- Resumen
- Concepto
- Topografía
- Clasificación
- Anatomía patológica
- Prevalencia
- Evaluación
- Progresión de la curva
- Radiología
- Bibliografía
En esta monografía se trata en forma resumida el concepto, terminología, topografía, clasificación, anatomía patológica, prevalencia, evaluación clínica, progresión de la curva y estudios radiológicos de una patología deformante como lo es la escoliosis.
Se define como la desviación y rotación laterales de una serie de vértebras a partir de la posición anatómica central en la línea media, que representa el eje de la columna. La deformidad se produce en tres planos: frontal, sagital y transverso.
Si es posible corregir la desviación o no puede conservarse la corrección se considera a la escoliosis como patológica. Al agravarse la curva se producen cambios estructurales en las vértebras y deformidades de la jaula costal por rotación de los cuerpos vertebrales en la porción torácica. La escoliosis es una deformidad que puede estar en la vida fetal, en la lactancia, la niñez, o la adolescencia.
- Curva Primaria: es la curva principal, la más importante, con mayor rotación de cuerpos vertebrales, la menos flexible, la más estructurada.
- Curva Secundaria: son las curvas compensadoras de la primaria, son menos acentuadas y son más flexibles
- Vértebra Apex: es la vértebra mas desviada desde el eje vertical del paciente y es también la mas rotada.
- Vértebra Extremo o terminal: siendo la vértebra superior de la curva o cefálica, cuya superficie superior girada en sentido máximo hacia la concavidad, o la vértebra inferior o caudal cuya superficie inferior gira en sentido máximo hacia la concavidad de la curva.
- Curva estructural: la columna lateral del segmento espinal está fija, es decir, no se puede hacer corrección completa en las radiografías con el sujeto en decúbito dorsal y flexión lateral; se perdió flexibilidad normal de la columna.
- Curva no estructural: no tiene rotación fija ni angulación lateral y puede corregirse en forma completa por tracción o flexión lateral; cuando cae a mas del 50% de su valor al realizar el sending.
– Indice de Flexibilidad:
Flexibilidad curva 1a x 100
Flexibilidad curva 2°
- Compensación o balance: Fenómeno por el cual entre una curva primaria de desarrolla una curva secundaria, para equilibrar la columna y mantener la cabeza en el centro de la pelvis.
- Progresión de la curva: La progresión de la curva se define como un incremento sostenido de 5° o más (medidos por el método de Cobb), en dos estudios consecutivos o más.
- Curva progresiva: es aquella que sin tratamiento, aumenta en la vida adulta; en términos generales, son curvas mayores de 30°.
Las curvas se describen con mayor detalle según el nivel del vértice o porción más alta de la curva:
– Cervical: entre C1 – C6
– Cervico-torácica: ente C7 – D1
– Torácica: entre D2 – D11
– Dorso-lumbar: entre D12 – L1
– Lumbar: entre L2 – L4
– Lumbo-sacra: entre L5 – S1
Existe una clasificación de acuerdo con la vértebra apical, generando así ocho patrones de curvas diferentes:
- Simple torácica alta.
- Simple torácica.
- Simple toracolumbar
- Simple mayor lumbar.
- Doble mayor torácica y lumbar.
- Mayor torácica y menor lumbar.
- Doble mayor torácica y toracolumbar.
- Doble mayor torácica.
CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS ESCOLIOSIS
– No Morfológico o No estructural
– Morfológico o estructural.
NO MORFOLÓGICAS
1.- Postural: una postura insatisfactoria puede acompañarse de escoliosis leve, con una curva toracolumbar larga sin curvas compensadoras. La escoliosis es muy flexible, desaparece con el decúbito o cuando en niño se pone de pie, esta no evoluciona ni se vuelve estructural. Si es muy intensa se recomienda ejercicios posturales.
2.- Histérica: la curva es una C larga sin rotación, observándose en adolescentes con trastornos emocionales. Aparece en la postura erecta o sédente y desaparece en el decúbito. Existen cambios en la intensidad de la curva de un día a otro. El médico debe tener cuidado con el diagnostico de escoliosis histérica, siendo necesario un examen neurológico minucioso para descartar patología de medula espinal o exámenes radiológicos para descartar patología ósea.
