Evaluar los resultados del manejo de las deficiencias acetabulares en el hospital universitario provincial "Manuel Ascunce Domenech" (página 2)

La mayoría de las artroplastias de cadera fallida presentan algún grado de perdida de hueso acetabular, el que pudiera estar en relación con la cantidad de hueso removido durante el proceder primario , a la osteolisis secundaria al partículas de desecho , a la movilidad de un componente flojo , a fracturas, a artroplastia parciales de cadera en el tratamiento de las fracturas del cuello femoral en el anciano, sin embargo no todos los defectos acetabulares son secundarios a las artroplastias o a una fractura sino que pudiera estar presente como causa primaria, dentro de estas pudiéramos mencionar la enfermedad reumatoidea, el Paget, la artrocatadisis ,artritis anquilopoyética y otras(6,14,15,16).

Posterior a Chanley se han sucedido diferentes aportes en cuanto a materiales, diseños y modo de fijación. Müller desarrolló sus modelos designados a fijaciones con y sin cemento del componente acetabular así como el vástago de carácter autobloqueante que contribuye a inducir las fuerzas de torque.

Los últimos veinte años han ceñido de modificaciones continuas en cuanto a la biomecánica y a técnicas de innovación, siendo crucial la referente a las modificaciones de la técnica de cementado las cuales han variado desde una primera generación de mezclado y aplicación a mano a una cuarta generación de mezclado al vicio sin pre enfriamiento y aplicación por jeringuilla (6,16,17,18,19,20). Sin embargo, la búsqueda de una óptima fijación ha ido mucho más allá, hacia el uso de prótesis de cubierta porosa, de hidroxiapatita, de las prótesis press-fit, todas las destinadas a eliminar el uso del cemento y junto a el la llamada enfermedad del cemento y por ende el aflojamiento aséptico de los componentes y la consiguiente perdida del soporte óseo femoral y sobre todo acetabular. (21,22,23,24)

Teniendo en cuenta el reto que significa el tratamiento de estas lesiones siendo el aflojamiento protésico la principal y mas frecuente complicación tardía de las artroplastias y su frecuencia en relación a la cirugía de endoprótesis parcial y total de cadera y al incremento de dicha cirugía en nuestro país con mas 6 000 prótesis implantadas solo del tipo RALCA así como las parciales que debido a la alta incidencia de las fracturas del cuello femoral que son tributarias de dicho proceder y a que en nuestra provincia el numero de este tipo de cirugía ha ido en franco ascenso haciendo la cirugía de revisión protésica mas frecuente

Decidimos realizar este trabajo para el adecuado diagnóstico y manejo de la pérdida de hueso acetabular sin evidencia de aflojamiento séptico poniendo a consideración los distintos procederes dando así nuestro modesto aporte al desarrollo de la cirugía de sustitución primaria compleja de la cadera así como a la cirugía de revisión.

Objetivos

General:

Evaluar los resultados del manejo de las deficiencias acetabulares en el hospital universitario provincial "Manuel Ascunce Domenech" de la ciudad de Camagüey en el periodo comprendido entre enero del 2005 a julio del 2008.

Específicos:

• Caracterizar la muestra atendiendo a edad y etiología.

• Determinar los tipos de defectos acetabulares más frecuentes.

• Exponer los métodos de tratamiento quirúrgicos según el tipo deficiencia.

• Señalar las complicaciones transoperatorias y post operatoria más frecuentes.

• Evaluar los resultados según el método de Harris.

Material y Método

• a. Aspectos generales

• b. Universo

• c. Procedimientos

• d. Recolección de datos

• e. Procesamiento de la información

• f. Control semántico

a) Aspectos Generales

Se realizo un estudio descriptivo prospectivo y longitudinal con el objetivo de evaluar los resultados del manejo de los defectos acetabulares en el hospital universitario provincial "Manuel ascunce Doménech de la ciudad de Camagüey en el período comprendido desde enero del 2005 a julio del 2008.

b) Universo de Estudio

El universo de estudio estuvo constituido por los pacientes con defectos acetabulares primarios y secundarios a endoprótesis que asistieron a nuestro centro constituido por un universo de 56 pacientes de diferentes grupos de edades y sexo. La muestra quedó constituida por 31 casos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión determinados al efecto.

Criterios de inclusión

• 1. Pacientes con diagnóstico de defecto acetabular y dolor.

• 2. Pacientes tratados quirúrgicamente

Criterios de exclusión.

• 1. Pacientes con enfermedad general severa que contraindica la operación.

• 2. Pacientes con defecto acetabular por malignidad.

• 3. Pacientes con sépsis activa o historia reciente de sépsis.

• 4. Pacientes que dejen de asistir a consulta.

• 5. Muerte.

c) Procedimientos

A cada paciente de este grupo de estudio se le realizó un interrogatorio, examen físico general, valoración radiológica además de la revisión de la historia clínica a partir de lo cual se agruparon según edad, sexo, se determinaron las causas del defecto en primaria o secundaria, así como el tipo de deficiencia acetabular según la clasificación del comité de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos siendo tipificados en defectos cavitarios , segmentarios , combinadas, artrodesis y discontinuidad pélvica, se intervinieron quirúrgicamente los que cumplieron los criterios de inclusión se compararon los procederes en dependencia del tipo , se señalaron las complicaciones tranoperatorias y postoperatorias y se evaluaron según el Harris Hip Score pre y postoperatorio.

d) Recolección de Datos

La fuente primaria de la investigación, fue el interrogatorio y el exámen físico directo a los pacientes, mediante el pase de visita en el caso de los ingresados o en la consulta externa a aquellos tratados ambulatoriamente, hasta el año de evolución del tratamiento quirúrgico y como fuente secundaria la historia clínica de estos.

Se llevó a cada caso en particular, una encuesta o planilla de trabajo confeccionada al efecto. (Ver anexo1) en el que se recogieron las siguientes variables:

• Identificación

• Edad, sexo.

• Tipo de defecto.

• Técnica quirúrgica.

• Complicaciones transoperatorias y posoperatorias.

• Valoración radiológica temprana y tardía del componente acetabular.

• Valoración clínica según HHS.

Una vez llena la encuesta se convirtió en el registro primario definitivo de la investigación.

e) Procesamiento de la Información

Los datos recogidos en el formulario serán vaciados en hojas de cálculo del programa Excel del paquete de Microsoft Office 2003 y posteriormente dicha base será introducida en el procesador de estadísticas biomédicas SPSS para Windows versión 11.5 realizándosele la Triangulación de toda la información teórica y empírica analizada. se empleo una PC Pentium IV, con ambiente de Windows XP. Los textos se procesaron con Word XP, y las tablas y gráficos se hicieron en Excel XP. Participaron en la recolección de los datos un especialista en Ortopedia y Traumatología del Servicio de Ortopedia Provincial, Un residente de la misma especialidad.

f) Control Semántico

• Defecto acetabular: Es el defecto óseo contenido o en los márgenes del acetábulo que pueden ser primarios o secundarios.

