Paciente con ECV (página 2)

1. MATERIAL Y MÉTODO

   Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y de corte longitudinal de todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intermedios del hospital "Miguel Enríquez" en el período comprendido de Enero a Abril del año 2007.El universo de estudio estuvo constituido por aquellos pacientes egresados vivos a los cuales se les realizaron los exámenes de laboratorio necesarios para este tipo de estudio y Tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo que corroborara el diagnòstico,y todos los pacientes fallecidos a los cuales se les realizó necropsia o en su defecto TAC de cráneo que lo confirmara, se excluyeron del estudio los enfermos que no contaban con los requisitos anteriores por lo que la muestra quedó constituida por un total de 120 pacientes.

   Las variables objeto de estudio fueron:

   Sexo: Femenino y Masculino

   Edad: En años cumplidos , se conformaron dos grupos ≥71 años y ≤70 años

   Tipo de enfermedad cerebro vascular: se clasificaron según imagen tomográfica se clasificaron según imagen tomográfica

   Hemorrágica: imagen hiperdensa .

   Isquémica: imagen hipodensa

   Se utilizo para la evaluación neurológica del pacienta la escala de Glasgow para el coma la que se aplico en el momento del ingreso

   Leucocitos: Consideramos como valores normales: de 5000 a 10000 x mm3 de sangre.

   Linfocitos: Considerados como normales del 25 al 40 % del total de leucocitos.

   Índice Linfocitario: El cual calculamos de la siguiente forma:

   · Nº de linfocitos X Nº de Leucocitos

   100

   Considerando como valor normal igual a 2000 o superior a este.

   Para la recolección de los datos se procedió al llenado de un formulario previamente confeccionado, extrayéndose de las historias clínicas seleccionadas los datos necesarios para su correcto llenado.

   Para el procesamiento estadístico de la información se empleo una PC Pentium IIl, con ambiente de Windows XP, se creo una base de datos en Microsoft Excel, Usamos el método de estadística descriptiva,utilizando el paquete estadístico statistic versión 6, para las tablas de 2 x 2 a las que se le realizaron los cálculos de probabilidades

   En la tabla No 1 se expone la distribución de la muestra según sexo y estado al egreso, del total de pacientes estudiados el 47,5% eran hombres, de ellos 38 fallecieron, el 52,5% eran mujeres de las que fallecieron 31, al realizar el análisis estadístico no se demostró que estas diferencias fueran significativas, no existió relación entre el sexo y la probabilidad de morir en nuestros pacientes, al comparar estos resultados con los encontrados por otros autores vemos que ellos si han hallado diferencias con relación al sexo y la probabilidad de morir, observando mayor mortalidad en los hombres a mayor edad 8

   Se ha considerado por otros autores que el sexo masculino es un factor de riesgo para todas las entidades nosológicas cerebrovasculares, excepto para la hemorragia subaracnoidea que es más frecuente en las mujeres, aunque en su conjunto, la incidencia de ictus es un 30% superior en los varones. Sin embargo, consideramos que para llegar a conclusiones nosotros debemos aumentar la casuística y evaluar la frecuencia de factores de riesgo vascular y no vascular 9, 10, 11, 12, 13 En el estudio realizado por García de Lucas y col.14 no se encontraron diferencias significativas en cuanto al sexo al igual que los resultados encontrados en nuestra investigación.

   La tabla No 2 vemos la relación edad y estado al egreso, el 54,2% de los pacientes tenían menos de 70 anos y el 45,8% tenían mas de 70 anos, se constata mayor mortalidad en el grupo de mas de 70 anos, aunque estos resultados no tuvieron significación estadística coinciden con los encontrados por otros investigadores, así como con los de Rodríguez Rueda y col.15 que hallaron mayor frecuencia de la enfermedad en pacientes mayores de 60 anos y en hombres y mayor mortalidad al igual que Jiménez Guerra8. Álvarez Aliaga en su estudio plantea que el envejecimiento progresivo de la población mundial está planteando nuevos retos a la medicina moderna, los ancianos van pasando a ser la mayor parte de la población mundial. Se prevé que para el año 2020, en los Estados Unidos, 50 millones de personas tendrán 65 o más años. Esta situación demográfica trae aparejada una miríada de problemas clínicos y epidemiológicos asociados a edades avanzadas, dentro de ellos, las enfermedades neurológicas ocupan un lugar preponderante, sobre todo después de los 70 anos.16

