VPH y CCU: De la concientización a la eficacia de los tratamientos

¿Sabemos que el HPV? ¿Hay una sola cepa? ¿De qué forma se transite? En la actualidad es un tema con amplia repercusión y especialmente el uso de la vacuna se ha hecho extensivo a la población etaria que va desde el año 2008 ¿Qué sabemos de la vacuna? ¿Existen antagonismo y antidotismo a su uso? ¿Qué otras manera de prevención o barreras se conocen?

Es una enfermedad de transmisión sexual, quizás una de las más comunes. ¿Cuáles son los riegos que trae aparejada? ¿El común de la población tiene suficiente información al respecto?

Son muchas las preguntas, pero también mucha la información que la medicina basada en la evidencia nos brinda al respecto, por lo tanto es momento de empezar a respondernos dichos cuestionamientos.

Marco teórico: Parte I

El virus del Papiloma Humano (VPH o HVP) es un grupo de virus ADN que afectan a los seres humanos, tanto hombres como mujeres. Se reconocen más de 100 genotipos virales, dentro de los cuales 40 son trasmisibles sexualmente; y por su relación con su patogenia oncológica, se los clasifica en 2 tipos:

-De bajo riesgo oncológico (VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 61), asociados a lesiones benignas.

-De alto riesgo oncológico (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 86), cuya infección persistente pueden inducir el cáncer.

La infección se trasmite fácilmente por contacto sexual directo, de la piel o de las membranas mucosas de la persona afectada. La infección es tan común que se estima que 4 de cada 5 personas sexualmente activas adquirirán algún tipo del virus en algún momento de sus vidas.

La sintomatología puede variar según la persona y el tipo de virus vinculado. Generalmente una persona con VPH no presenta síntomas detectables y la infección puede pasar desapercibida, generando cierta dificultad para reconocerla. Sin embargo, algunos tipos de VPH pueden generar verrugas comunes en la piel o verrugas genitales.

Las verrugas genitales, conocidas como condilomas, son protuberancias o lesiones que se presentan en la piel de la zona genital y/o anal.

Sintomatología común de la infección de VPH:

• Verrugas en la piel:

-Verrugas en la boca

-Verrugas en la garganta

• Verrugas genitales:

-Verrugas en el pene

-Verrugas vaginales externas

-Verrugas vaginales internas

-Verrugas en el escroto

-Verrugas anales

Los VPH de alto riesgo oncogénico, caracterizándose por la infección persistente en el organismo, pueden llegar a producir lesiones en el cuello uterino con el riesgo de evolucionar en cáncer.

Tipos de cáncer que puede causar el VPH de alto riesgo:

• Cáncer de cuello uterino: Prácticamente todos los casos de cáncer cervical son originados por infecciones por VPH, y solo dos tipos, el 16 y el 18, son responsables de más del 70% de todos los casos.

• Cáncer de ano: Cerca de 95% de éste tipo de cáncer son causados por la infección de VPH. La mayoría de estos son causados por el genotipo 16 del virus.

• Cánceres de orofaringe (cánceres de la parte central de la garganta, incluyendo el paladar blando, la base de la lengua y las amígdalas): Cerca de 70% de los cánceres de orofaringe son producidos por la infección de VPH.

• Cánceres poco frecuentes: Los VPH causan estimativamente alrededor de 65% de los cánceres de vagina, 50% de los cánceres de vulva y 35% de los cánceres de pene. La mayoría de estos son causados por el genotipo 16 del virus.

Los tipos de VPH de alto riesgo causan aproximadamente 5% de todos los cánceres en todo el mundo. Sin embargo, las lesiones de alto grado no siempre terminan en cáncer.

No existe ningún tratamiento que cure el virus. Las que se tratan son las manifestaciones que la infección puede provocar, como las verrugas o las lesiones. Existen diferentes tipos de tratamiento, según el tipo de lesión. Algunas veces, las lesiones pueden desaparecer sin tratamiento por acción propia del sistema inmunológico del paciente. Sin embargo, la recurrencia (que vuelvan a aparecer) es común con o sin tratamiento, y puede ocurrir dentro de los 3 meses de finalizar el tratamiento en un 25% a un 60% de los casos.

En el caso de que a una persona se le haya diagnosticado algún tipo de cáncer asociado a la infección por el virus, la conducta de los médicos especialistas dependerá de la localización de la lesión y del grado de extensión de la neoplasia. El tratamiento puede incluir procedimientos quirúrgicos, quimioterapia y radioterapia, entre otros. Si una mujer con una lesión precancerosa por VPH recibe el tratamiento adecuado a tiempo tiene hasta un 93% de posibilidades de supervivencia a 5 años.

