Importancia clínica del Streptococcus agalactiae como causante de infección

• El diagnóstico por el laboratorio
• Discusión
• Referencias

RESUMEN: El Streptococcus agalactiae o estreptococo ß-hemolítico del grupo b (S. b) es causa importante de sepsis neonatal y de infecciones en gestantes y adultos inmunocomprometidos. Se trata de una bacteria encapsulada cuya virulencia se atribuye a una toxina polisacárida y se caracteriza por presentar una alta concentración inhibitoria mínima (CIM) a la penicilina. Su papel como patógeno potencial se ha reconocido ampliamente en países industrializados donde en la actualidad se desarrollan estrategias de diagnóstico y prevención dada su alta morbimortalidad; sin embargo, en países en desarrollo no se informa con frecuencia la infección por este germen, básicamente debido a la circulación de serotipos menos virulentos y la falta de una búsqueda y diagnóstico adecuados. La experiencia de la Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia, revela en poco tiempo la presencia frecuente de esta bacteria como colonizante y como origen de infecciones severas en neonatos y adultos, con una resistencia moderada a la penicilina y alta a la gentamicina y tetraciclina. Por las implicaciones de esta infección y por lo imperativo de conocer más acerca de ella, se revisan las características de la infección y de los casos, con lo que se pretende alertar sobre la presencia de este germen en Cali a fin de orientar hacia estrategias adecuadas para mejorar su descubrimiento en el laboratorio y hacer un buen diagnóstico y un manejo terapéutico eficaz.

Palabras claves: Streptococcus agalactiae. Infección neonatal. Neonatos. Infección de tejidos blandos. Celulitis.

SUMMARY: Streptococcus agalactiae (Lancefield group B Streptococcus) (GBS) has been recognized over the last few years as the main etiological agent of serious neonatal disease and maternal peripartum infections in the developed world. Group B streptococcal disease may also be an emerging public health problem among nonpregnant adults, particularly those with serious underlying disease. The potential virulence of this bacterium is attributable to its capsulate and a high inhibitory concentration to penicillin. In industrialized countries the report of invasive disease is more frequent than in developing countries. A possible explanation for this, could be other prevalent serotypes, inappropriate diagnosis and inadequate screening techniques to detect GBS. In our hospital we found frequently GBS vaginal colonization in mothers and nonpregnant women, and also we have seen GBS infection in adults and invasive infection in neonates. Those isolates were highly resistant to gentamicin and tetracycline and moderate to penicillin. In order to know the impact of GBS infection in Colombia we need more studies. In this review it is proposed, that is imperative to guide efforts to promote the use of strategies to prevent it, particularly in neonates. Besides this, in order to decrease the morbility and mortality for GBS infection, it is very important to have a good detection and identification of GBS in the microbiology laboratory, a better clinical diagnosis, and opportune and effective treatment.

Durante los últimos años el Streptococcus agalactiae o estreptococo ß-hemolítico del grupo b (S. b) ha demostrado ser un agente etiológico importante en un amplio espectro de infecciones, sobre todo en neonatos y en adultos susceptibles (diabéticos, alcohólicos, etc.). Esta bacteria es un coco Gram positivo aeróbico, encapsulado y de acuerdo con el polisacárido de su cápsula, se puede clasificar en 7 serotipos: Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, además de otros serotipos adicionales provisionales. Comúnmente se encuentra que coloniza la vagina y la región anorrectal de la población femenina, con más frecuencia en mujeres embarazadas. En los países industrializados es causa importante de infección neonatal.

La cifra de colonización oscila entre 15% y 40%, pero varía según la región geográfica1. En ciertas potencias industriales2 es de 5% a 35% mientras que para naciones en desarrollo está entre 4% y 20%. En Latinoamérica en Brasil, México y Venezuela se han observado prevalencias de 18.4%, 10.3% y 32.7%, respectivamente3,4. En otros países en desarrollo se han visto valores menores, p.e., India (5.8%), Libia (5%) y Arabia Saudita (13.9%), en tanto que regiones como Nigeria (19.5%), Costa de Marfil (19.3%) y Gambia (22%) han tenido prevalencias más altas2.