3.- Diferencia de longitud de miembros inferiores: existe una curva toracolumbar sencilla y larga que va desde la unión cervicodorsal hasta el sacro; siendo convexa hacia el lado de la depresión pélvica , el lado del miembro más corto. No existen curvas compensadoras. Existe una rotación leve de las vértebras hacia el lado cóncavo, a diferencia de la escoliosis estructural. La curva aparece en la posición de bipedestación y desaparece en el decúbito y también en la sustentación. La corrección de la diferencia de longitud con un alza en el calzado, nivela la pelvis y corrige la escoliosis.
4.- Oblicuidad pélvica: puede aparecer en lactantes como consecuencia de posición intrauterina deficiente, aducción o abducción de las caderas. El tratamiento consiste en ejercicios de estiramiento aunque a veces es necesaria la liberación quirúrgica de los tejidos contracturados.
MORFOLÓGICO
1.- Idiopáticos: de origen desconocido, representan el 80% de todas las escoliosis, por lo común después de descartar causas por medio de exploración física causas neurológicas y paralíticas, y después de radiografías negativas que descarten anomalías congénitas se hace el diagnostico de escoliosis idiopática. Se la divide en tres grupos cronológicos:
- Infantil: (0 – 3 años). Existen dos tipos: la progresiva que en general se incrementa con rapidez, y en resolución (o en resolución estructural) que se resuelve en forma espontanea.
- Juvenil: (4 – 10 años)
- Adolescente: (> 10 años)
2.- Neuromusculares:
2.1 Neuropáticas:
2.1.1 Lesión N.M.S.:
PCI.
Degeneración espinocerebelosa.
TU medular.
Siringomiela
TX medular
2.1.2 Lesión N.M.I.
Poliomielitis.
Mielomeningocele.
Atrofia muscular espinal.
Otras mielitis virales.
2.2 Miopática:
Distrofia muscular.
Hipotonía congénita.
Miotonía distrófica
3.- Congénitas
3.1 Defecto de formación:
Acuñamiento vertebral.
Hemivertebra.
4.- Neurofibromatosis
5.- Enf. Mesenquimatosas
Marfan.
Ehlers Danlos
6.- Enf Reumáticas
7.- Traumáticas:
Fracturas.
Quirúrgicas. – Post laminectomía
– Post Toracotomía
8.- Contracturas extraespinales
9.- Osteocondrodistrofias
Enanismo distrófico
Mucopolisacaridosis
Displasia múltiple epifisiaria.
10.- Infecciones del hueso
11.- Tumores:
11.1 Columna vertebral
Osteoma Osteoide.
Histiocitosis X
11.2 Tu Medulares
En 1983 King(1) y colaboradores clasificaron la Escoliosis Idiopática en 5 tipos:
Tipo I:
- Doble curva torácica y lumbar
- Ambas curvas cruzan la línea media
- Presenta dos gibas (torácica y lumbar)
- La curva lumbar puede ser mayor que la torácica.
- Ambas están estructuradas.
Tipo II:
- Curvas torácicas y lumbar.
- Ambas cruzan la línea media.
- La giba lumbar es mínima.
- La curva lumbar es más flexible.
- Falsa doble curva.
Tipo III:
- Curva torácica.
- Compensada o levemente descompensada.
- La curva lumbar no cruza la línea media.
Tipo IV:
- Curva torácica larga.
- Muy descompensada.
- La curva llega hasta la 4ta lumbar, que puede hallarse rotada.
Tipo V:
- Curva torácica doble.
- La 1ra torácica esta inclinada.
- Gibas torácica alta y torácica baja.
- La curva torácica superior esta estructurada en la radiografía con inclinación lateral.
Desviación Lateral: Se traduce clínicamente por la modificación de la línea de las apófisis espinosas. Se acompañan de curvas de compensación, situadas por encima y por debajo de la curva principal.
En las escoliosis totales y de curvatura única, el vértice corresponde a la zona de transición Dorso-lumbar.
La escoliosis en forma habitual, presenta tres curvaturas, cervical izquierda, dorsal derecha y lumbar izquierda. Esta es la forma más corriente en el sexo femenino; en cambio en el sexo masculino son igualmente frecuentes las escoliosis izquierdas y totales.
