Diagnóstico de la evaluación económica en salud en Guantánamo

Resumen

La evaluación económica en salud se ha consolidado en los últimos años como un instrumento para la toma de decisiones. El presente trabajo tiene como objetivo realizar un diagnóstico de la situación de la evaluación económica en Salud en Guantánamo. Se analizaron los elementos: clasificación, metodología utilizada, rigor en su aplicación, interdisciplinariedad, relación con la toma de decisiones, accesibilidad y diseminación de estos estudios. La caracterización de los elementos antes señalados se realizó mediante 2 procedimientos, la descripción de las evaluaciones económicas realizadas en los últimos 10 años y la obtención de criterios de profesionales vinculados a la actividad económica. Entre los principales hallazgos se apreció un incremento sostenido en la utilización de esta técnica en Cuba, aunque aún son escasas las evaluaciones económicas completas. Su relación con la toma de decisiones fue insuficiente pues son estas últimas las que brindan una verdadera medida de la eficiencia. Los estudios encontrados tenían una gran variabilidad metodológica. Se reconoció por los profesionales, la necesidad de la evaluación económica para fortalecer la toma de decisiones en Salud, se expresó la necesidad de un eje metodológico conductor y otras herramientas técnicas para viabilizar su desarrollo en el sector Salud.

DeCS: Análisis económico; Análisis costo– beneficio; Análisis costo-eficiencia; toma de decisiones; economía de la salud; economía medica.

Introducción

La limitación de recursos, la necesidad de priorizar y de alcanzar una asignación eficiente han constituido, entre otros elementos, la base para buscar cada vez con más fuerza instrumentos para una acertada toma de decisiones. La evaluación económica se ha consolidado, en los últimos años, dentro de la investigación sanitaria para asumir ese papel. La evolución de este tipo de estudio, así como su impacto en la toma de decisiones ha sido abordada por diferentes autores1-6.

En los informes analizados se muestra lo que se llama "la explosión" de evaluaciones económicas y aprecia que entre 2001 y 2004, el promedio anual de evaluaciones económicas era de 170, mientras que entre 2005 y 2008 este promedio ascendió a 250, con un incremento de los trabajos aplicados.

De los informes estudiados se puedo apreciar que la modalidad de evaluación económica que mayor importancia relativa tenía para ese período eran los estudios de costos y consecuencias. Su característica distintiva es analizar más de un indicador de resultado y superar en este sentido a los estudios de costo efectividad y de costo utilidad que solamente presenta un indicador de efectividad.

Otro elemento interesante destacado por los autores de análisis de los informes, es la pérdida de importancia relativa de los estudios de costo utilidad, independientemente de que en términos absolutos, su número se haya duplicado. Por otra parte, señalan también la disminución de los análisis de costo beneficio. No obstante, es conocido que, en la actualidad, esta modalidad ha experimentado un auge basado en el abandono del llamado enfoque del capital humano, a favor del enfoque de la disponibilidad a pagar, como forma de valorar desde el punto de vista monetario los beneficios de las diferentes opciones evaluadas1.

A pesar de existir una tendencia creciente de las evaluaciones económicas, los expertos en el tema plantean que aún son escasos y limitados los mecanismos de diseminación de sus resultados si se tiene en cuenta que el peso de los estudios publicados en Cuba se concentra en el occidente del país. Es preciso señalar que los resultados de las Evaluaciones Económicas se enmarcan en un contexto, tanto en espacio como en tiempo, de ahí que la extrapolación de resultados sea sumamente difícil en algunos casos e imposible en otros.

En Guantánamo, Cuba no se cuenta con fuentes apropiadas de información cuantitativa sobre los artículos publicados de evaluación económica en Salud. Debido a ello no se han encontrado estudios que analicen su evolución. Aunque, es preciso apuntar que en la consulta realizada a la base de datos de la Oficina Nacional de Estadística e Información (ONEI) de la República de Cuba al finalizar el 2011, se encontraron trabajos, en fuentes consideradas de punta, entre 2006 y 2011. Aunque esta información es limitada, brinda una visión de las evaluaciones económicas que se han llevado a cabo en la región. El 68% de esos trabajos corresponden a los indicadores seleccionados por las áreas, balance de ingreso y egreso, así como la ejecución del presupuesto del gobierno tanto nacional como local. El 32% son estudios de costos y consecuencias, análisis de costos y estudios de costo efectividad.