   La senectud se ha considerado un importante factor de riesgo, varios autores reportan la edad como uno de los más importantes 17, 18, 19 Se afirma por múltiples autores revisados, que esta enfermedad aumenta su incidencia después de los 60 años donde los procesos ateroescleróticos alcanzan su máxima expresión, según datos de la OMS, en el año 2050, el 46% de la población será mayor de 65 años. Ello supone un importante problema de salud pública ya que la edad es el principal marcador de riesgo, donde el aumento de la edad media de nuestra población condiciona el incremento del porcentaje de los Ictus 20, 21 Estudios realizados en España demostraron que la incidencia del Ictus aumenta exponencialmente con la edad y que la mayor incidencia del Ictus ocurre en personas mayores de 65 años 22 La incidencia se duplica cada década a partir de los 55 años de edad. Solo el 5 % de los Ictus Isquémicos ocurre en pacientes menores de 45 años 18, 21 Según Bembire Taboada 4 el predominio de las ECV en edades avanzadas de la vida se explica porque diversas variables fisiológicas importantes declinan de manera sustancial y comprometen la capacidad del individuo para responder a las agresiones patológicas; los cambios vasculares comunes en las arterias cerebrales alteran la disponibilidad de nutrientes y oxígeno lo que hace muy vulnerable el tejido neural y favorece la ocurrencia de este daño estructural y funcional. En la muestra estudiada el 40% de los casos tuvieron una ECV hemorrágica y el 60% tuvieron un Ictus isquémico, el 56.2% (27/48), de los pacientes con la forma hemorrágica fallecieron y en la forma isquémica fallecieron el 58.3% (42/72), el análisis estadístico nos muestra que no existe relación entre la forma isquémica y la forma hemorrágica con la probabilidad de morir, ambas formas clínicas de la ECV comportan una alta letalidad, en el estudio realizado por Jiménez Guerra la forma isquémica embolica fue la que presento mayor mortalidad, seguida de la Hemorragia Subaracnoidea, a pesar de que en nuestro estudio no se realizó una diferenciación de las formas clínicas de ambos grupos (isquémico, hemorrágico) si coincide con que la forma isquémica tuvo mayor mortalidad y letalidad, al igual que en los trabajos a los que nos referimos previamente. En cuanto a la frecuencia con que se presentan ambas formas de la ECV nuestros resultados coinciden con los de otros estudios, por ejemplo en la investigación realizada por Turren J.3 fue mas frecuente la forma isquémica al igual que lo hallado por nosotros. Al analizar la distribución de pacientes según las diferentes entidades en el estudio de Bembire Tabeada 4 vemos que los accidentes cerebrovasculares de tipo isquémicos reportaron el 75,5 % de frecuencia en relación con los de causa hemorrágica, con el 24,5 %, lo que coincide con lo encontrado en esta investigación. En la literatura revisada se plantea que el 80 % de todas las entidades vasculares encefálicas son causadas por alteraciones del flujo sanguíneo, lo cual provoca episodios isquémicos (apoplejía isquémica) y el 20 % restante se divide por igual entre hemorragias del tejido cerebral (hemorragias intraparenquimatosas) y hemorragias del espacio subaracnoideo circundante (hemorragia subaracnoidea).22,, 23 En su estudio Rodríguez Rueda 15 comprobó una mayor incidencia de los accidentes vasculares encefálicos isquémicos

   En la muestra estudiada por nosotros el análisis del estado neurológico de los pacientes al ingreso se realizo utilizando la escala de coma de Glasgow (tabla No 4), el 46,6% de los pacientes obtuvieron una puntuación igual o menor de 8 puntos y el 53,3% obtuvo una puntuación por encima de 8 puntos, llama la atención que de los 69 pacientes fallecidos, 45 tenia un Glasgow menor o igual a 8 puntos lo que habla de la letalidad que comporta una baja evaluación, con la aplicación de esta escala en los pacientes con ECV, lo que tuvo significación estadística (X2= 19.5 gl = 1 RR = 2.3 FR = 46.6 OR = 6.75 IC 95%) los pacientes con gradación neurológica de 8 puntos o menos en la escala de Glasgow tiene 2,3 veces más probabilidad de morir que el resto de los pacientes

   La escala de coma de Glasgow fue creada para hacer una evaluación cuantitativa del estado de la conciencia. Introducida por Jennet y Teasdale a principios de la década de los 70 con la intención inicial de utilizarla en la evaluación del trauma craneoencefálico, ha sido posteriormente extendida su aplicación para evaluar las lesiones no traumáticas del encéfalo.24, 25 Según la literatura revisada esta escala tiene un gran valor pronóstico, permite comparar en el tiempo al paciente para evaluar el grado de estabilidad neurológica 24, 25