Rotación raquídea: La rotación de compone de dos elementos: una torsión del raquis en su totalidad y una torsión de cada vértebra sobre su eje anteroposterior. Al mismo tiempo se establece la inclinación lateral, la columna gira alrededor de un eje situado por detrás del borde posterior del cuerpo vertebral. El cuerpo vertebral gira hacia la convexidad, que es el lado que ofrece menor resistencia.
La máxima torsión se encuentra en la región torácica, esto por la disposición horizontal de las apófisis articulares, mientras que su situación vertical a nivel lumbar se opone a ello. La consecuencia de la torsión es la formación de una gibosidad.
Wever y coloboradores(2) en un estudio de las deformaciones vertebrales y de las costillas desde un punto de vista biomecánico a través del uso de la tomografía tridimensional, sugirieron que las deformidades son causa de los procesos de remodelación ósea debido a fuerzas ejercidas en la columna anterior de la columna que fuerzan a la vértebra apical fuera de la línea media, y fuerzas músculo ligamentosas a nivel de la columna posterior que tratan de minimizar la desviación y rotación de las vértebras; las deformidades de las costillas sugieren una adaptación de las fuerzas laterales impuesta por la columna escoliótica.
En los casos con marcadas deformidades o en escoliosis cuya evolución es muy rápida, pueden producirse subluxaciones e incluso luxaciones intervertebrales que pueden ocasionar parálisis radiculares o medulares.
En la escoliosis intensa se observara angulación y distensión de la médula espinal, pero es muy rara la interferencia de su función; cuando hay compresión medular se debe a una duramadre excesivamente rígida y aparece solo en deformaciones importantes especialmente en casos que se acompañan de cifosis dorsal notable.
Deformación en las vértebras: Las presiones en los escolioticos producen deformaciones en los cuerpos vertebrales; así vemos que la vértebra vértice en cuneiforme, mientras que las vértebras situadas en la zona de transición o de paso entre dos curvas muestran una forma romboidal; sus caras superior e inferior son horizontales y sus bordes dirigidos en sentido inverso pero paralelos.
La vértebra cuneiforme presenta base del triángulo en la convexidad de la curva, su borde anterior es más elevado que el posterior, correspondiendo la parte más aplanada a nivel de la inserción del pedículo con el cuerpo vertebral; Esta pendiente, inclinada hacia atrás, constituye el elemento fijador de la rotación. Diab y colaboradores(3) determinaron por mediciones tanto radiológicas como tomográficas que el volumen del cuerpo vertebral es mayor en las vértebras escolioticas que en las normales, siendo de 17,6 y 15,9 cm3 respectivamente en las mediciones radiológicas, y de 17,3 y 15,07 cm3 respectivamente en las mediciones tomográficas.
El arco posterior sufre un triple desplazamiento. Se flexiona por el lado de la concavidad, por la disminución de altura de todos los elementos del arco, en el lado cóncavo, en relación con el lado convexo, atrofia de la apófisis articular y la lámina; en el arco posterior puede estar reclinado, por lo que las apófisis espinosas que normalmente se encuentran oblicuas, tienden a estar horizontales.
Los pedículos del lado cóncavo, muestran una dirección transversal, si bien su longitud esta poco diminuida, el agujero de conjunción esta estrechado y puede ser causa de neuralgias radiculares.
Las apófisis articulares pierden sus relaciones. Las apófisis transversas del lado cóncavo son más delgadas, se aplanan y se fusionan con los elementos vecinos (apófisis articular y lámina) constituyendo una masa. En el lado convexo se tuerce hacia atrás tendiendo a hacerse anteroposterior; su prominencia es lo que constituye la gibosidad en las escoliosis lumbares. En la región dorsal arrastra a las costillas que aumentan la deformidad.
Los discos intervertebrales quedan comprimidos por la presión del lado cóncavo y muestran cambios degenerativos. Ghost(4) y colaboradores determinaron que existe una mayor cantidad de fibras de colágeno tipo I, con una distribución diferente entre las fibras de colágeno tipo I y tipo II en los discos escolíoticos que en los normales; así mismo en los discos escolióticos hay mayor cantidad de fibras tipo I en el lado cóncavo, disminuyendo en cantidad al llegar al lado convexo. La porción vecina de las vértebras reacciona con la esclerosis y rebordes marginales (osteofitos), posteriormente surgen cambios artríticos degenerativos.