Actualmente se desarrolla un proyecto motivados por los Lineamientos de la Política económica y social en relación con la Economía de la Salud y de la Política Social para desarrollar y fortalecer la utilización de la evaluación económica en la toma de decisiones.

En Cuba, la salud pública es gratuita y, se asume totalmente como una responsabilidad del Estado. De ahí que el mecanismo más apropiado para enfrentar las condiciones concretas de limitación en la disponibilidad de recursos se vincule con la elevación de la eficiencia económica y, consecuentemente, con la utilización de la evaluación económica. En este sentido, se han dado pasos importantes para el desarrollo de este instrumento con el fin de apoyar la toma de decisiones. Estudios preliminares15 han mostrado la existencia de evaluaciones económicas, sin embargo no se conoce con precisión cuales son las características de esos estudios en el país ni su relación con la toma de decisiones. Es por ello que el objetivo del presente estudio fue realizar un diagnóstico de la situación de la evaluación económica en Salud en la provincia Guantánamo.

Métodos

Se concibió que una primera aproximación al diagnóstico de la evaluación económica en Salud conllevara caracterizar esta técnica, mediante la valoración de la evolución en tiempo y espacio de los siguientes elementos:

Tipos de evaluaciones económicas que se realizan. Se partió de que existe una relación entre la clasificación de las evaluaciones económicas y su utilización, real o potencial, en la toma de decisiones.

Metodología utilizada y rigor en su aplicación. Se contó con una metodología definida y ampliamente aceptada internacionalmente. Su utilización rigurosa fortalece la calidad de sus resultados.

Interdisciplinariedad. La integración profesional en su realización fue importante en la asimilación de esta técnica y su relación con la toma de decisiones. La interdisciplinariedad en el desarrollo científico, que ha sido frecuentemente destacada, es especialmente valiosa en el ámbito de la Economía de la Salud.

Relación con la toma de decisiones. Su propósito fundamental en Salud estuvo dirigido a apoyar la toma de decisiones, de ahí la importancia de identificar la existencia de esta relación.

Accesibilidad y diseminación. Se consideró importante que los resultados de las evaluaciones económicas en Salud sean ampliamente divulgados.

La caracterización de los elementos antes señalados se enfrentó mediante 2 procedimientos, la descripción de trabajos relacionados con evaluaciones económicas que se hayan realizado en los últimos 10 años y la obtención de criterios de profesionales vinculados a la actividad económica.

Descripción de las evaluaciones económicas

Para dar salida a la descripción de los trabajos relacionados con evaluaciones económicas se localizaron los estudios de este tipo incluidos en las siguientes fuentes de información, entre 2006 y 2012:

Base de datos CUMED de INFOMED.
Página web de "El economista de Cuba" de la Asociación Nacional de Economistas y Contadores de Cuba (ANECC).
Catálogo de Tesis de la Escuela Nacional de Salud Pública.
Catálogo de Tesis de la Facultad de Economía de la Universidad de La Habana.
Informes de Evaluaciones Económicas del Área de Economía del Ministerio de Salud Pública (MINSAP).
Archivos individuales de investigadores y profesores de Economía de la Salud.
Documentación de la Cátedra de Economía de la Salud.

