En uveítis anteriores, las células inflamatorias se agrupan y unen al endotelio corneal formando los denominados precipitados queráticos. El aspecto de estos precipitados sirve para clasificar a las uveítis como granulomatosa y no granulomatosa. El tipo más común es el no granulomatoso, caracterizado por unos precipitados de color claro, finos y compuestos por linfocitos, células plasmáticas y pigmento. Los precipitados granulomatosos son mayores, de aspecto graso y compuestos por linfocitos, células plasmáticas y células gigantes.
Las uveítis de tipo granulomatoso suelen ser crónicas, de comienzo insidioso, con afectación añadida del segmento posterior y conllevan un peor pronóstico. El daño visual puede ser severo si la pérdida visual es mayor o igual del 50% de la agudeza visual previa o si hay una pérdida de más del 50% de la amplitud del electrorretinograma. Se considera ligero si es menor del 50%. Una uveítis es corticosteroidesensible, cuando al administrar corticoides a dosis fisiológicamente aceptables, hay una mejoría objetable de la inflamación. En otros casos, existe respuesta a los mismos, pero cuando se intenta disminuir la dosis de esteroides reaparece la inflamación, requiriendo tratamiento durante períodos superiores a tres meses. En estos casos, la uveítis es corticosteroide-dependiente.
Por último, hay uveítis que no responden a corticoides, independientemente de la dosis utilizada, son los casos de uveítis refractarias, en las que se ensayan diversos regímenes de inmunosupresores. Es por eso que el uso de guías para orientar el diagnóstico de amigdalitis estreptocócica con base en datos clínicos, podría ser de mucha o poca utilidad dependiendo del grado de entrenamiento del médico para identificar de manera apropiada los signos y síntomas pivote. En el servicio de oftalmología se observa entre las 10 principales enfermedades por las que el derechohabiente solicita atención.
Desarrollo
El ojo tiene múltiples mecanismos de regulación inmunológica implicados en el mantenimiento del inmunoprivilegio ocular. Sin embargo, en algunas ocasiones aparecen enfermedades o alteraciones que pueden causar manifestaciones clínicas de inflamación intraocular, conocidas como uveítis. A pesar que las uveítis son la principal causa de morbilidad ocular y pérdida de la función visual, la mayor parte de los mecanismos inmunopatológicos relacionados con su origen permanecen desconocidos. La clasificación anatómica de la uveítis es: anterior en la cámara anterior; intermedia en vítreo; posterior en la retina o coroides; y panuveítis en la cámara anterior, vítreo y retina o coroides. De acuerdo a sus características clínicas: aparición súbita o insidiosa; duración limitada o persistente; curso agudo, recurrente o crónico. De acuerdo con la actividad de la enfermedad: Inactivo; actividad grave; actividad de mejoría o remisión. De acuerdo con la celularidad en la cámara anterior y "flare": Grado 0: < 1; 0.5+: 0-5; 1+: 6-15; 2+: 15-25; 3+: 26-50; 4+: < 50. (1).
La adherencia de leucocito a las paredes del vaso es un proceso importante en la inflamación. Cuando los leucocitos son reclutados a sitios inflamatorios, las moléculas de adherencia juegan papeles esenciales en la primera fase de inflamación. ICAM-1 y su receptor contrario ÃY2 (CD18)-integrinas regulan el leucocito – endotelial la interacción en el patogénesis de uveítis inducida por endotoxinas (EIU). Durante el desarrollo de EIU, ICAM-1 es irregular y expresado sobre las células endoteliales vasculares del cuerpo ciliar del iris un poco después de la inyección de lipopolisacáridos. Además, varios estudios se han manifestado aquel tratamiento con anticuerpos anti-ICAM-1 considerablemente inhibe el desarrollo de EIU.