Marco teórico: Parte II Diagnóstico

El diagnóstico de la infección por VPH se realiza con las siguientes pruebas:

• Examen macroscópico: es la identificación visual directa de las verrugas genitales; se puede utilizar ácido acético, que tiñe de blanco las lesiones facilitando su reconocimiento. Así mismo, se observa mediante colposcopia (un procedimiento ginecológico realizado con un dispositivo visual de aumento) del cuello uterino y la vagina, previamente teñida con yodo o ácido acético.

• Examen microscópico: observación de células sospechosas con cambios coilocíticos en citologías de cuello uterino y vagina del paciente, comúnmente apreciadas microscópicamente en infecciones por el papiloma, usando la tinción de Papanicolaou (PAP). Se pueden tomar biopsias de lesiones sospechosas, o incluso de vegetaciones o verrugas genitales, para un análisis patológico más preciso.

• Detección directa del material genético del virus por técnicas de biología molecular, que amplifican el ADN del virus y permiten la identificación de los distintos genotipos.

Se recomienda que se realicen un PAP todas las mujeres a partir de los 25 años, especialmente aquellas entre 35 y 64 años. Si durante dos años seguidos el resultado del PAP dio negativo, se recomienda hacer un PAP cada tres años. Si el resultado del PAP es negativo, significa que no se detectaron lesiones en el cuello del útero. Las células están sanas. Si el resultado del PAP es anormal o con alteraciones significa que hay algún tipo de lesión que hay que controlar y/o tratar. El PAP se realiza gratuitamente en los centros de salud y hospitales de todo el país.

Prevención:

Se ha desarrollado una vacuna contra el VPH. Existen por el momento 2 vacunas en el mercado: – CERVARIX, que previene la infección por los 2 tipos de VPH que causan la mayoría de los casos de cáncer de cuello de útero (el 16 y el 18). – GARDASIL, que previene la infección por los virus 16 y 18, y también los VPH 6 y 11, que causan verrugas genitales. En el marco del Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino (PNPCC), perteneciente al Instituto Nacional del Cáncer, cuyo objetivo principal es la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer cervicouterino, se ha incorporado desde el año 2011 como prevención primaria al calendario oficial la vacuna CERVARIX que protege contra los virus 16 y 18 y que se aplicará en niñas de 11 años.

Desde el año 2009, el Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino integra el Plan para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y Adolescentes, estrategia dispuesta por el Ministerio de Salud de la Nación. Desde entonces, a través de la Subsecretaría de Salud Comunitaria, se consintieron acuerdos formales con 14 provincias y 5 Regiones Sanitarias de Buenos Aires, que actualmente trabajan en articulación con el PNPCC en la prevención del cáncer de cuello de útero.

Marco teórico: Parte III

Epidemiología

Muestra y métodos

En el año 2008 la provincia de Jujuy evidenciaba una alta tasa de mortalidad por cáncer de cuello de útero, por lo que fue considerada una de las cinco provincias prioritarias por el Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino (PNPCC) para iniciar acciones. Dado el desarrollo favorable de la campaña preventiva se prosiguió a implementar el mismo método en las provincias del noroeste argentino y así mismo extender el programa nacional hacia el resto del país con el objetivo de lograr un alcance mayor al 95% de la población selecta.

Con interés de evaluar comparativamente los resultados de la campaña se han seleccionado tres provincias argentinas. Considerando que las altas tasas de mortalidad y prevalencia de infección de HPV son un indicador socioeconómico de pobreza, se ha reducido la muestra a tres poblaciones, todas mujeres entre 35 y 65 años que se sitúan en tres de las provincias más pobres del norte argentino: Jujuy, Salta y Misiones.

En provincias como Jujuy, Salta o Misiones las tasas de mortalidad son muy superiores a las de jurisdicciones como Buenos Aires, Córdoba o Tierra del Fuego. No es de extrañar, considerando que el CCU afecta principalmente a mujeres de bajos recursos socioeconómicos, entre 35 y 65 años, que por diversas razones como barreras sociales, culturales y económicas no acceden a lo que se llama los servicios de tamizaje, que son la forma más eficaz de prevención para el cáncer cervicouterino.

El siguiente informe fue hecho con datos y estadísticas oficiales; aportados por el INDEC, el PNPCC, el Instituto Nacional del Cáncer, el International Agency for Research on Cancer (IARC) y La Organización Mundial de la Salud, registrados entre el periodo 2001-2012.