• Defecto acetabular primario: Entiéndase como defecto provocado por enfermedades articulares sistémicas y postraumáticas.

• Defecto acetabular secundario: Entiéndase secundario a endoprótesis.

• Cage: artificio medico utilizado para la sustitución ósea de diferentes zonas.

• Harris hip score simplificado: Método de evaluación funcional de la cadera que se tiene en cuenta el dolor, cojera y la necesidad de soporte.

• Injerto óseo: Llámese a la porción de tejido óseo que se utiliza en las zonas de defecto o pérdida de tejido y que puede ser autologo cuando se utiliza del mismo paciente, aloinjerto cuando es de otra persona o de banco y el heterólogo cuando es de otra especie.

Marco Teórico

• A. Marco Anatomofisiológico.

• B. Biomecánica de la cadera.

• C. Uso de injertos

• D. Clasificaciones.

A. Reseña Anatomofisiológica

La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por el cótilo, acetábulo o coxo y la cabeza del fémur. El cótilo se encuentra en la unión del iliaco con las ramas ilio e isquiopubiana, forma una cavidad circular, que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45° revestida por el cartílago articular, presenta una herradura en su fondo donde se inserta el ligamento redondo, que en su extremo opuesto está insertado en la cabeza del fémur, seguido por la zona cervical y trocantérica, donde se inserta la sinovial y la cápsula, sobre estas estructuras están los ligamentos. Esta articulación consta de un amplio sistema ligamentoso que le brindan estabilidad estática a la cadera entre los mas importantes tenemos el iliofemoral, el pubofemoral, el isquiofemoral, transverso del acetábulo y menos importante el ligamento redondo de la cabeza femoral.

En el extremo proximal del fémur señalaremos los siguientes ángulos que son importantes por sus variaciones patológicas:

. Ángulo de inclinación: Formado por el entrecruzamiento del eje de la diáfisis del fémur con el eje del cuello femoral; normalmente es de 120º a 140º, si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga.

. Ángulo de declinación: Si vemos el fémur siguiendo su eje diafisario y superponemos el eje del cuello femoral con el bicondíleo (a simple vista), se nos forma un ángulo de 20º; si aumenta se tratará de anteversión del cuello femoral y si disminuye hay una retroversión del mismo.

. Ángulo de dirección o de ALSBERG: Está formado por la prolongación del eje diafisario con la línea que pasa por la base de la cabeza femoral; normalmente es de 40º, si disminuye existe una coxa vara, y si aumenta, coxa valga.

Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal del fémur:

. Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocánter mayor.

. Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el límite inferior de la cabeza, llamándose calcar femoral a la parte inferior del cuello.

Existen tres haces trabeculares:

. Haz arciforme: En forma de arco, que va de la cortical externa a la parte interna de la cabeza femoral.

. Haz cefálico: Que va del calcar hacia la parte más superior de la cabeza.

. Haz trocantéreo: Que va del calcar al trocánter mayor.

En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el cefálico es el núcleo duro de la cabeza femoral; entre los tres haces queda una zona llamada triángulo de WARD, que es el punto más débil y en casos de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura ósea.

La vascularización de la cabeza femoral, posee circulación de tipo terminal, y está a cargo de las arterias retinaculares ramas de la circunflejas (posterior) que además son ramas de la glútea; las arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho (25-30)

Componente Acetabular

El cálculo con la plantilla se inicia típicamente en el lado acetabular de la cadera más normal, utilizada como una referencia. La orientación del armazón acetabular es típicamente 45° con relación al plano horizontal (en la radiografía anteroposterior) y en aproximadamente 20° de anteversión (en la radiografía lateral). El ápice del componente acetabular debe posicionarse justo lateral a la lágrima.

Un componente acetabular del tamaño adecuado debe cubrir el margen superolateral del hueso acetabular sin exceder ni faltar. Finalmente, si el componente acetabular será fijado con cemento, uno debe permitir un mínimo de 2 mm. entre la plantilla acetabular y el hueso para permitir un manto de cemento adecuado. Entonces se selecciona la plantilla que satisface todo de estos criterios, posicionando, y marcado su centro, que representará el nuevo centro de rotación articular.

AcetábuloTamaño e Inclinación

En la radiografía anteroposterior de la pelvis se marca en ambas caderas el borde acetabular supero-externo, la lágrima de kölher y el centro de rotación de la cabeza femoral. Además, se traza una línea tangente a ambas tuberosidades isquiáticas y una línea a 40 grados que conecte el reborde acetabular supero-externo con la línea bi-isquiática. Está línea determinará la inclinación de la plantilla acetabular. Se procede a buscar la circunferencia del templete acetabular que más se asemeje al radio de curvatura definido por la placa subcondral acetabular. Se utilizan como puntos de referencia el borde acetabular supero-externo y la porción más externa de la gota de lágrima (Figura 2).

Fig. 2. En la radiografía anteroposterior de la pelvis se debe identificar el borde acetabular supero-externo (1), lágrima (2), y el centro de rotación de la cabeza femoral (3). Se debe trazar una línea biisquiática (4) y una línea 40 grados que conecte el borde acetabular supero-externo a la anterior (5).

Cuando se identifique el tamaño e inclinación acetabular adecuado, se debe verificar que el centro de rotación de la copa acetabular coincida con el de la cadera. En caso de que no sea posible hacerlos coincidir, se debe tener en cuenta esta desviación de la anatomía para intentar su corrección posteriormente al planear la reconstrucción femoral. El ejercicio de búsqueda del tamaño ideal de la copa debe realizarse inicialmente en el acetábulo sano y posteriormente en el patológico.

En acetábulos no cementados, preseleccionamos el diámetro de copa que coincida con el radio de curvatura de la placa subcondral acetabular. En acetábulos cementados, tomamos esta medida y restamos a ella seis milímetros, con el objeto de permitir lugar para espaciadores de cemento de tres milímetros y el cemento mismo.

Principios del uso de injertos óseos

El espectro de opiniones en relación al tratamiento de los defectos óseos acetabulares va desde las recomendaciones de evitar el uso de injertos óseos si es posible hasta sugerencias de usar sólo huesos triturados o injertos estructurales complejos. En algunas situaciones, la reserva ósea debe ser restaurada porque la pérdida de hueso es demasiado extensa para emplear alternativas como un centro de la cadera elevado o la inserción de un cotilo grande (jumbo cup) o asimétrico. Los defectos de la columna posterior y la discontinuidad pélvica con pérdida ósea asociada son ejemplos de estas situaciones. También, en pacientes que probablemente necesitarán operaciones de revisión adicionales debe restaurarse el stock óseo para facilitar una nueva artroplastia en caso de necesidad.