Durante el desarrollo de EIU, ICAM-1 es mal regulado y expresado sobre las células endoteliales vasculares del cuerpo ciliar del iris un poco después de la inyección de lipopolisacáridos (LPS). Además, varios estudios se han manifestado aquel tratamiento con anticuerpos anti-ICAM-1 considerablemente inhibe el desarrollo de EIU. Los datos presentes sobre EIU como un modelo de inflamación ocular más estrictamente confirman los efectos antiinflamatorios de bloqueo del receptor de angiotensina II tipo I (AT1-R) en el ojo. Además de ICAM-1, varios mediadores químicos están implicados en la patogenesis de EIU. El tratamiento con telmisartán conduce a la supresión de cytocinas EIU-INDUCIDO incluyendo IL-6, TNF-, el TIMONEL 2, iNOS, y MCP-1. Este resultado es compatible con aquellos relatados previamente, demostrando los efectos inhibitorios de bloqueadores AT1-R sobre estas citocinas inflamatorias estimuladas por LPS en otros órganos. Los efectos proinflammatorios de angiotensina II son atribuibles a su inducción de estas moléculas relacionadas con la inflamación, la mayor parte de las cuales son los productos del factor nuclear (NF) – ?B, un factor de transcripción que promueve la expresión génica de varias citocinas. La inflamación inducida de LPS es mediada por la activación de NF- ?B. Una verdadera inflamación ocular es suprimida por la administración de un inhibidor de NF- ?B en EIU. Estas conclusiones anteriores, sugieren que telmisartán afecte no sólo ICAM-1-mediando la adherencia del leucocito, sino también varios procesos inflamatorios. (2).
La uveítis anterior en general es de tipo agudo, en su mayor porcentaje es idiopática, pero se puede relacionar con espondiloartropatías seronegativas, como la espondilitis anquilosante, la enfermedad intestinal inflamatoria, el síndrome de Reiter y la artritis psoriásica. La clave diagnóstica es la presencia de células inflamatorias flotando en el humor acuoso, y depositadas en el endotelio corneal (precipitados retroqueráticos). En los hallazgos macroscópicos se encuentra la inyección conjuntival perilimbar y la pupila miótica que puede estar algo irregular debido a las adherencias al cristalino (sinequias posteriores). La fotofobia es frecuente. También pueden ser secundarias a procesos inflamatorios del segmento posterior (retinocoroiditis) que comprometan inflamatoriamente el segmento anterior, constituyendo panuveítis. Las uveítis posteriores son en su mayoría causadas por agentes infecciosos como el toxoplasma. En estos casos el compromiso de la visión es más probable. (3).
La uveítis intermedia (UI) es una entidad inflamatoria intraocular que compromete predominantemente a la retina periférica, vítreo anterior y pars plana. Las manifestaciones clínicas de la UI en el segmento anterior del ojo son escasas, ya que generalmente ocurre en niños aparentemente saludables con un ojo poco sintomático. Aún así. Puede haber ojo rojo, reacción de cámara anterior leve y otras manifestaciones infrecuentes como la aparición de opacidad corneal periférica a veces visible al examen extremo, que puede ser secundario a edema corneal crónico, afección que se conoce como endoteliopatía auto inmune. En el segmento posterior del ojo es corriente encontrar opacidades vítreas de diversa intensidad semejantes a bolas de nieve o "snowballs", depósitos de exudación inflamatoria que yacen sobre la base del vítreo, retina periférica y pars plana llamados bancos de nieve o "snowbanks". A menudo se presenta vasculitis retinal, edema maeular . a veces, edema del disco óptico. El término Pars Planitis (PP) ha sido usado para describir un subtipo especifico de UI en el que existen "snowbanks' sobre pars plana >' ora serrata, con mayor grado de inflamación y peor pronóstico visual que los pacientes con UI, cuyo origen es idiopático y su evolución es crónica. Estudios en pacientes pediátricos chilenos con uveítis han mostrado que las causas más frecuentes de inflamación intraocular han sido toxoplasmosis, toxocariasis y Pars planitis''. En esta población, la uveítis Intermedia dio razón de un 11,7% del total de niños con uveítis, siendo todos los casos correspondientes a Pars Planitis y el 100% de ellas con un curso de carácter crónico. La asociación sistémica más frecuentemente encontrada en niños con uveítis fue artritis reumatoide juvenil. La PP es un subtipo crónico de Ul caracterizado por infiltración celular inflamatoria del vítreo y vasculitis retinal periférica. Puede asociarse o no a inflamación del segmento anterior del ojo de intensidad variable. Se reserva el término PP para aquel subtipo idiopático de uveitis intermedia, en ausencia de infección o enfermedad sistémica. Hay otras formas de uveitis intermedia que si pueden estar asociadas a enfermedades generales tales como esclerosis múltiple o sarcoidosis, e infecciones de diverso origen como enfermedad de Lyme, toxocariasis. virus HTLV-1 o Epstein-Barr. El origen de la PP es aún un enigma, aunque algunos estudios clínicos. inmunogenéticos e histopatológicos han sugerido un proceso autoinmune con predisposición genética. Su incidencia se estima en 1.5 por 100.000 habitantes/ año. Los pacientes con PP pueden quejarse de entopsias y visión borrosa típicamente presentan un ojo blanco tranquilo, incluso diagnosticarse en forma accidental en un examen de rutina. Ojo rojo, dolor, lagrimeo pueden aparecer, pero son menos comunes. Alrededor de un tercio de los pacientes con compromiso unilateral pueden desarrollar compromiso bilateral durante el seguimiento a largo plazo. (4).