La elección de los estudios cuando la fuente de información estaba informatizada, se realizó mediante búsqueda del término "costos", dado que este está presente en todas las evaluaciones económicas. En otros casos, se identificaron por simple inspección aquellos que también trataban sobre el tema de la evaluación económica en Salud. Luego de una primera captación, se concretó una selección final de los estudios a describir, para los cuales se analizaron las siguientes variables:

Tipo de estudios. Según un criterio expresamente elaborado para este trabajo, basado en el utilizado por Gálvez y Álvarez en 199616, los trabajos seleccionados fueron agrupados en 3 categorías principales: evaluaciones económicas propiamente dichas; estudios metodológicos sobre el tema y documentos que destacan la importancia de esta técnica. A su vez, la primera de dichas categorías se clasificó según el criterio de Drummond17, generalmente aceptado en el ámbito científico de la economía de la salud. Con la finalidad de valorar la concordancia de esta clasificación se compararon los resultados de su aplicación con los criterios expresados por los autores de los trabajos analizados. Para esto se empleó el coeficiente de correlación intragrupos Kappa.

Calidad metodológica de los trabajos. Se basó en los check list18-20 que utilizan las publicaciones de punta en la especialidad para aceptar la publicación de los trabajos recibidos. Se aplicó solamente a los estudios previamente clasificados como evaluaciones económicas completas, con la finalidad de valorar su calidad metodológica.

Año de publicación. La inclusión de esta variable permite evaluar la evolución en el tiempo de los estudios de evaluación económica en Salud.

Profesión de los autores. Se consideraron los siguientes casos: trabajos realizados sólo por médicos, por economistas, por otros profesionales y multidisciplinarios.

Trabajo realizados en la Provincia Guantánamo. Este parámetro permite incluir el análisis de la distribución espacial de los trabajos estudiados, lo que es especialmente interesante para valorar el grado de desarrollo de la disciplina y su relación con otros factores espacialmente diferenciales.

Presencia de otros autores. En general, la presencia de autores refleja la existencia de algún tipo de relaciones de intercambio con otros centros o especialistas de la provincia o el país.

Interés para la toma de decisión. Se consideró que esta situación estaba presente cuando sus autores así lo expresaron explícitamente o cuando declararon haber recibido algún tipo de financiamiento.

Fuente. La fuente o lugar de aparición de los trabajos estudiados consideró 3 posibles ubicaciones: revistas, tesis y otros, lo que permite reflejar el grado de acceso a las evaluaciones económicas por parte de posibles usuarios.

Perspectiva del estudio. Se tuvo en cuenta que aparezca declarado el punto de vista analítico desde el que se realiza la evaluación económica, como una medida de calidad metodológica.

Costos incluidos. El hecho de que en el estudio se reflejaran los costos calculados es también una expresión de su calidad.

Se obtuvo la frecuencia de cada variable y se elaboraron tablas de contingencia por pares de variables. La asociación entre ellas se realizó a partir de la prueba de chicuadrado con la corrección de Yate. Estas asociaciones se establecieron entre las variables tipo de estudio y año de publicación, trabajo en la provincia e interés para la toma de decisiones, perspectiva de estudio y estudios con costos incluidos y por último, año de publicación y costos incluidos.

Criterios de profesionales sobre la situación de la evaluación económica en Salud de la Provincia Guantánamo

En primer lugar, se utilizaron los resultados de la aplicación a 20 profesionales (decisores, técnicos y docentes) del área económica del Sistema Nacional de Salud en el 2012, de un cuestionario sobre conocimientos en evaluación económica como parte de un informe parcial desarrollado en la investigación. El cuestionario abordó los siguientes aspectos que permiten analizar el grado de conocimiento de profesionales sobre las evaluaciones económicas en Salud y su relación con la toma de decisiones:

Necesidad de evaluaciones económicas para la toma de decisiones.
Clasificación de las evaluaciones económicas.
Pasos de una evaluación económica.
Costos obtención y procesamiento.
Descuentos. Forma de realizarlo.
Análisis de sensibilidad. Métodos.
Guías metodológicas. Nivel de conocimientos.

Además, se aplicó la técnica de grupo nominal 21 sobre la pregunta "Identificar las fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades para el desarrollo de la evaluación económica en Salud en la provincia Guantánamo" a un grupo de profesionales del Sector de la Salud, integrado por 2 contadores, 2 economistas, 1 epidemiólogo, 1 bioestadístico, 1 planificador, 1 médico de familia, máster en economía de la salud, 1 geógrafo economista y 1 estomatólogo, administrador de salud.