Hay un acuerdo general en que la utilización de injertos estructurales en el cotilo tiene un pronóstico incierto y debe evitarse si es posible. Se han comunicado tasas de fracaso tan elevadas como del 47 por ciento (catorce de treinta caderas) en diez años. Sin embargo, hay situaciones en las que se puede usar injerto masivo. Si se usa apropiadamente, el injerto masivo puede conseguir un resultado clínico exitoso sin necesidad de revisión en al menos cinco años y aportar stock óseo para procedimientos adicionales.

Los injertos óseos pueden clasificarse como injertos heterólogos (hueso de otras especies), aloinjertos (hueso de la misma especie), y injertos autólogos (hueso de otra parte de la anatomía del mismo individuo). Por la cantidad y calidad del hueso que a menudo se precisa para operaciones de revisión, normalmente un aloinjerto es más práctico que un injerto autólogo. Sin embargo, se asocian ciertas ventajas e inconvenientes al uso de cada uno de estos tipos de injerto.

Los injertos autólogos tienen la ventaja de no ser inmunogénicos e, incluso más importante, de ser más capaces de inducir la formación de nuevo hueso en el receptor. Sus principales inconvenientes son que su disponibilidad es limitada y que generalmente no pueden duplicar la fuerza y forma del hueso que estaba presente originalmente en el sitio del defecto.

Los aloinjertos, por el contrario, están disponibles en gran cantidad, tienen una resistencia inicial muy buena y se pueden adaptar para llenar prácticamente cualquier defecto. Sin embargo, son caros, inmunogénicos, y no tan eficaces como los injertos autólogos para inducir la formación de hueso nuevo. Los aloinjertos pueden ser subclasificados en estructurales o triturados dependiendo de en qué forma se usen.

El hueso triturado (fragmentos de hueso esponjoso que van de cinco a diez milímetros de diámetro) se usa como relleno de defectos contenidos. Puede revascularizarse y remodelarse y su resistencia aumenta con el tiempo. Si se usa injerto triturado con un cotilo diseñado para su inserción sin cemento, al menos el 50 por ciento del cotilo debería estar en contacto con el hueso receptor y probablemente serán necesarios tornillos para su fijación. Si no es posible conseguir que al menos el 50% del cotilo esté en contacto con el hueso huésped, entonces debe usarse un anillo con refuerzo del techo y un cotilo cementado o, alternativamente, la técnica de cementar en hueso impactado.

El término de injerto estructural simulado se usa cuando el hueso de otra región anatómica se conforma para rellenar el defecto. Por ejemplo, la parte distal del fémur se puede esculpir para imitar un acetábulo. Los cóndilos pueden fresarse para recibir un cotilo, y la metáfisis puede proporcionar hueso para la fijación interna al ilíaco. Alternativamente, una cabeza femoral de un donante varón o de una mujer premenopáusica puede tallarse con la forma deseada.

El término injerto estructural anatómico se usa cuando el hueso procede de la misma zona anatómica que se pretende duplicar. Por ejemplo, se puede usar un injerto acetabular completo o parcial para reemplazar un defecto acetabular. Los injertos anatómicos se tallan más fácilmente que los simulados. Teóricamente, un injerto anatómico es más capaz de resistir las fuerzas mecánicas a que estará sometido. Preferimos usar injerto anatómico, pero, si no hay disponible, entonces es aceptable un injerto simulado.

Las ventajas de los injertos estructurales incluyen el potencial de restaurar la anatomía y proporcionar soporte estructural al implante. La desventaja de estos injertos es que la revascularización y remodelación pueden llevar a su remodelación o colapso, o ambos; en otras palabras, el injerto se debilita con el tiempo.

Un injerto estructural está indicado para el tratamiento de un defecto no contenido cuando es necesario restaurar la anatomía y la longitud del miembro y proporcionar soporte óseo para el implante. Sin embargo, si la anatomía y la longitud del miembro son aceptables y hay una reserva ósea adecuada, preferimos usar un método alternativo, como colocar el cótilo con un centro de la cadera elevado. Si se usa un centro de la cadera elevado, debe evitarse la lateralización del implante y debe existir bastante stock óseo para permitir que el componente se asiente, con o sin cemento, contra hueso receptor sano. La diferencia de longitud de las extremidades puede compensarse usando un componente femoral de cuello largo, y debe evitarse el impingement del cuello femoral contra el isquion.

Un injerto estructural puede fracasar por reabsorción o fragmentación. Por lo tanto es importante usar un implante que se extienda de hueso huésped a hueso huésped, puenteando y protegiendo el injerto. También es importante utilizar hueso fuerte. El aloinjerto obtenido de la cabeza femoral de una mujer posmenopáusica sólo debería utilizarse en forma triturada. Para el injerto estructural del acetábulo, ha sido nuestra costumbre usar aloinjertos acetabulares porque son fuertes y porque se pueden tallar fácilmente para adaptarse a defectos segmentarios en éste área. Estos injertos se fijan con tornillos de esponjosa y, si soportan más del 50% del cotilo se protegen con un anillo de reconstrucción. Las alternativas a la utilización de un injerto acetabular completo incluyen la artroplastia de resección y la inserción de un implante a medida.

Cuando se utiliza un injerto estructural, es importante usar injerto autólogo triturado, generalmente disponible en el campo operatorio, para injertar las uniones hueso huésped-aloinjerto porque el aloinjerto tiene poca capacidad de inducción ósea.

Si se sospecha infección, debe descartarse antes de realizar la artroplastia de revisión y reconstrucción con aloinjerto. La gammagrafía con tecnecio, galio o indio y la aspiración de la cadera pueden ser útiles con este fin. Si en el momento de la intervención los hallazgos por visión directa, tinción de gram, o análisis de cortes por congelación conducen a la sospecha de infección, la reconstrucción debe realizarse en dos tiempos para evitar la colocación de injertos en un sitio infectado (3-6,10,11,13,30-35)

Clasificaciones

Con el desarrollo tecnológico la TAC ha tomado la punta en el diagnostico de las lesiones ósea sobre todo aquellas que cuentan con sistemas de sustracción digital y de emisión de positrones pero para clasificar un defecto acetabular en un grupo u otro precisamos tan solo una radiografía AP de cadera en la cual se deben valorar los siguientes parámetros radiológicos:

• I. ?Migración del centro de rotación de la cadera (valora defectos superiores)

• II. ?Disrupción de la línea de Köhler (defectos de pared medial).