Las enfermedades sistémicas han sido reportadas como causas endógenas de uveitis. La Leishmaniasis visceral canina (CVL), o calazar canina (kala-azar). El diagnóstico clínico puede ser establecido basado en los signos oculares, como descarga ocular, hiperemia conjuntival, quemosis y vasos episclerales congestionados, así ha sido indicado por COLLINS & MOORE. El diagnóstico parasitológico fue acompañado a través de la visualización de formas de amastigote de Leishmania sp, en las manchas de fluido en aspirado de médula ósea y en piel lesionada y no lesionada. (5).
El ojo, y especialmente los tejidos más vascularizados como la conjuntiva y la uvea, pueden ser diana de reacciones inmunopatológicas. La uveítis puede ser la primera manifestación de una enfermedad autoimmune sistémica, y preceder a la aparición del proceso sistémico. La uveítis se puede asociar con procesos de base inmunológica como la enfermedad de Behcet, sarcoidosis, artritis reumatoide juvenil, esclerosis múltiple, lupus eritematoso y con el grupo de espondiloartropatías asociadas al antígeno HLA B27. pacientes con uveítis que cursan con autoanticuerpos y datos de consumo de complemento, hipergammaglobulimenia o ICC aumentados sin tener criterios de clasificación de una enfermedad autoinmune conocida. Estas alteraciones inmunológicas no parecen haber influido en el curso clínico de la uveítis y desconocemos si puedan haber participado en la patogenia de la uveítis. En trabajos previos, realizados en pacientes con otras patologías de base inmunológica, alteraciones inmunológicas similares han precedido en meses o años a la aparición de conectivopatía en un pequeño porcentaje de pacientes con dichas alteraciones. (6).
Se conoce la relación de ciertas enfermedades reumatológicas y específicamente las espondiloartropatías con la presencia de manifestaciones oculares como la uveítis; algunos autores la definen como la principal manifestación extra-articular de estos pacientes. El compromiso oftalmológico asociado con las espondiloartropatías comprende de manera especial la uveítis anterior. Los episodios de uveítis anterior pueden aparecer como la forma inicial de estas entidades o presentarse simultáneamente. La forma clínica de uveítis asociada con espondiloartropatías se describe como de comienzo agudo, unilateral, de carácter intermitente, con recurrencias contralaterales, de resolución completa en pocas semanas y con raro compromiso del segmento posterior.
La presentación clínica de uveítis n asociación con espondilitis anquilosante o artritis reactiva, tiene una consistencia muy alta, pues cerca del 90% de los casos son HLA B27 positivos. En contraste, la uveítis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal, o con artritis psoriática, es mucho más variable, y su asociación con HLA B27 es cerca de 45%. (7).
