4. Epidemiología.
La HDB es más frecuente en el varón que en la mujer, y su incidencia aumenta con la edad siendo en la 9ª década de la vida unas 200 veces más frecuente que en la 3ª década.
Además es de 3 a 5 veces más frecuente que la HDA y suele tener un curso menos grave.
Ilustración 1
Ilustración 2
Ilustración 3
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Datos de la historia clínica.
a. Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo el color de la sangre eliminada.
b. Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecación, sugieren patología orificial.
c. Melena precediendo a la hematoquezia, historia ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos ulcerogénicos, deben hacer descartar una hemorragia digestiva alta.
Hematoquezia, consiste en la emisión por el ano de sangre evidente, suele ser secundaria a sangrados de regiones distales del tubo digestivo.
La melena, consiste en sangre químicamente alterada y de color negro brillante, es característica de sangrados discretos o moderados de lugares superiores a íleon distal.
d. Prurito y/o dolor anal, también sugieren patología orificial.
e. Otras asociaciones con HDB tienen importancia diagnóstica: Fiebre: fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal.
Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o compromiso del estado general: neoplasia.
Antecedentes de irradiación: rectitis actínica.
f. Otros elementos de valor diagnóstico en la historia: traumatismos, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, telangectasias ( dilatación permanente de capilares y vénulas superficiales ) y poliposis, tratamiento anticoagulante.
Datos del exámen físico.
Para estimar la cuantía o gravedad de la hemorragia:
I. Control de signos de shock: pulso, aspecto de la piel, presión arterial en decúbito y pie, presión venosa central, diuresis. La frecuencia de los controles dependerá de la magnitud del compromiso hemodinámico.
II. Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de daño por shock.
III. Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia: se basa en la evolución de los parámetros hemodinámicos y en la presencia de sangre por sonda nasogástrica.
Para orientar el diagnóstico etiológico.
a. Si al aspirar contenido gástrico se obtiene sangre, se hace diagnóstico de hemorragia digestiva alta. El líquido bilioso, sin sangre, hace improbable el origen alto de la hemorragia.
b. Buscar evidencias de daño hepático crónico.
c. Presencia de telangectasias en labios y mucosas sugiere Rendu-Ossler (enfermedad vascular hereditaria); melanosis cutánea o mucosa orienta a Peutz-Jeghers (enfermedad hereditaria que se caracteriza por la presencia de pólipos intestinales).
d. Palpación de masa abdominal sugiere neoplasia , enfermedad diverticular complicada o enfermedad de Crohn.
e. La presencia de fiebre y esplenomegalia sugieren fiebre tifoidea o linfoma intestinal.
f. La inspección anal externa y el tacto rectal descarta masas, aporta datos acerca de las características de la deposición y evidencia alguna patología orificial: fisuras, fístulas, hemorroides.
g. La anuscopía demuestra la patología orificial y del canal anal y permite ver la mucosa rectal distal.
Laboratorio.
– Hematocrito ( conteo y caracterización de los glóbulos rojos): Estimación aproximada de la cuantía de la hemorragia. Aunque tarda 24 hrs. En reflejar valor real, es útil para el control de la evolución. Debe determinarse al ingreso y luego cada 12 – 24 horas., según el caso. El rango normal se sitúa entre el 43-49% en los hombres, y entre el 37-43% en las mujeres.
– Grupo Sanguíneo y Rh: Imprescindible para la reposición de la sangre y conocer las reservas en el banco.
– Hemograma (registro de todos los componentes sólidos de la sangre): Puede mostrar evidencias de sangramiento crónico o procesos infecciosos.
– Nitrógeno ureico y creatinina puede corresponder a reabsorción de proteína en sangramiento proximal al colon.
– Estudio de coagulación: Protrombina, tiempo de sangría y recuento de plaquetas.
– Electrocardiograma y enzimas cardíacas: Son necesarias en pacientes con riesgo cardiovascular, para detectar isquemia y/o necrosis miocárdica en relación al transtorno hemodinámico o frente al uso de vasopresina.
– Calcemia (nivel de calcio en la sangre) Controlar en politransfundidos.
La historia clínica detallada es fundamental para la orientación diagnóstica. La emisión de pequeñas cantidades de sangre roja por el ano, mezcladas con la deposición o al final de ésta, en un paciente con historia de hemorroides sugiere hemorroides sangrantes.