   En la tabla No 5 se exponen los resultados obtenidos al evaluar el conteo total de leucocitos en los pacientes de la muestra y correlacionarlos con el estado al egreso, del total de pacientes a los que se les realizo el estudio (89) el 77,5% tenían leucocitosis al momento del ingreso, del total de pacientes fallecidos (43) 40 tenían leucocitosis, de los egresados vivos (46/89) 29 tenían leucocitosis y 17 no la mostraron, estas diferencias fueron estadísticamente significativas (X2= 19.18 RR = 3.8 OR= 7.6 gl= 1 α= 0,05) lo que confirma que los pacientes con leucocitosis al ingreso tienen casi 4 veces mas probabilidad de morir que los que no la muestran, ademαs podemos observar que es un evento frecuente en este tipo de pacientes (77,5%)

   Los leucocitos son las células sanguíneas encargadas de la defensa contra la infección, bien como productoras de anticuerpos (linfocitos) o participando en la fagocitosis de microorganismos intracelulares o encapsulados (neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos. Las causas de leucocitosis son múltiples, en la ECV su etiología es reactiva por el estrés al que están sometidos estos pacientes 26 En los últimos años es creciente la evidencia científica que avala el papel de la inflamación en el desarrollo de la ateroesclerosis y en la patogenia de la trombosis coronaria. Estudios recientes muestran que la elevación de ciertos marcadores inflamatorios se asocia con un mayor número de complicaciones cardiovasculares y muerte, tanto a corto como a largo plazo, sin embargo, la accesibilidad a la mayoría de estos marcadores no es universal, su coste es elevado y su obtención no suele ser inmediata. Por ello, su utilidad en la práctica clínica habitual es limitada, sin embargo el recuento leucocitario es un complementario de bajo costo y fácil acceso, demostrar su relación con el estado al egreso de los pacientes con ECV nos permitiría tener de forma fácil un elemento predictor de la evolución de estos pacientes 27, 28, 29 Diversas publicaciones muestran que un recuento leucocitario (RL) elevado se asocia con una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares y mortalidad global en la población general. Las ECV tienen similitud patogénica con el grupo antes expuesto por lo que consideramos que los datos relacionados con los factores predictores están muy relacionados. En la bibliografía se dispone de creciente información que avala el poder pronóstico de los marcadores inflamatorios en el amplio espectro clínico de la enfermedad aterosclerótica. 29 Entendemos que, a la vista de nuestros resultados, el RL es una herramienta bioquímica de gran interés en la estratificación de riesgo en los pacientes con ECV, destacando a su favor las siguientes características logísticas: 30

   1. Su determinación es sistemática: los protocolos de actuación y las guías de actuación clínica vigentes recomiendan la realización de un hemograma básico ante un paciente con sospecha de ECV.

   2. Se encuentra ampliamente disponible.

   3. Se obtiene de manera precoz: la determinación del RL en un paciente con ECV en cualquier área de urgencias, a diferencia de otros marcadores inflamatorios que necesitan de reactivos no usualmente disponibles en un laboratorio de urgencias.

   4. Su coste económico es reducido y, dado que es una determinación sistemática, no supone un coste añadido a los procedimientos actuales.

   En la tabla No 6 se expone la correlación entre el índice linfocitario bajo y el estado al egreso de los pacientes estudiados. Del total de casos incluidos en la muestra se le realizo el estudio a 89 pacientes, de estos 41 tenían índice linfocitario bajo lo que da una frecuencia de evento del 46,0%, considerando esta alteración como frecuente en la muestra, del total de pacientes fallecidos (48,3%) 25 tenían índice linfocitario bajo, lo que constituyo el 78,1%, de los egresados vivos solo el 17,2% estaban expuestos a esta alteración resultados con significación estadística (X2= 4,8 gl= 1 α= 0,05 RR= 2.0 OR= 2.5)