La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (KFD), también llamada linfadenitis histiocítica necrotizante, es sumamente rara, idiopática, la causa por lo general autolimitada de limfadenitis y fiebre. KFD ha sido reportada en asociación con el proceso de muchas enfermedades infecciosas, incluyendo citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus de herpes humano, virus de de varicela zona, y parvovirus B19. Las mujeres son afectadas más que los hombres. KFD ha sido asociada con lupus eritematoso sistémico, y sus conclusiones histopatológicas pueden ser indistinguibles de LES, en el caso de que la correlación serológica es esencial para el diagnóstico correcto. Kim et al, relataron un caso de KFD en el cual el paciente desarrolló uveitis bilateral anterior durante el curso de la enfermedad. (8).
El síndrome de Behçet (BS) fue descrito primero por el dermatólogo turco Hulusi Behçet como el complejo de los tres síntomas: comprensión de aftas orales, ulceraciones genitales y uveitis. Hoy sabemos que la enfermedad es un trastorno multisistémico, recurrente, e inflamatorio que afecta cualquier sitio incluyendo sistemas orales, genitales, cutáneos, oculares, articulares, neurológicos, vasculares, gastrointestinales y pulmonares. Su morbilidad principal está relacionada con la ceguera debido a los ataques repetidos de inflamación ocular, mientras que la participación del sistema nervioso central o nervios principales puede ser bastante seria para conducir a la muerte. (9).
La uveítis puede ser la primera manifestación de una enfermedad autoinmune sistémica y preceder a la aparición del proceso como tal. Suele asociarse a padecimientos de base inmunológica relacionados en su mayoría con el antígeno HLA-B27. La uveítis anterior HLA-B27 positiva puede presentarse como una entidad clínica aislada o en asociación con espondilitis anquilosante, el síndrome de Reiter o con una uveítis anterior aguda idiopática. La investigación del haplotipo HLA-B27 está indicada en aquellos pacientes con uveítis anterior aguda y recidivante. La investigación de los haplotipos restantes se realizará cuando se sospeche de la existencia de las entidades mencionadas.
También se ha encontrado relación con la positividad de autoanticuerpos ANA, ANCA o ACA en procesos autoinmunes subclínicos y antígenos de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad. Pruebas sexológicas. Tienen escaso valor y no son muy usadas, pero en el contexto clínico adecuado pueden proporcionar información valiosa, como en el caso del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y sífilis. Serología intraocular. Consiste en buscar la producción local intraocular de anticuerpos contra alguna infección en específico, cuyo valor es mayor que la serología sanguínea. Sin embargo, es preciso aspirar humor acuoso y disponer de personal y laboratorio con experiencia en la técnica, por lo que en la actualidad es un método diagnóstico de uso poco extendido. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Es muy útil para hallar infecciones en individuos cuyo sistema inmunológico está comprometido o en el periodo de incubación de determinadas infecciones en las que todavía no se han producido los suficientes anticuerpos como para ser detectados por las técnicas habituales.
Las principales indicaciones de la técnica de PCR en las uveítis son: 1. Pacientes inmunodeprimidos en los que se sospecha de una uveítis infecciosa. 2. Pacientes inmunocompetentes con uveítis de posible causa infecciosa, de curso atípico o con mala respuesta terapéutica. 3. Para realizar estudios de investigación básicos sobre nuevos agentes infecciosos y en enfermedades de etiología dudosa. Biopsia endoocular. La biopsia de vítreo puede efectuarse mediante punción con aguja fina o en el curso de una vitrectomía diagnóstica. Es de gran utilidad en el diagnóstico del linfoma intraocular, el cual se debe sospechar en personas mayores de 60 años con panuveítis que no respondan al tratamiento con corticoides. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con otros procesos que pueden cursar con ojo rojo y doloroso, como la conjuntivitis (no dolorosa), la queratitis o el glaucoma agudo (ambos cursan con dolor). La presencia de dolor, la distribución de la hiperemia, el tamaño de la pupila y la existencia o no de lesión corneal asociada ayudan a establecer el diagnóstico diferencial. (Uveítis anterior, uveítis posterior, síndrome de Vogt-Koyanagui-Harada, retinocoroidopatía en perdigonada, enfermedad de Behcet, síndrome de Reiter). (10).
Daclizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado obtenido mediante ingeniería genética que conserva un 10% de las secuencias originales del anticuerpo murino de ratón, siendo el 90% humanizado, por lo que posee escaso poder inmunogénico y una vida media circulante mas larga. Actualmente, las uveítis no infecciosas intermedias o posteriores constituyen una causa importante de ceguera. A pesar de los tratamientos de los que se dispone hoy en día (corticoesteroides, ciclosporina, azatioprina, metotrexato, clorambucil, etc.) un alto porcentaje de estas uveítis no se logran controlar y los efectos secundarios graves de estos fármacos, obligan muchas veces a retirarlos o disminuir las dosis, evolucionando el paciente frecuentemente hacia la pérdida de visión al no poder detener o estabilizar la enfermedad. Daclizumab, juega un papel importante en el receptor de IL-2 expresado en los linfocitos T, se ha podido comprobar que también en estas uveítis parecen estar presentes los mismos mecanismos y que el daclizumab es efectivo por actuar selectivamente sobre los linfocitos T activados.
Esta misma especificidad lo hace un fármaco seguro por sus escasos efectos secundarios si lo comparamos con otros inmunosupresores. Por otro lado, la administración de daclizumab permite eliminar otros tratamientos inmunosupresores, que pueden producir efectos secundarios graves. Nussenblatt et al., publicaron los primeros resultados con daclizumab en uveítis intermedias y posteriores administrando las mismas dosis pero con intervalos de 15 días entre cada una hasta el 6º mes, ampliándolo a cada mes durante los últimos 6 meses, realizando un seguimiento de un año. En nuestro seguimiento de 2 años se ha ampliado el intervalo a 1 mes entre cada dosis siendo igualmente efectivo y no se ha constatado ningún efecto secundario. En el 80% de los casos el tratamiento fue efectivo, controlando la enfermedad ocular durante los 2 años de seguimiento. Cabe destacar que el tratamiento permitió suprimir los corticoides en cuatro casos (tipo uveítis intermedia) y por tanto eliminar los efectos secundarios que estaban produciendo en estos pacientes. Por otro lado se consiguió controlar una oftalmía simpática grave que no respondía al resto de tratamientos. En cuanto a los hallazgos angiográficos, en un paciente con uveítis intermedia la imagen de edema macular mejoró con respecto a la imagen inicial al comienzo del tratamiento. En el resto no hubo cambios en la angiografía, excepto un aumento en la inflamación durante las recurrencias en los pacientes que las presentaron. (11).
Conclusiones
El término uveítis es difícil de definir ya que no involucra únicamente la inflamación del tracto uveal, incluye una condición inflamatoria que lo afecta por su proximidad con otras estructuras oculares o tejidos. Las uveítis pueden causar daños severos en la visión debido a sus secuelas que incluyen, entre otras: catarata, glaucoma, queratopatía en banda, opacidades vítreas, cicatrices retinianas, desprendimiento de retina, anormalidades vasculares retinianas, edema macular quístico y atrofia óptica. Por otro lado, las uveítis tienden a ocurrir en edades laborales y es en este grupo de edad donde representan una causa mayor de baja visual (3).
El edema macular quístico es la complicación más frecuente de las uveítis y su presencia determina el pronóstico visual de esta enfermedad. Al realizar el diagnóstico de uveítis, debemos clasificarla ampliamente con el fin de intentar llegar a un diagnóstico preciso y, en los casos posibles, etiológico. Inicialmente debemos clasificarla por su localización anatómica en uveítis anterior (iritis, ciclitis anterior e iridociclitis), uveítis intermedia (pars planitis, ciclitis posterior, hialitis, retinocoroiditis basal, uveítis periférica), uveítis posterior (coroiditis focal, multifocal o difusa, coriorretinitis, retinocoroiditis o neurouveítis) y, por último, panuveítis (síndrome Vogt-Koyanagi-Harada).