• III. ?Osteolisis del isquion (defecto posteroinferior).

• IV. ?Destrucción de la lágrima (defecto anteroinferior).

Gross establece dos tipos de defectos:

I. Defecto cavitario o contenido

II. Defecto segmentario o no contenido

IIA- afecta a menos del 50% de la circunferencia acetabular

IIB- afecta a más del 50% de la circunferencia acetabular.

Esta clasificación es muy útil porque es simple y tiene relación con el tratamiento que se va a efectuar. La inclusión en uno u otro grupo se realiza

en el acto operatorio.

La clasificación de Paprosky.

Presenta tres tipos fundamentales y varios subgrupos.

I Mínimo defecto óseo. Casi como una cadera normal.

II A Defecto superior pequeño

II B No hay cúpula superior

II C Defecto de pared medial (fondo acetabular)

III A Pérdida ósea grave (de 10 horas a 2 horas)

III B Osteolisis severa (de 9 horas a 5 horas)

La clasificación de D´Antonio acogida por la AAOS establece cinco tipos. Una. Una deficiencia cavitaria consiste en una pérdida volumétrica de sustancia ósea de la cavidad acetabular deficiencia segmentaria consiste en una pérdida completa en el borde de apoyo del acetábulo, incluyendo la pared medial. En recientes publicaciones ha sido criticada por no tener una relación clara entre un grupo y el tratamiento correspondiente ya que tanto el tipo I, II, III y IV son subsidiarias de tratamiento con aloinjertos estructurales y pueden corresponder a tipos muy diferentes de defectos a pesar de ello es la más utilizada a escala mundial además es la que utilizaremos en lo adelante para describir los defectos en nuestro trabajo.

• I. Defecto cavitario.

• a) Centrales (pared medial intacta).

• b) Periféricas.

• 1. Superiores.

• 2. Anteriores.

• 3. Posteriores.

II Defecto segmentario.

• a) Centrales (Ausencia de la pared medial)

• b) Periféricas.

• 1. Superiores.

• 2. Anteriores.

• 3. Posteriores.

III- Defecto combinado.

IV- Discontinuidad pélvica.

V- Artrodesis de cadera.

Berris de las clínicas mayo estableció una modificación del tipo 4 de los defectos.

• 4. a) Asociada a defecto cavitario o segmentario pequeño.

• 4. b) Asociada a defecto segmentario grande o combinados.

• 4. c) Asociada a defectos por irradiación en los tumores pelvianos con déficits cavitarios o segmentarios.

Ejemplos de defectos según la AAOS

Zonas de osteolisis de Kitamura.

Esta clasificación es tomográfica con reconstrucción 3D.

Las clasificaciones que se muestran a continuación no son de defectos acetabulares pero están en estrecha relación a esta afección por la novedad y su escaso manejo pretendemos exponerlas.

Clasificación según Brooker (osificación heterotópica) 1979.

I- Islotes de hueso dentro de tejidos blandos de la cadera.

II- Espolones óseos de la pelvis o del extremo próximal del fémur hasta un cm. entre las superficies óseas opuestas.

III-Espolones óseos de la pelvis o del extremo próximal del fémur reduciéndose el espacio entre las superficies óseas opuestas a menos de un cm.

IV-Aparente anquilosis ósea de la cadera.

Clasificación de McCollisters de aflojamiento de las endoprótesis.

• 1. Precoz: Ocurre en los primeros 5 años generalmente debido a sepsis de gérmenes de baja virulencia o fijaciones inadecuadas del implante ya sea cemento en poca cantidad y de posiciones en varum del vástago femoral.

• 2. Intermedia: de 5 a 8 años se deben a componentes femorales más pequeños que el que lleva en realidad, rimado excesivo del acetábulo perdiendo el anillo pélvico de contención.

• 3. Tardío: = 12 años: enfermedad de las partículas sobre todo de los componentes de polietileno.

Clasificación de gross de progresión del injerto

La reabsorción del injerto se mide en Rx AP de cadera.

• 1. Menor: 1/3 de injerto reabsorbido.

• 2. Moderado: 1/3 a ½ de reabsorción.

• 3. Severo: > ½ del injerto reabsorbido.

Análisis y discusión de los resultados

En la distribución de los casos según edad y sexo (tabla uno y grafico uno y dos). Muestra un predominio del grupo etareo mayores de 76 años en estrecha relación con los grupos de 66-70 y 71-75 años; 27 pacientes están entre estos grupos de ellos 20 mujeres contra siete hombres dando una relación en la serie completa de tres a uno Dario Regis, MD, Bruno Magnan, MD, Andrea Sandri, MD, and Pietro Bartolozzi, MD en una serie de 54 casos solo 11 son hombres con un rango de edades de 33 a 84 años así como Dr. Rafael R. Paiva Paiva*, Dr. Angel Robles Tornadu"", Dr. Gustavo García R Dr. Francisco Grieco S.". Dr. Alberto Pinto" donde el promedio de edades de los pacientes tratados por estos autores es de 61 años y de 18 casos 11 son mujeres (1). Referente a los grupos etarios esta dado en primer lugar a que las revisiones protésicas parciales las cuales se implantan en nuestro país en pacientes mayores de 60 años provocan una osteolisis marcada causada por las partículas de desgaste, la abrasión o inflamación pueden hacer que aparezca el aflojamiento del componente siendo la causa mayoritaria de nuestra serie, además la pérdida volumétrica ósea es frecuente en pacientes de edades avanzadas por los cambios en la calidad ósea; debido a la alta expectativa de vida lograda por la población cubana comparada con los países de mas alto desarrollo tecnológico aparecen este tipo de lesiones. El predominio del sexo femenino coincide con que las mujeres tienen una predisposición más alta a las fracturas de cadera por varias características:

• 1. Perdida de la masa ósea en relación con la actividad hormonal (osteoporosis temprana).

• 2. Tendencia al varismo de cadera con pelvis más anchas.

• 3. Mayor actividad domestica.

• 4. Promedio de vida mayor.

La artritis anquilopoyética tiene predilección casi exclusiva por este genero reportándose relaciones de hasta diez a uno relación que ha ido disminuyendo en nuestros días además que la artritis reumatoidea es más frecuente en este sexo. Entre estas tres etiologías se encuentran 23 casos de nuestro estudio.