La emisión de sangre roja acompañada de tenesmo (espasmo) rectal y cambio en el ritmo de las deposiciones debe orientar hacia una probable reducción del calibre del colon distal de origen neoplásico o inflamatorio; estos síntomas en un paciente mayor de 40 años sin antecedentes digestivos previos son siempre sospechosos de cáncer colorrectal. Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaña de moco y/o pus (esputo rectal) junto con deposiciones diarreicas, el diagnóstico más probable es la colitis infecciosa o inflamatoria.
Tacto rectal. La simple exploración digital del recto es imprescindible, pues permite conocer el aspecto del contenido rectal cuando no se ha observado directamente la deposición hemática y descartar lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal que puedan orientar el origen de la hemorragia.
Anuscopía-proctosigmoidoscopía. Esta simple exploración instrumental está indicada cuando la hemorragia se ha manifestado en forma de rectorragia, en especial cuando se sospecha una lesión en la zona anorrectosigmoide, como hemorroides, fisuras, proctitis (inflamación del recto) ulcerosa o infecciosa, úlcera o cáncer rectal. Su realización entraña dificultades cuando la hemorragia es activa y de alto débito en el momento de la exploración. La fibrosigmoidoscopía con aparatos flexibles de 60 centímetros de longitud está desplazando el uso del recto-sigmoidoscopio rígido en la exploración de las afecciones rectosigmoides, pues permite observar con facilidad el segmento colónico donde con mayor frecuencia se encuentran lesiones tanto neoplásicas como inflamatorias. La preparación del colon con enemas o laxantes catárticos (que provocan aumento en peristalsis intestinal) causa con frecuencia edema e hiperemia (aumento de sangre en una parte del cuerpo,como respuesta inflamatoria) de la mucosa colónica; por este motivo no debe prepararse el colon antes de la sigmoidoscopía cuando se sospecha el diagnóstico de colitis de cualquier tipo. Es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visión del recto y de parte del sigmoides, donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia (pólipos rectales, rectosigmoiditis, colitis ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitológico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histológico.
Colonoscopía. La colonoscopía es una exploración mediante la cual un endoscopista experto consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos. Esta técnica requiere generalmente una preparación previa del colon con enemas de limpieza o soluciones osmóticas por vía oral y sedación del paciente.
La colonoscopía permite establecer el diagnóstico en alrededor del 30-40% de los casos de hemorragia digestiva baja en los que el enema opaco no había conseguido detectar la lesión. Además, la ventaja de la colonoscopía sobre el enema opaco radica en el hecho de que la primera permite identificar la lesión responsable de la hemorragia cuando existe más de una lesión potencialmente sangrante. La colonoscopía realizada durante el acto operatorio, en el que el cirujano guía la progresión del endoscopio por el intestino, puede ser útil en determinados casos, sobre todo en lesiones con escasa expresión mucosa, como las angiodisplasias. Debido a las dificultades que entraña la visualización de la mucosa cuando la luz del colon está inundada con sangre y coágulos, la utilidad de la colonoscopía es escasa en las hemorragias de débito elevado.
Angiografía. La radiología convencional y la endoscopía tienen poca sensibilidad diagnóstica en la hemorragia digestiva baja originada en segmentos proximales a la región rectosigmoide. En esta situación la angiografía tiene una utilidad mucho mayor que en la hemorragia digestiva alta, en la que la endoscopía sí tiene un alto porcentaje de aciertos diagnósticos. En la hemorragia de débito superior a 0,5 mL/min, la arteriografía mesentérica suele localizar el punto sangrante mediante la observación de contraste extravasado. Esta técnica tiene gran valor diagnóstico en los pacientes con hemorragia secundaria a anomalías vasculares (angiodisplasia, hemangioma, fístula aortoentérica) o lesiones tumorales que distorsionan la vascularización de la zona donde asientan. La cateterización selectiva también permite la inyección de agentes vasoconstrictores como la vasopresina, o embolizantes como el gelfoam, con finalidad terapéutica. En todo caso, la localización del punto sangrante orienta al cirujano sobre la topografía de la resección quirúrgica a realizar. Tiene indicación cuando la hemorragia es masiva, pues, para tener rendimiento, requiere que la velocidad de sangramiento sea superior a 0.5 ml/min. Habitualmente no demuestra etiología, sino que sólo la cuantía y localización del sangramiento (salvo en casos de malformaciones vasculares).
