulasa negativo que se considera flora normal. Si se cuenta con pruebas adecuadas de identificación, particularmente las ofrecidas por el sistema de paneles con un buen conjunto de pruebas bioquímicas y antibiograma, es posible realizar un diagnóstico más rápido y preciso.

En cuanto a la infección en adultos, algunos estudios en Estados Unidos han determinado que la infección por S. b, es un problema frecuente y severo con una incidencia anual de 4.4 por 100,000, donde se considera que el S. b, contribuye de manera importante a la mortalidad de estos pacientes en cifras que varían entre 8% y 39% y se asocia con la edad avanzada, la enfermedad de base y una respuesta pobre a la terapia con penicilina a pesar de la susceptibilidad de la bacteria. Los serotipos más comunes en estos pacientes, son el Ia y el Ia/c; en algunos estudios es el II; sin embargo, hacen falta estudios al respecto. Tampoco se ha evaluado el papel de los anticuerpos en adultos con infección invasiva y la efectividad de una vacuna en estos individuos6.

Con esta revisión de casos y estadísticas se quiere poner de manifiesto la presencia importante de S. b, como colonizante y como causa de infección severa en neonatos y en adultos inmunocomprometidos en la ciudad de Cali. Es necesario tener en cuenta que los aislados presentaron una resistencia de 21.7% a penicilina y mayor de 75% a la gentamicina y la tetraciclina. Esto amerita un conocimiento más profundo de la enfermedad y de su epidemiología.

En Colombia es importante definir conductas en cuanto a métodos de filtro (screening) y prevención para el S. b, en la infección neonatal y de igual forma incluirlo dentro del diagnóstico de una amplia gama de infecciones (en particular las de tejidos blandos) en adultos inmunosuprimidos, lo que permitiría un mejor diagnóstico y un manejo adecuado con dosis altas de penicilina, pues se ha visto que si el tratamiento no es óptimo la infección se vuelve recurrente21.

En resumen el S. b, es más frecuente de lo que se espera y por las implicaciones que tiene y su patrón de sensibilidad, es muy importante poder identificarlo en el laboratorio y realizar un diagnóstico adecuado que permita al clínico aplicar las conductas terapéuticas y/o profilácticas necesarias.

REFERENCIAS

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María del Pilar Crespo Ortiz, M.Sc.1, Juan Diego Vélez L., M.D.21. Bacterióloga-Microbióloga, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia. 2. Jefe Infectología, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.