Indice1. Seminario de Anatomía3. Etiología4. Epidemiología.5. Fisiopatología6. Clínica.7. Ayudas Diagnósticas8. Diagnóstico.9. Diagnóstico Diferencial10. Tratamiento11. Complicaciones:12. Prevención.13. Pronóstico.14. Bibliografía
Definiciones
Hemorragia Digestiva: Se considera hemorragia digestiva, la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. (Díaz, C & Hernández,E, 1998).
Hemorragia Digestiva Alta (HDA): La hemorragia digestiva alta es la que se produce por una lesión situada por encima del ángulo de Treitz (Farreraz-Rozman).
Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Pérdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.
Clasificación de la Hemorragia Digestiva Baja (HDB): La hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinámico que se tenga. Es así que se tiene la siguiente clasificación:
Aguda: Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o masiva.
a.- Hemorragia Digestiva Baja Moderada: Se clasifica así, cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis.
b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva: La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática (descenso importante de la tensión arterial, que se produce cuando el individuo se pone de pie), nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
Crónica: Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.
Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces (guayaco o de la bencidina).
Como la HDB es bajo el ángulo de Treiz, sólo nos remitiremos a las bases anatómicas bajo éste.
Yeyuno e Íleon.
El yeyuno se inicia en el ángulo duodenoyeyunal o de Treitz. Miden en su conjunto de 5 a 8 metros en el cadáver, y de 2,5 a 3,5 metros "in vivo", y dan origen a las asas del intestino delgado cubiertas por el omento mayor.
El yeyuno suele estar vacío (del latín jejunus que quiere decir "vacío") , de donde deriva su nombre. Esta porción es más gruesa, vascularizada y rojiza que el ileon. La mayor parte del yeyuno se encuentra en la región umbilical y el ileon en la región hipogástrica e inguinal. El íleon terminal, generalmente se encuentra en la pelvis mayor, ascendiendo por el psoas mayor derecho y los vasos ilíacos derechos para penetrar en el ciego.
En la primera porción del yeyuno, los pliegues circulares de la membrana mucosa son grandes y están perfectamente desarrollados, mientras que en la porción superior del íleon son pequeños y están ausentes en su porción terminal. En esto radican las características morfológicas para diferenciar el yeyuno e íleon.
Mesenterio del yeyuno e íleon.
El yeyuno e íleon están suspendidos de la pared posterior del abdomen por un mesenterio con forma de abanico. El techo de éste, (15 centímetros de longitud) se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia la derecha desde el borde izquierdo de la vértebra L2 hasta la articulación sacroilíaca derecha. Entre estos dos puntos, el techo del mesenterio atraviesa la porción horizontal del duodeno, la aorta, la vena cava inferior, el músculo psoas mayor derecho, el uréter derecho y los vasos genitales derechos.
Tanto el yeyuno e íleon poseen un grado de movilidad. Las porciones proximales del yeyuno y la porción distal del íleon tienen mesenterios más cortos y son menos móviles que las demás porciones.
El mesenterio está formado por dos hojas de peritoneo, en forma de abanico, entre las cuales discurren los vasos sanguíneos yeyunales e ileales, los colectores linfáticos, los nervios y el tejido adiposo extraperitoneal. La porción del mesenterio en conexión con el yeyuno contiene menos tejido adiposo que la correspondiente al íleon, por lo cual las arcadas arteriales, en este último, se visualizan con mayor dificultad.
Irrigación.
Las arterias del yeyuno e íleon proceden de la arteria mesentérica superior, segunda rama no pareada de la aorta abdominal. Esta arteria, nace a la altura de L1, a 1 centímetro por abajo del tronco celíaco y posterior al cuerpo del páncreas y a la vena esplénica. En su descenso cruza a la vena renal izquierda, pasa por el uncus pancreático y la porción transversa del duodeno hasta llegar al mesenterio. La arteria mesentérica superior sigue un trayecto oblicuo desde la raíz del mesenterio, hasta la fosa ilíaca derecha y va emitiendo muchas ramas para el intestino. Las 15 o 18 ramas yeyunales e ileales se originan en el borde izquierdo de la mesentérica superior y pasan entre las dos capas del mesenterio. Estas arterias forman asas o arcos denominados arcadas arteriales, de los cuales emergen los vasos rectos. Los vasos rectos no se anastomosan dentro del mesenterio (irrigación de tipo terminal), sino que se dirigen de una forma más o menos alternante desde las arcadas, hasta el borde mesentérico del intestino para llegar al lado contrario. Existen múltiples anastomosis entre los vasos sanguíneos de la pared del intestino. La última rama ileal se anastomosa con la arteria ileocólica, rama derecha de la arteria mesentérica superior. El grado de irrigación del íleon, es menor que la del yeyuno, además las arcadas arteriales son más cortas y complejas en este último.