Deformidades del tórax: la rotación combinada con la inflexión vertebral modifica la situación de las costillas. Por detrás, a nivel de la convexidad, las costillas se disponen en abanico, se apartan y tienden a hacerse verticales. Al propio tiempo, el ángulo posteroexterno de la costilla se dirige hacia atrás por la rotación, se exagera y cierra, y sé obtuso puede convertirse en agudo. Este arrastre hacia atrás produciendo una giba costal posterior, se ha descrito como "dorso en navaja";
A nivel de la concavidad la disposición es inversa, el ángulo posteroexterno se abre y una intensa depresión torácica contrasta con la gibosidad.
En conjunto, la sección torácica es asimétrica y es mayor el diámetro oblicuo que va de la gibosidad posterior a la anterior (tórax oblicuo). Esta disposición representa, en las escoliosis graves, un trastorno importante para el desarrollo y expansión del pulmón y causa desplazamientos del corazón.
Músculos y ligamentos: el ligamento longitudinal anterior parece desplazarse hacia la concavidad y espesarse en las escoliosis intensas. Los músculos se adaptan, la rigidez relativa de la columna y la disminución de la acción muscular tiene como resultado la formación de fibras aponeuróticas a expensas de las fibras contráctiles del lado cóncavo, mientras que en el lado convexo se adelgazan y atrofian; Mannion y colaboradores(5) determinó que existían cambios en el tipo de fibra muscular en la escoliosis, existe una disminución de las fibras tipo I (contracción lenta, oxidativo) en el lado cóncavo con respecto al convexo, la proporción de las fibras tipo IIB (contracción rápido, glicolítica) eran mayores en los dos lados con respecto a grupos controles normales y con mas efecto en el lado cóncavo y las fibras tipo IIA (contracción lenta, glicolítica) no existió diferencia entre grupo escoliotico y normal. Posteriormente en las curvas intensas, los tejidos ligamentosos y las sinostosis entre los arcos y las articulaciones intervertebrales se calcifican.
Smith y colaboradores(6) propusieron una progresión severa de la escoliosis se deba a una falla en la estabilización de la columna por parte de las estructuras músculo ligamentosas o por un control neuromuscular deficiente de esas estructuras.
La escoliosis se identifica por lo común antes de los 14 años de edad. Shands y Eisberg(7) en 1955 con un estudio de 50.000 radiografías de tórax en paciente de 14 años o mas identificaron escoliosis de 10º o más en 1.9%, de 20º o más en 0.5%. La proporción general entre mujeres y varones fue de 3,5 a 1,0
Rogale y colaboradores(8) señalaron la prevalencia según la magnitud de la curva y la relación entre sexo:
Relación Hembras/Varones
1:1 curvas de 6 a 10°
1,4:1 curvas de 11 a 20°
5,1:1 curvas >21°
7,2:1 en curvas sometidas a tratamiento
Soucacos y colaboradores(9) encontraron una prevalencia en el área central y noroeste de Grecia una prevalencia de:
Relación Varones/Hembras
1:2,1 en general
1:1,5 curvas < 10°
1:2,7 curvas de 10 a 19°
1:7,5 curvas de 20 a 29°
1:5,5 curvas de 30 a 39°
1:1,2 curvas > 40°
Genéticos:
La escoliosis idiopática es un cuadro de índole familiar; sin embargo no se ha encontrado ninguna base genética que lo demuestre. En diversos estudios se ha evidenciado que hijas de mujeres que procrearon entre los 30 y 39 años, y que tienen escoliosis, están expuestas a una mayor propensión de presentar esta anomalía, especialmente entre los 9 y 12 años de edad.
La comparación de la incidencia de escoliosis en la población general y entre parientes de los escolióticos en un estudio de Wynne-Davis(10), evidenciaron una mayor incidencia del trastorno en las familias de los pacientes cuando se hizo comparación con la población general. Se evidencio un incremento extraordinario en la incidencia (20 veces mayor que en la población general) en las familias de niñas con escoliosis de comienzo tardío. Estas pruebas sugieren un mecanismo de herencia dominante o múltiple.