Radiología con contraste. La utilización del enema opaco en el diagnóstico de la hemorragia digestiva baja ha sido desplazada por las técnicas endoscópicas y arteriográficas. En los casos de hemorragia activa el enema de bario es tan difícil de realizar como de interpretar y, aunque se observen lesiones, es aventurado atribuirles la responsabilidad de la hemorragia. En la fase de inactividad de la hemorragia, tanto el tránsito intestinal con papilla de bario (de preferencia con técnica de enteroclisis) como el enema opaco pueden detectar lesiones potencialmente sangrantes o completar el estudio endoscópico realizado previamente. El tránsito del intestino delgado con papilla baritada es el único método diagnóstico de las lesiones de la pared yeyunal o ileal en las fases de inactividad de la hemorragia.
Radioisótopos. La gammagrafía abdominal con hematíes marcados con sulfuro de 99 Tc coloidal es útil para detectar puntos sangrantes en el intestino, incluso con débitos tan bajos como 0,1 mL/min. Si en una situación de presunta hemorragia activa la grammagrafía es negativa, difícilmente se podrá visualizar el punto de sangrado mediante la angiografía selectiva, por lo que es aconsejable efectuar la exploración radioisotópica antes que la angiográfica. Cuando el punto sangrante se halla en el ángulo hepático del colon los resultados de la gammagrafía son muy difíciles de interpretar por la superposición de la actividad del isótopo captado por el parénquima hepático. Otro método isotópico útil es la gammagrafía con 99 Tc pertecnetato para la localización del divertículo de Meckel. Sin embargo, esta técnica sólo demuestra la existencia del divertículo y no puede precisar si la causa de la hemorragia es o no la ulceración de la mucosa ectópica de aquél.
Fibrocolonoscopía: Es el procedimiento de elección en los casos de hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopía normal. Además de lograrse una visión completa del colon, permite ver parte del íleon, mediante una ileoscopía retrógrada, y realizar técnicas diagnósticas como las descritas anteriormente en la letra A (rectosigmoidoscopía), así como técnicas terapéuticas como polipectomía y electrocoagulación. La colonoscopía no impide estudios posteriores con bario o estudios angiográficos. La colonoscopía permite establecer el diagnóstico en alrededor del 30-40% de los casos de HDB en los que el enema opaco no había conseguido detectar la lesión
Cintigrafía con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99m): Es el examen de elección ante la sospecha de divertículo de Meckel sangrante. Se basa en que el divertículo de Meckel que sangra se encuentra tapizado casi siempre (90% de los casos) por mucosa gástrica heterotópica, que concentra el radioisótopo. Similar es la situación de la duplicación intestinal con áreas de mucosa gástrica heterotópica.
Estudio cintigrafico con glóbulos rojos marcados: El uso de glóbulos rojos marcados con pertecnectato de Tc 99m permite detectar hemorragias activas de hasta 0.1 ml/min (5 veces más sensible que la angiografía). No permite establecer la causa del sangramiento, pero sí su localización aproximada, orientando al endoscopista, angiografista, o cirujano.
Enteroscopía: Permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de Treitz, que no han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores.
En la hemorragia digestiva baja (HDB) activa, el diagnóstico del origen del sangrado se puede obtener de la visualización directa endoscópica o de la extravasación del medio de contraste angiográfico o cintigráfico al lumen del tubo digestivo.
Como medidas conservadoras (reposo del colon, reposición del volumen, etc.), la hemorragia se detiene en aproximadamente el 80% de los casos, lo que permite el estudio electivo, con adecuada preparación, y el diagnóstico etiológico certero. Pese a todos los recursos, en un 10% de la HDB no se establece la causa.
Las prioridades ante una hemorragia digestiva, tanto baja como alta son:
a.- Valoración y control del estado hemodinámico: Para esto, es fundamental determinar la cuantía del sangrado, valorizando la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y el estado de perfusión periférica. Para estabilizar hemodinámicamente al paciente, se debe restaurar el volumen intravascular. Esto es:
I) Reposición de la volemia: Hay que reponer la volemia con soluciones isotónicas, como con suero salino isotónico o Ringer lactato.