El drenaje venoso se efectúa mediante la vena mesentérica superior, la cual drena el yeyuno e íleon, acompañando a la arteria mesentérica superior y ubicándose por delante y a la derecha de la arteria, en el techo del mesenterio. La vena mesentérica superior, cruza la porción transversa del duodeno y el uncus pancreático, terminando por detrás del cuello del páncreas, uniéndose al tronco esplénico-mesentérico inferior, para posteriormente dar origen al sistema porta. Las venas tributarias de la mesentérica superior tienen una disposición similar a las de las arterias y drenan las mismas regiones que irrigan éstas.
El drenaje linfático, es realizado en las vellosidades intestinales mediante los vasos quilíferos, que drenan hacia los plexos linfáticos parietales del yeyuno e íleon. Luego, los vasos linfáticos se dirigen después entre las dos túnicas del mesenterio hacia los linfonodos mesentéricos. Estos linfonodos se ubican en tres áreas cerca de la pared del intestino, entre las arcadas arteriales y a lo largo de la porción proximal de la arteria mesentérica superior. Los vasos linfáticos del íleon terminal, acompañan a la rama ileal de la arteria ileocólica y desaguan en los linfonodos ileocólicos. Los eferentes de todos los linfonodos mesentéricos drenan hacia los linfonodos mesentéricos superiores.
Inervación.
La inervación procede de los nervios vagos y esplácnicos y de los plexos nerviosos que rodean a la arteria mesentérica superior.
Intestino Grueso
El intestino grueso, mide en su totalidad 1,5 metros y consta del ciego, apéndice vermiforme y colon (ascendente, transverso, descendente y sigmoide) y el recto.
Se diferencia del intestino delgado por:
a)- Tres bandas engrosadas del músculo longitudinal, denominadas tenias cólicas
b)- Las formaciones en saco de su pared entre las tenias, denominadas haustras.
c)- Las pequeñas bolsas de omento rellenas de grasa, denominadas apéndices omentales.
Ciego y Apéndice.
El ciego, 1ª porción del intestino grueso, tiene forma de saco y se continúa con el colon ascendente. El íleon termina abriéndose en su porción superior, en la cara medial a 2,5 centímetros por arriba del apéndice. El ciego es un saco amplio, de 5 a 7 centímetros de longitud y se ubica en el cuadrante inferior derecho, dentro de la fosa ilíaca, por debajo del colon ascendente. Está cubierto por peritoneo, pero no posee mesenterio. El íleon penetra en el ciego de forma oblicua a través del orificio ileocecal, el cual, posee labios superior e inferior que conforman la válvula ileocecal. Estos labios se reúnen medial y lateralmente para formar las crestas conocidas como frenillos de la válvula ileocecal. Cuando el ciego se distiende, los frenillos se tensan y juntan los labios valvulares, pero como el músculo circular de esta zona es poco desarrollado, esta válvula apenas ejerce una acción esfinteriana.
El apéndice vermiforme, es un tubo estrecho que mide alrededor de 8 centímetros. Este se une al ciego a 2,5 centímetros por debajo de la unión ileocecal. Posee un mesenterio triangular propio, corto denominado mesoapéndice, que suspende del mesenterio del íleon. Su posición es variable, en general, ocupa una posición retrocecal (posterior al ciego) o pelviana, aunque algunas veces se puede observar un apéndice retrocólico (posterior al colon ascendente). Las tres tenias cólicas del ciego convergen en la base del apéndice y crean una túnica muscular longitudinal externa que lo recubre por completo.
Irrigación.