Resultados y Discusión

Luego de comprobados por los autores fueron seleccionados 53 trabajos que presentaban las características definidas para describir la situación de la evaluación económica. Fueron clasificados como evaluaciones económicas, 12 trabajos; clasificados en la categoría de metodológicos, 10 trabajos y en la de destacar la importancia, 31 trabajos. Como podemos apreciar su evolución en el tiempo muestra una tendencia creciente.

La mayor cantidad de estudios se concentró en el quinquenio 2005-2010. Según la clasificación de los estudios de evaluación económica asumida en este trabajo, se pudo apreciar que el 57 % de los estudios revisados constituyeron evaluaciones económicas parciales. Solamente se apreció el 6 % de evaluaciones económicas completas, que son estudios de costo efectividad y de costos y consecuencias. No aparece ningún estudio de costo beneficio, costo utilidad ni minimización de costos. El 31 % de los estudios se concentró en la necesidad de tener en cuenta los costos en salud como vía para alcanzar la eficiencia, es decir, eran estudios que destacan importancia, en los cuales no aparecía ningún tipo de cálculo de costos. Por último, el 6 % de los estudios revisados constituyeron orientaciones metodológicas, de carácter general, sobre evaluaciones económicas en salud.

Al analizar la evolución de los trabajos en el tiempo se pudo apreciar que las evaluaciones económicas completas se comenzaron a realizar a partir del año 2009, al mismo tiempo que aparecieron estudios de carácter metodológico y se produjo un crecimiento sustancial de los estudios que destacan importancia, lo que permitió constatar el incremento del interés por el tema. Sin embargo, también continuaron incrementándose los estudios de tipo parcial, lo que hace suponer que aún no se disponen de las condiciones ni herramientas necesarias para desarrollar las evaluaciones económicas completas. Ello no implica que los estudios parciales sean inútiles, porque pueden representar estadios intermedios vitales para la comprensión de los costos y resultados de programas, servicios y tecnologías, entre otros. La clasificación de parcial solamente indica que no da respuesta a preguntas sobre la eficiencia, de ahí la necesidad de estudios completos.

En cuanto a la conducción de los estudios resulta interesante destacar que, entre 2000 y 2005, fueron llevados a cabo mayoritariamente por médicos, con una presencia reducida de economistas. A partir de 2007 a 2011, aparecen por segunda vez pero algo más fortalecidos estudios realizados sólo por economistas, en su mayoría de carácter metodológico. Se apreció también, un incremento de los estudios multidisciplinarios que se hacen mayoritarios en el último período. Estudios realizados solamente por economistas se encontraron a partir de 2010. El incremento de la multidisciplinariedad en las evaluaciones económicas es un hecho positivo si se tiene en cuenta que esta técnica se nutre en su metodología del aporte de diferentes disciplinas, lo que puede contribuir a fortalecer la integralidad de los estudios y a elevar los criterios para una acertada toma de decisiones. Las profesiones que prevalecieron en las evaluaciones económicas completas realizadas son: médicos, economistas, farmacéuticos y profesores de la especialidad de Administración y economía en salud, en ese orden.

Como resultado de la revisión de las evaluaciones económicas completas encontradas se pudo apreciar que presentaban incongruencias metodológicas y gran variabilidad en los contenidos, lo que no permitió ningún tipo de comparación entre estudios para luego tomar decisiones. Las principales limitaciones estaban referidas a la ausencia o falta de claridad de elementos importantes en este tipo de estudio, como son: descripción de las alternativas, declaración del horizonte temporal, declaración del punto de vista establecido en el análisis, no aparecían claramente definidos los costos y consecuencias relevantes de cada alternativa, no fueron analizados los costos y consecuencias según distribución temporal y no fue tenida en cuenta la incertidumbre en las estimaciones de costos y consecuencias.