La colonización vaginal en las embarazadas se correlaciona con las infecciones neonatales por este germen. La principal vía para transmitir el microorganismo consiste en el paso por el canal del parto colonizado aunque también se puede obtener por infección intrauterina y adquisición nosocomial postparto. En los neonatos es un patógeno importante que causa pneumonía, sepsis y meningitis con una mortalidad alta. En las madres, se encuentra comprometido en infecciones intrauterinas, endometritis, fiebre postparto, infección urinaria y bacteriemia. Aunque la transmisión madre-hijo ocurre de 29% a 70% de los casos, no todos los neonatos desarrollan infecciones2.

El S. b cada vez más se reconoce como un problema de salud sobre todo en ancianos y en adultos con enfermedades crónicas y con algún grado de inmunosupresión, particularmente cirróticos y diabéticos. En estos individuos las manifestaciones más comunes son infecciones de la piel y los tejidos blandos. La bacteriemia de fuente desconocida es la manifestación más frecuente de infección invasiva; también es causa de urosepsis, pneumonía, peritonitis, meningitis, artritis séptica y endocarditis5-9.

En los Estados Unidos el S. b es la etiología más común de sepsis neonatal y meningitis y se estima una incidencia de infección neonatal invasiva de 1.7ä nacidos vivos y una tasa de mortalidad de 5.8%. En los países industrializados de Europa, la incidencia es mucho menor; la causa, no se ha dilucidado aún10. Es posible que la distribución geográfica de los serotipos lo explique en parte, debido a que hay relaciones estrechas entre el serotipo y la capacidad de producir infección más o menos severa. De acuerdo con esto, se sabe que uno de los principales factores de virulencia de la bacteria es el ácido siálico, componente de la cápsula, pues disminuye la activación de la vía alterna del complemento. La composición de cada uno de los arreglos de la estructura capsular de los diversos serotipos puede tener características distintas de virulencia y/o invasividad. Los serotipos más frecuentes en mujeres portadoras y en neonatos son el Ia, Ib, II y III4. El serotipo más común en los Estados Unidos es el III, que se ha visto en dos terceras partes de las infecciones invasivas en niños y en 80% a 90% de los casos de meningitis5.

Para una adecuada respuesta inmune contra el S. agalactiae es necesaria la vía clásica del complemento, la opsonización y la fagocitosis por neutrófilos. La presencia de anticuerpos contra el polisacárido es importante en el montaje de una respuesta inmune eficaz, así como para controlar las infecciones por este microorganismo; por tal motivo, los pacientes con algún tipo de hipogammaglobulinemia tienen un riesgo más grande de sufrir la infección.

Que ocurre en los adultos cuando hay defectos específicos de la inmunidad que predisponen a ella. Así, se ha evidenciado un riesgo 30 veces mayor en individuos con diabetes mellitus, cáncer o infección por VIH, además de los esplenectomizados en quienes se puede presentar sepsis fulminante porque es una bacteria encapsulada. En los neonatos la infección ocurre por la inmadurez del sistema inmune. Por ello, las alteraciones en la función de los fagocitos o en los factores de la inmunidad humoral, aumentan la susceptibilidad, aunque la naturaleza exacta de las alteraciones inmunes aún no se ha definido. En los países industrializados, varios autores5,6 encontraron una mortalidad de 21% en adultos con infección.

El tratamiento de las infecciones por S. b es complejo porque la concentración inhibitoria mínima (CIM) a la penicilina, por lo general, es mayor que para otras especies de Streptococcus y, además, se observa un gran inóculo de la bacteria. Esto hace que se requieran dosis mayores de penicilina y muchas veces la necesidad de adicionar otros antibióticos tipo aminoglicósidos y explica porqué con frecuencia hay fallas, además del tipo de pacientes en los que se presentan. Todo lo anterior hace muy difícil escoger empíricamente un manejo adecuado.

Uno de los objetivos de este trabajo es llamar la atención acerca de la importancia del S. b como causa de enfermedad no sólo en neonatos y en embarazadas, sino en adultos susceptibles. Durante algún tiempo en la Fundación Valle del Lili se ha observado la presencia de S. b como colonizador y como origen de infecciones graves. A continuación se expondrán algunos de los casos en los que el S. b se ha comportado como patógeno importante, con el fin de describir los principales aspectos clínicos, diagnósticos, terapéuticos y epidemiológicos de la infección por este microorganismo, así como para alertar a los profesionales de la salud sobre su presencia en la ciudad de Cali.