El ciego está irrigado por la arteria ileocólica, rama de la mesentérica superior y el apéndice por la arteria apendicular, también rama de la arteria ileocólica, a través del mesoapéndice.
El drenaje venoso es realizado por las venas homónimas que desembocan en la vena mesentérica superior.
Los vasos linfáticos del ciego y el apéndice se dirigen hacia los linfonodos del mesoapéndice y linfonodos ileocólicos, los cuales siguen el trayecto de la arteria ileocólica. Luego los colectores eferentes se dirigen hacia los linfonodos mesentéricos superiores.
Inervación.
Los nervios del ciego y el apéndice provienen de los ganglios celíacos y mesentérico superior.
Colon Ascendente.
Posee una longitud variable de 12 a 20 centímetros. Asciende por el lado derecho de la cavidad abdominal desde el ciego, al lóbulo derecho del hígado, en donde gira a la izquierda dando origen al ángulo cólico derecho (hepático). En general, no posee peritoneo, ya que está situado en el retro peritoneo lateral derecho. Limita cranealmente con los músculos del dorso del tronco (músculo psoas-ilíaco y cuadrado lumbar) y caudalmente con los nervios de la pared posterior del abdomen (ilioinguinal e iliohipogástrico). Está separado de la pared anterior del abdomen por las asas del intestino delgado y por el omento mayor. Por su cara anterior y laterales está cubierto por peritoneo, éste fija al colon a la pared posterior del abdomen.
Irrigación.
El colon ascendente y el ángulo cólico derecho están irrigados por la arteria ileocólica y cólica derecha, ramas de la arteria mesentérica superior.
El drenaje venoso es mediante homónimas que desembocan en la vena mesentérica superior.
El drenaje linfático se realiza mediante vasos linfáticos del colon ascendente que drenan la linfa hacia los linfonodos paracólicos y epicólicos y de éstos salen vasos eferentes hacia los linfonodos mesentéricos superiores.
Inervación.
Los nervios del colon ascendente proceden desde ganglios celíacos y mesentéricos superiores.
Colon Transverso.
No es totalmente transverso, sino que cuelga como un asa en una extensión variable ("guirnalda cólica"). Mide alrededor de 45 centímetros. Y es la porción más grande y móvil del intestino grueso. Atraviesa el abdomen desde el ángulo cólico derecho al izquierdo, en donde se dobla hacia abajo para convertirse en el colon descendente. El ángulo cólico izquierdo o ángulo cólico – esplénico, se ubica bajo el polo inferior del bazo y se inserta en el diafragma por el ligamento frénico cólico, pliegue horizontal del peritoneo. Este ángulo tiene un nivel más superior y posterior que el ángulo cólico derecho o ángulo cólico – hepático. Entre estos dos ángulos el colon transverso forma un asa que se dirige hacia abajo y adelante. Posee un mesenterio, el mesocolon transverso, que se une al borde inferior del páncreas y al omento mayor que lo recubre por adelante. El mesocolon es una doble túnica de peritoneo que suspende al colon transverso de la pared posterior del abdomen. Por su movilidad posee una posición variable, pudiendo estar situado a nivel del plano transpilórico o traspasarlo hacia abajo, llegando incluso hasta el estrecho superior de la pelvis.
Irrigación.
Irrigado por la arteria cólica media, rama de la arteria mesentérica superior, pero también recibe sangre de las arterias cólica derecha e izquierda, la izquierda es rama de la arteria mesentérica inferior.
El drenaje venoso se realiza mediante vasos que drenan hacia la vena mesentérica superior en el lado derecho y el izquierdo va a drenar en la vena mesentérica inferior.
La linfa del colon transverso desagua en los linfonodos cólicos medios y de aquí salen vasos eferentes hacia los linfonodos mesentéricos superiores.
Inervación.
La inervación proviene del plexo mesentérico superior y los que acompañan a la arteria cólica izquierda, proceden del plexo mesentérico inferior.
Colon Descendente.