   Se denomina linfocitosis a la presencia de más de 5.000 linfocitos/mm3 en sangre periférica 31 La presencia de desnutrición se ha relacionado con un deterioro de las funciones vitales El déficit nutricional pude expresarse como una inmunodepresión celular importante, facilitando la presencia de sepsis, perpetuando por ende el hipercatabolismo, la malnutrición y predisponiendo a complicaciones en la evolución de los pacientes, uno de los marcadores utilizados por múltiples autores para evaluar el estado nutricional es la medición del conteo total de linfocitos y del índice leucocitario que correlaciona este conteo con el RL 32, 33 La desnutrición debe ser detectada en los pacientes internados ya que esta patología es todavía frecuente y porque afecta los resultados y los costos 34 Campillo B y col evaluaron el estado nutricional de pacientes hospitalizados identificando a la edad como un factor de riesgo para presentar esta patología, si tenemos en cuenta que la ECV aparece en pacientes mayores de 65 con mas elevada frecuencia se puede comprender porque razón fue esta alteración tan frecuente en la muestra estudiada. 34 Durante el siglo XXI se prevé un aumento de 23,6 % de adultos mayores en América Latina, y como la nutrición desempeña una importante función en la expectativa de vida, es preciso que los ancianos reciban una alimentación rica y variada, pues numerosos autores señalan la relación existente entre la dieta y las enfermedades crónicas no transmisibles. 34, 35 Con respecto a la relación índice linfocitario bajo y estado al egreso no se encontró bibliografía en relación con la ECV por lo que consideramos que estamos comenzando a investigar una variable poco explorada, es necesario para llegar a conclusiones con respecto al tema aumentar el numero de casos estudiados. 34, 35

2. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

3. CONCLUSIONES

1. La muestra fue homogénea en cuanto a la distribución por grupos de edades y sexo, no existiendo diferencias significativas.
2. Tanto la forma isquémica como la hemorrágica comportaron alta letalidad y mortalidad.
3. Los pacientes con gradación neurológica de 8 puntos o menos evaluados con la escala de coma de Glasgow tienen mayor probabilidad de morir.
4. Los pacientes con leucocitosis mostraron casi 4 veces mas probabilidad de morir que los pacientes con RL normal.
5. El índice linfocitario esta relacionado con el estado al egreso, teniendo los pacientes con índice linfocitario bajo 2 veces mas probabilidad de morir que los que lo tenían dentro de parámetros normales.

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Anexo

Tabla 1 Distribución según sexo y estado al egreso. UCIM 1er cuatrimestre 2007

Fuente: Historias Clínicas X2 = 2,7 α= 0,05gl =1

Tabla 2 Distribución según edad y estado al egreso UCIM 1er cuatrimestre 2007

Fuente: Historias Clínicas X2= 0.02 α= 0,05 gl = 1

Tabla 3 Tipo de Enfermedad Cerebro Vascular según Estado al egreso del paciente. UCIM 1er cuatrimestre 2007

Fuente: formulario X2= 0,08 α= 0,05 gl = 1

Tabla 4 Relación entre la escala de Glasgow para el coma al ingreso y estado del paciente al egreso UCIM 1er cuatrimestre 2007

Fuente: Historias Clínicas X2= 19.5 α= 0,05 gl = 1 OR = 6.75

Tabla 5 Correlación entre la leucocitosis y el estado del paciente al egreso. UCIM 1er cuatrimestre 2007

Fuente: Historias clínicas X2= 19.18 OR= 7.6 gl= 1 α= 0,05

Tabla 6 Correlación entre el índice linfocitario y estado al egreso del paciente. UCIM 1er cuatrimestre 2007

Fuente: Historias Clínicas X2= 4,8 RR= 2.0 OR= 2.5 gl= 1 α= 0,05

Autores

MsC. Dr. José Alberto Santana Pons

Especialista de primer grado en Ortopedia y Traumatología.

MsC. Dr. Elmo M. Fernández González

Especialista de primer grado en Medicina Interna.

Diplomado en Cuidados Intensivos en el adulto.

Profesor Asistente.

MsC. Dra. Natascha Mezquia de Pedro

Especialista de primer grado en Medicina Interna.

Diplomado en Cuidados Intensivos en el adulto.

Profesor Auxiliar.

MsC. Dra. Lya Maria Álvarez Albert

Medico General verticalizada en Ortopedia y Traumatología.

MsC. Dr. Jorge E. Olmo Mora

Especialista de primer grado en Medicina General Integral

Profesor Instructor

Trabajo original, no publicado, realizado en el Hospital Universitario "Miguel Enríquez", Dirección: Ramón Pinto # 202 Luyano 10 de Octubre Ciudad de La Habana Cuba Junio 2007

Los autores declaramos que no existen conflictos de intereses