Estudio de Panagiotis P. Symeonides, MD, PhD con 57 casos en 16 años encontró que la relación M/F fue de 7:1 coincidiendo que es mas frecuente en el sexo femenino aunque la diferencia de relación es mucho mayor creemos que esto esta dado porque el país de origen del estudio es suiza donde la diferencia de expectativa de vida es mayor que en nuestro país la edad mas frecuente en el momento de la intervención fue de 63 años con un rango de 39 a 75 años nuestro rango estuvo entre 61 y 76 años dado que los accidentes industriales y automovilísticos no son de la envergadura ni la frecuencia del país con que estamos comparando el estudio siendo la causa principal de fracturas de caderas en el menor de 60 años siendo por consiguiente la principal causa de sustitución protésica parcial y esta de las deficiencias óseas acetabulares mas frecuentes en nuestro medio.

Muchos de estos datos son completamente estadísticos y no existe explicación aparente hasta el momento. En nuestro país no existe base de datos alguna para la comparación de estos u otros datos aportados por la realización de este trabajo siendo este el primero en la isla lo cual hace difícil establecer relaciones en nuestra población. En la tabla dos y gráfico tres relacionamos las causas del defecto acetabular donde los mas frecuentes se deben a aquellos defectos causado por la implantación de prótesis tanto parcial como totales coincidiendo con literatura internacional como Scott M. Sporer, MD, Wayne G. Paprosky, MD and Michael O'Rourke, MD en el cual menciona las osteolisis provocada por los implantes provocando el aumento de las fuerzas de stress con el consiguiente aflojamiento y migración de los componentes. No coincide con nosotros los autores Dr. Rafael R. Paiva Paiva*, Dr. Angel Robles Tornadu"", Dr. Gustavo García R Dr. Francisco Grieco S.". Dr. Alberto Pinto" los cuales han intervenido 18 pacientes en la República Bolivariana de Venezuela y 13 de los mismos son revisiones de artroplastias totales y solo dos de hemiartroplastias (6)el uso indiscriminado de los diseños protésicos parciales monopolares en nuestro país como resultado del tratamiento de las fracturas intracapsulares ha dado al traste con el franco aumento de las apariciones de estos déficits óseos sobre todo acetabulares, en el mundo actual las hemiartroplastias femorales se han reducido solo a aquellos pacientes con una expectativa de vida menor de cinco años siendo la artroplastia total en un final mas barata por el hecho que los pacientes con una buena calidad ósea y una demanda de actividad todavía mayor se enfrente a una sola intervención quirúrgica no siendo así en las parciales donde el índice de fallo a los 10 años es del 35%().

Las artroplastias totales comenzadas en nuestro país han incidido en estas lesiones, la ablación quirúrgica del hueso acetabular para la implantación de las copas acetabulares influyen también el la perdida de volumen del hueso acetabular aunque solo existen solo tres casos de este tipo de cirugía previa en nuestra casuística pensamos esta debido principalmente a que esta es aun joven en nuestra provincia y estos casos se encuentran en relación a prótesis Etropal, Mckee y farrar y charnley que fueron los primeros diseños utilizados en nuestra provincia algunos de ellos con tasas de supervivencia de mas de 15 años. Con el aumento de la actividad endoprotésica en la provincia esperamos que los casos de defectos óseos vayan en aumento consecuencia de las artroplastias primarias totales.

En el caso de los defectos primarios sobre todo por artritis anquilopoyética con cinco casos hay que decir que en este caso no coincide la literatura revisada pues esta causa primaria de defecto óseo no se presenta con esta frecuencia de hecho se describe en la literatura que esta afección es causa de las lesiones acetabulares en un 9.5%(4) y en nuestro estudio fue de 16% siendo así con la artritis reumatoide con cuatro no coinciden la mayoría de los autores en nuestro estudio tuvo una prevalencia de 12.9% contra 23.4%(4) , mencionando también la artrocatadisis de la cual se recogen cuatro casos coincidiendo con los estudios de Patil S, Bergula A, Chen PC, et al.

Se recogió un caso de defecto acetabular postrauma que significo el 3.3% Lazcano MA y cols tienen en su estudio una prevalencia del trauma de 7.4%. En la tabla tres se relacionan los tipos de defectos con la técnica quirúrgica los defectos del tipo cavitario son los mas frecuentes con 18 casos toda la literatura internacional coincide (); Los defectos contenidos, o cavitarios se solucionan más fácilmente porque el esqueleto, aunque debilitado, está básicamente intacto. Un defecto contenido del cótilo es aquel en que las columnas anterior y posterior y el soporte óseo periférico para el componente están intactos. Una pelvis con un defecto contenido puede soportar un implante con poca ayuda. Esta ayuda puede ser biológica (en forma de un injerto óseo) o puede implicar la modificación del implante. El injerto de impactación con el uso de hueso triturado es una alternativa biológica. Los cótilos grandes y los asimétricos que están diseñados para hacer contacto con el hueso receptor, sin utilización o con uso mínimo de hueso triturado, son ejemplos de implantes modificados que pueden usarse para tratar un defecto cavitario (2).

Los segmentarios y lo combinados se deben generalmente a las artroplastias parciales y la artritis reumatoide siguiendo en frecuencia las totales y el caso de trauma por una Luxofractura posterior a modo de conocimiento para las generaciones futuras los traumatismos de la cadera que producen deformidades se incluyen dentro de un grupo de afecciones llamadas displasias de acetábulo que no se debe malinterpretar con la displasia de cadera congénita que entra dentro de este grupo junto al perthes, la epifiolisis traumática o no las fracturas del cuello en fin todas las patologías que modifican la arquitectura articular normal de la articulación coxofemoral(); Los defectos no contenidos, o segmentarios, constituyen un desafío mayor. Defectos pequeños e incluso moderados pueden resolverse colocando el implante sobre el hueso receptor sin injerto estructural pero quizás con algún compromiso de las relaciones anatómicas normales. La colocación de un cótilo en una posición alta sin cemento permite el contacto del cótilo con el hueso, por tanto facilitando la fijación biológica por crecimiento óseo. Si el paciente tiene un gran defecto segmentario y no existe la posibilidad de colocar el implante contra hueso del huésped o de restaurar una anatomía casi normal, entonces puede estar indicada la utilización de un injerto óseo estructural.

Esta técnica, si tiene éxito, recupera la reserva ósea y las relaciones anatómicas normales y, en caso de fallo, la intervención de revisión puede ser más fácil (2).pero alguna literatura relaciona estos injertos estructurales con aflojamiento del componente antes de los 7 años con una tasa de 35%(6). En el caso de los defectos tipo I se realizaron en 10 casos la técnica de injerto óseo autólogo de cresta o aloinjerto siguiendo los parámetros del uso de injertos estudiando el paciente donante generalmente portador de una fractura del cuello femoral utilizando la cabeza en un mismo turno quirúrgico en el caso de aloinjerto con cótilo cementado coincidiendo con el proceder realizado en el mundo decir que se cementó porque los pacientes eran mayores de 65 años y la calidad ósea no era la adecuada para la implantación no cementada junto a que la expectativa de vida para la población cubana no era mayor de 10 años en esos pacientes que si se utilizó en aquellos pacientes con suficiente reserva ósea pélvica en cuatro pacientes unida a la reparación del defecto con injerto ya sea autólogo o aloinjerto, en cuatro pacientes se utilizó la técnica de mallas acetabulares e injerto óseo unido a cótilo cementado sobre todo en la variedad periférica por supuesto en los tipos II del defecto es necesaria una reparación del rim acetabular .