Esta porción mide de 22 a 30 centímetros, desciende desde el ángulo cólico izquierdo hasta la fosa iliaca izquierda, en donde se continúa con el colon sigmoide. Durante su descenso, el colon pasa por delante del borde lateral del riñón izquierdo y de los músculos transversos del abdomen y cuadrado lumbar. Habitualmente, no dispone de mesenterio y ocupa una posición retroperitoneal a lo largo del borde izquierdo de la pared posterior del abdomen. Su cara posterior se inserta en esta pared posterior del abdomen. En algunas personas puede presentar mesenterio (33%). Se relaciona cranealmente con el diafragma y el cuadrado lumbar. Entre el colon descendente y este músculo, se interponen los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.
Irrigación.
Irrigado por las arterias cólicas izquierdas y sigmoidea superior, ramas de la arteria mesentérica inferior.
El drenaje venoso se hace mediante homónimas, que desembocan en la arteria mesentérica inferior.
El drenaje linfático del colon descendente es hacia los linfonodos cólicos intermedios, dispuestos a lo largo de la arteria cólico izquierda. De aquí, la linfa se dirige a los linfonodos mesentéricos inferiores, aunque una parte de la linfa va también a los lindonodos mesentéricos superiores, mediante vasos linfáticos ubicados en el ángulo cólico izquierdo.
Inervación.
Simpática y parasimpática, mediante nervios del plexo hipogástrico superior y nervios esplácnicos de la pelvis.
Colon Sigmoide.
Tiene un trayecto sinuoso, en forme de S y una longitud variable de alrededor de 40 centímetros. Está comprendido entre el colon descendente y el recto. Se extiende desde el estrecho superior de la pelvis hasta el tercer segmento del sacro, en donde se une al recto. El término de las tenias indica el comienzo del recto. El mesenterio de esta zona es largo, el mesocolon sigmoide o sigma, y por lo cual esta porción del colon tiene gran movilidad y amplitud de movimientos. Suele ocupar la bolsa recto vesical en el varón y la recto uterina en la mujer.
El mesosigma se inserta caudalmente a lo largo de los vasos ilíacos externos y cranealmente desde la bifurcación de los vasos iliacos comunes hasta la cara anterior del sacro.
La unión recto – sigmoide ocurre a 15 centímetros del ano aproximadamente. Las heces se almacenan en el colon sigmoide hasta poco antes de la defecación.
Detrás del colon sigmoide se encuentran los vasos ilíacos externos del lado izquierdo, el plexo sacro izquierdo y el músculo piriforme izquierdo.
Irrigación.
Está irrigado por dos a tres arterias sigmoideas, ramas de la mesentérica inferior, las cuales descienden oblicuamente a la izquierda, dividiéndose en ramificaciones ascendentes y descendentes. La arteria sigmoide más superior, se anastomosa con la rama descendente de la arteria cólica izquierda.
El drenaje venoso es mediante homónimas que desaguan hacia la vena mesentérica inferior.
La linfa del colon sigmoide, drena hacia los linfonodos cólicos intermedios y de aquí salen vasos eferentes que transportan la linfa hacia los linfonodos mesentéricos inferiores.
Inervación.
Es simpático y parasimpático y procede del plexo hipogástrico superior y de la porción lumbar del tronco simpático.
El Recto.
Porción terminal fina del intestino grueso. Cubierto parcialmente por peritoneo y no tiene mesenterio. La porción inferior del recto se continúa con el conducto del ano. Comienza por delante de la tercera vértebra sacra. Mide 12 a 15 centímetros y sigue la curva del sacro y el cóccix, terminando 3 a 4 centímetros por delante y por debajo de la punta del cóccix, guiándolo en dirección posteroinferior para transformarse en el conducto anal.
La porción terminal del recto muestra una dilatación anterior, conocida como ampolla rectal, que es muy distensible. Las heces se almacenan en la ampolla inmediatamente antes de ser expulsadas durante la defecación. Se sitúa por detrás de la próstata en el varón y de la vagina en la mujer.
El peritoneo cubre el tercio superior del recto en su cara anterior y lateral. El tercio medio está cubierto por peritoneo sólo por la cara anterior y el tercio inferior no tiene recubrimiento peritoneal.
Irrigación.