Clínica: Se debe realizar una buena anamnesis del paciente, haciendo hincapié en: edad del paciente, los antecedentes familiares, determinar edad y bajo que circunstancias la deformidad fue vista por primera vez. Determinar los antecedentes personales, la valoración sexual con la escala de Tanner(11) (edad de la menarquia, desarrollo del vello pubiano, desarrollo de los senos, cambios de voz).
Muy raras veces, el niño con escoliosis se quejará de dorsalgia y fatiga; cuando surge esto como signo clínico se deberá a otra causa como espondilolistésis, enfermedad de Scheuermann, lesiones de hueso o tumores de la médula espinal.
El paciente debe explorarse desnudo. Los puntos de referencia anatómica serán siempre los mismos y se señalaran con lápiz dermográfico.
En la parte anterior se señala el manubrio esternal, el ombligo y el pubis. En el dorso, la apófisis espinosa de C7, las espinas ilíacas posterosuperiores, la espina y punta de la escápula. Los pliegues interglúteos deben estar a un mismo nivel; se señalaran todas las apófisis espinosas. Determinaremos la compensación o la descompensación de la curva al determinar el eje C7 y pliegue interglúteo con plomada. Al evaluar la conformación torácica anterior determinaremos posible ausencia del pectoral menor (síndrome de Polland), Pectus carinatum o excavatum, asimetría mamaria y subluxaciones condroesternales (rotación vertebral).
Evaluar la facie, para determinar aspecto normal o aspecto peculiar descartando síndromes genéticos, alteraciones neurológicas, metabolopatías, etc. A nivel de piel, determinar manchas café con leche, en particular de el cuello y axilas de neurofibromatosis, máculas pilosas, angiomas, fosita sacrcocígea asociadas a defectos congénitos intrarraquídeos; estrías y queloides típicos del síndrome de Ehler Danlos, etc. La hiperflexibilidad ligamentosa se valora por la protrusión del pulgar más allá del borde cubital (signo de Steinberg), la prueba pulgar-antebrazo, y el grado de hiperextensión de codos y rodillas.
Maniobra o Test de Adams: en flexión anterior, con rodillas extendidas y miembros superiores péndulos, con manos a igual altura, debe observarse al paciente por delante y por detrás; esto brinda información sobre las curvas escolióticas, cifóticas, lordosis y flexibilidad o rigidez; resulta particularmente característica la aparición de una importante rotación y desviación hacia un lado en lesiones intra o extrarraqudeas. La búsqueda más importante en la maniobra de Adams es el reconocimiento de la giba dorsal costal o lumbar, expresión de la rotación vertebral y signo patonogmónico de la escoliosis estructural. La existencia de una inclinación de la columna, aún de una curva, no es suficiente para catalogar al paciente como portador de una escoliosis, si en el examen tangencial de su tronco no se demuestra una giba.
De la cifosis se deberá observar la uniformidad del radio de curvatura o los cambios segmentarios que sugieren acuñamiento vertebral (Scheuermann, aplastamientos, etc.).
Se valorará la flexibilidad de la curva, en primer lugar se pedirá al paciente que este de pie y erecto, y que flexione el cuerpo a nivel de la cintura hacia los lados derecho e izquierdo. Como siguiente se aplicará tracción longitudinal en la cabeza (el médico tomará con sus manos la cabeza a nivel de la mastoides y tratará de elevar al paciente en sentido vertical). La extensión, el grado y la rigidez de cada curva se valora de nuevo con el paciente en decúbito ventral. La flexibilidad de las curvas sagitales se valora por medio de la hiperextensión prona de la columna y en los lados. Al realizar las maniobras debemos determinar el contorno de la columna vertebral.
En el examen de las extremidades inferiores, se evaluaran las caderas, una asimetría pélvica y así como la posible existencia de desigualdad en la longitud, deficiencia o asimetría de las masas musculares, alteraciones del pie (cavo, bot, talo, etc.) que puedan sugerir patología neurológica medular baja (médula anclada, diastematomielia, etc.).