En este tipo de defectos que afectan a menos del 50% del acetábulo se usa un aloinjerto acetabular estructural. El tamaño y forma del injerto se determinan colocando un cotilo de prueba. Un injerto menor de columna, también llamado un injerto en anaquel, el cual soporta menos del 50% del cotilo, se fija con dos tornillos de esponjosa de 4.5 milímetros.

Como al menos el 50% del cotilo estará en contacto con el hueso receptor, el cotilo puede insertarse con o sin cemento. Si se inserta sin cemento probablemente se necesitará atornillarlo. Un injerto autólogo triturado se coloca entre la superficie proximal del injerto estructural y el ilíaco. Si es posible, la superficie cortada del aloinjerto no debe estar en contacto con tejidos blandos del huésped para minimizar su reabsorción. En algunas situaciones se hacen necesarias el uso de cajas acetabulares que transmiten la carga de peso directo al hueso circundante liberando al injerto óseo de esta carga que lo hace fallar rápidamente cuando el injerto que se necesita es mayor de un 50% de la circunferencia acetabular se requieren cajas de apoyo en isquion e ilion (Antiprotusio cage) Oteen, Neg. y col.^ publicaron el análisis de dos aloinjertos estructurales recuperados post-mortem de dos pacientes a quienes se les colocó una copa acetabular no Cementada fijada con tornillos a dicho injerto. Se observó escasa unión ósea en la interfase hueso-huésped-injerto, estando este último encapsulado en tejido fibroso, atribuyendo como probable causa de no unión la combinación de grandes fuerzas transversas al área de contacto y a la inadecuada estabilización. Ellos notaron que el mayor porcentaje de fallas de la revisión acetabular se apreció en los casos en que el injerto soportaba más del 50 % de

La copa acetabular Como resultado de estos estudios se ha ido estableciendo el consenso de que los aloinjertos estructurales que soportan menos del 50 % de la copa acetabular tienen mejor pronóstico que soportan > 50 %. (2,6). Si no es posible que al menos un 50% del cotilo esté en contacto con hueso receptor sangrante, se usa un anillo de refuerzo del techo diseñado por Müller (Sulzer, Berna, Suiza), que se impacta superomedialmente y es mantenido con dos o tres tornillos de esponjosa dirigidos hacia la cúpula. El cotilo es entonces cementado dentro del anillo. Es importante que el reborde del anillo esté en contacto con el hueso huésped superolateralmente e inferiormente o no será estable y se aflojará, conduciendo probablemente a la rotura de los tornillos. Si el anillo asienta completamente en hueso triturado en su parte inferior, entonces se debería usar un anillo de reconstrucción que proporcione soporte en el ilion superiormente y en el isquion inferiormente(2) .en este caso usamos los diseños de en dos casos este usando injerto óseo autologo y aloinjerto con cajas de müller al igual que los estudios realizados por Gross,A.E.; Duncan,C.P.; Garbuz,D.; Elsayed Morsi,M. que son a las que tenemos acceso en el mundo existen una infinalidad de este tipo de cajas es el caso de los diseños de Bursh Sneider (Sulzer Orthopedics Ltd, Winterthur Switzerland) antipotrusio cage, las cajas de ganz y las de antiprotusiones que son las mas utilizadas en el mundo entero Scott M. Sporer, MD, MS1, Michael O'Rourke, MD2, Paul Chong, BS3 and Wayne G. Paprosky, MD usan el injerto de banco de fémur distal con un fragmento de la diáfisis femoral en forma de 7 rotando el injerto fijándolo a la pelvis mediante tornillos de esponjosa 6.5mm y rimando sobre el no tenemos experiencia alguna con este proceder por no tener disponibilidad de banco de huesos en la provincia esto hizo hacer utilizar disimiles opciones en la toma de injertos en mucho de los casos de gran volumen literatura internacional no concuerda con nosotros en cuanto a la distribución de los pacientes según el defecto acetabular(3) donde en 57 casos solo un caso se corresponde al defecto de tipo cavitario, segmentarios 5, 43 de tipo combinado, siete discontinuidades pélvicas y una artrodesis en este estudio solo se recogieron los casos con grandes defectos acetabulares que necesitaban gran cantidad de injerto y las cajas de acetábulo es por ello que los defectos tipo I son tan escasos. en los otros dos casos en uno se utilizo el injerto óseo con cotilo cementado y otro no cementado por ser los defectos tipo II de modalidad anterior los cuales no ofrecen alteración biomecánica del centro de rotación de la cadera por no irrumpir en la unidad de carga o domo acetabular ni la ceja posterior.

En el caso de los defectos tipo III se recogieron siete casos de ellos dos tratados con injerto óseo y cotilo cementado y otros dos con cotilo no cementado estos cuatro casos no tenían afección de las zonas de carga del acetábulo no siendo así en los restantes tres donde dos de ellos se le realizo una implantación alta acetabular por no contar en esos momentos con las cajas acetabulares además con una retracción de los abductores de la cadera importante que nos impedían una inserción en su origen acetabular coincidiendo con la técnica que se realiza en estos tipos de caso y comunicándosele previamente al paciente del acortamiento ulterior del miembro(); en otros estudios algunos autores realizan tenotomía de los abductores ()1 semana previa a la cirugía con tracción esquelética para relajar las estructuras blandas en estos casos pero es consenso internacional no tensar demasiado las estructuras blandas por las consiguientes lesiones vasculares mas aun frente a estos pacientes que por su edad tienen ya algún grado de deterioro en la función vascular además esto es causa de aflojamiento precoz de el componente acetabular provocando además impigment de la prótesis implantada. La elevación del centro de rotación de la cadera para mejorar la cobertura del componente ha demostrado incrementar el riesgo de aflojamiento aséptico de ambos componentes protésicos, altas tasas de luxación y pobre