La prolongación de la arteria mesentérica inferior, denominada arteria rectal superior, irriga la porción terminal del colon sigmoide y la parte superior del recto. Por detrás del extremo superior del recto, a la altura aproximada de la tercera vértebra sacra, la arteria rectal superior se divide en dos ramas que descienden a cada lado del recto. Las ramas derecha e izquierda se cruzan con los vasos ilíacos comunes del lado izquierdo y descienden hasta la pelvis menor, dentro del mesocolon sigmoide. Las dos arterias rectales medias, ramas de la arteria ilíaca interna, irrigan las porciones media e inferior del recto. Las dos arterias rectales inferiores, ramas de las arterias pudendas internas, se originan en las fosas isquioanales e irrigan la parte inferior del recto. El recto suele recibir pequeñas ramas posteriores de la arteria sacra mediana.
El drenaje venoso es a través de las venas rectales superior, media e inferior, que poseen múltiples anastomosis entre ellas. El plexo venoso rectal submucoso rodea el recto y se comunica con el plexo venoso úterovaginal en la mujer. El plexo venoso rectal consta de dos elementos: el plexo venoso rectal interno, situado en la profundidad del epitelio rectal y el plexo venoso rectal externo que queda por fuera de las túnicas musculares de la pared del recto. El plexo rectal interno drena hacia la vena rectal superior, pero se comunica libremente con el plexo venoso rectal externo. La porción superior del plexo rectal externo también drena a la vena rectal superior, que representa el inicio de la vena mesentérica inferior. La porción inferior del plexo venoso rectal externo drena a la vena pudenda interna, mientras que la porción media del plexo venoso rectal externo lo hace a la vena rectal media y después a la vena ilíaca interna. Las venas rectales superiores drenan al sistema portal y las venas rectales inferiores drenan hacia las venas sistémicas.
Los vasos linfáticos de la mitad superior o más del recto ascienden junto con los vasos rectales superiores hasta los linfonodos pararrectales y luego se dirigen hacia los linfonodos de la porción inferior del mesenterio del colon sigmoide hasta llegar finalmente a los linfonodos mesentéricos inferiores y aórticos. Los vasos linfáticos de la mitad inferior del recto caminan cranealmente junto con las arterias rectales medias y drenan a los linfonodos ilíacos internos.
Inervación.
Es simpática y parasimpática. El plexo rectal medio representa una rama del plexo hipogástrico inferior. De este plexo emergen directamente cuatro a ocho nervios para el recto. Los parasimpáticos vienen de los nervios S1,S3,S4 y discurren con los nervios esplácnicos de la pelvis para unirse al plexo hipogástrico inferior. Los nervios sensitivos siguen el camino de los nervios parasimpáticos, sus fibras son estimuladas por la distensión rectal.
El Conducto Anal.
Es el extremo terminal más inferior del intestino grueso. Mide aproximadamente 4 centímetros. Va desde el estrechamiento brusco de la ampolla del recto, a la altura del asa en U formada por el músculo puborrectal y termina en el ano. El conducto anal está rodeado por los músculos esfínteres interno y externo del ano, desciende en sentido posteroinferior entre el ligamento anococcígeo y el cuerpo perineal. Así mismo, está rodeado por los músculos elevadores del ano. La mitad superior de la membrana mucosa, del interior del conducto anal se caracteriza por tener uno pliegues longitudinales que se denominan columnas anales, éstas contienen las ramas terminales de la arteria y vena rectal superior. Es en este lugar donde las venas rectales superiores del sistema portal se anastomosan con las venas rectales medias e inferior del sistema de la vena cava. Los extremos superiores de las columnas anales corresponde a la línea anorrectal (unión del recto y del conducto anal). Los extremos inferiores de las columnas anales están unidas por valvas anales; sobre estas valvas se observan los llamados senos anales. La unión entre la parte superior del conducto anal y la parte inferior, corresponde a la línea pectínea, además ocurre el cambio de mucosa húmeda y sin vello del conducto anal a la piel vellosa y seca del ano. La porción del conducto que está sobre esta línea es diferente a la que está bajo la línea pectínea, tanto en irrigación (venosa, arterial y linfática) como en la inervación.
Irrigación.
La arteria rectal superior irriga la porción del conducto anal situada por encima de la línea pectínea. Esta arteria es la prolongación de la arteria mesentérica inferior en la pelvis. Las ramas terminales de la arteria rectal superior se dirigen distalmente hacia las columnas anales y forman asas anastomóticas en las valvas anales. Las dos arterias rectales inferiores irrigan la porción inferior del conducto anal, así como los conductos adyacentes y la piel perianal. Las arterias rectales medias contribuyen a la perfusión del conducto anal, creando anastomosis con las arterias rectales superior e inferior.