La valoración neurológica debe considerar la marcha, fuerza muscular y coordinación motora, reflejos osteotendinosos, clonus, babinski y la simetría de los reflejos cutáneos abdominales.
Se deberán realizar fotografías sistemáticas para tener un registro objetivo de la deformidad y la postura corporal y para detectar cualquier mejoría estética lograda con el tratamiento.
Edad: mientras exista la posibilidad de crecimiento corporal, es probable que la escoliosis sea progresiva, esto fue corroborado por Risser y Ferguson. La columna crece lentamente entre los 7 y 10 años, en este periodo las escoliosis varían entre 3 y 5°. En la preadolescencia, de los 10 a los 13 años, se observa una crecimiento rápido de la columna, con un aumento de la escoliosis de 1° por mes. Una vez terminado el crecimiento vertebral, la alteración se volvió esencialmente estática.
Henderson(12) y colaboradores realizaron un estudio en el cual los pacientes que cuyas madres tenían una edad de 27 años o mas para el momento de su nacimiento existía un promedio de curva de 35.2° con una mayor potencial de progresión, mientras que los que tenían madres menores de 27 años para el momento de su nacimiento el promedio de la curva era de 30.4. No existió diferencia con respecto a la edad de los padres.
Sexo: mayor potencial de progresión en el sexo femenino. Con una frecuencia 10 veces mayor que en los varones.
Menarquia: el crecimiento de la adolescencia suele coincidir con la aparición de los caracteres sexuales secundarios según la escala de Tanner, en la segunda etapa puberal. Existe un mayor potencial de progreso después de la aparición de la menarquia.
Risser: Se cuenta con datos de la evolución de la curva en relación con la maduración esquelética de la columna, la cual es valorada por el signo radiológico de Risser; cuanto menor sea la gradación de Risser en el momento de detectar la curva, mayor será la posibilidad de progresión de la misma. Weinstein(13) y colaboradores estudiaron 102 pacientes después de su maduración ósea por un periodo de 40.5 años, encontrando que en paciente con curva torácica entre los 50 y 75° podían tener una progresión de hasta 1° por año en un periodo de catorce años; mientras que los que tenían una curva lumbar mayor de 30° con compromiso de L5 tenían una progresión promedio de 16,2° en un periodo de catorce años.
Tabla 1
Curvas Predispuestas a agravarse en el paciente esqueléticamente inmaduro
Edad: en el adolescente, particularmente en periodos de crecimiento rápido.
Menarquia: las curvas se detectan antes de la menarquia.
Patrón de la curva: curvas dobles, particularmente las torácicas dobles. Las lumbares son las de menor riesgo.
Rotación: RVDA de Metha mayor de 20° y transición de las fases I y II en la escoliosis infantil y juvenil. En el adolescente, curvas torácicas cuando la rotación es del 33%, o mayor.
Sexo: en niñas, la frecuencia es 10 veces mayor que en los varones.
Antecedentes familiares positivos: probablemente existe un mayor riesgo.
Es importante conocer el curso natural de la escoliosis como guía para el pronóstico y selección de los enfermos para el tratamiento. La progresión de la curva varía de manera directa con la capacidad o potencial de crecimiento
La evaluación radiológica de un paciente con escoliosis idiopática debe incluir radiología de anteroposterior y lateral en posición de pie, que abarcan desde la primera vértebra dorsal hasta el sacro.
En la radiografía anteroposterior podemos determinar anormalidades vertebrales, el tipo de curva, el valor angular, el grado de madurez ósea, el grado de rotación vertebral, inclinación asociada de cabeza y pelvis. En la lateral podemos ver curvas normales y patológicas, el valor angular y la existencia de anormalidades en las áreas transicionales.
Si la severidad de la curva indica tratamiento quirúrgico deben solicitarse las radiografías en máxima inclinación a la izquierda y la derecha en posición acostada (bending test).
Podemos determinar la edad ósea, realizando una radiografía anteroposterior de la muñeca izquierda con posterior comparación en el atlas de Grevlien y Pile; teniendo así otro parámetro de progresión de la curva.
– Madurez esquelética "signo de Risser":
Risser 0: no aparición.
Risser 1: 25%
Risser 2: 50%
Risser 3: 75%
Risser 4: 100%
Risser 5: Risser 4 mas fusión al cuerpo iliaco.