Una vez clasificada anatómicamente, es de utilidad determinar el tipo de presentación en agudo (menos de 2 meses) o crónica (más de dos meses). Después, en caso de que el paciente no haya sido tratado con corticosteroides, se debe clasificar al proceso en granulomatoso (depósitos retro-queráticos en grasa de carnero o gruesos, nódulos en iris) o no granulomatoso (depósitos retroqueráticos finos, sin nódulos en iris o depósitos en grasa de carnero); estos términos no tienen relación con los hallazgos histopatológicos (5). Es importante notar si se trata de un proceso unilateral o bilateral y, en caso de tratarse de este último, reportar si es simétrico (afección similar en un mismo momento en el tiempo) o asimétrico (distinto grado de afección en un mismo momento en el tiempo o mismo grado de afección pero en distintos momentos en el tiempo). Se debe tomar en cuenta si la uveítis se encuentra asociada o no con una enfermedad sistémica ya que existen reportes que afirman que en aproximadamente 40 a 50% de pacientes que habitan en sitios de climas moderados, se encuentra una enfermedad sistémica subyacente.
Como hemos constatado en el presente trabajo la uveítis se encuentra relacionada con múltiples enfermedades reumatológicas, las cuales conllevan un trasfondo inmunológico, por ello, entendemos que un estudio inmunológico como el realizado podría ser útil como parte del proceso de descarte de procesos autoinmunes sistémicos asociados al cuadro de uveítis, especialmente en los pacientes que presenten síntomas extraoculares.
Bibliografía
1. Jiménez-Martínez M., Carrera I., Pedroza-Seres M., Jaimes M., Schlaen A., Garfias Y. Inmunopatología de la uveítis: conocimientos actuales, correlación clínica y perspectivas de investigación en el área inmuno-ocular. Rev Aler Mex. 2006; 53(6): 226-235.
2. Nagai et al. Suppression of Ocular Inflamation in Endotoxin-Induced Uveitis by Blocking the Angiotensin II Type 1 Receptor. Inv Ophth & Vis Sci. 2005; 46(8): 2925-2931.
3. Galvis-Ramírez V., tello-Hernández A., Díaz-Rodríguez C. diagnóstico del ojo rojo para el médico de atención primaria. Med UNAB. 2008; 11(3): 231-238.
4. Jorge-Orellana J., Basilio-Rojas U., Francisco-Villarroel C., Patricio- Aranguiz Z. Endoteliopatía corneal autoinmune como manifestación de uveítis intermedia. Rev Chil Pediatr. 2008; 79(5): 502-508.
5. Cunha F., Cämara L., Duque J., Lyra F., Silva V., Lauz J. Uveitis associated to the infection by Leishmania chagasi in dog from Olinda city, Pernambuco, Brazil. Cien Rur. 2004; 34(3): 925-929.
6. Carbone J., Sarmiento E., Micheloud D., Rodríguez-Mahou M., Rodríguez-Molina J., Cobo R., Fernández-Cruz E. ENFERMEDAD AUTOINMUNE SISTÉMICA EN PACIENTES CON UVEÍTIS. ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2006; 81: 193-198.
7. Molina C., Donado J., Vélez L., Martínez N., Rivera A. Uveitis en pacientes con espondiloartropatías seronegativas. Hospital Pablo Tobón Uribe, medellín, Colombia. Colomb Med. 2007; 38(4): 382-385.
8. Garner H., Fazzone H., Meltzer D. Kikuchi-Fujimoto Disease with Bilateral Uveitis. Neuroradiology. 2009; 3(7): 1-6.
9. Santos-Tunes R., Amorim R., Barreto-Santiago M. CLINICAL ASPECTS OF BEHÇET"S SYNDROME IN BRAZIL: A REVIEW OF 16 CASES. ACT REUMATOL PORT. 2009; 34: 235-240.
10. Castillo F., Herrera S. Diagnóstico diferencial de la uveítis anterior. La uveítis puede ser la primera manifestación de una enfermedad autoinmune sistémica. Rev Dolor Clin y Ter. 2008; 5(11): 000-000.
11. Hernández-garfella., Díaz-LLopis M., Salom-Alonso D., Cervera-Taulet E. UVEÍTIS RECURRENTES Y TRATAMIENTO CON ANTICUERPOS MONOCLONALES (DACLIZUMAB). Arch Soc Esp Oftal. 2004; 79(12): 000-000.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente segundo año medicina familiar
Julio 2009
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN VERACRUZ SUR
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ORIZABA
DR. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ
| Página siguiente |