II) Transfusión de sangre debe iniciarse lo más pronto posible.
b.- Localización de la fuente de hemorragia: Para esto se cuenta con las ayudas diagnósticas. La rectorragia, la hematoquezia y a veces la melena, suelen indicar HDB.
c.- Diagnóstico etiológico:
Anamnesis, en la HDB se debe tener en cuenta la edad del paciente, ya que en pacientes de edad avanzada, la diverticulosis y angiodisplasia, son las causas más frecuentes. En pacientes jóvenes, las hemorroides, fisuras anales y las enfermedades inflamatorias intestinales, ocupan el primer lugar.
Síntomas acompañantes, estreñimiento crónico, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y dolor rectal.
Historia de HDB previa, el 70-80% de HDB son reincidentes.
Aspectos de las heces, ayuda a conocer el nivel de sangrado. El sangrado del paciente al limpiarse tras defecar se origina probablemente en el canal perianal. Las heces recubiertas de sangre son típicas de lesiones del canal anal. Las heces mezcladas con sangre (hematoquezia) son de origen colónico y las heces melénicas se deben a lesiones colónicas proximales.
Exploración física, como por ejemplo, tacto rectal.
Ayudas diagnósticas.
– Coloración de la sangre. Al ser más distal el sangramiento la sangre es más roja.
– En la aspiración del contenido gástrico, si sale dicho contenido con sangre induce una HDA.
– Hematemesis, o vómitos con sangre induce HDA
– Las ayudas diagnósticas facilitarán la determinación del tipo de hemorragia.
El manejo del paciente portador de hemorragia digestiva baja varía de acuerdo con las siguientes condiciones:
A. Pacientes estables o con sangrado crónico.
Estudio diagnóstico electivo de acuerdo al siguiente esquema:
– Historia, examen físico y exámenes de laboratorio ya descritos.
– Panendoscopía
– Colonoscopía con ileoscopía retrógrada.
– Radiología de doble contraste de intestino delgado y grueso.
– Yeyunoscopía proximal con colonoscopio por vía oral.
– Cintigrafía.
– Angiografía.
– Enteroscopía.
– Endoscopía intraoperatoria.
B. Pacientes hemodinámicamente inestables o con sangrado masivo.
Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en U.C.I. durante la fase de estabilización hemodinámica.
I) Colonoscopía de urgencia: Debe intentarse aún sin preparación, aunque a veces resulta impracticable.
II) Si el sangrado se ha detenido: colonoscopía con preparación adecuada.
III) Si la hemorragia persiste, luego de colonoscopía de urgencia, se realiza estudio cintigráfico. Si el estudio cintigráfico es positivo, se deberá elegir de acuerdo a la condición del paciente, entre angiografía, colonoscopía de emergencia o, en casos extremos, la cirugía dirigida.
IV) Infusión de vasopresina. Detiene la hemorragia en un alto porcentaje de casos. Aunque su efecto transitorio, permite completar el estudio. Se usa por vía arterial (después de la angiografía) o endovenosa. En estos casos, la dosis habitual es de 0,4 U/min, y luego se reduce progresivamente. Usar bajo monitorización electrocardiográfica y vigilancia hemodinámica. El efecto deletéreo cardíaco puede prevenirse con el uso de nitroglicerina. Su efecto sobre la musculatura intestinal, provocando evacuación del remanente de sangre en el colon, puede interpretarse erróneamente como persistencia o acentuación de la hemorragia.
Se ha utilizado también octeotride y glipresina en infusión continua, con buenos resultados y sin los efectos colaterales de la vasopresina.
v) Embolización colectiva. Procedimiento de excepción, no exento de riesgos.
C. Tratamiento Quirúrgico.
La cirugía es el único tratamiento definitivo de algunas causas de HDB. En raras ocasiones, en que el estudio completo es negativo, puede ser un recurso diagnóstico. Siempre es preferible la cirugía electiva, con preparación de colon, estabilidad hemodinámica y conocimiento del sitio de origen del sangrado.
En el adulto y especialmente en el mayor de 50 años, las causas más frecuentes de sangrado agudo y masivo que pueden requerir cirugía son:
Diverticulosis Colónica: En este caso la perfusión de vasopresina por vía arterial consigue detener la hemorragia de origen diverticular en el 90% de los casos. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o con una alta tasa de recidivas en los que ha fallado el tratamiento angiográfico.