Otro hecho importante en la distribución geográfica fue que los estudios con más de un autor, estaban hechos por autores de la misma provincia y en gran parte de los casos, de la misma institución. Por lo que puede asumirse que la comunicación entre investigadores de esta esfera en la provincia es limitada. En cuanto a una comparación con estudios realizados en otros provincias de país, la estructura del comportamiento de las evaluaciones económicas completas fue similar, prevaleciendo los estudios de costo efectividad.

Criterios de profesionales y expertos sobre la situación de la evaluación económica en salud

Los 20 profesionales que respondieron la encuesta reconocieron la necesidad de la evaluación económica para ser tenida en cuenta en la toma de decisiones, 9 no presentaron duda en cuanto a la forma de clasificar los estudios; 7 conocían los pasos para realizar evaluaciones económicas, aunque solamente 5 los explicaron de forma coherente; 6 manifestaron dificultades en la obtención y procesamiento de los costos; 11 no conocían cómo aplicar los descuentos en el tiempo y solamente 2 expresaron correctamente la utilidad y forma de realizar los análisis de sensibilidad. Por último, 14 declararon conocer la existencia de guías metodológicas para la realización de evaluaciones económicas pero apuntaron que no les resultaban lo suficientemente claras para aplicarlas por estar algo alejadas de su contexto. De manera general, todos expresaron la necesidad de un eje conductor para realizar las evaluaciones económicas en la provincia y luego poder emplearlas para adoptar decisiones. Otros elementos que se obtuvieron de esta encuesta fue la necesidad de viabilizar la forma de analizar y aplicar estas técnicas al contexto cubano, pues su interpretación a partir de la literatura internacional no siempre resulta fácil. Respecto a la utilización en la toma de decisiones manifestaron tener interés en utilizar las técnicas de evaluación económica para la toma de decisiones, aunque consideraron que por las razones anteriormente explicadas su impacto en la toma de decisiones aún era limitado.

Los resultados de la aplicación de la técnica de grupo nominal a expertos en evaluación económica fueron las siguientes:

Fortalezas

Voluntad Política para desarrollar las evaluaciones económicas.
Motivación de especialistas en los temas.
Existen algunos especialistas, profesores e investigadores con nivel para llevar a cabo un proceso de sistematización de las evaluaciones económicas.
Sistema de Salud único e integrado.
Cátedra de Economía de la Salud de la Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo. Ministerio de Salud Pública. Trabajo conjunto.
Consagración del personal.

Oportunidades

Apoyo de la Asociación Nacional de Economistas y Contadores de Cuba.
Apoyo de la Sociedad Cubana de Economía de la Salud.
Interés de los Ministerios de Economía y Planificación y de Finanzas y Precios por el desarrollo del tema.
Apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y otros organismos internacionales.
Vínculos con universidades y centros de prestigio en el tema.

Debilidades

Escaso conocimiento de algunos decisores de las posibilidades de la evaluación económica como instrumento para la toma de decisiones.
Inestabilidad y carencia de personal económico en las unidades del sistema.
Limitado número de especialistas entrenados en el tema.
Sistema de costos con deficiencias.
Poca divulgación y promoción de las evaluaciones económicas que se realizan.
Ausencia de métodos y herramientas con un previo análisis de las condiciones concretas del país y en la provincia para conducir evaluaciones económicas.
Escasos fondos bibliográficos.
Limitación de equipos de computación y softwares, entre otros, para el desarrollo de evaluaciones económicas, a pesar del gran esfuerzo que se ha realizado en los últimos años.
Las evaluaciones económicas son costosas. No existe un presupuesto dedicado a los estudios de evaluaciones económicas.

Amenazas

En Guantánamo es limitado el uso y se conoce poco de la aplicación de la evaluación económica en Salud en la toma de decisiones.
Incorporar experiencias de otros provincias sin analizar las condiciones concretas para la aplicación en el territorio que pudiera generar errores en el proceso de toma de decisiones.