El retorno venoso del conducto anal es por medio de múltiples plexos venosos. El plexo venoso rectal intermedio drena en ambas direcciones desde la altura de la línea pectínea. Por sobre esta línea, el plexo rectal interno drena fundamentalmente a la vena rectal superior, tributaria de la vena mesentérica superior. Bajo la línea pectínea el plexo rectal interno drenan hacia las venas rectales inferiores que rodean el borde del músculo esfínter externo del ano. Las venas rectales medias, tributarias de las venas ilíacas internas, drenan fundamentalmente la túnica muscular externa de la ampolla rectal y forma anastomosis con las venas rectales superiores e inferiores.
Los vasos linfáticos por encima de la línea pectínea, drenan hacia los linfonodos ilíacos internos y desde éstos hacia los linfonodos ilíacos comunes y lumbares. Bajo la línea pectínea, los colectores linfáticos drenan hacia los linfonodos inguinales superficiales.
Inervación.
Es simpática y parasimpática. La inervación de la porción superior de la línea pectínea, viene del plexo hipogástrico inferior y de los nervios esplácnicos de la pelvis. Los nervios simpáticos discurren fundamentalmente a lo largo de las arterias mesentéricas inferior y rectal superior, mientras que los parasimpáticos (de S2 a S4) caminan con los nervios esplácnicos de la pelvis para unirse al plexo hipogástrico inferior. La porción superior del conducto anal es sensible únicamente a la distensión. La inervación de la porción del conducto anal inferior a la línea pectínea procede de los nervios rectales inferiores, ramas del nervio pudendo. Esta porción es sensible al dolor, al tacto y a la temperatura.
La etiología de la HDB es variada y corresponde a numerosas patologías de las cuales las más comunes son:
Patología Orificial
a. Hemorroides: Es la causa más frecuente de emisión de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9% de HDB. Consisten en el crecimiento de los plexos vasculares hemorroidales interno y externo, clasificándose según ello en hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides interoexternas o mixtas. Las hemorroides internas se sitúan por encima de la línea pectinea y se hallan cubiertas por mucosa, mientras que las hemorroides externas lo hacen por debajo de la mencionada línea y están recubiertas por la piel de la región perianal; la combinación de ambos tipos de hemorroides es posible como consecuencia de la existencia de anastomosis libres entre los dos plexos hemorroidales. Las hemorroides internas se localizan de forma característica en tres posiciones primarias de la circunferencia anal: anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda, aunque en ocasiones pueden producirse pequeñas hemorroides internas secundarias en las posiciones posterior izquierda y anterior izquierda. Las hemorroides internas se dividen en hemorroides de primer grado, cuando sólo se introducen ligeramente en el canal anal, hemorroides de segundo grado, cuando se prolapsan a través del canal anal durante la defecación pero se reducen de forma espontánea, hemorroides de tercer grado, cuando el prolapso requiere reducción manual, y hemorroides de cuarto grado, cuando son irreducibles.
b. Fisura anal. La fisura anal es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectinea. La fisura anal aguda consiste en el desgarro superficial, mientras que la fisura anal crónica se debe a un desgarro profundo y se caracteriza por la presencia de una úlcera (en cuyo fondo se observan las fibras blanquecinas transversales de la porción distal del esfínter anal interno) con un nódulo inflamatorio en su extremo distal (hemorroide centinela) y una papila hipertrofiada en su extremo proximal. La fisura anal suele estar causada por un traumatismo del canal anal producido durante la defecación forzada de heces duras de gran tamaño; en algunos casos la existencia de alteraciones del tono esfinteriano es también importante. La pérdida de elasticidad del canal anal por cicatrización consecutiva a intervenciones quirúrgicas previas o a la práctica de coito anal es un factor contribuyente. Una vez establecida la fisura anal, el espasmo secundario del esfínter anal interno constituye un factor de perpetuación. Otras causas de fisura anal son: esfuerzo defecatorio excesivo, enfermedad de Crohn, TBC, sífilis y carcinoma.
c. Lesiones traumáticas.
Pólipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11% de las causas de HDB. Consisten en lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal. Generalmente son únicos, aunque pueden ser numerosos y se localizan en la región rectosigmoidea especialmente en los últimos centímetros del recto. Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación. El tratamiento es la reserción endoscópica para evitar nuevos sangramientos.
Se denomina pólipo intestinal a todo tumor circunscrito que protruye desde la pared a la luz intestinal; esta definición se refiere a un hallazgo macroscópico, independientemente del diagnóstico histológico. Según la superficie de fijación a la pared intestinal, los pólipos pueden ser pediculados o sésiles. En el tracto digestivo pueden hallarse pólipos únicos a cualquier nivel, desde el estómago hasta el recto, o bien pólipos múltiples afectando el estómago, el intestino delgado y/o el colon en forma difusa.
Neoplasia Recto – Colónica: Son el desarrollo de células nuevas y anormales que pueden ser benignas o malignas. Las neoplasias son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más elevado si sólo se consideran los pacientes mayores de 60 años.
Diverticulosis Colónica: El 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis colónica pueden presentar HDB, aunque en pacientes sobre los 60 años es la causa más común de HDB. Son herniaciones de la mucosa colónica a través, de la capa muscular submucosa , y la causa del sangrado es la erosión de un vaso en el fondo del divertículo.
Angiodisplasia o Ectasias Vasculares: La angiodisplasia consiste en la obstrucción de una vena de la mucosa intestinal, lo cual tiene por consecuencia el aumento de la presión intracapilar a raíz del aumento de volumen en el lumen de los vasos comprometidos, causando una distensión o dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y provocar una hemorragia.
Son vasos sanguíneos ectásicos (dilatados) vistos en la mucosa y submucosa del colon e íleon, suele localizarse en el colon derecho, generalmente en el ciego y opuestas a la válvula ileocecal. Son lesiones degenerativas que aparecen después de los 60 años de edad y se asocian a otras enfermedades sistémicas, principalmente estenosis aórtica, enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica y cirrosis hepática. Endoscópicamente aparecen como lesiones planas rojizas de 2 a 10 milímetros. Son de forma variable (oval, redonda o estrellada), y tienen márgenes protruyentes y digitiformes. Son causa del 3 al 12% de los casos de HDB.
Fiebre Tifoidea: La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa de origen entérico caracterizada, fundamentalmente, por manifestaciones generales, como fiebre, obnubilación, molestias abdominales, esplenomegalia y leucopenia, con intensa desviación a la izquierda. Puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y perforación. Provocado por la bacteria S. typhi. En Chile es una de las causas principales de HDB.
Otras Causas:
Divertículo de Meckel: Consiste en la persistencia del conducto vitelino intestinal y se localiza próximo a la válvula ileocecal. Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos.
Es un vestigio del conducto onfaloentérico debido a un defecto de su reabsorción. En raras ocasiones queda totalmente permeable, produciendo una fístula estercorácea, en otras obliterado por completo, en cuyo caso forma un cordón fibroso que une el intestino al ombligo y que puede ser causa de oclusión intestinal por acodamiento de alguna asa. Lo más frecuente es que persista como un pequeño apéndice implantado en el borde antimesentérico del intestino delgado, de unos 2-5 cm de longitud, constituyendo la anomalía congénita intestinal más frecuente, con una incidencia del 1-3% en la población general. El divertículo de Meckel suele encontrarse a unos 80-90 cm de la válvula ileocecal y, aproximadamente en la mitad de los casos, la mucosa es de tipo intestinal (ileal); en la otra mitad, la mayoría de las veces es gástrica, lo que determina y explica algunas de sus consecuencias patológicas. Cuando da síntomas (25-30% de los casos), suelen presentarse antes de los 2 años de vida, pero también puede permanecer silente hasta la edad adulta. Las manifestaciones clínicas se deben a procesos inflamatorios del divertículo, a los problemas mecánicos que puede crear y a la presencia de tejido heterotópico.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. El concepto de enfermedad inflamatoria del intestino se aplica a dos entidades nosológicas (clasificación de las enfermedades), la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, y define una afectación inflamatoria crónica del tubo digestivo de etiología desconocida que evoluciona de modo recurrente con brotes y remisiones y puede presentar diversas complicaciones y manifestaciones extradigestivas. En la colitis ulcerosa se afecta exclusivamente la mucosa del colon y del recto, que aparece friable y congestiva en forma difusa. En cambio, en la enfermedad de Crohn, también denominada enteritis regional o enteritis granulomatosa, el proceso inflamatorio engloba en profundidad la submucosa y las demás capas de la pared intestinal, se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes, puede afectar cualquier tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, y su distribución es segmentaria, es decir, respeta zonas intermedias de intestino sano.