Angiodisplasias: La hemorragia por angiodisplasia suele ser intermitente y, debido a la frecuencia de lesiones difusas, puede producirse en distintas localizaciones del tubo digestivo. Por el mismo motivo, tras una hemicolectomía derecha indicada por hemorragia debida a angiodisplasia de ciego o colon derecho, puede aparecer recidiva hemorrágica por idénticas lesiones en otros puntos del tubo digestivo en un porcentaje que oscila entre el 5 y el 40% según las distintas series. Ello condiciona la actitud quirúrgica y hace aconsejable la resección de un segmento intestinal sólo en pacientes con hemorragias incoercibles o con una elevada tasa de recidivas tras haber fallado las medidas conservadoras. Éstas son la fotocoagulación o la electrocoagulación transendoscópicas, cuando las lesiones se han podido identificar por endoscopía, o la embolización arterial cuando se ha utilizado la angiografía para el diagnóstico.
Patología Grave: Combinada de ambos hemicolon (angiodisplasia y enfermedad diverticular grave de colon izquierdo).
Otros Casos que requieren cirugía:
Pólipos intestinales: Si mediante la colonoscopía se extirpa un adenoma cuyo examen histológico revela carcinoma (focos de carcinoma limitados a la mucosa, sin penetración de la muscularis mucosae), puede considerarse suficiente la escisión endoscópica, y la única precaución que debe tenerse es efectuar colonoscopías periódicas de control. Por el contrario, cuando la histología demuestra un carcinoma invasivo (afectación de la submucosa), debe procederse a la posterior resección quirúrgica con colectomía segmentaria; algunos autores opinan que si el carcinoma invasivo está localizado en la cabeza del pólipo, el pedículo ha sido totalmente incluido en la resección, sin que exista evidencia de carcinoma en él, y el tumor no es muy indiferenciado, el tratamiento endoscópico puede considerarse suficiente.
Tumores colónicos: En el caso de los tumores colónicos, el tratamiento es habitualmente quirúrgico si bien muchos adenomas colónicos sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopía.
Fiebre Tifoidea complicada. Su tratamiento debe ser conservador, pero hay ocasiones en las que la hemorragia es masiva o persistente, lo que obliga a una resección parcial.
Hemorroides: Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico.
Divertículo de Meckel: El tratamiento consiste en la resección quirúrgica.
En cuanto a complicaciones, pueden ser muchas, pero la principal es que el paciente presente un cuadro de shock hipovolémico y no pueda ser recuperado de éste. En el caso de un adulto mayor, es más complicado, ya que la compensación es mucho más difícil por tener complicaciones que pueden ser cardiorrespiratorias.
Si bien, algunas patologías son congénitas, una dieta balanceada, rica en fibra dietética, disminuye en gran medida patologías asociadas a HDB, como por ejemplo: Cáncer de Colon, Hemorroides, etc. Debido a que ésta aumenta la velocidad del tránsito intestinal y sana conformación de las heces.
El pronóstico puede ser bueno, si se toman las medidas necesarias en la urgencia respectiva, pero siempre está la posibilidad de que el cuadro se complique, sobretodo en un adulto mayor descompensado. (Ilustración 4).
Ilustración 4
-A.D.A.M. "Interactive Anatomy" 1997. CD-ROM version
-"Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud" Mosby/Doyma Libros
-Farreras – Rozman 1996. "Medicina Interna" Edición en CD-ROM, 13ª Edición. Mosby/Doyma Libros
-Garrido. A., Rincón, J.P. Martínez, J.L. 2000 "Hemorragia Digestiva Baja" Medicine Vol. 14, 8ª serie, pp 734 – 741
-Klinger Roitman, José. 1994. "Temas de Cirugía"
-Moore, L.K. 1993. "Anatomía con Orientación Clínica" Editorial Médica Panamericana 3ª edición.
-Netter, Franck. "Interactive Anatomy" CD-Rom Version.
-Uribe, M., Carvajal, C., Cavallieri, S.1999. "Trauma, La Primera Hora" Editorial Mediterráneo.
-Terés, J. Valenzuela, J. "Hemorragia Digestiva Alta y Baja"
-Wilson, Draunwald, Isselbacher, Petersdorf, Martín, Fauci, Root. 1991 "Harrison: Principios de Medicina Interna". 12ª Edición
Autores: Nancy Carvajal Mauricio Frez Loreto Iglesias Guillermo Marcone Nicolás O’Brien Jorge Palma 1º Año Medicina 2000 Universidad de Valparaíso – Chile
Trabajo enviado por: Guillermo Marcone Osorio
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