Al integrar los resultados del estudio de las evaluaciones económicas realizadas con los resultados del criterio de profesionales y expertos obtenidos mediante la aplicación de la técnica de grupo nominal, se pudo observar que existe un interés creciente por el desarrollo de las evaluaciones económicas y que se cuenta con personal capacitado para conducirlas, aunque este aún no es suficiente para cubrir las necesidades del sector en el tema. Se reflejó que las evaluaciones económicas completas se realizan fundamentalmente en el ámbito académico y que el conocimiento de los decisores sobre las potencialidades de estas técnicas aún es limitado. Asimismo, existen incongruencias metodológicas en los trabajos realizados, por lo que se pudiera inferir la ausencia de un eje metodológico conductor para realizar estos estudios y que se necesita fortalecer el intercambio entre investigadores. Por otra parte es preciso fortalecer estos estudios en todo el territorio, pues existe concentración de ellos.

En el país esto se ha aliviado a partir de la presencia de los Lineamientos de la Política económica y social, los que permiten ganar en rigor científico a partir de favorecer la transparencia, la comparación y la posibilidad de reproducir estudios.

También ha ocurrido que a nivel internacional, se ha podido constatar en estudios realizados 26-28 que en el impacto de las evaluaciones económicas en la toma de decisiones, existen barreras de carácter metodológico, de carácter administrativo y de carácter práctico. Entre otros elementos se señala la necesidad de diseminación de las evaluaciones económicas y que estos análisis también se produzcan de forma oportuna para la toma de decisiones, pues son costosos y pueden durar largos períodos de tiempo. Estas últimas afirmaciones son igualmente válidas para el caso cubano.

Conclusiones

Puede considerarse finalmente que aunque se aprecia un incremento sostenido en el tiempo de las evaluaciones económicas en Guantánamo y porque no decir también en Cuba, todavía son escasas las evaluaciones económicas completas, las que son conducidas fundamentalmente por médicos y economistas (en equipos multidisciplinarios) y se concentran en el occidente del país. No ha existido un intercambio sistemático entre los investigadores de la provincia y del país en cuanto a la aplicación y el uso de la evaluación económica y tampoco existe un amplio intercambio con otros países.

La relación entre la evaluación económica y la toma de decisiones ha sido insuficiente pues son las evaluaciones económicas completas las que brindan una verdadera medida de la eficiencia y en el país son muy escasas. Los estudios encontrados tienen una variabilidad metodológica que no permite establecer comparaciones, la falta de transparencia en la obtención de los costos es una de las debilidades más comunes en las evaluaciones económicas analizadas. Se reconoce por los profesionales, la necesidad de la evaluación económica para fortalecer la toma de decisiones en salud y se expresa la necesidad de un eje metodológico conductor y otras herramientas técnicas para viabilizar el desarrollo de las evaluaciones económicas en Salud.

Por otra parte, aún son limitados los recursos humanos entrenados para conducir con calidad las evaluaciones económicas y debe continuar prestándose atención a la inestabilidad del personal económico en el Sistema Nacional de Salud.