Mecanismo abductor, Sin embargo Harris preconizó y defendió la elevación del centro de rotación de la cadera repollando más de 90 % de sobrevida a 10 años en 36 caderas, siempre que se cumplieran como prerrequisitos: a) debe haber bastante hueso huésped para apoyar una copa acetabular no cementada, b) la copa no debe ser colocada lateralmente y c) cualquier discrepancia de longitud de miembros inferiores debe ser compensable del lado femoral (6). En el ultimo caso si se pudo utilizar una caja acetabular devolviendo el rim a su lugar. Por suerte para nosotros el tipo IV de estas lesiones acetabulares no estuvo presente en la casuística y en realidad son los mas infrecuentes de los defectos en los cuáles se necesita una cantidad de injerto que el paciente con su reserva no nos puede brindar y si solo se tiene acceso un banco de huesos en la literatura internacional encontramos que ha este tipo de defecto que afectan al menos al 50 por ciento del acetábulo, pueden asociarse a discontinuidad pélvica. Suelen ser defectos superiores y posteriores. Se talla un aloinjerto acetabular que incluye al menos el 50% del acetábulo para rellenar el defecto y se fija con dos tornillos de esponjosa de 6.5 mm. Que se dirigen hacia el hueso receptor, generalmente en sentido posterosuperior. Cualquier defecto cavitario asociado se rellena con hueso triturado. Se usa un anillo de reconstrucción de Burch-Schneider (Sulzer) que se extiende del ilion al isquion para proteger el injerto; se insertan dos o tres tornillos de esponjosa para fijación en ambos sitios. Si la fijación de los tornillos al isquion no es adecuada, entonces esa parte del anillo puede ser simplemente apoyada o empotrada en el isquion. Como menos del 50% del cotilo estará en contacto con el hueso, el cotilo debe fijarse con cemento. El cirujano debe intentar conseguir un contacto de al menos el 50 por ciento entre el cotilo y el hueso receptor de manera que se pueda usar un injerto menor de la columna o un injerto en anaquel Berry y col. publican un interesante estudio de la discontinuidad pélvica, realizado en la Clínica Mayo de Rochester. Minnessota. Tomando como base la clasificación de los defectos acetabulares de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos. Se incluyen 27 pacientes

(31 caderas) identificadas con discontinuidad pélvica en el momento de la revisión de un total de 3505 revisiones acetabulares (0.9 %). 28 fueron mujeres y 3 hombres. Los pacientes con diagnóstico de artritis reumatoidea tenían un riesgo significativamente aumentado de discontinuidad pélvica. Dos pacientes murieron y a dos se les hizo una artroplastia de resección para el tratamiento

De la discontinuidad pelviana. Reconstruyeron 27 caderas que se siguieron como mínimo 2 años. Se usaron varios métodos diferentes para la reconstrucción. Sus resultados fueron buenos (3 de 3 caderas) en pacientes que no tenían defecto acetabular segmentario severo y más pobre en aquellos que tenían déficit severo segmentario o combinado (10 de 19 caderas). En aquellos que previamente habían sido tratados con irradiación de la

Pelvis el resultado fue satisfactorio en 3 de 5. Finalmente 9 de las 27 caderas necesitaron revisión: 4 debido al aflojamiento aséptico del componente del acetabular, 4 debido a dislocación articular recurrente y 1 debido a in-

Afección profunda. Excluyendo 3 caderas que revisaron temprano debido a infección o dislocación, una reconstrucción mecánicamente estable con la posible o definitiva resolución de la discontinuidad pélvica se obtuvo en 17 de 24 caderas. Concluyen con este estudio que la discontinuidad pélvica es rara y su tratamiento se asocia en alta proporción a complicaciones. Para las caderas tipo 4a y las caderas seleccionadas con defectos tipo 4b en los que la copa acetabular se inserto sin cemento apoyada satisfactoriamente en hueso nativo, recomienda usar una placa en la columna posterior para estabilizar la pelvis y una copa de cubierta porosa sin cemento. Para la mayoría de las caderas con defectos tipo 4b y 4c, recomienda usar injerto óseo triturado o un injerto estructural protegidos con una caja antiprotrusión. (2,6). El tipo V esta dentro de los defectos de acetábulo pero no es por la escasa reserva ósea sino porque es difícil en cualquier acto operatorio encontrar el lugar del acetábulo verdadero en este caso también se le dejo un acetábulo mas proximal a su localización original este caso fue una enfermedad de perthes en la infancia que se artrodesó a los 19 años realizándosele una técnica de artroplastia total no cementada. La revisión del lado acetabular de una artroplastia total de cadera requiere tener disponibles recursos considerables, incluyendo una variedad de implantes y hueso de banco; el cirujano debe ser experimentado en el uso de distintos abordajes que permitan el acceso a las zonas anteriores y posteriores de la pelvis y el fémur; y debe conocer y saber cómo tratar las variadas complicaciones que pueden ocurrir en las intervenciones de revisión (). Algunos defectos no son susceptibles de reconstrucción y sólo pueden tratarse con artrodesis o artroplastia de resección. La artroplastia de revisión de la cadera en su lado acetabular es uno de los procedimientos más controvertidos de la cirugía ortopédica, en parte porque se dispone de una amplia variedad de implantes y técnicas y en parte porque ciertos aspectos referentes al injerto óseo, particularmente el empleo de aloinjertos estructurales, permanecen sin resolver. En ciertas situaciones, sin embargo, es necesaria la restauración del stock óseo

En conclusión, la recuperación de la reserva ósea en la artroplastia de revisión del acetábulo continúa siendo un problema. El uso de hueso triturado para el tratamiento de los defectos cavitarios y de injertos estructurales que soportan menos del 50% del cotilo ha proporcionado resultados reproducibles y alentadores. Los injertos estructurales que soportan más del 50% del cotilo tienen un pronóstico más reservado, pero en algunas situaciones no hay alternativas a su utilización. Es por tanto imperativo que los cirujanos que realizan artroplastias desarrollen técnicas para mejorar la eficacia de estos grandes injertos en lugar de abandonar su utilización. El hueso de mejor calidad y dispositivos de fijación interna mejorados han aumentado los buenos resultados en algunos centros especializados, pero se precisa más investigación en estas áreas todos estos datos se brindan en la tabla numero tres.

La transmisión de enfermedades es un motivo de preocupación en cualquier tipo de transplante, pero es especialmente preocupante en el campo de la cirugía ortopédica, donde los problemas generalmente no amenazan la vida pero sí la calidad de vida. (2). en la tabla cuatro se relacionan las complicaciones Transoperatorias sufridas por nuestra serie de pacientes la complicación mas frecuente fue la fractura del trocánter mayor coincidiendo con la literatura pues esta complicación esta frecuentemente ligada al grado de osteoporosis de los pacientes además en el caso de los secundarios ya tenían una lesión preexistente en el fémur proximal que hace aun mas débiles las corticales en ninguno de los casos se hizo necesario un proceder especial para este tipo de complicación ya que fueron fracturas no desplazadas.