Tabla 1: Prevalencia de genotipos VPH en muestras de CCU en Argentina.

Un análisis (Ciapponi y col.) publicado en 2011, que estudia la prevalencia de diferentes tipos de VPH sobre un total de 5540 cánceres estudiados en América Latina y el Caribe, muestra las siguientes estadísticas.

Datos de prevalencia en 1.013 muestras de CCU analizadas en mujeres argentinas, Ministerio de Salud de la Nación, año 2011.

Podemos estimar, entonces, que más del 75% de los casos de CCU en Argentina son derivados por infección de solo estos dos genotipos de VPH. Si tenemos en cuenta el número de casos por infección de otros tipos de VPH de alto riesgo, el número asiente significativamente a más del 90%.

Tabla 2.1: Número de defunciones por cáncer de cuello de útero en Misiones.

Tabla 2.2: Número de defunciones por cáncer de cuello de útero en Salta.

Tabla 2.3: Número de defunciones por cáncer de cuello de útero en Jujuy.

Fuente: Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino en base a datos proporcionados por la DEIS y los datos poblacionales del INDEC (CENSO 2001-2010)

Tabla 3: Tasas de mortalidad por grupo de edad (en mujeres de 35-65 años).

Cálculos estimados en base a datos proporcionados por la DEIS y el INDEC.

Los datos aportados y expuestos en las Tablas 2.1, 2.2 y 2.3 permiten notar a simple vista la diferencia entre el número de defunciones durante los periodos estudiados, siendo la provincia de Jujuy la que muestra un menor número de defunciones (36 muertes menos en el periodo 2007-2009) en comparación con las demás provincias donde el número ha aumentado.

Podemos ver el reflejo de los números en las tasas de mortalidad de cada periodo en la Tabla 3, donde la diferencia entre las tasas de mortalidad de Jujuy de cada periodo nuevamente resalta del resto.

Tabla 4. Tasa de Incidencia de CCU cada 100.000 mujeres en Argentina.

Cálculos estimativos obtenidos por los datos obtenidos del INDEC y los datos registrados en GLOBOCAN 2012, IARC -20/6/2015

En tan solo dos años, la incidencia en Argentina de cáncer cervicouterino creció considerablemente, lo que nos da un marco significativo de aumento de casos emergentes cada año.

Tabla 5. Tasas estandarizadas de mortalidad por Cáncer cervicouterino por 100.000 mujeres en Argentina. Periodo 2001-2010.

Fuente: Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino en base a datos proporcionados por la DEIS

Tabla 6. Tasas estandarizadas de mortalidad por Cáncer cervicouterino por 100.000 mujeres en las provincias de Misiones, Jujuy y Salta.

Fuente: SITAM en base a datos de mortalidad de la DEIS y poblaciones de INDEC

En el grafico adjunto (Tabla 5) se pueden visualizar las TEE de un periodo amplio de tiempo en Argentina. Si bien el periodo 2006-2008 permanece prácticamente constante, a partir del año 2009 comienza a disminuir, marcando un mínimo de mayor diferencia en el año 2010 que puede presumirse se mantenga en constante bajada como se muestra a lo largo de los años. Observando el mismo periodo, las provincias también muestran cierta disminución de sus TEE (Tabla 6), siendo Misiones la provincia con un rango de diferencia más sutil en comparación con el resto.

Tabla 7. Número de casos anuales atribuibles al VPH

Un cáncer atribuible al VPH es un cáncer que probablemente sea causado por el VPH. Como fue expuesto anteriormente, la prevalencia de genotipos de VPH en Argentina nos presenta con un porcentaje del 77% sólo de los genotipos 16 y 18. Según estudios realizados por La División de Prevención y Control del Cáncer de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) basados en datos de la población y de tejidos cancerosos, el 91% de los casos de CCU son atribuibles a infecciones por el VPH.

Para hallar el número de cánceres atribuibles al VPH, se multiplica el número de cánceres asociados al VPH por el porcentaje de estos que probablemente sean causados por el VPH.

Tendremos en cuenta los datos oficiales aportados hasta el año 2012 por el IARC, siendo 4.956 los casos anuales diagnosticados de CCU en Argentina, o sea, aproximadamente 5000. El 91% de 5000 es aproximadamente 4550. Esto quiere decir que se especulan 4550 casos atribuibles al VPH.