Medición grado de curva:
– Método de Cobb: consta de los siguientes pasos: localización de la vértebra de limite superior y del limite inferior; trazado de perpendiculares desde la cara superior de la vértebra limite superior y desde la cara inferior de la vértebra limite inferior. El ángulo de desviación de estas perpendiculares desde una línea recta es el ángulo de la curva.
– Método de Ferguson: se marca un punto en el centro de la sombra del cuerpo vertebral en cada una de las tres vértebras apicales y terminales, trazando líneas desde la parte mas alta o vértice de cada extremo. El ángulo de la curva es la divergencia de estas dos líneas, en relación a los 180º.
– Escoliómetro de Cobb-Oxford.
Medición compresión y rotación vertebral:
– Método de Cobb (para compresión): cuantificación de la cuña de los cuerpos vertebrales.
(+) disminución hasta un sexto de la altura del cuerpo vertebral.
(++) de un sexto a un tercio.
(+++) de un tercio a la mitad.
(+++) excede la mitad.
- Método de Cobb (para rotación): relación de la apófisis espinosa con el centro del cuerpo vertebral.
– Método de Nash y Moe: relación del pedículo con el centro del cuerpo vertebral.
Grado 0: ambos pedículos simétricos.
Grado 1: pedículo convexo desplazado del lado del cuerpo vertebral.
Grado 3: pedículo convexo en el centro del cuerpo vertebral.
Grado 2: rotación entre 1 y 3.
Grado 4: pedículo convexo ha excedido la línea media.
– Angulo costovertebral de Mehta (RVA): se escoge la vértebra mas alta de la curva, se traza una línea perpendicular a la lámina terminal y otra línea que divida la cabeza y cuello de la costilla en cada lado de la vértebra apical; el ángulo es la intersección del línea perpendicular y el ángulo que divide las costillas. La diferencia del ángulo costovertebral (RVAD) es la que se observa en los ángulos entre los dos lados de las vértebras apicales.
TOMOGRAFIA
La tomografía es de escaso valor como estudio rutinario, encontrando su gran utilidad para evaluar el grado de torsión de los cuerpos vertebrales y la parrilla costal, fundamentalmente cuando se considera la costoplastía.
Existen dos métodos de medición de la rotación vertebral por tomografía axial computarizada.
- Método de Ho´s(14):
En este método A es el punto de unión de las superficies interiores de las láminas, C es la unión de las superficies interiores de la láminas y pedículos, XA es la bisectriz del ángulo CAC y R es el ángulo de rotación vertebral.
- Método de Göçen(15):
En este método X y X´ son los puntos mas posteriores de los dos pedículos: A es la línea de unión de estos dos puntos, siendo a el ángulo comprendido entre la línea A y la línea vertical sobre el plano horizontal y medido el lado opuesto de la rotación. El ángulo de rotación vertebral es calculado por la sustracción de este ángulo de los 90° (AR=90°-a ).
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
La resonancia magnética nuclear (RMN) es un método no invasivo que permite evaluar a la que no tienen acceso la mielografía y sin ninguna exposición radiológica. Permite la evaluación del canal medular y su contenido en aquellas curvas neuropáticas que pasan desapercibidas.
La RMN por su costo no esta indicada de rutina, pero debe solicitarse ante cualquier sospecha de patología neurológica intrarraquidea; aunque no resulta exagerado solicitarla en escoliosis idiopática en vista que se ha descrito hasta un 4% de anormalidades (siringomiela, Arnold Chiari, angioma vertebral, médula anclada).
Schwend(16) y colaboradores propusieron criterios desde el punto de vista clínico para realizar la RMN, como criterios principales están: dolor de cabeza o cuello, ataxia, pie cavo, signos focales neurológicos; y criterio secundario tal como la escoliosis torácica izquierda en pacientes mayores de 11 años.
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Autor
David Miot Boncy
Médico – Cirujano de la Universidad Central de Venezuela graduado en 1994.
Especialista en Traumatología y Ortopedia. Egresado del Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hernández" en Caracas, año 2001.
Especialista en Cirugía de la Mano. Egresado del Hospital General del IVSS "Dr. Miguel Pérez Carreño" en Caracas, año 2004.