Referencias bibliográficas

Diener A, O´Brien B, Amiran G. Health care contigent valuation studies. A review and clasification or the literature. Health Econom 1998;7:313-26.
Elixhauser A, Halpern M, Schmier J, Luce B. Health care CBA and CEA: An updated bibliography. Med Care 1998;36:MS1-MS9.
Elixhauser A, Luce B, Taylor WR, Reblando J. Health care CBA and CEA: An update on the growth and composition of the literature. Med Care 1993;31:JS1-JS11.
Drummond MF, Cooke J, Walley T. Economic evaluationunder managed competition: Evidence fromde UK. Soc Sci Med 1997;45(4):583-95.
Rovira J. Desarrollos recientes de la evaluación económica en salud. Med Clín 2000;114(supl 3):8-14.
Juarez C, Antoñanzas F. Impact of the studies of economic evaluation in the Health care decision making. En: Avances en la Gestión Sanitaria: Implicaciones para la política, las organizaciones sanitarias y la práctica clínica. Palmade Mallorca 2009. p. 141-50.
National Library of Medicine. Medline [Bases de datos bibliográficas]. Washington:NLM URL: Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ (fecha de acceso 10 de noviembre de 2012).
Crosbie J. The OHE IFPMA Database. The Health Economic Evaluation Database.First Plennary Meeting. Nevalat Project, Barcelona Mayo 2011.
Maynard A, Kanavos P. Health Economics: An evolving paradigm. Health Economics 2010;9:183-190.
Office of Health Economic. Health Economics Evaluation Database. [Base de datos bibliográficas] London: OHE. URL: Disponibleen: http/:www OHE-HEED.org (fecha de acceso 14 de julio de 2013).
Pritchard C. Trends in Economics Evaluation. Office of Health Economics Briefing. April. 1998 (35).
Office of Health Economics. Health Economics Evaluation Database. [Base de datos bibliográfica] (1992-) London: OHE. URL: Disponible en: http/:www.OHE-HEED.org (fecha de acceso 12 de diciembre de 2013).
Office of Health Economics. Health Economics Evaluation Database. [Base de datos bibliográfica] (1992-) London: OHE.URL: Disponible en:http/:www.OHE-HEED.org (fecha de acceso 12 de diciembre de 2013).
Proyecto Nevalat. Proyecto Nuevas Tecnologías para la Evaluación Económica en Salud en América Latina. Proyecto Financiado por el Programa INCO (DG XII) del programa de investigación marco de la Unión Europea. Página web:www.nevalat.org (fecha de acceso 21 de diciembre de 2013).
Gálvez González, Álvarez Muñiz M. La investigación en economía y financiamiento de la salud en países de América Latina y el Caribe: Situación actual y desafíos. Santiago de Chile:OPS-OMS;1996.
Gálvez González, Alvarez Muñiz Manuel. Obcit. Página 6.
Drummond MF, O Brien BJ, Stoddardt GL, Torrance WG. Métodos para la evaluación económica de los programas de asistencia sanitaria. Madrid:Editorial Díaz de Santos; 2 ed. 2011:32-33.
Drummond Michael. Obcit. 4 p 12.
Smith R. New BMJPolicy on economic evaluation. Editorials. BMJ 2002;325:1124.
Smith Richard. A Plea to author: ensure your studies comply with guidelines. Editorials. BMJ 2002;324:314.
Pineault R, Daveluy C. La Planificación sanitaria. Conceptos, métodos y estrategias. Madrid:Editorial Masson S.A; 1987.
García Altés A. Twenty years of health care economic análisis in Spain: are we doing well? En: Avances en la gestión sanitaria: Implicaciones para la política, las organizaciones sanitarias y la práctica clínica. Palma de Mallorca: 2010;p. 117-41.
Badía X. La evaluación económica en el sector sanitario: Revisión de estudios españoles y apuntes para el futuro. Revisiones en Salud Pública. 1991;2:107-117.
Guidelines for economic evaluation of pharmaceuticals: Canada. Second Edition. Ottawa. The Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. 1997. Tomado de http:www.ccohta.ca (fecha de acceso 20 de diciembre de 2013).
Interim Document to accompany the Guidelines for the Pharmaceutical Industry on Preparation of Submission to the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee: including major submission involving economic analyses: section3 and appendix k1.Commonwealth Department of Health and Ageing Australia. 2002. Tomado de http://www.health.gov.au. (fecha de acceso 25 noviembre de 2013).
Davies L, Coyle D, Drummond MF. Current status of economic appraisal of health technology in the European Community: report of the network. The EC network on the methodology of economic appraisal of health technology. Soc Sci Med 1994;38:1601-07.
Juarez C, Antoñanzas F. ob cit Página 143-6.
Graf Von der Schulenburg JM. The Influence of economic evaluation studies on health care decisión making. Amsterdam:los Press; 2000[ STANDARDIZEDENDPARAG]

Autor:

Lic. Angel Roldan Pupo Crosa *

Lic. Luís Julián Rizo Montes de Oca*

Ing. Angel Luís de la Cruz López**

Lic. Angel Manuel Simón Ros*

* Profesores Asistente de la Universidad Médica de Guantánamo
** Profesor Instructor. HGD Guantánamo

Centro De Procedencia: Universidad de Ciencias Médicas. Guantánamo