Discusión de los resultados

Se puede observar la clara diferencia entre las tasas de mortalidad de la provincia de Jujuy con respecto a las demás provincias estudiadas (Tabla 3). Su tasa de mortalidad decreció más de un 40% con respecto a los datos del trienio 2004-2006, contra el estimativo 20% de las provincias de Misiones y Salta. La verdadera diferencia surge al observar las TEE del trienio 2009-2011 (Tabla 6), donde Jujuy y Salta presentan una diminución mucho más favorable en comparación a la provincia de Misiones, atribuible probablemente a la más pronta atención del programa preventivo en las dos provincias del noroeste argentino.

El CCU sigue siendo uno de los tipos de cáncer más diagnosticados en Argentina, con una incidencia hasta el año 2012 de 23,8/100.000 mujeres (Tabla 4) y con una tasa de mortalidad que ha disminuido progresivamente en la última década hasta alcanzar el 7, 1 cada 100.000 mujeres (Tabla 5), decreciendo un promedio del 2% anual en los últimos años.

Estadísticamente, el Virus del Papiloma Humano muestra ser el mayor responsable del cáncer cervicouterino.

Conclusiones

A la hora de proponernos un objetivo para el anterior informe, quisimos poder destacar el potencial de las actividades preventivas en los lugares más recónditos del país, aquellos sitios socioeconómicamente comprometidos, alejados de los grandes centros hospitalarios y culturales. No ha sido casualidad en éste caso que la población y muestra selecta se encuentre dentro de un marco de pobreza admitida oficialmente y con altos picos de alerta sanitarios. Así los primeros números y estadísticas dejan clara constancia de los resultados positivos que pueden lograrse bajo un proyecto simple, dedicado al asesoramiento y el alcance de los instrumentos preventivos a la población. Aún hoy el cáncer de cuello de útero sigue ocupando un lugar selecto en la población de mujeres argentinas como uno de las causas de muerte más frecuente, a pesar de que la enfermedad podría prevenirse prácticamente por completo gracias a los conocimientos y tecnologías actualmente disponibles.

Teniendo en cuenta el descenso de las tasas y la mortalidad del cáncer de cuello uterino podemos afirmar finalmente la eficacia de la prevención y la concientización en las provincias más afectadas; y a la vez alentar la implementación de programas sanitarios más específicos en el resto del país, recordando que se necesita proyectar más allá de las infecciones del el Virus del Papiloma Humano.

Técnica Superior en Análisis Clínicos Anabella Saluzzo.

Técnica Superior en Análisis Clínicos María Rodriguez.

Dra. Prof. Clr. Silvina Adriana Perez.

Procesamiento de datos

Tiempo estimado de estudio: 3 meses.

Costos: inversión en tiempo y procesamiento de la información.

Bibliografía

• 1. http://www.cancer.gov/espanol/cancer/causas-prevencion/riesgo/germenes-infecciosos/hoja-informativa-vacuna-vph

• 2. http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/48/105-virus-del-papiloma-humano-vph-o-hpv

• 3. http://www.msal.gov.ar/inc/index.php/cancer-cervicouterino

• 4. http://jujuyalmomento.com/post/19192/trabajo-conjunto-para-prevencion-de-cancer-de-cuello-de-utero-.html

• 5. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0025-76802013000800017&script=sci_arttext

• 6. http://globocan.iarc.fr/Default.aspx

• 7. http://www.censo2010.indec.gov.ar/

• 8. https://es.wikipedia.org/wiki/Virus_del_papiloma_humano

• 9. http://www.cdc.gov/std/spanish/vph/STDFact-HPV-s.htm

• 10. http://www.cdc.gov/spanish/cancer/cervical/basic_info/screening.htm

• 11. https://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1ncer_cervical

• 12. http://www.cancer.org/espanol/cancer/queesloquecausaelcancer/infeccionesycancer/fragmentado/virus-del-papiloma-humano-vph-cancer-y-la-vacuna-contra-el-vph-preguntas-frecuentes-what-is-hpv

• 13. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000893.htm

Dedicatorias:

Para Fer, quien cedió voluntariosamente su tiempo para que su mamá trabaje en éste informe.

A Ino, por prestarnos su apoyo moral en forma de termo y mate.

Y a las mujeres de Jujuy, Salta y Misiones por darnos la inspiración necesaria.

Autor:

Técnico Superior Saluzzo Anabella

Técnico Superior Rodriguez María

Coordinadora general: Dr. Prof. Clr. Silvana Adriana Perez

Instituto de Formación Técnica Superior perteneciente al gobierno de la Ciudad de Bs. As. Argentina. IFTS Nº 10