Colitis Isquémica: Representa del 3 al 9 % de la HDB, produce isquemia en el intestino que puede llevar a la necrosis del colon por infarto. Es la enfermedad isquémica más frecuente del aparato digestivo y la afección cólica más frecuente del anciano. En la mayoría de los casos tiene un origen arteriosclerótico. También puede ser secundaria a intervenciones quirúrgicas sobre la aorta, a cirugía colorrectal, a enfermedades hematológicas que cursan con hipercoagulabilidad, a amiloidosis (acumulación de una glucoproteína, amiloide ), vasculitis y a situaciones de bajo gasto cardíaco. Puede afectarse cualquier zona del colon, pero las más vulnerables son el ángulo esplénico, el colon descendente y la unión rectosigmoide. Generalmente, las lesiones son difusas y segmentarias, con una longitud de unos 20 centímetros, aunque también pueden ser más pequeñas o afectar a todo el colon.
Enterocolitis infecciosa (bacilares, amebianas, etc). Consiste en la inflamación de colon e intestino delgado. Las enterocolitis infecciosas pueden causar rectorragia en asociación con un cuadro disentérico (inflamación del intestino). En raras ocasiones hay enterorragia importante debida a ulceraciones profundas ileocecales en pacientes con enteritis por Campylobacter sp, similares a las que se producen en la fiebre tifoidea. Las colitis por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos pueden cursar también con hemorragia digestiva baja.
Enteritis actínica o por radiación. Debido a su proximidad a los órganos pélvicos, a su relativa inmovilidad y a su alta radiosensibilidad, el recto-sigma y el íleon se afectan en el 4-10% de las pacientes tratadas con radioterapia por tumores ginecológicos.
Trastornos de coagulación y tratamientos anticoagulantes.
Tuberculosis intestinal. Es una afección intestinal originada por micobacterias. Puede adquirirse en forma primaria por ingesta de leche de vaca contaminada por bacilos bovinos. El microorganismo origina un chancro en la mucosa intestinal y un ganglio satélite mesentérico que se calcifica. El chancro mucoso cierra sin dejar cicatriz.
Colitis pseudomembranosa. Es una enfermedad diarreica que se da con frecuencia en pacientes hospitalizados que han recibido antibióticos, produciendo sobrecrecimiento de Clostridyum difficile, microorganismo anaeróbico, formador de esporas y productor de toxinas.
Tumores colónicos: Representa del 2 al 26% de los casos de HDB, la causa del sangrado son las erosiones de la superficie luminal.
Duplicación Intestinal: Anomalía congénita consistente en la presencia de un quiste tubular o esférico unido íntimamente al borde mesentérico del intestino, pudiendo comunicar en ocasiones con la luz intestinal.
Intususcepción Intestinal: Invaginación del intestino sobre si mismo originando un cuadro de obstrucción intestinal.
También se puede clasificar la etiología según la edad, usando el criterio de enfermedad más común en el grupo etario correspondiente. Esta es:
Niños.
a. Divertículo de Meckel
b. Pólipos de colon y recto.
c. Duplicación intestinal
d. Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente colitis ulcerosa).
Adolescentes.
a. Pólipos de colon y recto
b. Divertículo de Meckel
c. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn)
d. Enterocolitis infecciosa
e. Fiebre tifoidea
Adultos.
a. Patología orificial
b. Pólipos de colon y recto
c. Cáncer colorrectal
d. Enfermedad inflamatoria intestinal
e. Fiebre tifoidea
f. Divertículos
g. Angiodisplasia.
Adulto mayor (sobre 70 años)
a. Angiodisplasia
b. Isquemia intestinal.
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