En orden de frecuencia le siguió el sangramiento excesivo que también concuerda con múltiples autores () en toda cirugía de revisión de cadera es de esperar este tipo de complicaciones por la anómala anatomía de la zona en ninguno de los casos el sangramiento se debió a lesiones de vasos importantes y si al tiempo de exposición quirúrgica y a la magnitud de la intervención. tres casos se presentaron fracturas del trocánter menor lo que hace que el vástago femoral pierda fijación es dos de los casos la fractura fue incompleta la fractura y un caso necesito el uso de cerclaje y demora del apoyo para su completa restitución, un caso per cápita fue una neuropraxia del ciático que se produjo en la separación en el momento de preparar el acetábulo que se recupero sin problemas a los cinco meses, se produjo una fractura del acetábulo que necesito fijación con lamina de reconstrucción y por ultimo se reporto un caso de protrusión de cemento hacia la cavidad en un defecto que se diagnostico en el acto operatorio cavitario medial siendo este uno de los primeros casos que recibieron tratamiento en nuestro hospital y por supuesto uno de los primeros a incorporarse en nuestro estudio. En la tabla cinco las complicaciones postoperatorias se dividen en 2 grandes grupos las biológicas y mecánicas por suerte en nuestro trabajo solo se recogen algunas de las complicaciones descritas así fue que la osificación heterotópica grado I fue observada en tres de nuestros pacientes tratada con indometacina 25 mg/8horas durante 6 semanas y en los pacientes que sospechábamos de su posible padecimiento a posteriori se instauro la misma terapéutica de forma profiláctica(), la infección respiratoria con tres casos también estuvo presente en la serie y se debe principalmente a la predisposición de nuestros pacientes al tener enfermedades preexistentes como la EPOC en dos de ellos y una bronquiectasia en el restante, la sépsis estuvo presente en tres de nuestros casos siendo uno de ellos catastrófico al ser una sépsis precoz que apareció a los 3 meses de la intervención que se logró salvar la prótesis, los restantes dos casos resultaron sépsis superficiales en otras series consultadas el 3. 7 fueron sépticos necesitando una artroplastia de resección articular otros autores presentaron que la sepsis fue del 12 % (5 caderas), y aflojamiento aséptico en 5 caderas más. Las restantes artroplastias

{76 %) no mostraron aflojamiento aséptico de la prótesis ni falla. Concluyen que por el diseño del dispositivo de Burch Schneider, este actúa estableciendo un puente de hueso huésped a hueso huésped, protegiendo al aloinjerto de las

cargas mecánicas excesivas previniendo así su resorción secundaria. (1,6), la complicación mecánica que mas frecuencia tuvo fue el acortamiento de la extremidad en tres casos los mismos que recibieron como técnica quirúrgica la implantación alta del acetábulo, la enfermedad tromboembólica con tres pacientes estuvo presente el tromboembolismo pulmonar con 2 casos y la trombosis venosa profunda en 1 caso, aunque no hubo casos de aflojamiento aséptico con toda intención lo quisimos relacionar pues es esta la complicación mecánica mas frecuente en este tipo de proceder y nos habla a favor de la buena incorporación del injerto ya sea autólogo o los aloinjertos aunque el seguimiento de estos pacientes ha sido durante un año y aun es un corto periodo para poder decir que no existe el aflojamiento de los componentes sobre todo el acetabular en os estudios de Darío Regis, MD, Bruno Magnan, MD, Andrea Sandri, MD, and Pietro Bartolozzi, MD no existen complicaciones generales y si mecánicas con siete casos de 54 con aflojamiento del componente acetabular y 3 de ellos luxados que se trataron con reducción cerrada y sin recurrencia de las mismas(1). Todos nuestros casos tenían un HSS preoperatorio menor de 79 puntos lo que los hace tener una evaluación de su cadera antes de la intervención de regular y malo con 17 y 14 pacientes respectivamente como se puede observar en la tabla 6 en otros estudios el rango de HSS preoperatorio es de 11 a 81 puntos con un postoperatorio de 28 a 100 puntos(1)cabe aclarar que todos estos pacientes tienen este tipo de evaluación en concordancia con la alteración del centro de rotación de la cadera además 17 de los 31 fueron objeto de una revisión protésica y solo 14 de artroplastias primarias por el grado de deterioro articular no existiendo diferencia en cuanto si los defectos primarios dieron mayor limitación que los secundarios, en la evaluación final posquirúrgica al año de evolución hubo un cambio remarcable con 18 casos con una cadera dentro de rangos excelentes recordando que nos fundamentamos en la cojera, dolor y necesidad de sostén, 9 de los casos se evaluaron de bueno ósea que 27 casos tienen una c cadera evaluada al menos de buena lo que concuerda con la gran mayoría de la bibliografía internacional con parámetros similares hay que aclara que mucha de esta literatura usan disímiles sistemas de evaluación como el de Merle D´aubigne, el de las clínicas mayo sin embargo la escala de Harris es mucho mas completa y simplificada lo que hace útil su uso en consulta externa y en sala tres casos fueron evaluados de regular y uno de malo que se debió a la sepsis profunda.

Conclusiones

• El grupo etario mas frecuente fue el de mayores de 76 años.

• El sexo mas afectado fue el femenino.

• Las causas secundarias fue la más encontrada.

• Las prótesis parciales fueron la mayor causa de defecto.

• Las artritis anquilopoyética y reumatoide prevalecieron como causas primarias.

• Los defectos cavitarios afectaron a la mayoría.

• El cotilo cementado mas injerto fue la técnica quirúrgica mas usada.

• El sangramiento excesivo y la fractura del trocánter mayor fueron las complicaciones Transoperatorias mas encontradas.

• Las complicaciones biológicas mas frecuentes fueron la sepsis, la osificación heterotópica, y la infección respiratoria.

• La complicación mecánica que mas afecto la muestra fue el acortamiento.

• Todos de los pacientes tenían una evaluación de la cadera preoperatoria según HHS de regular y malo.

• 27 pacientes pasaron a resultados buenos y excelentes según HHS y cuatro quedaron con la misma evaluación.

Recomendaciones

• 1. Revisar a nivel nacional las indicaciones del tratamiento y técnicas de las fracturas del cuello femoral.

• 2. Extender este estudio a todos los centros que realizan cirugía endoprotésica del país.

• 3. Enfatizar en el conocimiento y entrenamiento de los residentes y especialistas en la cirugía de revisión protésica.

• 4. Proponer la instauración en nuestra provincia de un banco óseo.

• 5. Solicitar instrumental y aditamentos para el tratamiento correcto de este tipo de lesiones.

• 6. Protocolizar el uso de los aloinjertos en la cirugía de revisión

Autor:

Alexis Escobar Loyola